Anda di halaman 1dari 12

Format pengkajian

NAMA MAHASISWA RUANG : Didik S : SERUNI


: 19 september 2011

TANGGAL PENGKAJIAN

1. BIODATA Nama pasien :deny Nama panggilan :deny Umur :19 Thn Jenis kelamin :Laki-laki Pendidikan :Mahasiswa Diagnose medis :Combustio grade Tanggal MRS :19 September 2011 Tanggal pengkajian :19 September 2011 Alamat :prumjoz, nganjuk , 2. KELUHAN UTAMA Pasien mengatakan pusing akibat hipertensi . P : Nyeri meningkat saat beraktivitas. Q : Panas R : Di kepala S : Ringan T : Waktu aktivitas 3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien mengatakan saat berjalan menuju dapur,tidak sengaja tersandung oleh panic yang berisi air panas.Kemudian oleh keluarga langsung dibawa ke RS untuk mengatasi masalah tersebut

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

Pasien mengatakan sebelumnya belum pernah dirawat di RS ,pasien belim pernah menderita sakit seperti sekarang. 5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Pasien mengatakan dalam keluarga tidak mempunyai penyakit keturunan seperti DM,hipertensi.

GENOGRAM

Laki- laki meninggal Perempuan meninggal Laki laki Perempuan Tinggal serumah Pasien Garis keturunan Garis perkawinan

6. DATA PSIKO SOSIAL SPIRITUAL 7.1 Konsep Diri 1.Harga Diri : pasien mengatakan masih mempunyai percaya diri dengan mau menerima saudara atau tamu yang berkunjung. 2.Penampilan Peran : pasien mengatakan sebagai salah satu mahasiswa di AKPER DHARMA HUSADA 3.Identitas Diri : pasien mengatakan masih menerima kondisinya sekarang. 4. Citra Tubuh : pasien mengatakan menerima kakinya sekarang meskipun ada luka bakar di kakinya.

7. POLASEHARI HARI A. NUTRISI Di Rumah : Makanan : pasien mengatakan sehari makan 3 x dengan nasi,lauk,serta sayur,dan dihabiskan. Minuman : pasien mengatakan sehari minum sebanyak 1 botol (1,5 L),serta terkadang minum kopi. Di RS : Makanan : pasien mengatakan makan makanan dari RS sebanyak 3 x dan dihabiskan. Minuman : pasien mengatakan minum minuman dari RS dan dihabiskan.

B. ISTIRAHAT TIDUR

Di Rumah : pasien mengatakan sehari tidur 7 jam,dengan frekuensi tidur malam hari 5.5 jam dan tidur siang hari 1,5 jam. Di RS : pasien mengatakan selama di RS tidur 7jam,dengan frekuensi tidur malam 6 jam dan tidur siang hari 1jam

C. ELIMINASI BAK Di Rumah : pasien mengatakan berkemih 2x sehari dengan warna kuning tua dan berbau khas. Di RS : pasien mengatakan berkemih 3x sehari dengan warna kuning gelap dan berbau obat.

BAB Di Rumah : pasien mengatakan BAB sehari 1x dengan konsistensi padat warna kuning tua,dan berbau khas Di RS : pasien mengatakan BAB sehari 1x dengan konsistensi padat,berwarna kuning tua dan berbau khas.

D. KEBERSIHAN DIRI Di Rumah : pasien mengatakan mandi 2 x sehari,keramas 2 hari sekali serta gosok gigi 2x sehari Di RS : pasien mengatakan mandi 2 x sehari tetapi hanya diseka saja ,belum pernah keramas,serta gosok gigi 2 x sehari.

8. KEADAAN / PENAMPILAN UMUM PASIEN

Px terlihat lemah dan terpasang infuse RL dengan

9. TANDA TANDA VITAL

Suhu tubuh Denyut nadi

:37

:110 X /Mnt

Tekanan darah :130/90 mmHg Pernafasan T B/BB :21 x /mnt :-

10.

PEMERIKSAAN FISIK a. Pemeriksaan kepala dan leher Kepala : Rambut berwarna hitam lebat,bentuk simetris dan tidak ada lesi serta nyeri tekan. Mata : Lonjong tua pucat,skera putih bentuk simetris. Hidung : Simetris ,lubang hidung bersih,tidak ada lesi dan nyeri tekan. Mulut : Bibir lembab,warna merah tua,gigi bersih,gusi tidak ada perdarahan. Leher : Tidak ada lesi dan nyeri tekan serta tidak ada pembesarab kelenjar tiroid.

b. Pemeriksaan integument/kulit dan kuku Kulit Warna : Normal Kelembaban : Berminyak tetapi diarea luka bakar terlihat kering. Suhu : Hangat. Tekstur : Bersih Turgor : Kembali dengan cepat. c. Pemeriksaan payudara

TIDAK DILAKUKAN PENGKAJIAN.

d. Pemeriksaan thorak/dada Thorak Inspeksi : pergerakan dada simetris ,tdk ada retraksi interkostal Palpasi : Ada nyeri tekan pada area luka bakar. Paru Inspeksi : pengembangan paru simetris antara kanan dan kiri Auskultasi : tidak ada suara tambahan. Jantung Auskultasi : Detak jantung kuat dan teratur.

e. Pemeriksaan abdomen

Inspeksi : perut simetris. Palpasi : tidak ada nyeri tekan.

f. Pemeriksaan kelamin dan sekitarnya GENETALIA TIDAK DILAKUKAN PENGKAJIAN

ANUS TIDAK DILAKUKAN PENGKAJIAN

g. Pemeriksaan muskuluskeletal Kesulitan berjalan dengan kaki kiri


h. Pemeriksaan neurologi (GCS)

N.Olfaktorius : dpt membedakan bau. N.Optikus : penglihatan tidak kabur N.Okulomotorius : Reflek terhadap bau baik N.Trigeminus : reflek kornea baik N.Fasialis : tidak ada kelainan pada saraf wajah N.Glosofaringeus : reflek menelan baik N.Troklearis : pergerakan otot mata baik N.Abdusen : pergerakan mata baik N.Vagus : reflek menelan baik. N.Accesoris : gerakan leher baik N.Hipoglosus : dapat membedakan rasa. Kesadaran composmentis (4,5,6)

i. Pemeriksaan statusmental Pasien tampak tenang.

11.

PEMERIKSAAN PENUNJANG MEDIS Nilai Normal (3,5-5,5mmol/L) (70 - 115) (6 - 37) (6 - 42) (10 - 15) (0,6 1,2) (4,6 8,7) (2,3 3,5) (13 - 18) (4,3 10,3)

Kalium Glukosa SGOT SGPT Ureum Creatinin Albumin Globulin Hb Leukocyt Berat jenis EO Ba Stab Se Lim Mo

4,1 29,4 H mg/dl 50.7 H u/L 22,8 u/L 24 mg/dl 0,3 mg/dl 3,3 g/dl 2,1 g/dl 14,0 g/dl 23,3 103 /ml

-1 0 6

31 60 2

(0 4%) 62%) (0 1%) 35%) (3 5% ) 5%)

(54 (25 (3

LED

15 mm/1jam

( lebih dari 15 )

12.

PENATALAKSANAAN/TERAPI

Infus RL 1300 cc/ hari Inj cefotaxime 3 x 200 mg/hr Inj antrain 3 x 1 ampul/hr

13. HARAPAN PASIEN/KELUARGA SEHUBUNGAN DENGAN MASALAH

Keluarga dan pasien berharap ingin cepat sembuh dan pulang sehingga bisa berkumpul dengan keluarga dan melakukan aktifitas sehari-hari.

14.

DISCHARGE PLANNING

Keluarga dapat merawat pasien dengan baik khususnya merawat lukanya. Pasien harus mengkonsumsi makanan yang bergizi Pasien dianjurkan minum obat sesuai aturan Pasien dianjurkan mengganti balutan 3 hr/sekali ke tempat kesehatan.

TANDA TANGAN MAHASISWA

(DIDIK SUGIANTO)

Kediri,..2011 Tanda tangan CI / Kepala Ruangan

()

Pada suatu hari Tn .M bangun dari tidurnya.Dengan mata masih mengantuk dan jalan sempoyongan beliau berjalan menuju dapur untuk mengambil makanan.Tak disangka beliau menendang sebuah panci yang berisi air panas.Akhirnya beliau pun berteriak kesakitan dan langsung memanggil keluarganya,keluarganya pun kaget melihat kejadian ini,Tanpa pikir panjang keluarganya pun langsung membawanya ke RS untuk diberikan pertolongan lebih lanjut.