DARUL-AITAM MUNIROH
Kondisi kesehatan
:
Baik
Cukup
Berpenyakit (Diisi dengan penyakit yang diidap)
Alamat rumah
. sejak ....
: Jln Kp. ..
RT/RW .. No. rumah Desa
Kecamatan Kabupaten ..
Provinsi .. Kode pos
Telp./HP (yang dapat dihubungi) (atas nama : .)
B. DATA KELUARGA
1. Nama bapak
: . Bin ...
Tanggal wafat
: Umur ...tahun Sebab wafat ...
Pekerjaan sebelum wafat : ...
2. Nama ibu
: . Binti .....
Status perkawinan :
Janda
Nikah lagi
Wafat (Tgl-Bln-Thn .......................................)
Pekerjaan ibu
:
Tidak bekerja
Bekerja (sebagai )
Pendapatan ibu perbulan ..
Sebab-sebab tidak bekerja
Pekerjaan yang dapat dikerjakan .
Status rumah
:
kontrak
Milik sendiri
Kondisi rumah
:
Permanen
Sederhana
Sangat sederhana
C. KETERANGAN SAUDARA KANDUNG (KAKAK, ADIK) DAN SAUDARA TIRI
Nama
L/P
1
2
3
4
5
Hubungan
dengan yatim
Tgl. Lahir /
Usia
Menikah
/wafat
Pekerjaan
Pendapatan
perbulan
B. DATA PENGASUH
Nama pengasuh
: ..... Agama
Hubungan dengan yatim :
Ibu
Paman
Kakek/nenek
..
Pekerjaan
: Pendapatan perbulan
Jumlah yang di asuh (termasuk yatim yang didaftarkan) : ...
Alamat rumah
:
Lengkap dengan RT/RW. Kec :
Kabupaten, Prov & Kode pos :
Nama Yayasan/PA :
(jika diasuh Yayasan/Panti Asuhan
Alamat pengasuh
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
DARUL-AITAM
SURAT PERMOHONAN
MENDAPATKAN KAFALAH
NO :
F
H
O
T
O
Bismillahirrahmaanirrahim,
Assalamualaikum Warahmatullohi Wabarokaatuh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap
: .................................................................................. (L/P)
Tempat /Tgl. Lahir
: ...........................................................................................
Pendidikan/Kelas
: ...........................................................................................
Status
: Yatim/Yatim Piatu
Orang Tua/Wali
: ...........................................................................................
Alamat Rumah
: ...........................................................................................
............................................................................................
Kode Pos : ............................. Telp/HP : ...........................
Memohon kepada Bapak Pimpinan Pondok Pesantren Yatim Piatu Darul-Aitam agar
diajukan untuk mendapatkan kafalah (Beasiswa Pendidikan) kepada Donatur/Muhsinin
dimanapun mereka berada, selanjutnya demi keberhasilan saya setelah nanti mendapatkan
kafalah saya berjanji dengan setulus hati :
1. Bersungguh-sungguh dalam menjalani pendidikan dan menuntut ilmu pengetahuan
dengan niat ibadah lillahi taala
2. Mentaati dan mematuhi kebijakan Bapak Pimpinan beserta segenap pembantunya
dengan melaksanakan disiplin dan sunnah pondok antara lain :
a. Bermukim di asrama untuk mengikuti seluruh kegiatan Pondok dan tidak
sering bepergian selama berlangsunya proses pendidikan dan pengajaran
b. Memperbaiki, memelihara dan meningkatkan kepribadian sebagai seorang
muslim/muslimah dengan al-akhlaqul karimah sehingga mencerminkan
uswah hasanah.
c. Bersedia untuk diputus kafalah dan merelakannya untuk yatim lain bilamana
saya melakukan pelanggaran disiplin yang berat
Demikianlah surat permohonan ini saya buat semoga Allah SWT senantiasa berkenan
melimpahkan taufiq, hidayah, ridlo dan inayah-Nya kepada kita sekalian, Amiin
Wassalamualaikum Warahmatullohi Wabarokatuh
Darul-Aitam, ............................ 20
Wali Yatim/Yatimah
Pemohon
Yatim/Yatimah
Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren