P. 1
FORMULIR YATIM

FORMULIR YATIM

|Views: 96|Likes:
Dipublikasikan oleh Dafhie Muharrom Sholahuddin

More info:

Published by: Dafhie Muharrom Sholahuddin on Nov 15, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/15/2011

pdf

text

original

PONDOK PESANTREN YATIM PIATU

DARUL-AITAM “MUNIROH”
SINDANG SARI KERSAMANAH GARUT JAWA BARAT INDONESIA 44185
FORMULIR SANTUNAN YATIM
A. DATA YATIM
Nama lengkap : ………………………………………………………………………………….
Tempat/tanggal lahir : ………………………………………. Hari ……………………Jam ….……..
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan
Keterampilan & Hobi : ………………………………………………………………………………….
Nama sekolah : SD / MI …………………………………………………………..… Kelas
Alamat sekolah : ……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
Kondisi kesehatan : Baik Cukup Berpenyakit (Diisi dengan penyakit yang diidap)
……………………………………………………………….… sejak ………………....
Alamat rumah : Jln ………………………………………… Kp. ………………………………………..
RT/RW ……………………….. No. rumah ……… Desa ……………………………
Kecamatan ………………………………… Kabupaten ……………………………..
Provinsi …………………………………………….. Kode pos ………………………
Telp./HP (yang dapat dihubungi) ……………………(atas nama : ……………….)
B. DATA KELUARGA
1. Nama bapak : ……………………………………………. Bin ………………………………...
Tanggal wafat : …………………… Umur …..….tahun Sebab wafat .………………………..
Pekerjaan sebelum wafat : …………………………………………………………………………...
2. Nama ibu : ……………………………………………. Binti ..……………………………...
Status perkawinan : Janda Nikah lagi Wafat (Tgl-Bln-Thn .......................................)
Pekerjaan ibu : Tidak bekerja Bekerja (sebagai ………………………………………)
Pendapatan ibu perbulan ………………………………………………………………………..
Sebab-sebab tidak bekerja ………………………………………………………………………
Pekerjaan yang dapat dikerjakan ……………………………………………………………….
Status rumah : kontrak Milik sendiri
Kondisi rumah : Permanen Sederhana Sangat sederhana
C. KETERANGAN SAUDARA KANDUNG (KAKAK, ADIK) DAN SAUDARA TIRI
Jumlah saudara yatim : Laki-laki ……………... Perempuan ….……………. Anak ke ……………..
No N a m a L/P Hubungan
dengan yatim
Tgl. Lahir /
Usia
Menikah
/wafat
Pekerjaan Pendapatan
perbulan
1
2
3
4
5
B. DATA PENGASUH
Nama pengasuh : …...…………………………………………….. Agama ………………………
Hubungan dengan yatim : Ibu Paman Kakek/nenek …………………………….….
Pekerjaan : ………………………………………… Pendapatan perbulan ………………
Jumlah yang di asuh (termasuk yatim yang didaftarkan) : …………………………..…………………………….
Alamat rumah : ……………………………………………………………………………………
Lengkap dengan RT/RW. Kec : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten, Prov & Kode pos : ……………………………………………………………………………………
Nama Yayasan/PA : ……………………………………………………………………………………
(jika diasuh Yayasan/Panti Asuhan
Alamat pengasuh : ……………………………………………………………………………………
Lengkap dengan RT/RW. Kec : ……………………………………………………………………………………
Kabupaten, Prov & Kode pos : ……………………………………………………………………………………
PERSYARATAN MENDAPATKAN KAFALAH (BEASISWA) PENDIDIKAN :
1. Usia 8 s/d 10 tahun (kls I – V SD)
2. Pas fhoto ukuran 4x6 (berwarna) 5 lembar (hasil fhoto bukan dari HP)
3. fhoto berwarna satu badan penuh ukuran 3R 2 lembar (hasil fhoto bukan dari HP)
4. Komsen kelahiran dari desa setempat
5. Keterangan kematian ayah dari desa setempat
6. Fhoto copy raport kelas terakhir
7. Fhoto copy kartu keluarga
8. Bersedia untuk tinggal di asrama selama 24 jam
PONDOK PESANTREN YATIM PIATU
DARUL-AITAM
SINDANG SARI KERSAMANAH GARUT JAWA BARAT
SURAT PERMOHONAN
MENDAPATKAN KAFALAH
NO :
Kepada yang terhormat :
Bapak Pimpinan Pondok Pesantren
Yatim Piatu Darul-Aitam
Di – TEMPAT
Bismillahirrahmaanirrahim,
Assalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokaatuh
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama Lengkap : .................................................................................. (L/P)
Tempat /Tgl. Lahir : ...........................................................................................
Pendidikan/Kelas : ...........................................................................................
Status : Yatim/Yatim Piatu
Orang Tua/Wali : ...........................................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................................
............................................................................................
Kode Pos : ............................. Telp/HP : ...........................
Memohon kepada Bapak Pimpinan Pondok Pesantren Yatim Piatu Darul-Aitam agar
diajukan untuk mendapatkan kafalah (Beasiswa Pendidikan) kepada Donatur/Muhsinin
dimanapun mereka berada, selanjutnya demi keberhasilan saya setelah nanti mendapatkan
kafalah saya berjanji dengan setulus hati :
1. Bersungguh-sungguh dalam menjalani pendidikan dan menuntut ilmu pengetahuan
dengan niat ibadah lillahi ta’ala
2. Menta’ati dan mematuhi kebijakan Bapak Pimpinan beserta segenap pembantunya
dengan melaksanakan disiplin dan sunnah pondok antara lain :
a. Bermukim di asrama untuk mengikuti seluruh kegiatan Pondok dan tidak
sering bepergian selama berlangsunya proses pendidikan dan pengajaran
b. Memperbaiki, memelihara dan meningkatkan kepribadian sebagai seorang
muslim/muslimah dengan al-akhlaqul karimah sehingga mencerminkan
uswah hasanah.
c. Bersedia untuk diputus kafalah dan merelakannya untuk yatim lain bilamana
saya melakukan pelanggaran disiplin yang berat
Demikianlah surat permohonan ini saya buat semoga Allah SWT senantiasa berkenan
melimpahkan taufiq, hidayah, ridlo dan ‘inayah-Nya kepada kita sekalian, Amiin
Wassalamu’alaikum Warahmatullohi Wabarokatuh
Darul-Aitam, ............................ 20 M
Wali Yatim/Yatimah Pemohon
Yatim/Yatimah
( ) ( )
Nama lengkap dan jelas Nama lengkap dan jelas
Mengetahui,
Pimpinan Pondok Pesantren
(KH. Asep Sholahudin Mu’thie, BA)
F
H
O
T
O

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->