Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ACEH UTARA DINAS PENDIDIKAN, PEMUDA DAN OLAH RAGA

SD NEGERI 18 COT GIREK


Jln. Rimba Karya Kecamatan Cot Girek Kabupaten Aceh Utara Nomor Statistik Sekolah 1 0 1 0 6 0 3 1 7 0 1 9
SURAT KETERANGAN SEKOLAH Nomor : 422/DPPO/SD/22/ /2011 Yang bertanda tangan dibawah ini : Kepala Sekolah Sekolah Dasar : Alamat : Menerangkan bahwa siswa tersebut dibawah ini : Nama : Nomor Induk : Nomor Induk Nasional : Sesuai surat permohonan pindah sekolah yang diajukan oleh Orang Tua/Wali Siswa*) Tersebut dibawah ini : Nama Pekerjaan Alamat : : :

Untuk pindah sekolah kesalah satu Sekolah Dasar di : SDN PT MURIDA Kecamatan BOSAR MALIGAS Kabupaten SIMALIMGUN Provinsi SUMATRA UTARA dengan alasan MENGIKUTI ORANG TUA Bersama ini kami sertakan Buku Laporan Penilaian Hasil Belajar ( RAPOR ) yang bersangkutan dan Surat Permohonan Pindah Orang Tua/Wali Siswa. Cot Girek, 6 Agustus 2011 Kepala SDN 18 Cot Girek

Sri Yulianti Nip. 196809161989102001 Setelah siswa tersebut diterima disekolah yang bersangkutan, mohon isian dibawah ini diisi dan lembar kedua segera dikirim pada kami. Surat keterangan Telah Menerima Siswa Pindahan Yang bertanda tangan dibawah ini, kami Kepala Sekolah/Pangkat*) : Nama : . NSS : . Alamat : . Menerangkan telah menerima pindahan siswa tersebut dibawah ini : Nama Nomor Induk Nomor Induk Nasional Jenis Kelamin : . : . : . : .

Kelas :.

Sesuai dengan surat keterangan pindah sekolah yang Bapak/Ibu kirimkan kepada kami. Kemudian harap lembar balasan ini dapat digunakan sesuai dengan keperluan administrasi sekolah. Kepala Sekolah

( ) Nip. ..