PONDOK PESANTREN YATIM PIATU

DARUL-AITAM “MUNIROH”

SINDANG SARI KERSAMANAH GARUT JAWA BARAT INDONESIA 44185
FORMULIR SANTUNAN YATIM
A. DATA YATIM
Nama lengkap
: ………………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………. Hari …………………… Jam ….……..
Jenis kelamin
:
Laki-laki
Perempuan
Keterampilan & Hobi : ………………………………………………………………………………….
Nama sekolah
: SD / MI …………………………………………………………..… Kelas
Alamat sekolah
: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kondisi kesehatan
:
Baik
Cukup
Berpenyakit (Diisi dengan penyakit yang diidap)
Alamat rumah

……………………………………………………………….… sejak ………………....
: Jln ………………………………………… Kp. ………………………………………..
RT/RW ……………………….. No. rumah ……… Desa ……………………………
Kecamatan ………………………………… Kabupaten ……………………………..
Provinsi …………………………………………….. Kode pos ………………………
Telp./HP (yang dapat dihubungi) …………………… (atas nama : ……………….)

B. DATA KELUARGA
1. Nama bapak
: ……………………………………………. Bin ………………………………...
Tanggal wafat
: …………………… Umur …..….tahun Sebab wafat .………………………..
Pekerjaan sebelum wafat : …………………………………………………………………………...
2. Nama ibu
: ……………………………………………. Binti ..……………………………...
Status perkawinan :
Janda
Nikah lagi
Wafat (Tgl-Bln-Thn .......................................)
Pekerjaan ibu
:
Tidak bekerja
Bekerja (sebagai ………………………………………)
Pendapatan ibu perbulan ………………………………………………………………………..
Sebab-sebab tidak bekerja ………………………………………………………………………
Pekerjaan yang dapat dikerjakan ……………………………………………………………….
Status rumah
:
kontrak
Milik sendiri
Kondisi rumah
:
Permanen
Sederhana
Sangat sederhana
C. KETERANGAN SAUDARA KANDUNG (KAKAK, ADIK) DAN SAUDARA TIRI

Jumlah saudara yatim : Laki-laki ……………... Perempuan ….……………. Anak ke ……………..
No

Nama

L/P

1
2
3
4
5

Hubungan
dengan yatim

Tgl. Lahir /
Usia

Menikah
/wafat

Pekerjaan

Pendapatan
perbulan

B. DATA PENGASUH
Nama pengasuh
: …...…………………………………………….. Agama ………………………
Hubungan dengan yatim :
Ibu
Paman
Kakek/nenek
…………………………….….
Pekerjaan
: ………………………………………… Pendapatan perbulan ………………
Jumlah yang di asuh (termasuk yatim yang didaftarkan) : …………………………..…………………………….
Alamat rumah
: ……………………………………………………………………………………
Lengkap dengan RT/RW. Kec : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten, Prov & Kode pos : ……………………………………………………………………………………
Nama Yayasan/PA : ……………………………………………………………………………………
(jika diasuh Yayasan/Panti Asuhan

Alamat pengasuh

: ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………

Lengkap dengan RT/RW. Kec :
Kabupaten, Prov & Kode pos

PERSYARATAN MENDAPATKAN KAFALAH (BEASISWA) PENDIDIKAN :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Usia 8 s/d 10 tahun (kls I – V SD)
Pas fhoto ukuran 4x6 (berwarna) 5 lembar (hasil fhoto bukan dari HP)
fhoto berwarna satu badan penuh ukuran 3R 2 lembar (hasil fhoto bukan dari HP)
Komsen kelahiran dari desa setempat
Keterangan kematian ayah dari desa setempat
Fhoto copy raport kelas terakhir
Fhoto copy kartu keluarga
Bersedia untuk tinggal di asrama selama 24 jam

PONDOK PESANTREN YATIM PIATU

DARUL-AITAM

SINDANG SARI KERSAMANAH GARUT JAWA BARAT

SURAT PERMOHONAN
MENDAPATKAN KAFALAH
NO :

F
H
O
T
O

Kepada yang terhormat :
Bapak Pimpinan Pondok Pesantren
Yatim Piatu Darul-Aitam
Di –
TEMPAT

Bismillahirrahmaanirrahim,
Assalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokaatuh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: .................................................................................. (L/P)
Tempat /Tgl. Lahir
: ...........................................................................................
Pendidikan/Kelas
: ...........................................................................................
Status
: Yatim/Yatim Piatu
Orang Tua/Wali
: ...........................................................................................
Alamat Rumah
: ...........................................................................................
............................................................................................
Kode Pos : ............................. Telp/HP : ...........................
Memohon kepada Bapak Pimpinan Pondok Pesantren Yatim Piatu Darul-Aitam agar
diajukan untuk mendapatkan kafalah (Beasiswa Pendidikan) kepada Donatur/Muhsinin
dimanapun mereka berada, selanjutnya demi keberhasilan saya setelah nanti mendapatkan
kafalah saya berjanji dengan setulus hati :
1. Bersungguh-sungguh dalam menjalani pendidikan dan menuntut ilmu pengetahuan
dengan niat ibadah lillahi ta’ala
2. Menta’ati dan mematuhi kebijakan Bapak Pimpinan beserta segenap pembantunya
dengan melaksanakan disiplin dan sunnah pondok antara lain :
a. Bermukim di asrama untuk mengikuti seluruh kegiatan Pondok dan tidak
sering bepergian selama berlangsunya proses pendidikan dan pengajaran
b. Memperbaiki, memelihara dan meningkatkan kepribadian sebagai seorang
muslim/muslimah dengan al-akhlaqul karimah sehingga mencerminkan
uswah hasanah.
c. Bersedia untuk diputus kafalah dan merelakannya untuk yatim lain bilamana
saya melakukan pelanggaran disiplin yang berat
Demikianlah surat permohonan ini saya buat semoga Allah SWT senantiasa berkenan
melimpahkan taufiq, hidayah, ridlo dan ‘inayah-Nya kepada kita sekalian, Amiin
Wassalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh
Darul-Aitam, ............................ 20
Wali Yatim/Yatimah

(

Pemohon
Yatim/Yatimah

)

Nama lengkap dan jelas

(

Nama lengkap dan jelas

Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren

(KH. Asep Sholahudin Mu’thie, BA)

)

M

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful