CLASIFICACIN DE LOS ARCOS FACIALES

Los arcos faciales se utilizan para el montaje correcto del modelo superior, de forma que quede transferida la posicin del maxilar respecto al crneo en el articulador, cuya rama superior representa el plano del eje orbitario del paciente (Ercoli 1999; Choi 1999). Existen arcos faciales Cinemticos y Anatmicos: CINEMATICOS 1- Los arcos faciales cinemticos permiten la localizacin individual del eje de bisagra y con ello la determinacin del plano del eje orbitario del paciente con exactitud. Estos arcos, representados por el sistema axiogrfico y por algunos pantogrficos, proporcionan la informacin necesaria para la programacin de un articulador totalmente ajustable. ANATMICOS 2- Los arcos faciales anatmicos transfieren la posicin de la arcada maxilar del paciente a un articulador semiajustable, estableciendo la relacin espacial de dicha arcada con el plano de Francfort considerado en sus valores promedio, es decir, definido por dos puntos posteriores situados 13 mm por delante del trago o coincidentes con el meato auditivo externo (dependiendo del modelo de articulador) y por un punto anterior, a nivel de la escotadura infraorbitaria o del nasion. Sistemtica general en el manejo del articulador 1. Verificacin de la posicin de partida del articulador (situacin de la rama horizontal, el pin incisal a cero, graduacin condilar estndar). 2. Registro del arco facial y montaje del modelo maxilar en el articulador. 3. Montaje del modelo inferior en relacin con el modelo maxilar, mediante el registro de las ceras en cntrica o mxima intercuspidacin. 4. Programacin del articulador a partir de registros protrusivos y laterales del paciente, con Individualizacin de la trayectoria condilar y el ngulo de Bennett. Eleccin del tipo de articulador La eleccin del modelo de articulador en cada caso depende de una serie de factores, como la habilidad del clnico, el conocimiento de las limitaciones del sistema del articulador, la magnitud de las intervenciones de restauracin planificadas y la identificacin de los principales determinantes de la oclusin del paciente (relacin cntrica, mxima intercuspidacin, gua anterior, dimensin vertical, plano oclusal). Por lo general los articuladores ms empleados son los semiajustables con arco facial anatmico. A continuacin, expondremos una sistemtica del empleo del articulador semiajustable referida fundamentalmente a la prtesis completa, situacin teraputica esta en la que el instrumento ofrece sus mayores posibilidades. Describiremos la sistemtica en el texto con la articulacin de los modelos mediante rodetes, en lasimgenes sin embargo emplearemos modelos dentados para completar la explicacin. Registro y transferencia de la relacin bicondilomaxilar

Concepto La transferencia de la relacin bicondilomaxilar consiste en tomar una serie de puntos y planos de la cara del paciente mediante el arco facial, de modo que pueda transferirse craneomtricamente al articulador el modelo superior con relacin a esos puntos y planos. De este modo se lograr reproducir fielmente la posicin del plano oclusal de los modelos del paciente en el articulador, relacionando estos modelos con los puntos y planos de referencia comunes que existen en la cara del paciente y el articulador. Regresar al ndice

Fases a seguir

1- Localizacin de los puntos y planos de referencia Mediante el marcaje de dos puntos ceflicos posteriores y uno anterior, se delimita un plano sobre el paciente, que tiene una referencia en el articulador. Durante la transferencia crneo-maxilar se pretende relacionar craneomtricamente dicho plano del articulador con el plano oclusal de los modelos del paciente (si fuera un paciente edntulo, se utiliza el plano oclusal de los rodete de registro y transferencia). Los puntos posteriores coincidirn con la proyeccin cutnea del eje de giro mandibular del paciente y pueden localizarse de diferentes formas: Ejes de giro reales, que se determinan mediante un localizador cinemtico. Ejes de giro estndar, que a su vez pueden establecerse de dos modos: Puntos localizados entre 8 y 13 mm por delante del tragus sobre la proyeccin cutnea del plano de Francfort, cuya representacin sobre la piel discurre desde el tragion (vrtice ms prominente del trago auricular), hasta el punto suborbitario (escotadura infraorbitaria). Esta referencia posterior se emplea cuando se toma un arco facial como el modelo Dentatus. En el interior de los conductos auditivos externos (lo que implica la necesidad de incorporar posteriormente un aditamento para compensar la diferencia de 8-13 mm durante el montaje del modelo superior). Estos puntos se emplean cuando se toma un arco auricular como el Quick Master de Whip Mix. El punto anterior, en funcin de cada articulador, puede coincidir con la escotadura suborbitaria (Dentatus) o el nasion (Perfect, Quick Master, Whip-Mix). El arco del articulador Perfect es un arco auricular, mientras que el Dentatus es facial. Sin embargo existe un aditamento que permite transformar este ltimo en un arco auricular, de modo que segn estudios realizados la orientacin del modelo superior que resulta de la transferencia llevada a cabo con ambos tipos de arco es similar (Likeman 1999). El articulador Hanau Arcon H2 tiene un arco auricular que tambin puede transformarse en arco facial eliminando las olivas (Winkler 1982). El articulador Whip-Mix admite un arco auricular y uno ajustable o cinemtico. El arco auricular de este articulador tiene en la cara superior de su brazo izquierdo tres letras: S, M, L que indican una distancia intercondilar pequea, mediana y grande, respectivamente. En el brazo derecho hay una sola marca que debe coincidir con una de las tres anteriores (M. Ross 1984). 2. Registro de los puntos y planos de referencia con el arco El primer paso consistir en realizar unas muescas sobre los rodetes de cera, que permitirn situar de forma estable y siempre en la misma posicin el rodete sobre la cera de la horquilla. Despus se recubrir la superficie de la horquilla que determina una concavidad con el vstago con cera de baja fusin o godiva, colocndola lo ms lisa y plana posible. Para ello la cera se calienta previamente en el agua de un termostato a 52-56 C. Tras situar correctamente la plancha de base con sus correspondientes rodetes en la boca del paciente se calienta la cera de la horquilla y se procede a la indentacin de la misma sobre el rodete superior, procurando que la horquilla quede centrada si el arco es autocentrable como el Quick Master Whip-Mix . Es importante ejercer una presin idntica en ambos lados de la horquilla para lograr una indentacin uniforme. Posteriormente se retira la horquilla, se enfra el registro con agua y se comprueba que los rodetes son estables sobre las huellas marcadas en la cera del registro. A continuacin, tomando el cuerpo del arco facial se procede a introducir el vstago de la horquilla en su llave de fijacin correspondiente, pero sin apretarla. Luego situaremos las ramas laterales del arco facial hasta que las olivas laterales coincidan con los puntos seleccionados como eje de giro del paciente. Seguidamente se orientar la horquilla sobre el rodete superior hasta que las muescas encajen, tras lo cual se apretar la llave de fijacin de la horquilla para que quede fijada. Por ltimo, mediante el nasion (o sobre la escotadura suborbitaria, dependiendo del articulador seleccionado) se localiza el tercer punto para determinar el plano de referencia que pretende relacionarse craneomtricamente con el plano oclusal del rodete superior. Una vez que se tiene el arco facial en posicin, se procede a ajustar los tornillos correspondientes. En este momento se determina la distancia intercondilar, si se trata de un arco autocentrable como el de Whip Mix. Una vez tomado el registro del arco, se retira el posicionador del nasion, se aflojan los tornillos que mantienen la distancia intercondlea, se pide al paciente que deje de presionar sobre la horquilla y se abren las ramas

laterales del arco facial, de modo que pueda retirarse dicho arco, la horquilla, la plancha de base y los rodetes del paciente, con cuidado de no modificar la posicin de la horquilla. Regresar al ndice 3. Transferencia de los puntos y planos de referencia al articulador Antes de comenzar con la transferencia crneo-maxilar, es necesario comprobar que el articulador est bien ajustado, sin que existan desplazamientos laterales ni anteroposteriores; nicamente deben ser posibles los movimientos de apertura y cierre. Adems, el articulador debe encontrarse en posicin de trabajo: Tornillo de fijacin de la relacin cntrica apretado. Puntero incisal a 0 mm. ngulo de Bennett en posicin estndar (15 para los articuladores Whip-Mix ). Inclinacin de la trayectoria condlea en posicin estndar (30 para los articuladores Whip- Mix). En el caso de un arco facial con olivas para el meato auditivo externo, stas deben colocarse sobre los dispositivos situados en los complejos condilares, que estarn retrasados unos 11 mm del eje de giro del articulador para compensar que el arco facial se ha situado en el orificio auditivo externo y no sobre la proyeccin cutnea del eje de bisagra. Si por el contrario el arco facial se ha colocado sobre dicha proyeccin no es necesario que esa distancia de 11 mm quede compensada y las agujas del arco facial se encajarn directamente sobre los dispositivos situados en el eje de giro del articulador. As, se logra que la distancia que media en el articulador entre el plano oclusal registrado en la horquilla y los cndilos sea exactamente igual a la que existe en el paciente. El tercer punto para determinar el plano de referencia viene dado por el contacto entre el arco facial y el articulador, cuando se emplea el nasion, al colocar este tercer punto, el plano oclusal de la horquilla queda relacionado craneomtricamente con el plano de referencia del articulador. Regresar al ndice 4. Montaje del modelo superior en el articulador El primer paso para el montaje del modelo superior consiste en fijar el arco facial a la rama superior del articulador mediante la insercin de los pines laterales de las cajuelas articulares en los orificios de las olivas del arco facial, luego la rama superior se deja descansar sobre la barra transversa del arco facial y para que la posicin de la horquilla no vare por el peso del modelo superior se pueden utilizar cuas de madera o el aditamento de soporte de la Whip Mix. A continuacin se cierra la rama superior del articulador verificando que exista espacio suficiente para alojar el modelo superior y la platina de montaje y para colocar el yeso que los una. El ltimo paso consistir en depositar el yeso de fraguado rpido ( Mounting Stone) sobre la base del zcalo del articulador y sobre la platina de montaje. Es conveniente que el yeso o escayola est blanda para no tener que realizar mucha presin ya que esto causa flexiones en la estrutura del arco facial produciendo imprecisiones. Finalmente se cerrar el articulador hasta que la rama superior de este, contacte con la platina transversa del arco facial Quick Master, previamente se ha retirado el pin incisal para que no interfiera durante el montaje y se mantendr una presin constante hasta que el yeso de montaje haya fraguado totalmente. Montaje del modelo inferior en el articulador El tipo de registro para la transferencia del modelo mandibular estar en funcin de las particularidades del caso a tratar. En este sentido el modelo inferior puede montarse en posicin de relacin cntrica o en mxima intercuspidacin. La relacin cntrica es la posicin fisiolgica en la que el cndilo se encuentra ubicados sobre la inclinacin posterior de la eminencia articular con el disco articular interpuesto entre cndilo y eminencia del temporal y centrados en la fosa glenoidea. Se trata de una posicin lmite, anatmica y fisiolgicamente estable, independiente del contacto dentario, registrable y reproducible. La mxima intercuspidacin es la posicin dentaria en la que se establece un contacto mximo de puntos de oclusin de las cspides activas (vestibulares inferiores y palatinas superiores), en su relacin con la arcada antagonista. Cuando la mxima intercuspidacin coincide con la posicin condlea de eje de bisagra terminal, estamos con oclusin en relacin cntrica.

En cuanto a la decisin sobre el tipo de registro, el montaje se realizar en relacin cntrica en caso de inexistencia de oclusin de grupos posteriores dentarios; disminucin de la dimensin vertical; Sndromes de Dolor-Disfuncin: y graves prdidas de soporte seo de los dientes remanentes. Por el contrario, cuando se observe una relacin interdentaria precisa y en ausencia de sintomatologa asociada a la oclusin, el montaje se realizar en posicin de mxima intercuspidacin, en cuyo caso los registros estarn perforados para no modificar la D.V.O. (1998; Shillinburg 2000). Regresar al ndice Concepto del registro y transferencia de la relacin cntrica El registro de la relacin cntrica consiste en la manipulacin de la mandbula (con la cera para registro colocados en boca) para reproducir la relacin intermaxilar que se establece en posicin condilar de bisagra terminal. Este registro permitir transferir correctamente el modelo inferior al articulador. Objetivo El objetivo del registro y transferencia de la relacin cntrica consiste en montar el modelo inferior en el articulador en una situacin de relacin cntrica. Regresar al ndice Mtodos de registro de la relacin cntrica Registros grficos mediante pantografa Se trata de mtodos de registro basados en el arco gtico de Gysi (arco en punta de flecha), que resulta de la proyeccin de los movimientos mandibulares en el plano horizontal. Son mtodos poco utilizados debido a su dificultad. Registros con lminas de cera intraorales Es la tcnica ms empleada. Se basa en la utilizacin de una lmina de cera recortada segn la forma del arco dentario del paciente y que sirven para registrar la oclusin de los dientes en una posicin de relacin cntrica. a) Tcnica bimanual El paciente se sita sentado con la cabeza estable, bien apoyada y en hiperextensin. El operador utiliza las dos manos para manipular la mandbula guiando suavemente el maxilar inferior hacia tras haciendo rotar la mandbula sobre su eje terminal de bisagra consiguiendo asi la R.C. siempre y cuando el paciente est relajado, luego introduce la lamina de cera para registro y lo guiar hasta indentar en ella sin perforarla. b) Uso de espaciadores de Long, Jig de Lucia, desprogramador de Neff Son mtodos de distalizacin no forzadas, basados en la colocacin de un tercer punto anterior(Quedando las ATMs como puntos posteriores), el cual aumenta unos 2 o 3 mm la dimensin vertical sacando de contacto todos los dientes posteriores y que puede actuar como un plano inclinado distalizador de la mandbula ( Laminillas de Long) o como un tope anterior en donde los dientes anterioinferiores chocan perpendicularmente (Desprogramador anterior de Neff). Teniendo la mandbula estable con ese tercer punto anterior y los dientes posteriores separados 2 o 3mm, colocamos una lamina de cera para registro entre las dos arcadas dentarias pidiendo al paciente que sierre suavemente hasta contactar ese tercer punto anterior para obtener asi un registro de RC no perforado y basado en una posicin estable y reproducible. Registros de lateralidad El movimiento de lateralidad se produce cuando uno de los cndilos gira dentro de la fosa temporomandibular y el otro se traslada hacia delante, hacia dentro y hacia abajo. El que se traslada se denomina cndilo de no trabajo u orbitante, y el que gira, cndilo de trabajo o pivotante, teniendo en cuenta que en una lateralidad el lado de trabajo es aquel hacia el que se desplaza la mandbula (Hobo 1997). Al hacer este tipo de registro podemos ajustar la inclinacin de las eminencias articulares y el angulo de Bennett o pared medial, en lo referente a principio y fin del movimiento. Regresar al ndice ngulo de Bennett En un movimiento de laterotrusin, el ngulo con el que el cndilo orbitante (o de no trabajo) se desplaza hacia dentro (medido en el plano horizontal) puede tener un efecto importante en la disposicin de los surcos de escape de los dientes posteriores. Se puede ajustar a partir de registros de lateralidad o mediante la frmula de Hanau (Lauritzen 1977).

El ngulo de Bennett es un parmetro de vital importancia para los modelos de oclusin balanceada y funcin de grupo, si bien pierde relevancia en las rehabilitaciones que vayan a dotarse de oclusin mutuamente protegida. Por otra parte, cuando la rbita del centro del cndilo de no trabajo se traza en el plano sagital, se denomina trayectoria condilar sagital lateral. Esta trayectoria es ms larga y normalmente ms empinada que la condilar sagital de protrusin. El ngulo formado entre esta ltima trayectoria y la condilar sagital lateral se denomina ngulo de Fischer, con una media de 5 (Hobo 1997).

Movimiento de Bennett Es un desplazamiento en bloque de la mandbula que en el cndilo del lado de trabajo producir un movimiento inicial hacia fuera de la cavidad glenoidea, pudiendo continuar despus hacia arriba, abajo, delante, detrs o resultando en una combinacin de todos ellos. La existencia o no del movimiento de Bennett depende de varios factores, como la forma anatmica del cndilo y la fosa y el tipo de insercin del ligamento temporomandibular (Jimnez Lpez 1993). Este movimiento, que en el pasado fue considerado patolgico, cuando aparece se traduce en posibles interferencias especialmente graves en el lado de trabajo. En el lado de no trabajo, en cambio, la medializacin del cndilo se complementa con un ligero descendimiento, lo que en cierto modo amortigua el impacto entre los dientes (Del Ro de las Heras 1986). En ocasiones es necesario inducir el movimiento de Bennett durante el ajuste oclusal para obtener unos surcos adecuados que permitan la salida de las cspides antagonistas. Regresar al ndice Curva de Spee, Sagital o de Valkwill. Es uno de los factores ms importantes al establecer una oclusin balanceada. Esta determinada por la inclinacin de los dientes posteriores y su relacin vertical con respecto al plano oclusal de manera que la superficie oclusal sea a manera de curva que se encuentre en armona con el movimiento de la mandbula segn la gua posterior de la va condilar. Una va condilar inclinada exige una curva de compensacin inclinada para obtener un balance oclusal . Una gua de compensacin menor para la misma gua condilar, dara como resultado una gua incisal ms inclinada, que puede dar lugar a la perdida de contacto de balance entre los molares . Es una lnea que toca la cima de las cspides vestibulares superiores o inferiores desde canino hasta tercer molar o bien la cima de las cspides palatinas inferiores o superiores desde el canino hasta el tercer molar. Curva Frontal o de Wilson As como se considera la influencia de la curva sagital en sentido anteroposterior es importante que se recuerde que existe la curva frontal que intervienen en la funcin de las vertientes de trabajo y de balance. La curva frontal se observa en la zona posterior , y se refiere a la inclinacin progresiva de los molares inferiores ms hacia lingual y los molares superiores se inclinan ms hacia vestibular . Esta disposicin anatmica de los dientes posteriores proporciona una relacin estrecha con la inclinacin de balance as como el cndilo orbitante gira en la trayectoria condilar. Cuando el mismo cndilo se transfiere en la trayectoria condilar rotante , las cspides vestibulares superiores y linguales inferiores proporciona una estrecha relacin entre las inclinaciones de trabajo de los dientes posteriores. Regresar al ndice

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