PRESENTASI KASUS I.

Identitas Nama Umur Jenis kelamin Alamat Masuk RS Tanggal periksa Nama ayah Usia Pendidikan Pekerjaan Nama ibu Usia Pendidikan Pekerjaan II. Anamnesis Alloanamnesis : ibu pasien Keluhan utama Keluhan tambahan : Demam sejak 3 minggu SMRS dan semakin tinggi sejak 5 hari SMRS : Kejang, batuk berdahak dan sesak sejak 3 hari SMRS : An A : 5 tahun 5 bulan : Laki-laki : Kp. Penggarutan RT 01/20 : 06/10/2011 : 09/10/2011 : Tn M : 31 th : SMP : wiraswasta : Ny.N : 28 th : SD : ibu RT

Pasien datang ke RSUD Cibitung dengan keluhan demam sejak 3 minggu SMRS, demam dirasakan hilang timbul. Sejak 5 hari SMRS demam semakin meninggi dan terus menerus . Demam tinggi juga disertai dengan kejang, batuk berdahak dan sesak nafas. Kejang dirasakan 3 hari SMRS, terus menerus selama kurang lebih 1 jam sebanyak 10 kali sehari dan pasien tidak sadar. Jika tidak

19

kejang tubuh pasien kaku. BAK normal, BAB normal. Ibu pasien mengatakan sejak umur pasien 5 bulan, tubuh pasien sering kaku, tidak dapat berbicara, duduk maupun berjalan. Pasien sudah dibawa ke puskesmas dan diberi parasetamol tapi tidak kunjung membaik. Riwayat penyakit dahulu Pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya Tubuh pasien sering kaku Riwayat Penyakit keluarga Tidak ada keluarga yang sakit seperti ini Riwayat Pribadi Riwayat kehamilan Kehamilan ini merupakan kehamilan yang diinginkan, selama hamil ibu sulit untuk makan, riwayat minum obat-obatan dan alkohol disangkal. Ibu kurang teratur memeriksakan kehamilannya. Riwayat persalinan Pasien lahir spontan, cukup bulan, ditolong bidan, tidak langsung menangis, dengan berat lahir 2300 gr, panjang lahir ibu pasien tidak ingat. Sianosis (+) pada ekstremitas bawah, ikterus (-). Riwayat pasca lahir Tidak ada keluhan Riwayat makanan/ gizi : (sejak lahir s/d sekarang, kualitas dan kuantitas) Pasien langsung mendapat ASI saat lahir sampai usia 2 bulan karena ASI tidak keluar. diberikan susu SGM. Terkadang diberikan bubur Sun 2 kali sehari pagi dan sore atau Bubur nasi 1 kali pagi hari, pasien memang sulit untuk makan.

20

Riwayat imunisasi Pasien tidak pernah diberikan imunisasi dari lahir sampai sekarang Perkembangan (sejak lahir sampai sekarang) Usia 1 bulan : memutar kepala kiri dan kanan, Mendekatkan tangan ke mulut Usia 2 bulan : mata bergerak mengikuti objek, bereaksi terhadap suara Usia 3-4 bulan : pasien hanya dapat memutar kepala, menggenggam benda dan berbicara ma ma ma Usia 5 bln-sekarang:pasien tidak dapat tengkurap, menahan kepala, duduk, berdiri,jalan, berbicara Corak reproduksi Anak pertama tunggal Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomi : Lingkungan : tinggal di pemukiman dengan penduduk yang padat, luas rumah 60 meter/segi. Dihuni oleh ayah, ibu dan neneknya. III Pemeriksaan fisik Pemeriksaan umum -Kesan umum : Tampak sakit sedang, sesak (+) -Kesadaran : Kompos mentis : 102x/mnt :40x/mnt : 38,5 -Tanda utama : Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu

-Status gizi

21

Klinis : Tampak kurus + Antropometris : BB TB Berdasarkan BB/umur Berdasarkam TB/umur Berdasarkan BB/TB : 10 kg : 98 cm : 10/ 20 x 100% = 50% gizi buruk : 98/112 x 100% = 87,5 % : 10/ 15 x 100% = 66,67 % gizi kurang

Simpulan status : gizi kurang Pemeriksaan khusus Kepala Mata Hidung Leher Dada Jantung : normocephal : CA -/-, SI -/: pernapasan cuping hidung (-) : tidak ada pembesaran KGB, Kaku kuduk (+) : Retraksi (-) : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Paru : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Abdomen :Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Ekstermitas Tungkai Gerakan Trofi : Iktus kordis terlihat : Iktus kordis tidak teraba, kuat angkat : Proyeksi jantung normal : BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop (-) : simetris, tidak ada sikatriks : Tidak teraba massa : Hipersonor seluruh lapang paru : Wheezing -/-, ronkhi +/+, slem +/+ : Datar, simetris : Turgor kulit (N) : Timpani seluru lapang abdomen : BU (+), N Kanan Rigid Atrofi Kiri Rigid Atrofi

: Akral hangat, edema (-)

22

Tonus Kekuatan Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas

Menurun Sulit dinilai (-) meningkat Babinski (+) Chaddok (+) sulit dinilai (-) Kanan Rigid Atrofi Menurun Sulit dinilai (-) meningkat Hoffman tromer (+)

Menurun (-) meningkat Babinski (+) Chaddok (+) (-) Kiri Rigid Atrofi Menurun (-) meningkat (+)

Tanda rangsang meningeal Lengan Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Klonus Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Tanda rangsang meningeal

sulit dinilai (-) (-)

Kulit Anogenital Hasil laboratorium

: Kendur : Laki-laki (N)

Hematologi : tanggal 06/10/2011 Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit : 9,7 g/dl : 4400 /mm : 3,7 jt/mm2 : 29,9

23

Thrombosit Resume

: 141 ribu / mm2

Telah diperiksa pasien dengan keluhan demam sejak 3 minggu SMRS, demam hilang timbul. Sejak 5 hari SMRS demam semakin meninggi dan terus menerus disertai dengan kejang, batuk berdahak dan sesak nafas. Kejang dirasakan 3 hari SMRS selama kurang lebih 1 jam sebanyak 10 kali sehari dan pasien tidak sadar. Jika tidak kejang tubuh pasien kaku.. Ibu pasien mengatakan sejak umur pasien 5 bulan, tubuh pasien sering kaku, tidak dapat berbicara, duduk maupun berjalan. Pasien sudah dibawa ke puskesmas dan diberi parasetamol tapi tidak kunjung membaik. Pemeriksaan fisik : Pemeriksaan umum -Kesan umum : Tampak sakit sedang, sesak (+) -Kesadaran : Kompos mentis : Kompos mentis : 102x/mnt :40x/mnt : 38,5 -Tanda utama : -Kesadaran Frekuensi nadi Frekuensi napas Suhu Klinis : Tampak kurus + Antropometris : BB TB Berdasarkan BB/TB Berdasarkan BB/umur Leher : kaku kuduk (+) Paru: Auskultasi Ekstremitas : Wheezing -/-, ronkhi +/+, slem +/+ : Akral hangat, edema (-) : 10 kg : 98 cm : gizi kurang : gizi buruk

Simpulan status : gizi kurang

24

Tungkai Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Lengan Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis Sensibilitas Laboratorium : Hematologi : tanggal 06/10/2011 Hemoglobin Leukosit Eritrosit Hematokrit Thrombosit Diagnosis Banding : 9,7 g/dl : 4400 /mm : 3,7 jt/mm2 : 29,9 : 141 ribu / mm2

Kanan Rigid Atrofi Menurun Sulit dinilai meningkat Babinski (+) Chaddok (+) sulit dinilai Kanan Rigid Atrofi Menurun Sulit dinilai meningkat Hoffman tromer (+) sulit dinilai

Kiri Rigid Atrofi Menurun meningkat Babinski (+) Chaddok (+)

Kiri Rigid Atrofi Menurun meningkat (+)

1. Kejang demam kompleks ec susp infeksi virus Suspek Bronkopneumonia Cerebral palsy tipe spastik

25

Gizi kurang
2. Kejang demam kompleks ec meningitis virus

Suspek Bronkopneumonia Cerebral palsy tipe spastik Gizi kurang

3. Kejang demam kompleks ec ensefalitis virus

Suspek Bronkopneumonia Cerebral palsy tipe spastik Gizi kurang Diagnosis Kerja Kejang demam kompleks ec susp infeksi virus Cerebral palsy tipe spastik Gizi kurang Terapi : O2 2 lt/mnt IVFD Kaen 3A 10 tpm/ micro Bila kejang: diazepam 3 mg iv Ceftriaxon 1x750 mg Paracetamol syrup Novalgin 125 mg Ambroxol 3 x 1 cth Mucopect 2x4tts Rencana : Pemeriksaan darah lengkap ulang EEG Lumbal pungsi CT scan Prognosis : Ad vitam Ad fungsionam : Dubia ad bonam : Dubia Ad malam

26

Ad sanationam Follow up

: Dubia ad malam

Perawatan hari kedua (7/10/2011) 7/10/2011 S : Demam (+), batuk (+)Sesak (+), O : Suhu (38,5oC) ,Nadi (102 x), Rr (40 x). Paru: rhonki +/+ Ekstremitas Gerakan Trofi Tonus Kekuatan Refleks fisiologis Refleks patologis (+) Rigid Atrofi Menurun Sulit dinilai meningkat meningkat (+) Rigid Atrofi Menurun

A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P:

1. Observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital, KA EN 3A 20 tpm (micro)

2. 02 nasal kanul 2 lt/ menit 3. Fenitoin 100 mg 4. Luminal 200 mg i.m 5. Ceftriaxon 1x750 mg 6. Antrain 200 mg iv bolus 7. Salbutamol 3 x 1
8. O2 2Lt/mnt

9. Mucopect 2x4 tts 9/10/2011 S : Demam (+), Batuk (+)Sesak (+), kejang (3x) O : Suhu (38) , nadi (112 x), Rr (50x)

27

A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan. 10/10/2011 S : Demam (+), Batuk (+)Sesak (+), kejang tadi malam 4 x O : Suhu (38) , nadi (112 x), Rr (50x) A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan. Ceftriakson diganti dengan ceftazidin 2 x 60 mg Fenitoin 2 x 70 mg drip dalam setengah jam 11/10/2011 S : Demam (+), Batuk (+)Sesak (+), kejang tadi malam 3 x, kejang pagi ini 1 x O : Suhu (37,5) , nadi (88 x), Rr (38x) A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan. 12/10/2011 S : Demam (-), Batuk (+)Sesak (+), kejang (-) O : Suhu (71,1) , nadi (88 x), Rr (38x) A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan. 13/10/2011 S : Demam (-), Kejang (-) O : Suhu 37, nadi 120x, RR 36x A : KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P: 1. Ambroxol syr 3x1cth/hr 2. Inhalasi ventolin 1 amp, Flexotidel, Nacl 5cc 3x/hr 3. Ceftriaxon 750mg 1x/hr

28

4. Luminal/fentolin IV 70-80mg maintenance 2x/hr drip dalam Nacl heis dalam jam 5. Brainact 200 mg/12 jam
6. Antrain 100 mg IV, bila suhu >38,5 C

14/10/2011 S : Batuk (+), Demam (+) O : suhu 38, nadi 122x, RR 34x A : Riwayat KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan 15/10/2011 S : Batuk (+) O : suhu 36, nadi 110x, RR 30x A : Riwayat KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan 16/10/2011 S : demam (-), kejang (-), batuk (+) 0 : suhu 37,3 nadi 110x, RR 30x A : Riwayat KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Lanjutkan 17/10/2011 S : Demam (-), batuk (+) O : suhu 37,2, nadi 120x, RR 30x A : Riwayat KDK dengan susp. Bronkopneumonia, cerebral palsy dan gizi kurang P : Pasien pulang

Daftar Pustaka

29

1.

Behrman Richard E, Kliegman robert, nelson

Waldo E, Vaughan Victor C. NELSON TEXTBOOK OF PEDIATRICS. 15TH edition.volume 3. Jakarta : 2000 2. 3. Jakarta:2010
4.

Ikatan Dokter Anak indonesia. Standar pelayanan UKK Neurologi IDAI dan Ikatan Dokter Anak

medis kesehatan anak ed.1.Jakarta :2004 Indonesia. A Journey to child neurodevelopment: Application in daily practice. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMH0001734/ http://www.pediatrik.com/pkb/061022021726-bvxh131.pdf Soejiningsih. Tumbuh kembang anak. Jakarta : EGC, 1995

30