Anda di halaman 1dari 39

MAKALAH PELAYANAN KEFARMASIAN DI KOMUNITAS

DIARE

Kelompok: Cinthya Wijayani, S. Farm. B. Robby Wilson, S. Farm. Daniel Kurniawan, S, Farm. Devina Anggraeni, S. Farm. Martinus Supriyadi K., S, Farm. Valentina Ermita H., S. Farm. (118115000) (118115039) (118115000) (118115000) (118115053) (118115000)

Program Profesi Apoteker Angkatan 23 Fakultas Farmasi Universitas Sanata Dharma Yogyakarta 2011

BAB I A. PENDAHULUAN

Diare (gastroenteritis) merupakan kondisi buang air besar dalam bentuk cair lebih dari tiga kali dalam sehari, biasanya disertai dengan rasa sakit dan keram perut. Beberapa penyebab diare adalah agen infeksi, toksin, rasa cemas, obat, udara dingin, dan sebagainya. Diare merupakan salah satu penyakit yang hingga saat ini masih menjadi permasalahan, tidak hanya di negara berkembang saja, namun juga di negara maju. Pada tahun 2000, angka kejadian diare diperkirakan mencapai 1,4 2,5 juta jiwa, dan kejadian ini cukup banyak menjadi penyebab kematian pada anak-anak. Angka kejadian dan resiko kematian paling banyak terdapat pada anak-anak di bawah usia 1 tahun. Berdasarkan data WHO tahun dipublikasikan tahun 2003, di tahun 2002 terdapat 1,6 juta angka kematian pada anak-anak di negara-negara berkembang yang terjadi disebabkan oleh diare. Di Indonesia, kondisi sanitasi belum menggembirakan. Faktanya, layanan air limbah domestik baru mencakup 51,9% penduduk (2010). Masih 70 juta penduduk buang air besar sembarangan. Artinya setiap hari ada 14.000 ton tinja dan 176.000 meter kubik air seni yang mencemari lingkungan. Bakteri e-coli dijumpai di 75 persen air sumur dangkal perkotaan. Tidak heran jika kasus diare saat ini masih mencapai 411 per 1.000 penduduk. Kebiasaan menyusui bayi atau balita serta peran meningkatkan sanitasi lingkungan harus dilakukan guna menurunkan angka kejadian dan kematian dari pasien penderita diare, terutama kaum anak-anak dibawah usia 1 tahun.

Gambar 1 Karakteristik konsistensi feses

B. PATOFISIOLOGI 1) Definisi Diare Diare merupakan kondisi dimana terdapat meningkatnya motilitas dari Gastrointestinal Track (GI Track) bersama dengan meningkatnya sekresi dan menurunnya absorbsi cairan tubuh yang menyebabkan kehilangan elektrolit (biasanya Na+) dan air.

2) Jenis-jenis diare a. Diare akut Diare akut memiliki karakteristik frekuensi absorbsi nutrisi yang pendek dan kehilangan cairan tubuh. Diare jenis ini biasanya disebabkan oleh makanan dan minuman yang terkontaminasi oleh bakteri. Selain itu, dapat pula disebabkan oleh obat-obat tertentu atau jenis diet yang salah. Pada orang dewasa diare biasanya disebabkan oleh kontaminasi bakteri. Pada anak-anak diare sering disebabkan adanya kontaminasi virus. Secara umum, gejala diare akut adalah tinja cair, terjadi mendadak, badan lemas kadang demam dan muntah, berlangsung selama beberapa jam atau beberapa hari (biasanya tidak lebih dari 3 minggu). b. Diare kronik Diare kronik merupakan jenis diare yang menetap atau berulang dalam jangka waktu tertentu. Diare ini dapat disebabkan oleh beberapa faktor misalnya adanya masalah dalam system pencernaannya atau dapat pula merupakan manifestasi dari penyakit lain yang diderita pasien. Diare kronis biasanya berlangsung dalam waktu yang cukup lama (biasanya di atas 3 minggu). Karena banyaknya penyebab diare kronik, maka diperlukan identifikasi patofisiologis secara lebih serius menggunakan ter laboratorium yang mendukung. c. Disentri Disentri merupakan salah satu tipe diare dimana terjadi kondisi buang air besar disertai darah dan lendir. Diare jenis ini biasanya dikarenakan adanya bakteri (Contoh: Shigella, Salmonella) pada saluran pencernaan. Adapun diare jenis ini memiliki gejala penyakit: demam, sakit kram pada organ abdominal, tenesmus, kotoran yang mengandung darah dan lendir. Diare yang hanya terjadi sekali-sekali tidak berbahaya dan biasanya dapat sembuh dengan sendirinya. Tetapi diare yang berat bisa menyebabkan dehidrasi yang

dapat merenggut jiwa penderitanya. Dehidrasi merupakan suatu kondisi dimana tubuh kekurangan cairan yang dapat berujung pada kematian, terutama bagi anak bayi yang ketahanan tubuhnya masih terbilang lemah. d. Diare osmotik Diare osmotik terjadi jika cairan yang dicerna tidak seluruhnya diabsorbsi oleh usus halus akibat tekanan osmotik yang mendesak cairan kedalam lumen intestinal. Peningkatan volume cairan lumen tersebut meliputi kapasitas kolon untuk reabsorbsi, nutrien dan obat sebagai cairan yang gagal dicerna dan diabsorbsi. Pada umumnya diare osmotik terjadi akibat adanya malabsorbsi lemak atau karbohidrat. Beberapa keadaan yang dapat memicu terjadinya diare osmotik adalah: 1. Intoleransi makanan, baik sementara maupun menetap. Situasi ini timbul bila seseorang makan berbagai jenis makanan dalam jumlah yang besar sekaligus. 2. Waktu pengosongan lambung yang cepat. Dalam keadaan fisiologis makanan yang masuk ke lambung selalu dalam keadaan hipertonis, kemudian oleh lambung di campur dengan cairan lambung dan diaduk menjadi bahan isotonis atau hipotonis. Pada pasien yang sudah mengalami gastrektomi atau piroplasti atau gastroenterostomi, makanan yang masih hipertonik akan masuk ke usus halus akibatnya akan timbul sekresi air dan elektrolit ke usus. Keadaan ini mengakibatkan volume isi usus halus bertambah dengan tiba-tiba sehingga menimbulkan distensi usus, yang kemudian mengakibatkan diare yang berat disertai hipovolumik intravaskuler. Sindrom malabsorbsi atau kelainan proses absorbsi intestinal. 3. Defisiensi enzim. Contoh yang terkenal adalah defisiensi enzim laktase. Laktase adalah enzim yang disekresi oleh intestin untuk mencerna disakarida laktase menjadi monosakarida glukosa dan galaktosa. Laktase diproduksi dan disekresi oleh sel epitel usus halus sejak dalam kandungan dan diproduksi maksimum pada waktu lahir sampai umur masa anak-anak kemudian menurun sejalan dengan usia. Pada orang Eropa dan Amerika, produksi enzim laktase tetap bertahan sampai usia tua, sedang pada orang Asia, Yahudi dan Indian, produksi enzim laktase cepat menurun. Hal ini dapat menerangkan mengapa banyak orang Asia tidak tahan susu, sebaliknya orang Eropa senang minum susu. 4. Laksan osmotik. Berbagai laksan bila diminum dapat menarik air dari dinding usus ke lumen. Yang memiliki sifat ini adalah magnesium sulfat (garam Inggris). Beberapa karakteristik klinis diare osmotik ini adalah sebagai berikut:

Ileum dan kolon masih mampu menyerap natrium karena natrium diserap secara aktif. Kadar natrium dalam darah cenderung tinggi, karena itu bila didapatkan pasien dehidrasi akibat laksan harus diperhatikan keadaan hipernatremia tersebut dengan memberikan dekstrose 5 %.

Nilai pH feses menjadi bersifat asam akibat fermentasi karbohidrat oleh bakteri.

Diare berhenti bila pasien puasa. Efek berlebihan suatu laksan (intoksikasi laksan) dapat diatasi dengan puasa 24-27 jam dan hanya diberikan cairan intravena.

e. Diare sekretori Diare sekretori terjadi akibat adanya gangguan transport elektrolit baik absorbsi yang berkurang ataupun sekresi yang meningkat. Hal ini dapat terjadi akibat toksin yang dikeluarkan bakteri misalnya toksin kolera atau pengaruh garam empedu, asam lemak rantai pendek, atau laksantif non osmotik. Beberapa hormon intestinal seperti gastrin vasoactive intestinal polypeptide (VIP) juga dapat menyebabkan diare sekretorik. Ada 2 kemungkinan timbulnya diare sekretorik yaitu diare sekretorik aktif dan pasif. Diare sekretorik aktif terjadi bila terdapat gangguan aliran (absorpsi) dari lumen usus ke dalam plasma atau percepatan cairan air dari plasma ke lumen. Sperti diketahui dinding usus selain mengabsorpsi air juga mengsekresi sebagai pembawa enzim. Jadi dalam keadaan fisiologi terdapat keseimbangan dimana aliran absorpsi selalu lebih banyak dari pada aliran sekresi. Diare sekretorik pasif disebabkan oleh tekanan hidrostatik dalam jaringan karena terjadi pada ekspansi air dari jaringan ke lumen usus. Hal ini terjadi pada peninggian tekanan vena mesenterial, obstruksi sistem limfatik, iskemia usus, bahkan proses peradangan. f. Diare eksudatif Diare eksudatif terjadi akibat timbulnya inflamasi pada mukosa usus yang disebabkan oleh proses invasion dan cytotoxin di kolon dengan manifestasi sindroma
Disentri dengan diare yang disertai lendir dan darah (disebut juga Bloody diarrhea).

Inflamasi ini akan mengakibatkan kerusakan mukosa baik usus halus maupun usus besar. Inflamasi dan eksudasi dapat terjadi akibat infeksi bakteri seperti E. histolytica, Shigella, Entero Invasive E. coli (EIEC),V. parahaemolitycus, C. difficile, dan C. jejuni atau bersifat non infeksi seperti gluten sensitive enteropathy, inflamatory bowel disease (IBD) atau akibat radiasi.

Diare eksudatif ditandai dengan adanya demam, nyeri perut, fases yang berdarah dan berisi lekosit serta lesi inflamasi pada biopsy mukosa intestinal. Pada beberapa kasus terdapat hipoalbuminemia, hipoglobulinemia, protein losing enterophaty. Mekanisme inflamasi ini dapat bersamaan dengan malabsorbsi dan meningkatnya sekresi intestinal. g. Diare akibat perubahan motilitas intestinal Perubahan motilitas usus menyebabkan penurunan waktu kontak antara makanan yang akan dicerna dengan mukosa usus sehingga terjadi penurunan reabsorbsi dan peningkatan cairan dalam tinja. Perubahan motilitas usus dapat disebabkan oleh; rangsangan kuman, zat kimia/makan, psikologis, malnutrisi, skleroderma, diabetes mellitus, keadaan tirotoksikosis, intestinal pseudo-obstruction syndrome dan penyakit hirschsprung. h. Diare factitia Diare ini terjadi pada pasien yang diduga memiliki riwayat penyakit psikiatrik atau tanpa riwayat penyakit diare sebelumnya. Penyebabnya dapat berupa infeksi intestinal, penggunaan yang salah terhadap laktsantia. Pasien ini umumnya wanita dengan diare kronik berat, nyeri abdomen, berat badan menurun, oedem perifer dan hipokalemia. Kejadian ini terjadi pada sekitar 15 % pasien diare kronik.

3) Gejala-gejala Diare Gejala-gejala yang terjadi pada pasien yang menderita diare (baik akut maupun kronis) secara umum adalah sebagai berikut : a) Gejala yang terjadi 1. Hipersekretoris yang menyebabkan sekresi berlebih air dan elektrolit dari mukosa; 2. Frekuensi buang air kecil semakin sedikit; 3. Kotoran encer/cair; 4. Mengalami rasa haus yang lebih besar daripada disaat normal (karena dehidrasi kehilangan cairan tubuh dalam jumlah yang cukup besar); 5. Kulit menjadi kering karena tubuh kekurangan cairan (dehidrasi); 6. Sakit/kejang perut, pada beberapa kasus; 7. Demam dan muntah karena malabsorpsi yang membuat tubuh gagal untuk mengabsorbsi nutrien dari makanan yang masuk. b) Gejala yang biasanya dialami oleh balita

1. Dehidrasi ringan/sedang (balita menjadi gelisah, rewel, mata cekung, mulut kering, sangat haus dan kulit menjadi kering); 2. Dehidrasi berat (balita tidak sadarkan diri, lesu, mata cekung, mulut sangat kering, susah makan, menangis tanpa air mata).

C. ETIOLOGI DIARE Secara umum diare dapat dibagi menjadi diare yang bersifat akut (durasi kurang dari dua minggu) dan diare kronik (durasi lebih dari dua minggu). Ada beberapa penyebab yang memicu terjadinya diare, antara lain: 1. Diare akibat infeksi bakteri Beberapa jenis bakteri yang terkonsumsi melalui makanan atau air yang

terkontaminasi bakteri dapat menyebabkan diare. Beberapa bakteri tersebut antara lain adalah Campylobacter, Salmonella, Shigella, dan Escherichia coli (E. coli). Mikroba penyebab bakteri akan menginvasi lapisan mukosal dan membentuk toksin sehingga mengganggu mekanisme absorbsi maupun sekresi. 2. Diare akibat Virus Rotavirus, norovirus, cytomegalovirus, virus herpes simpleks, dan virus hepatitis adalah beberapa virus yang dapat menyebabkan diare. Diare akut yang terjadi pada anakanak umumnya disebabkan oleh infeksi rotavirus. Diare rotavirus biasanya sembuh dalam 3 sampai 7 hari namun untuk yang mengalami masalah pada pencernaan laktosa dapat terjadi sampai satu bulan atau lebih. Virus penyebab diare akan melekat pada sel-sel mukosa usus sehingga akan menyebabkan kerusakan pada mukosa usus. Dengan demikian maka akan menurunkan kapasitas reabsorbsi dan akan meningkatkan sekresi air dan elektrolit. Diare yang disebabkan oleh virus ini bersifat self limiting. Diare akan hilang dengan sendirinya seiiring dengan hilangnya virus, biasanya 3-6 hari. 3. Diare parasiter Parasit dapat masuk ke dalam tubuh melalui makanan dan air yang kita konsumsi. Giardia lamblia dan Entamoeba histolyca adalah protozoa yang menyebabkan diare akut. Selain itu, diare parasiter juga dapat disebabkan oleh protozoa Cryptosporidium. 4. Diare akibat penyakit usus Radang usus (Inflamatori Bowel Diseases), kolitis ulseratif, penyakit Crohn, kanker kolon serta infeksi HIV sering menyebabkan diare. 5. Diare akibat intoleransi pada makanan

Beberapa orang mengalami kesulitan mencerna makanan tertentu, misalnya laktosa, gula yang ditemukan dalam produk susu. Selain itu beberapa orang mungkin mengalami diare jika mereka makan beberapa jenis pengganti gula dalam jumlah yang berlebihan, makanan mengandung lemak tinggi, makanan pedas dan makanan banyak serat dan kasar. 6. Diare akibat obat Antibiotik berspektrum luas (ampisilin, amoksisilin, sefalosporin, kilndamisin, tetrasiklin), obat kanker, digoksin, kinidin, sorbitol, beta-blockers, penghambat-ACE, reserpin, sitostatika dan antasida yang mengandung magnesium bisa menyebabkan diare.
Tabel 1 Diare infeksius dan penanganannya Tipe Viral Rotavirus Epidemiologi/ Faktor Etiologi Menginfeksi bayi; oral-fecal spread Gejala Penanganan Usual Prognosis

Onset 24-48 jam; muntah, demam, mual, diare akut

Norovirus

Menginfeksi semua usia, menimbulkan stomach flu

Onset 24-72 jam, muntah tiba-tiba, mual, sakit kepala, myalgia, demam, diare cair Onset 24-72 jam, mual, muntah, pusing, malaise, demam, diare cair

Cairan yang banyak dan penggantian elektrolit, tidak memerlukan antibiotik Cairan dan elektrolit, tidak memerlukan antibiotic

Self-limiting; biasanya 5-8 hari

Self-limiting; biasanya 12-60 hari

Bacterial Campylobacter jejuni

Salmonella

Shigella

Escherchia cili

Terbawa makanan atau minuman yang terkontaminasi, oral-fecal spread, mempengaruhi kekebalan inang Terbawa makanan yang dimasak kurang sempurna atau produk susu dan makanan yang dikulkas, mempengaruhi kekebalan inang Terbawa oleh sayuran atau air yang terkontaminasi, mempengaruhi kekebalan inang Terbawa oleh

Cairan dan elektrolit, severe atau persisten, antibiotik mungkin diperlukana Cairan dan elektrolit untuk kasus ringan, antibiotik untuk kasus rumitb

Self-limiting, biasanya < 7 hari

Onset 12-24 jam, diare, demam, menggigil

Self limiting

Onset 24-48 jam, mual, muntah, diare

Cairan dan elektrolit, antibiotik

Self-limiting

Onset 8-72 jam,

Cairan dan

Self-limiting

makanan atau minuman yang terkontaminasi

Clostridium difficile

Diare yang dikaitkan dengan antibiotik, penyebab colitis pseudomembran

Staphylococcus Terbawa makanan aureus yang dimasak kurang sempurna atau disimpan Yersinia Terbawa makanan enterocolitica yang terkontaminasi

diare cair, demam, kejang perut, bengkak, rasa tidak enak badan, sekalikali muntah Onset selama atau sesudah beberapa minggu bergantung pada terapi antibiotik, diare cair disertai mucus, demam tinggi, kejang Onset 1-6 jam, mual, muntah, diare cair Onset antara 1648 jam, demam, nyeri perut, diare, muntah Onset antara 1012 jam, diare cair, tenesmus, mual, muntah Onset 13 minggu, diare cair akut dan kronis, mual, muntah, anoreksia, perut kembung, abdominal bloating, epigastric pain Onset 2-14 hari, diare cair akut dan kronis, nyeri perut, perut kembung, rasa tidak enak badan Diare cair yang kronik, nyeri perut, kejang

elektrolit, antibiotikc

biasanya kurang dari 3-5 hari

Cairan dan elekrolit, menghentikan penyebabnya, antibiotik (metronidazole, vancomycin, bacitracin)

Self-limiting

Bacillus cereus

Terbawa makanan yang terkontaminasi

Cairan dan elektrolit, tidak diperlukan antibiotik Cairan dan elektrolit, antibiotik mungkin dibutuhkan Cairan dan elektrolit, tidak diperlukan antibiotik Cairan dan elektrolit, antimikrobade

Self-limiting

Self-limiting, kecuali diare bertahan hingga >3 minggu Self-limiting

Protozoal Giardia lamblia

Terbawa bersama air yang terkontaminasi feses manusia atau hewan, mempengaruhi kekebalan inang

Bagus bila dilakukan perawatan

Cryptosporidia

AIDS, mempengaruhi kekebalan inang

Cairan dan elektrolit, terapi antimikrobaef

Entamoeba hystolytica

Isospora belli

Fecal-soiled food or water, mempengaruhi kekebalan inang Terbawa bersama makanan dan air yang

Cairan dan elektrolit, antibiotikg

Onset kira-kira 1 Cairan dan minggu, diare elektrolit, cair, rasa tidak antibiotik

Self-limiting, berakhir hingga 3 minggu, kecuali pasien penderita AIDS dan penyakit imunosupresif Bagus, kecuali bila mempengaruhi sistem imun Self-limited, sembuh dalam 23 minggu

terkontaminasu feces manusia, mempengaruhi kekebalan inang

enak badan, anoreksia, beraat badan turun, kejang perut

Ket. : a. Terapi antibiotik harus dipastikan kembali bahwa pasien terkenan febrile diarrheal illness, bersifat infasif dan terapi pendukung tidak membantu. Berikan azithromycin atau eritromisin untuk membunuh bakteri. Ciprofloksasin bisa digunakan, namun Campylobacter resisten terhadap fluoroquinolon. b. Antibiotik tidak diindikasikan untuk penggunaan rutin apabila terinfeksi Salmonella gastroenteritis, terapi antibiotik diberikan kepada bayi dan anak-anak yang gagal pada terapi supportif, tidak sembuh secara spontan, meningkatkan resiko penyakit lain. Pasien yang mengalami demam (390C), bayi (<3bulan), pasien yang lebih tua (>65 tahun), pasien kanker, AIDS, sel darah bulan sabit. Durasi antibiotik terapi biasanya 7-10 hari. c. Treatmen antibiotik menggunakan fluoroquinolon, azithromycin, atau rifaximin (resep dokter) diberikan untuk travelers diare yang disebabkan E. coli. Trimethoprim-sulfamethoxazole bukan merupakan terapi yang baik karena dapat meningkatkan resistensi secara luas. Treatmen antibiotik tidak dianjurkan untuk gastroenteritis karena E. coli 0157:H7. d. Tidak ada nonprescintion terapi untuk giardiasis. Metronidazole, nitazoxadine, quinacrine, furazolidone, dan padamomycin sebagai alternatif yang efektif. e. Diberikan nitazoxanide sebagai antibiotik spektrum luas untuk Cryptosporidium parvum pada anak 1-10 tahun dan Giardia lamblia. f. Gejala yang mengenai penderita AIDS dapat diberikan paramomycin dan azithromycin untuk terapi antiretroviral g. Treatmen mandiri untuk emebiasis tidak berhasil, metronidazol yang diikuti juga dengan paramomycin atau iodoquinol untuk treatmen yang lebih baik.

D. MANIFESTASI KLINIS Penyakit diare baik kronik maupun akut dapat menyebabkan beberapa keadaan klinik pada penderita, diantaranya: 1. Dehidrasi (kehilangan air) Kejadian diare umumnya akan mengalami dihidrasi karena air tidak dapat diserap secara normal oleh tubuh. Kehilangan elektrolit akan mengakibatkan dehidrasi serta

mempengaruhi jumlah air dalam tubuh, aktivitas otot,dan fungsi penting lainnya. Pada diare hebat yang seringkali disertai muntah-muntah, tubuh akan banyak kehilangan air dan garam, terutama natrium dan kalium. Hal ini akan menyebabkan tubuh kekeringan (dehidrasi), kekurangan kalium (hipokaliemia) dan terkadang asidosis (darah menjadi asam), yang seringkali berakhir dengan shock dan kematian. Gejala-gejala awal dari dehidrasi adalah perasaan haus, bibir dan mulut kering, kulit menjadi keriput (hilang kekenyalan), berkurangnya air seni dan menurunnya berat badan, juga keadaan gelisah. Kekurangan kalium akan mempengaruhi sistem neuromuskuler dengan gejala mengantuk(latargi), lemah otot dan sesak nafas (dyspnoea). Dehidrasi pada diare diklasifikasikan menjadi tiga klasifikasi yakni tanpa dehidrasi jika cairan tubuh yang hilang antara 3%-5%, dehidrasi ringan-sedang jika cairan tubuh yang hilang 5%-10% dan dehidrasi berat jika tubuh kehilangan cairan lebih dari 10%.
Tabel 2 Derajat dehidrasi

2. Hipoglikemia Hipoglikemia terjadi karena adanya gangguan penyimpanan/penyediaan glikogen dalam hati dan adanya gangguan absorbsi glukosa. Gejala hipoglikemia akan muncul jika kadar glukosa darah menurun hingga 40 mg% pada bayi dan 50% pada anak-anak. Gejala terjadinya hipoglikemia antara lain adalah lemas, tremor, berkeringat, pucat, syok, kejang sampai koma.

3. Gangguan gizi Pada kejadian diare sering mengakibatkan terjadinya gangguan gizi akibat adanya penurunan berat badan dalam waktu singkat, yang disebabkan oleh: - Makanan sering dihentikan karena takut diare atau muntah yang bertambah hebat. - Pada anak-anak, walaupun susu diteruskan, sering diberikan dengan pengeluaran dan susu yang encer ini diberikan terlalu lama. - Makanan yang diberikan sering tidak dapat dicerna dan diabsorbsi dengan baik karena adanya hiperperistaltik. 4. Gangguan keseimbangan asam basa (metabolik asidosis) Gangguan keseimbangan asam basa terjadi karena kehilangan Na-bikarbonat bersama tinja. Metabolisme lemak tidak sempurna sehingga benda kotor tertimbun dalam tubuh, terjadinya penimbunan asam laktat karena adanya anorexia jaringan. Produk metabolisme yang bersifat asam meningkat karena tidak dapat dikeluarkan oleh ginjal (terjadi oliguria/anuria) dan terjadinya pemindahan ion Na dari cairan ekstraseluler kedalam cairan intraseluler. Secara klinis, asidosis dapat diketahui dengan memperhatikan pernafasan. Pernafasan yang cepat, teratur, dan dalam yang disebut kuzmaull sebagai usaha tubuh untuk mempertahankan pH darah. 5. Gangguan sirkulasi Pada penderita diare dapat mengalami gangguan sirkulasi berupa renjatan (shock) hipovolemik, akibatnya perfusi jaringan berkurang dan terjadi hipoksia, asidosis bertambah berat, dapat mengakibatkan perdarahan otak, kesadaran menurun dan bila tidak segera diatasi penderita diare akan meninggal.

E. KELOMPOK RESIKO TINGGI DIARE

1. Pelancong (Travelers) Kurang lebih 40% orang yang pergi ke daerah/negara endemik dapat mengalami diare yang sering dikenal sebagai travelers diarrhea. Penyebab utama diare ini adalah adalah enterotoksigenik Eschericia coli, Campylobacter, Shigella dan Salmonella. 2. Orang yang mengalami penurunan sistem kekebalan tubuh (Imunodeficien) Orang-orang yang berisiko diare adalah orang-orang dengan imunodefisiensi primer (seperti defisiensi IgA, hipogammaglobulinemia, penyakit granulomatosa kronik) atau

orang-orang

imunodefisiensi sekunder (seperti AIDS, usia lanjut,

pharmacologic

suppression). Enteropatogen dapat menyebabkan diare hebat yang biasanya terjadi pada orang-orang dengan AIDS. 3. Mengkonsumsi makanan tertentu Makanan atau keadaan makanan yang tidak biasa dapat menjadi risiko penyebab diare. Makanan tersebut dapat berupa makanan laut dan shell fish, terutama yang mentah. Restoran dan rumah makan cepat saji (fast food), banket, dan piknik dapat menyebabkan terjadinya diare. Selain itu makanan yang tekontaminasi Campylobacter, Shigella dan Salmonella juga dapat menjadi penyebab diare. 4. Orang yang sedang menjalani rawat inap Orang-orang yang dirawat inap dapat menjadi kelompok risiko tinggi mengalami diare. Diare infeksi merupakan penyakit nosokomial tersering di rumah sakit dan longterm care facilities. Mikroorganisme yang menyebakan diare ini bermacam-macam

tetapi yang paling sering adalah Clostridium difficile.

Gambar 2 Diarrhea Pathway

BAB II STRATEGI TERAPI

Strategi terapi dalam pengobatan diare meliputi tujuan terapi, sasaran terapi dan strategi terapi baik secara farmakologis maupun non farmakologis. A. Tujuan terapi 1. Menghilangkan gejala-gejala yang menyertai keluhan abdomen, seperti mulas, nyeri, mual, dan muntah. 2. Mengembalikan keseimbangan cairan tubuh. 3. Mengembalikan osmolaritas dalam lumen akibat adanya defisiensi laktase atau garam magnesium. 4. Memperbaiki transport elektrolit dalam tubuh. 5. Memperbaiki kerusakan mukosa pada usus. 6. Menormalkan sekresi pada usus. B. Sasaran Terapi 1. Gejala-gejala seperti mulas, nyeri, mual, dan muntah. 2. Cairan tubuh. 3. Osmolaritas lumen. 4. Mekanisme transport elektrolit dalam tubuh. 5. Mukosa usus. 6. Sekresi usus. C. Strategi Terapi 1. Terapi Farmakologis Diare dapat diobati dengan menggunakan obat over the counter (OTC) seperti loperamide (imodium), dan bismuth subsalicylate (pepto-bismol, kaopectate). Namun obat-obat ini tidak dianjurkan untuk bayi dan anak-anak. Untuk diare yang disertai dengan darah dapat menggunakan antibiotik. 2. Terapi Non-Farmakologis Terapi non farmakologis yang dapat dilakukan terhadap pasien yang menderita diare antara lain adalah: a) Terapi rehidrasi Pelaksanaan terapi rehidrasi dapat dilakukan dengan pemberian cairan secara oral maupun parenteral. Pemberian cairan secara oral dapat dilakukan

untuk dehidrasi ringan sampai sedang. Namun pada kasus diare dengan dehidrasi berat atau pengeluaran air tinja > 100 ml/kg/hari atau muntah hebat (severe vomiting) dimana penderita tidak dapat minum sama sekali, atau kembung (violent meteorism), maka dapat dilakukan terapi rehidrasi parenteral. Adapun tujuan pemberian cairan adalah: - Memperbaiki dinamika sirkulasi - Mengganti defisit yang terjadi - Perawatan untuk mengganti kehilangan cairan dan elektrolit 1) Terapi rehidrasi oral Terapi rehidrasi oral (TRO) merupakan pemberian cairan melalui mulut untuk mencegah atau mengobati dehidrasi yang disebabkan oleh diare. TRO merupakan terapi yang efektif untuk mengobati gastroenteritis akut. Cairan rehidrasi oral atau oral rehydration solution (ORS) merupakan cairan yang biasa digunakan untuk TRO.
Tabel 3 Komposisi ORS Komposisi Natrium Klorida Glukosa anhidrat Kalium Sitrat Osmolaritas total 75 65 75 20 10 245 Mmol/L

(Sumber : World Gastroenterology Organisation practice guideline: Acute diarrhea March 2008)

Rehidrasi pada dehidrasi ringan dan sedang dapat dilakukan dengan pemberian oralit sesuai defisit yang terjadi. Dehidrasi ringan (5%) (3%) Dehidrasi sedang : 50 ml/kg (4 6 jam pada bayi) : 30 ml/kg (4 6 jam pada anak)

(5 10%) : 50 100 ml/kg (4 6 jam pada bayi) (6%) : 60 ml/kg (4 6 jam pada anak)

2) Terapi rehidrasi parenteral Penderita dengan dehidrasi berat, yaitu dehidrasi > 10% untuk bayi dan anak serta menunjukan gangguan tanda-tanda vital tubuh (somnolen-

koma, pernafasan Kussmaul, gangguan dinamik sirkulasi) memerlukan pemberian cairan elektrolit parenteral. Terapi rehidrasi parenteral memerlukan tiga tahapan, yaitu tahap terapi awal, terapi lanjutan dan terapi akhir. - Terapi awal Terapi ini bertujuan untuk memperbaiki dinamika sirkulasi dan fungsi ginjal dengan cara re-ekspansi volume cairan ekstraseluler. Oleh karena itu diberikan larutan elektrolit dengan kadar Na yang sama dengan darah. Perlu adanya penambahan glukosa dalam cairan karena penderita yang sakit dapat mengalami hipoglikemi dan perlu penambahan basa untuk koreksi asidosis. - Terapi lanjutan Dilakukan segera setelah sirkulasi dapat dipulihkan kembali. Terapi lanjutan digunakan untuk mengkoreksi secara menyeluruh sisa defisit air dan Na serta mengganti kehilangan cairan berlebih. Pada saat tercapainya tahap ini, kadang perlu diketahui nilai elektrolit serum sehingga terapi cairan dapat dimodifikasi sesuai dengan kadar Na yang ada (isonatremi, hiponatremi atau hipernatremi). 1. Dehidrasi Isonatremi (Na 130 149 mEq/l) Pada gangguan elektrolit ini terjadi kehilangan eksternal Na dari cairan ekstraseluler dan juga Na dari cairan ekstraseluler yang masuk kedalam cairan intraseluler sebagai kompensasi dari kehilangan K intraseluler. Dengan demikian pemberian Na dalam jumlah yang sama dengan kehilangannya Na dari cairan ekstraseluler akan berlebihan dan akan menghasilkan kenaikan dari Na tubuh total dari penderita. Na intraseluler yang berlebihan kelak akan kembali ke dalam cairan ekstraseluler apabila diberikan K, dengan akibat terjadinya ekspansi ke ruang ekstraseluler. Untuk menghindari hal ini, hanya 2/3 dari perkiraan hilangnya Na dan air dari cairan ekstraseluler yang perlu diganti pada 24 jam pertama pemberian cairan. Pada tahap ini disamping mengganti defisit, keseluruhan cairan dan elektrolit yang diberikan perlu mencakup pula penggantian kehilangan

cairan yang normal (ongoing normal losses) maupun yang abnormal (ongoing abnormal losses) yang terjadi melalui diare ataupun muntah. Sesudah tahap penggantian defisit (sesudah 3 24 jam) tahap berikutnya adalah tahapan untuk mengganti sisa kehilangan cairan dan elektrolit secara menyeluruh dan dimulainya pemberian K. Kebutuhan Na dan air pada tahap ini dapat diperkirakan dengan menambah 25% pada kebutuhan normal yang diperkirakan dan dengan menambah kebutuhan bagi kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses). Kehilangan K mungkin sama dengan kehilangan Na namun hampir keseluruhan K yang hilang adalah berasal dari cairan ekstraseluler dan harus diganti dengan memberikannya ke dalam ruang ekstraseluler. Apabila K diberikan dengan kecepatan sebanding dengan pemberian Na, maka dapat dipastikan bahwa akan terjadi hiperkalemi. Dengan demikian biasanya penggantian K dilakukan dalam waktu 3 4 hari. K jangan diberikan apabila terdapat kenaikan K serum atau sampai ginjal berfungsi dengan baik, dalam keadaan asidosis berat pemberian K harus berhati-hati. Kecuali pada keadaan yang hipokalemia berat, kadar K yang diberikan hendaknya tidak melebihi 40 mEq/L dan kecepatan pemberiannya tidak melebihi 3 mEq/kg/24 jam.

2. Dehidrasi Hiponatremi (Na < 130mEq/l) Keadaan ini timbul karena hilangnya Na yang relatif lebih besar dari pada air. Kehilangan Na ekstraseluler dapat dihitung dengan rumus berikut : Defisit Na (mEq) = (nilai Na normal nilai Na yang diperiksa) x total cairan tubuh (L) Karena pasien mengalami dehidrasi, keseluruhan cairan tubuh diperkirakan 50 55% dari berat badan. Pada prinsipnya Na merupakan kation ekstraseluler namun total cairan tubuh digunakan untuk menghitung kehilangan Na. Terapi dehidrasi hiponatremi adalah sama seperti pada dehidrasi isonatremi, kecuali pada kehilangan natrium yang berlebihan pemberian Na perlu diperhitungkan adanya kehilangan ekstra dari ion tsb. Pemberian jumlah ekstra dari Na yang diperlukan untuk mengganti kehilangan ekstra

dapat dibagi rata dalam beberapa hari sehingga koreksi bertahap dari hiponatremi dapat tercapai pada saat volume telah bertambah. Kadar Na seyogyanya tidak dinaikkan secara mendadak dengan pemberian larutan garam hipertonis kecuali bila terlihat gejala keracunan air seperti kejang. Gejala jarang timbul kecuali bila serum Na berkurang dibawah 120 mEq/L dan hal ini biasanya cepat dikontrol dengan pemberian larutan Nacl 3% pada kecepatan 1 ml/menit sampai maksimum 12 ml/kg berat badan. Larutan hipotonis perlu dihindarkan terutama pada tahap awal pemberian cairan karena adanya resiko terjadinya hiponatremi simptomatik

3. Dehidrasi hipertonis ( Na > 150 mEq/l ) Hiperosmolalitas yang berat dapat mengakibatkan kerusakan otak, dengan perdarahan yang tersebar luas dan trombosis atau efusi subdural. Kerusakan serebral ini dapat mengakibatkan kerusakan syaraf yang menetap. Bahkan sering timbul kejang pada pasien dengan hipernatremi. Diagnosis dari kerusakan serebral sekunder karena hipernatremi biasanya disertai dengan kenaikan kadar protein dalam cairan serebrospinal. Kejang sering pula timbul pada saat pemberian cairan karena kembalinya Na serum menjadi normal. Hal ini dapat terjadi oleh kenaikan jumlah Na dalam sel otak pada saat terjadinya dehidrasi, yang dalam gilirannya akan menimbulkan perpindahan yang berlebihan dari air ke dalam sel otak pada saat rehidrasi sebelum kelebihan Na sempat dikeluarkan, kejadian ini dapat dihindari dengan melakukan koreksi hipernatremi secara pelan dalam waktu beberapa hari. Itulah sebabnya terapi cairan perlu disesuaikan agar Na serum kembali normal tidak melebihi 10 m Eq/24 jam. Defisit Na pada dehidrasi hipernatremi adalah relatif kecil dan volume cairan ekstraseluler relatif masih tetap tak berubah sehingga jumlah air dan Na yang diberikan pada tahap ini perlu dikurangi bila dibandingkan pada dehidrasi hipo-isonatremi. Jumlah yang sesuai adalah pemberian 60 - 75 ml/kg/24 jam dari larutan 5% dektrosa yang mengandung kombinasi bikarbonat dan khlorida. Jumlah dari cairan dan Na rumatan perlu dikurangi dengan sekitar 25% pada tahap ini karena penderita dengan hipernatremi mempunyai

ADH (antidiuretic hormone) yang tinggi yang menimbulkan berkurangnya volume urin. Penggantian dan kehilangan abnormal yang sedang berjalan (ongoing abnormal losses) tidak memerlukan modifikasi. Apabila timbul kejang, dapat diberikan Nacl 3% 3 - 5 ml/kg intravena atau manitol hipertonik. Pada pengobatan dehidrasi hipertonis dengan memberikan sejumlah besar air, dengan atau tanpa garam, sering menimbulkan ekspansi volume cairan ekstraseluler sebelum terjadi ekskresi Cl yang nyata atau koreksi dari asidosis. Sebagai akibatnya dapat terjadi sembab dan gagal jantung yang memerlukan digitalisasi. Hipokalsemia kadang terlihat pula selama pengobatan dehidrasi hipernatremi, hal ini dapat dicegah dengan memberikan jumlah yang cukup kalium. Tetapi sekali timbul diperlukan pemberian kalsium (0,5 ml/kg kalsium glukonat 10%) intravena. Komplikasi lain adalah terjadinya kerusakan tubulus ginjal dengan gejala azotemia dan berkurangnya kemampuan konsentrasi ginjal, sehingga memerlukan modifikasi cara pemberian terapi cairan. Walaupun dehidrasi hipernatremi dapat secara berhasil ditangani, pengelolaannya tetap sulit dan sering terjadi kejang, meskipun cara pemberian terapi yang terencana dengan baik. - Terapi akhir Pada tahap terapi akhir ini dilakukan pencegahan dan terapi defisiensi nutrisi. Diharapkan dengan adanya terapi akhir penderita segera mendapat asupan makanan dan minuman secara normal.

b) Terapi suplemen zink, multivitamin dan mineral Untuk diare pada anak dibutuhkan zink sebanyak 20 mg per 14 hari. Suplemen dengan zink sulfat 2 mg per hari selama 10 14 hari dapat mengurangi kemungkinan diare selama 2 3 bulan. Hal ini direkomendasikan oleh WHO. Anak-anak yang menderita diare harus menerima suplemen multivitamin dan mineral setiap hari selama dua minggu. Menurut WHO tahun 2005, multivitamin yang dapat diberikan untuk anak di atas 1 tahun antara lain: Folat Zink 50 g 20 g

Vitamin A Tembaga Magnesium

400 g 1 mg 80 mg

c) Diet makanan Pengaturan makanan merupakan terapi nutrisi untuk meningkatkan daya tahan tubuh dan menghidari menurunnya berat badan, sehingga terapi ini harus rutin dilakukan. Makanan sebaiknya diberikan sesudah 4 jam pemberian cairan rehidrasi oral atau sesudah disuntikkan cairan rehidrasi intravena. Makanan yang dapat diberikan ketika menderita diare biasanya adalah makanan yang lunak, seperti pisang, kentang rebus, wortel rebus dan biskuit. Beberapa makanan yang harus dihindari antara lain minuman dengan kafein, soda, makanan berserat, makanan yang manis dan makanan berlemak. Jenis diet yang biasa dilakukan adalah : - Anak dengan diare akut : ASI dan susu sapi. - Diet BRAT : pisang, nasi, saus apel, dan roti bakar (tidak direkomendasikan sebab tidak memberikan cukup kalori, protein, dan lemak untuk penggunaan jangka panjang).

d) Pencegahan Diare dapat dicegah dengan cara: - Tidak meminum air mentah, - Tidak menggunakan air mentah untuk menyikat gigi, - Tidak menggunakan es batu yang dibuat dari air mentah, - Tidak meminum susu yang tidak disterilkan, - Tidak memakan buah dan sayuran mentah, kecuali dikupas terlebih dahulu. - Tidak mengkonsumsi daging atau ikan mentah dan setengah matang, - Tidak mengkonsumsi makanan yang dijual di pinggiran.

BAB III ALGORITMA PENYAKIT DIARE

1. Algoritma diare pada anak-anak: Diare Akut Diare Kronis Anak mengalami diare > 1 minggu
Ya

Frekuensi BAB Anak dalam 24 Jam > 3 x / hari

Tidak

Muntah, Suhu Tubuh Anak 38C, Sakit Perut ?


Ya Tidak

Konsumsi obat
Tidak Ya

Anak usia < 3 tahun, ada sisa makanan utuh dan belum dicerna pada feses

Mengalami Gastroenteritis (Infeksi Sal.Cerna) Terapi yang Sesuai

Kemungkinan Anak sedang Stress


Tidak Ya

Terapi yang Sesuai

Emosi berlebihan / rasa cemas dapat menyebabkan diare

Anjurkan Orangtua untuk perawatan mandiri

Diare mungkin disebabkan penyakit lain. Periksa lebih lanjut dan berikan terapi sesuai

Bbrp obat menyebabkan diare Terapi yg sesuai

Toodlers Diarrhea (makanan tdk dicerna dgn baik, krn tdk dikunyah dgn baik)

Atur diet/menu makanan anak, terutama mengandung lemak, serat, cairan, & jus buah

2. Algoritma diare pada pasien dewasa:


Tidak

Frekuensi BAB dalam 24 Jam > 3 x / hari


Ya Disertai gejala: Haus, frekuensi BAK turun, kulit kering, lemas, kepala terasa ringan, urine warna gelap

Tidak

Diare disertai gejala: demam, lemas, nyeri perut, mual, muntah, tdk nafsu makan, feses berdarah

Tidak Ya

Terdapat 2/lebih gejala: gelisah, sangat haus, menurunnya turgor kulit

Ya

Tidak

Ada darah dan/ nanah di feses

Ya

Pasien mungkin mengalami amobiasis intestinal

Ada gejala 2/lebih: sangat mengantuk, mata cekung, tdk mau minum, turgor kulit sangat menurun

Pasien mengalami dehidrasi ringan-sedang

Berikan terapi rehidrasi Disertai dengan kram perut yg timbul setelah konsumsi susu / produknya dan / coklat Pasien mungkin mengalami inflammatory bowel disease Periksa lebih lanjut & berikan terapi yang tepat Pasien mungkin dehidrasi berat

Lanjut di halaman berikutnya

Lanjutan dari halaman sebelumnya

Ya

Disertai dengan kram perut yg timbul setelah konsumsi susu / produknya dan / coklat?

Tidak

Pasien mungkin mengalami intoleransi laktosa, suatu kondisi yang disebabkan karena enzim lactase di dalam system pencernaan yang berfungsi menguraikan gula susu/laktosa tidak ada/tidak cukup

Pasien mengeluh karena perut bagian bawah terasa nyeri dan bertambah besar serta ada gejala konstipasi Ya Tidak

Anjurkan psien untuk membatasi konsumsi susu dan produknya

Pasien mungkin mengalami Irritable Bowel Syndrome (IBS) yg disebabkan perubahan atau gangguan fungsi normal kolon

Pasien sedang menggunakan obat-obatan seperti antacid yg mengandung magnesium, antibiotik, dan antihipertensi? Ya Tidak

Berikan penanganan atau terapi yang tepat

Pasien mungkin mengalami diare akibat obat. Anjurkan pasien untuk segera menghentikan obatobatan tersebut & bila perlu berikan obat penggantinya

Gejala-gejala diatas mungkin disebabkan penyakit lain. Anjurkan psien untuk lenjalani pemeriksaan lebih lanjut

BAB IV OBAT PILIHAN

A. Pemilihan Terapi Pengobatan Untuk melakukan prosedur tata laksana penderita diare yang tepat dan efektif, awali dengan menilai derajat dehidrasi yang dialami oleh pasien, sehingga didapatkan terapi yang sesuai untuk kondisi pasien.
Tabel 4 Penilaian derajat dehidrasi Penilaian 1. Lihat : Keadaan Umum Baik, sadar Gelisah, rewel Lesu, lunglai / tidak sadar Mata Normal Cekung Sangat cekung dan kering Air Mata Mulut & Lidah Rasa Haus Ada Basah Minum biasa, tidak haus 2. Periksa Turgor Kulit 3. Derajat Dehidrasi Tanpa dehidrasi Dehidrasi ringan / sedang 4. Terapi Rencana terapi A Rencana terapi B Rencana terapi C Dehidrasi berat Kembali cepat Tidak ada Kering Haus, ingin minum banyak Kembali lambat Tidak ada Sangat kering Malas minum / tidak bisa minum Kembali sangat lambat A B C

Berdasarkan hasil penilaian derajat dehidrasi, lalu pilihlah rencana terapi yang sesuai untuk pengobatan pasien. Prosedur tata laksana diare adalah sebagai berikut : 1. Rencana terapi A (Terapi diare tanpa dehidrasi di rumah) Berikan pasien lebih banyak cairan dari biasanya untuk mencegah dehidrasi, seperti memberikan oralit atau cairan rumah tangga yang dianjurkan. Untuk anak kurang dari 6 bulan dan belum mendapat makanan padat, teruskan ASI lebih sering dan lebih lama. Bila anak tidak mendapat ASI maka berikan susu formula yang biasa diberikan. Beri oralit atau cairan rumah tangga sebagai tambahan (kuah sayur, air tajin, air matang, dsb). Teruskan pemberian larutan oralit hingga diare berhenti. Bila muntah, tunggu 10 menit dan lanjutkan sedikit demi sedikit. - umur < 1 tahun diberi 50-100 ml setiap kali berak

- umur > 1 tahun diberi 100-200 ml setiap kali berak 2. Rencana terapi B (Terapi diare dehidrasi ringan / sedang) Jumlah oralit yang diberikan dalam 3 jam pertama dihitung dengan mengalikan berat badan penderita (kg) dengan 75 ml. Bila berat badan tidak diketahui dan atau untuk memudahkan di lapangan, berikan oralit sesuai tabel dibawah ini :
Tabel 5 Penggunaan oralit sesuai usia pasien Umur Jumlah oralit < 1 tahun 300 ml 1 4 tahun 600 ml > 5 tahun 1200 ml Dewasa 2400 ml

Untuk bayi dibawah 6 bulan yang tidak mendapat ASI berikan juga 100-200 ml air masak selama masa dehidrasi. Bila kelopak mata anak bengkak, hentikan pemberian oralit dan berikan air masak atau ASI. Kemudian beri oralit sesuai rencana terapi A bila pembengkakan telah hilang.

3. Rencana terapi C (Terapi diare dehidrasi berat) Jika penderita masih dapat minum, maka dilakukan rehidrasi dengan oralit melalui mulut. Selain itu, rehidrasi juga dapat dilakukan dengan pemberian oralit menggunakan pipa nasogastrik / orogastrik. Terapi rehidrasi secara oral maupun naso gastrik / orogastrik tersebut dilakukan dengan cara memberikan oralit sedikit demi sedikit, 20 ml/kg BB/jam selama 6 jam. Kemudian di nilai setiap 1-2 jam, bila mutah atau perut kembung berikan cairan lebih lambat, bila rehidrasi tidak tercapai setelah 3 jam rujuk untuk terapi intravena. Terapi rehidrasi intravena dilakukan dengan cara memberikan Ringer Laktat atau NaCl 0,9% (bila RL tidak tersedia) 100 ml/kg BB. Dibagi sebagai berikut :
Tabel 6 Terapi rehidrasi dengan pemberian larutan ringer laktat Umur Bayi < 1 tahun Anak 1 tahun Pemberian I : 30 ml/kg BB 1 jam* jam* Kemudian 70 ml/kg BB 5 jam 2 jam

*diulangi lagi bila denyut nadi masih lemah atau tidak teraba dalam 15-30 menit, beri tetesan lebih cepat

B. Penanganan Mikrobial pada Diare Akut Penderita diare akut infeksi mikrobial biasanya ditandai dengan kumpulan gejala dan tanda diare infeksi, seperti demam, leukosit pada feses, dan adanya lendir serta darah

dalam feses. Penanganan diare akut infeksi ini dapat dilakukan dengan cara pemberian antibiotik. Pada kasus diare akut infeksi pada tahap awal, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium untuk evaluasi kuman penyebab infeksi sehingga antibiotik yang akan diberikan spesifik berdasarkan kultur dan resistensi kuman tersebut. Berikut contoh antibiotik untuk organisme tertentu :
Tabel 7 Penggunaan antibiotik pada kasus diare akut infeksi tahap awal Organisme Campylobacter spp Pilihan pertama Ciprofloksacin 500 mg, 2x sehari, 3-5 hari, oral Pilihan kedua Azithromycin 500 mg, 2x sehari, 3 hari, oral Eritromicin 500 mg, 2x sehari, 5 hari, oral Shigella / Salmonella spp Ciprofloksacin 500 mg, 2x sehari, 3-5 hari, oral Cefriaxon 1gr, 1x sehari, i.m. / i.v. TMP-SMX DS 2x sehari, 3 hari, oral Vibrio Cholera Tetrasiklin 500 mg, 4x sehari, 3 hari, oral Doksisiklin 300 mg, dosis tunggal, oral Traveler diarrhea Ciprofloksacin 500 mg oral 2x sehari, 3 hari Clostridium difficile Metronidazole 250-500 mg, 4x sehari, 7-14 hari, oral / i.v. Ciprofloksacin 1 gr, 1x sehari, oral Eritromicin 250 mg, 4x sehari, 3 hari, oral TMP-SMX DS 2x sehari, 3 hari, oral Vancomycin 125 mg, 4x sehari, 7-14 hari, oral

C. Pemilihan Obat Anti Diare 1. Kelompok antisekresi selektif Terobosan terbaru adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal. Di Indonesia saat ini tersedia di bawah nama hidrasec sebagai generasi pertama jenis obat baru anti diare yang dapat pula digunakan lebih aman pada anak. 2. Kelompok opiat

Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60 mg 3 x sehari, loperamid 2 -4 mg / 3-4 x sehari dan lomotil 5 mg / 3- 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan mengurangi frekwensi diare. Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan. 3. Kelompok adsorbent Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas dasar argumentasi bahwa zat ini dapat menyerap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang sekresi elektrolit. 4. Zat Hidrofilik Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya (Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc / 2 x sehari dilarutkan dalam air atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet. 5. Probiotik Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan keberhasilan mengurangi / menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.

D. Swamedikasi 1. Air dan Larutan Elektrolit Pemberian air dan elektrolit merupakan terapi utama yang terus dilakukan sampai diare berhenti. Apabila pasien mengalami pengurangan volume cairan tubuh dalam jumlah yang besar (dehidrasi), maka rehidrasi harus segera dilakukan untuk mengganti air dan cairan elektrolit yang hilang agar kembali seperti

komposisi tubuh yang normal. Setelah itu, rehidrasi harus tetap dilakukan selama terjadi pengurangan cairan tubuh. Derajat dehidrasi dinilai dari tanda dan gejala yang menggambarkan kehilangan cairan tubuh. Pada tahap awal, yang ada hanya mulut kering dan rasa haus. Seiring meningkatnya dehidrasi, muncul tanda-tanda seperti: meningkatnya rasa haus, gelisah, elastisitas (turgor) kulit berkurang, membran mukosa kering, mata tampak cekung, ubun-ubun mencekung (pada bayi), dan tidak adanya air mata sekalipun menangis keras. Jenis-jenis dehidrasi antara lain: a. Dehidrasi minimal atau tanpa dehidrasi (kehilangan < 3% cairan tubuh): Status mental: baik, waspada Rasa haus: minum baik, mungkin menolak cairan Denyut nadi: normal Kualitas kecukupan isi nadi: normal Pernapasan: normal Mata: normal Air mata: ada Mulut dan lidah: lembap (basah) Elastisitas kulit: cepat kembali setelah dicubit Pengisian kapiler darah: normal Suhu lengan dan tungkai: hangat Produksi urin: normal sampai berkurang b. Dehidrasi ringan sampai sedang (kehilangan 3 9% cairan tubuh): Status mental: normal, lesu, atau rewel Rasa haus: haus dan ingin minum terus Denyut nadi: normal sampai meningkat Kualitas kecukupan isi nadi: normal sampai berkurang Pernapasan: normal; cepat Mata: agak cekung Air mata: berkurang Mulut dan lidah: kering Elastisitas kulit: kembali sebelum 2 detik Pengisian kapiler darah: memanjang (lama) Suhu lengan dan tungkai: dingin Produksi urin: berkurang

c. Dehidrasi berat (kehilangan > 9% cairan tubuh): Status mental: lesu, sampai tidak sadar Rasa haus: minum sangat sedikit, sampai tidak bisa minum Denyut nadi: meningkat, sampai melemah pada keadaan berat Kualitas kecukupan isi nadi: lemah, sampai tidak teraba Pernapasan: dalam Mata: sangat cekung Air mata: tidak ada Mulut dan lidah: pecah-pecah Elastisitas kulit: kembali setelah 2 detik Pengisian kapiler darah: memanjang (lama), minimal Suhu lengan dan tungkai: dingin, biru Produksi urin: minimal (sangat sedikit) Karena bahaya diare terletak pada dehidrasi maka penanggulangannya dengan cara mencegah timbulnya dehidrasi dan rehidrasi intensif bila telah terjadi dehidrasi. Rehidrasi adalah upaya menggantikan cairan tubuh yang keluar bersama tinja dengan cairan yang memadai melalui oral atau parenteral. Cairan rehidrasi oral yang dipakai oleh masyarakat adalah air kelapa, air tajin, air susu ibu, air teh encer, sup wortel, air perasan buah dan larutan gula garam (LGG). Pemakaian cairan ini lebih dititik beratkan pada pencegahan timbulnya dehidrasi. Sedangkan bila telah terjadi dehidrasi sedang atau berat sebaiknya diberi minuman Oralit. Oralit yang menurut WHO mempunyai komposisi campuran Natrium Klorida, Kalium Klorida, Glukosa dan Natrium Bikarbonat atau Natrium Sitrat sekarang dijual dengan berbagai merek dagang seperti Cymatrolit, Eltolit, Ottolyte, Kritallyte dan Aqualite mengandung komposisi yang sama. Berikut ini merupakan salah satu contoh pilihan swamedikasi dengan larutan elektrolit:
Tabel 8 Contoh pilihan swamedikasi larutan elektrolit Nama Produk Produsen Komposisi ORALIT Kimia Farma Tiap kantong serbuk 200 mL (1000 mL): KCl 0,3 g (1,5 g), NaCl 0,7 g (3,5 g), Na-bikarbonat 0,5 g (2,5 g), glukosa anhidrat 4 g (20 g). Indikasi Mencegah dan mengobati dehidrasi pada waktu muntaber, diare,

kolera Kontraindikasi Perhatian Dosis Obstruksi atau perforasi usus Pakailah seperlunya sampai dehidrasi teratasi Sesuai keadaan: Anak dibawah 1thn: 2 jam pertama 2 gelas larutan, selanjutnya gelas setiap buang air besar; Anak 1-5thn: 2 jam pertama 4 gelas larutan, selanjutnya 1 gelas setiap buang air besar; Anak >5thn dan dewasa: 2 jam pertama 6 gelas, selanjutnya 2 gelas setiap buang air besar Kemasan Gambar Produk Kantong aluminium foil

Produk larutan elektrolit lainnya: ALPHATROLIT, BIORALIT, CORSALIT, CYMATROLIT, RENALYTE

2. Adsorbent Adsorbent digunakan untuk mengatasi gejala diare. Produk ini dapat dibeli tanpa resep dokter dan tidak toksik. Adsorbent memiliki mekanisme aksi yang tidak spesifik yaitu dengan menyerap racun dan cairan pencernaan agar faeses tidak terlalu encer.
Tabel 9 Contoh pilihan obat swamedikasi dengan adsorbent Nama Produk Produsen Komposisi Indikasi Kontraindikasi Perhatian Dosis NEW DIATABS Biomedis, Mediafarma Tiap tablet mengandung attapulgit aktif 600 mg Anti diare Dewasa dan anak > 12thn: 2 tablet setiap setelah buang air besar, maksimum: sehari 12 tablet; Anak 6-12thn: 1 tablet setiap setelah buang air besar, maksimum sehari 6 tablet Kemasan (HNA) Dos 25x4 tablet

Gambar Produk

Produk

adsorbent

lainnya:

NEO

ENTROSTOP,

MENSORB,

MOLAGIT, AKITA, ANSTREP, ATAGIP, BEKARBON, BIODIAR, DIAGIT, ENTEROGIT, ENTROGARD, NEO DIASTOP, NEO

DIAREX, NEO ENTERODIASTOP

E. Rujukan Rumah Sakit 1. Larutan Elektrolit a. Obat: larutan Ringer Laktat (pemberian secara intravena) b. Indikasi: mengatasi dehidrasi c. Manajemen terapi: Aturan pakai (dosis, frekuensi, dan durasi pemakaian obat): Untuk pasien bayi, terapi larutan elektrolit intravena diberikan setelah 1 jam pertama sebanyak 30 mg/kg BB dan dapat dilanjutkan untuk 5 jam berikutnya sebanyak 70 mg/kg BB. Untuk pasien anak-anak dan dewasa diberikan terapi Ringer Laktat secara intravena sebesar 100 mg/kg BB. d. Resiko (Efek Sampiing Obat & Interaksi Obat): -

2. Kombinasi Antibiotik Pemberian obat untuk terapi penyakit diare yang mengandung kombinasi antibiotik hanya boleh diberikan ketika seorang pasien mengalami penyakit infeksi mikroorganisme pada saluran gastro intestinal. Berikut adalah beberapa daftar produk obat kombinasi antibiotik yang beredar di masyarakat:
Tabel 10 Daftar kombinasi obat antibiotik No. Nama Dagang Keterangan kemasan yang tidak lengkap MIMS 2010 Komposisi

1 2 3 4

BACTRICID BACTRIM BACTRIZOL DOTRIM/DOTRIM FORTE Co-trimoxazole (sulfamethoxazole (SMS) & trimethoprim (TM))

HEXAPRIM/HEXAPRIM FORTE

IKAPRIM/IKAPRIM FORTE INFATRIM KAFTRIM LAPIKOT FORTE MOXALAS NUFAPRIM/NUFAPRIM FORTE OTTOPRIM PEHATRIM/PEHATRIM FORTE PRIMADEX PRIMAZOLE

7 8 9 10 11

12 13

P, ES, IO

14 15 16 17

IO

PRIMZULFON SANPRIMA/SANPRIMA FORTE SEPTRIN SPECTREM TRIMEZOL TRIMOXSUL ULFAPRIM WIATRIM XEPAPRIM/XEPAPRIM FORTE ZOLTRIM

18 19 20 21 22 23 24

IO

25

IO

Pemberian kombinasi obat antibiotik untuk antidiare yang disebabkan infeksi mikroorganisme perlu mempertimbangkan dosis dan kemungkinan adanya interaksi dengan berbagai jenis obat lain jika diberikan secara bersamaan

(polifarmasi). Berikut adalah informasi tentang interaksi kombinasi antibiotik dengan obat lain:
Tabel 11 Interaksi kombinasi antibiotik dengan obat lain No. 1 Kombinasi Co-trimoxazole + Dapsone Efek Interaksi Kadar serum baik dapsone dan trimetoprim dapat meningkat jika digunakan secara bersama. Selain

meningkatkan efek obat, toksisitas dari dapsone juga terjadi (menyebabkan methaemoglobinameia) 2 Co-trimoxazole + Digoxin Kadar serum dari digoksin dapat meningkat bila diberikan bersamaan. Perlu diperhatikan juga pemberian obat digoksin pada pasien khususnya lansia. Perlu adanya penyesuaian dosis yang tepat. Trimetoprim merupakan konstituen dari co-trimoxazole namun belum diketahui secara pasti untuk dosis profilaktik dari pemberian cotrimoxazole (160 mg trimetoprim per hari dari 960 mg dosis co-trimoxazole) akan bereaksi meningkatkan derajat klinis secara signifikan. Terdapat interaksi antara digoksin dengan co-trimoxazole dosis tinggi, sehingga perlu penyesuaian dosis jika diberikan pada pasien lansia. 3 Co-trimoxazole + Methotrexate Penggunaan bersama antara metotreksat dosis rendah dengan co-trimoxazole akan menyebabkan beberapa kasus yaitu depresi sum-sum tulang yang berakibat fatal. Volume dan tekanan darah perlu dimonitor terus-menerus ketika penggunaan metotreksat. Jika terlihat beberapa kejadian tidak normal kemungkinan disebabkan oleh adanya interaksi. 4 Co-trimoxazole + Phenytoin Kadar fenitoin di dalam serum akan meningkat oleh adanya co-trimoxazole. Terjadi beberapa kasus yaitu disebabkan toksisitas fenitoin. Perlu adanya monitoring terus-menerus untuk kadar fenitoin serta penyesuaian dosisnya. Indikator terjadinya toksisitas fenitoin termasuk penglihatan kabur, nistagmus, dan ataksia.

Co-trimoxazole + Procainamide

Trimetoprim

menyebabkan

meningkatnya

kadar

prokainamid dan metabolitnya (N-asetilprokainamid) di dalam plasma. Kebutuhan untuk mengurangi dosis

prokainamid perlu dilakukan bila trimetoprim diberikan untuk pasien yang telah mengkonsumsi prokainamid.

Co-trimoxazole + Pyrimethamine

Pansitopenia serius dan megaloblastik anemia terjadi pada pemberian bersamaan kombinasi obat pirimetamin dan cotrimoxazole.

Co-trimoxazole + Rifampicin (Rifampin)

Rifampisin akan menurunkan kadar AUC trimetoprim dan sulfametoxazole sebanyak 56% dan 28% berturut-turut, pada pasien penderita HIV, namun ternyata tidak berefek pada manusia sehat. Co-trimoxazole dapat meningkatkan kadar rifampisin dalam serum pasien yang menderita tuberculosis.

Co-trimoxazole + Warfarin dan Antikoagulan Oral lainnya

Efek antikoagulan dari warfarin, asenokumarol, dan fenprokumon akan meningkat dengan adanya pemberian co-trimoxazole. Pendarahan dapat terjadi bila dosis antikoagulan tidak dikurangi secara tepat.

Berikut adalah salah satu jenis produk kombinasi antibiotik yang beredar di masyarakat untuk pasien diare akibat infeksi mikroorganisme:
Tabel 12 Contoh produk kombinasi antibiotik Nama produk Pabrik pembuat Golongan obat Komposisi Indikasi SPECTREM Armoxindo Farma G Co-trimoxazole (sulfamethoxazole (SMS) & trimethoprim (TM)) Infeksi saluran nafas, saluran kemih kelamin, gastrointestinal, kulit, infeksi lain Dosis Tablet Dewasa biasanya 2 tablet. Dosis minimal untuk > 14 hari terapi: 1 tablet. Maksimal untuk kasus berat: 3 tablet. Anak 6-12 tahun 1 tablet, 2-5 tahun setengah tablet. Tablet forte Dewasa 2 tablet forte/12 jam. Sirup anak 6-12 tahun 2 sendok teh, 2-5 tahun 1 sendok teh, < 2 tahun setengah sendok teh. Seluruh dosis diberikan 2 x per hari. PO obat) (pemberian Bersama makanan

Kontra-indikasi

Kerusakan fungsi hati atau ginjal yang berat; hipersensitif terhadap sulfonamide; diskrasia darah. Hamil dan laktasi. Bayi < 2 bulan.

Peringatan

Pasien dengan defisinesi asam folat, status gizi buruk atau defisiensi G6PD. Pasien lanjut usia dan pasien dengan fungsi ginjal menurun.

Efek samping

Gangguan GI; sindroma Steven-Johnson & Lyell, hepatitis, gangguan hematologi, , kolitis pseudomembranosa, fotsensitisasi, artralgia.

Kemasan/harga

Tablet 100 (Rp. 73.500). tablet forte 10 x 10 (Rp. 148.000). Sirup 60 mL x 1 (Rp. 19.500).

Kategori kehamilan (US FDA Preg Cat), : B 3. Antimotilitas Obat untuk terapi diare, dengan mekanisme antimotilitas salah satunya adalah Loperamid HCl. Namun perlu diperhatikan bahwa senyawa Loperamid HCl memiliki efek yang membuat usus memiliki motilitas rendah sehingga senyawa ini sering menjadi pilihan obat terakhir untuk terapi penangnan penyakit diare. Senyawa Lopermaid HCl ini juga tidak boleh digunakan untuk anak dibawah usia 2 tahun. Berikut adalah beberapa daftar produk obat antidiare yang telah beredar di masyarakat:
Tabel 13 Daftar obat antimotilitas No. Nama Dagang Keterangan kemasan yang tidak lengkap MIMS 2010 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 AMEROL COLIDIUM DIADUM DIASEC IMODAN IMODIUM IMUSA

Komposisi

P, IO P IO

LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl

IO P, IO IO

LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl

INAMID LEXADIUM LODIA


IO IO

LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl

MOTILEX

12 13 14 15

NORMOTIL PRIMODIUM RENAMID XEPARE


LOPERAMID HCl P, IO LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl P, IO LOPERAMID HCl

MIMS 2009 1 2 3 4 DIASTION LICODIUM OPOX


LOPERAMID HCl KI IO IO LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl LOPERAMID HCl

NORMUDAL

Berikut merupakan salah satu produk yang sering diberikan untuk tujuan terapi antidiare beserta dengan informasi obatnya:
Tabel 14 Contoh produk antimotilitas Nama produk Pabrik pembuat Golongan obat Komposisi Indikasi Dosis NORMOTIL Novell Pharma G Loperamid HCl Diare akut spesifik dan non spesifik, diare kronik Dewasa: 2 tablet, diikuti dengan 1 tablet setiap kali BAB Anak > 5 tahun: maksimal 4-6 tablet per hari PO obat) Kontra-indikasi Hipersensitif terhadap loperamid. Pada kasus dimana konstipasi harus dihindari. Bayi Peringatan Gangguan fungsi hati. Anak kecil. Hindari pemberian obat ini pada diare akut yang disebabkan E coli, salmonella, shigella, atau ada darah dalam feses Efek samping Interaksi obat Mulut kering, mual, muntah, nyeri abdomen, konstipasi Trankuilizer, alkohol, MAOI. Loperamid dengan protease inhibitor Loperamid dapat menurunkan bioavailibilitas saquinavir hingga 50%, dan saquinavir dapat meningkatkan (pemberian Bersama/tanpa makanan

bioavailibilitas loperamid hingga 40%. Pemberian tipranavir tunggal dan kombinasi dengan ritronavir akan menurunkan bioavailibilitas dan konsentrasi plasma dari loperamid serta metabolitnya.

Loperamid dengan kuinidin Kuinidin akan meningkatkan penetrasi lopermaid menuju otak sehingga menghasilkan depresi pernafasan. Perlu hati-hati untuk efek samping CNS dari loperamid bila diberikan bersamaan dengan kuinidin. Bila didapatkan efek samping merugikan, maka perlu dipertimbangkan untuk mengurangi dosis loperamid.

Kemasan/harga

Tablet 2 mg x 6 x 10 (Rp. 19.800).

Kategori kehamilan (US FDA Preg Cat), : B

DAFTAR PUSTAKA

Anonim, 2006, The Complete Encyclopedia of Medicine & Health, 316-319, Foreign Media Group, Inc., United States of America Anonim, 2010, MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi, Edisi 10 2010/2011, 24, 242, PT. Bhuana Ilmu Populer, Jakarta Anonim, 2010, Mengenal Diare, http://www.eurekaindonesia.org/mengenal-diare/, diakses tanggal 19 September 2010 Baxter, K., 2009, Stockleys Drug Interactions Pocket Companion 2009, 261, 296, 309, Pharmaceutical Press, London Carruthers, S. George dkk, 2000, Clinical Pharmacology, 4th Edition, 314-415, McGraw-Hill Companies, Inc., United States of America Farthing, M. dkk, 2008, Acute Diarrhea, World Gastroenterology Organization, United Kingdom Greene, Russell J. dkk, 2000, Pathology and Therapeutics for Pharmacist, 2nd Edition, 351353, Pharmaceutical Press, United Kingdom Harianto, 2004, jurnal.farmasi.ui.ac.id/pdf/2004/v01n01/Harianto010104.pdf Rang, H.P. dkk, 2003, Pharmacology, 5th Edition, 367-378, Elsevier Science Limited, United Kingdom