39

BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN
A.PENGKAJIAN
1.IDENTITAS
- Biodata
Nama : Tn.S
Umur : 31 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Bangsa : Tolitoli/ ndonesia
Agama : slam
Alamat : Kel.Tuweley
Tanggal masuk : 12 Juni 2011
No Register : 053178
- Penanggung jawab
Nama : Tn B
Umur : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : slam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kel.tuweley
Hubungan : Kakak




.RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : Batuk berlendir
b. Riwayat keluhan Utama
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 12 juni 2011 jam 12.50
dengan keluhan sesak nafas dan batuk berlendir yang dialami
sejak lima hari yang lalu.klien sudah pernah masuk rumah sakit
keluar 4 hari batuk-batuk selama 3 tahun,keringat maalam hari BB
menurun,Badan lemah,sesak,nafsu makan menurun,susah
tudur.sebelumnya klien hanya diberikan obat yang dibeli diapotik
namun tak ada hasil.keluarga cemas dan khwatir kerena
keadaannya semakin parah butuh bantuan yang lebih lanjut
akhirnya pada pukul 12.50 keluarga klien ke rumah sakit untuk
diberikan perawatan yang intensif.
c. Keluhan saat dikaji
Ku lemah,sesak nafas,batuk berlendir,gelisah,BB menurun,BB
sebelumnya 50 kg,nafsu makan menurun,kurang tidur,berkeringat
dimalam hari,klien meludah disembarang tempat,klien batuk tidak
menutup mulut,nampak klien membuang sputum dipiring yang
diberi air,klien nampak tidak menjaga jarak dengan klien ,klien
mengatakan makanan yang disediakan tidak dihabiskan,nampak
klien tidak menghabiskan makanannya,nampak keluarga memakai
alat makan klien secara bersama-sama,wajah nampak
lesu,nampak lingkaran hitam dibawah mata,konjungtiva


anemis,klien nampak kurus dan terdengar suara tambahan yaitu
suara mengi dan tampak terpasang o2.
d. Riwayat kesehatan masa lalu
Sebelumnya klien pernah masuk rumah sakit dan pernah meminum
OAT
e. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang sama dan tidak ada anggota keluarga yang
mempunyai penyakit menular.
f. Riwayat pengobatan
Klien pernah minum OAT tapi putus
g. Genogram 3 generasi
Tabel 1.Genogram 3 generasi






Keterangan :

LaklLakl
erempuan kllen
Menlnggal
1lnggal Serumah


h. Riwayat psikososial dan Spritual
1) Klien pola koping : klien sudah menerima penyakit yang
dialami
2) Harapan klien terhadap penyakitnya : klien berharap dirinya
sembuh dari penyakit yang dialaminya
3) Faktor stres : selama dalam perawatan klien merasa sangat
stress karna penyakitnya tak kunjung sembuh dan tidak bisa
beraktivitas seperti biasanya
4) Pengetahuan klien tentang penyakitnya : klien tidak tahu
tentang penyakitnya dan tidak tahu cara pengobatannya
5) Adaptasi selama dirawat : klien dapat berkomunikasi dengan
baik terhadap keluarga dan perawat
6) Hubungan dengan keluarga dan masyarakat sangat baik
7) Bahasa yang digunakaan yaitu bahasa ndonesia
8) Kenyakinan tentang kesehatan : klien hanya bisa berdoa
dan pasrah atas kesembuhannya.
i. Data sosial
1) Perumahan
Klien tinggal serumah dengan kakaknya
2) Ekonomi
Penghasilan keluarga cukup untuk memenuhi sehari-hari


3

3) Sosial
Hubungan klien dengan keluarganya harmonis,klien tidak
aktif dalam kegiatan sosial
j. Pola kebiasan sehari-hari
Tabel 1.Pola kebiasaan sehari-hari
No Kondisi Dirumah Dirumah Sakit
1.





2.





3.









4.

Makan
- Jenis makan
- Frekuensi
- Makanan disukai
- Makanan pantangan
- Porsi makan
Cairan
- Jenis minuman
- Frekuensi minuman
- Volume
- Minuman kesukaan

BAB
- Tempat
pembuangan
- Frekuensi
- Warna / konsistensi
BAK
- Tempat
pembuangan
- Frekuensi
- Bau
stirahat tidur
- Jam tidur

Nasi + sayur + kan
3x sehari


Porsi dihabiskan

Air putih + The
6 7 Gelas

Sirup + Air es


WC
2 kali seminggu
Kuning Lembek
Khas

WC
3 kali sehari
Amoniak


4 jam sehari

Bubur + kan
Tidak dihabiskan


Porsi tidak
dihabiskan
Air Putih
2 - 4 gelas

Tidak ada


WC
2 kali BAB
Kuning lembek
Khas

WC
2 kali sehari
Amoniak


Tidak menentu






5.







6.
- Siang
- Malam
- Kesulitan tidur

Personal hygiene
Mandi
- Cara
- Frekuensi
- Gosok gigi
Cuci rambut
- Cara
- Frekuensi
Aktivitas Mobilitas Fisik
- Kegiatan sehari
- Olahraga
- Frekuensi
01.0 04.30
22.00 08.30
Batuk



Mandi sendiri
2 x sehari
2 x sehari

Keramas
Setiap hari

Tidak ada
Lari-lari sore
1 x seminggu
Tidak menentu
Tidak menentu
karna batuk



Hanya di lap
1 x sehari
1 x sehari
-
-


Hanya berbaring
di tempat tidur

k. Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital sign : TD : 110/80 mmhg
ND : 98x/Menit
SB : 37,5
0
C
RR : 26x/Menit
BB : 35kg
Head Totoe
1. Kulit (ntegumen)


nspeksi : Kulit nampak kering, warna kulit
sawo matang, tidak ada Lesi atau
pembengkakan.
Palpasi : keadaan kulit kering, tidak ada nyeri
tekan, turgor kulit baik
2. Kepala dan Rambut
nspeksi : Bentuk kepala Bronchiosephalus,
rambut nampak bersih, rambut lurus
, penyebaran rambut merata , tidak
ada lesi, tidak ada Edema, kulit
kepala bersih
Palpasi : Tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada kotoran rambut, rambut
teraba kering
3. Wajah
nspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan, tidak
ada lesi, tidak ada Edema, wajah
klien tampak lesu,wajah klien
nampak pucat.
Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan,
tidak ada massa
4. Mata


nspeksi : Lapang pandang normal, kedua
mata nampak simetris kiri dan
kanan, konjungtifa anemis,nampak
lingkaran hitam dibawah mata,
refleks membuka dan menutup mata
simetris, tidak ada benjolan
pervebra, tidak nampak adanya
peradangan pada konjungtifa, refleks
cahaya pada pupil normal
Palpasi : Tidak ada pembengkakan, tidak ada
nyeri tekan dan tekanan bola mata
seimbang
5. Telinga
nspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak ada
cairan membran timpani, tidak ada
perporasi, tidak ada peradangan,
fungsi pendengaran baik, tidak ada
serumen
Palpasi : tidak teraba adanya pembengkakan,
tidak ada nyeri tekan pada
mastoideus
6. Hidung


nspeksi : Lubang hidung simetris kiri dan
kanan, tidak ada serumen, tidak ada
obstruksi, tidak ada perdarahan,
penciuman baik, tidak ada cuping
hidung.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya benjolan
7. Mulut/tenggorokan
nspeksi : keadaan mulut bersih, bibir kering,
simetris atas dan bawah, tidak ada
peradangan pada tonsilitis, rongga
mulut nampak bersih, tidak ada
stomatitis, fungsi pengecapan
normal (asam atau manis)
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak teraba
adanya benjolan
8. Leher
nspeksi : Tidak ada pembesaran Vena
jugularis, tidak ada peradangan dan
pembengkakan, fungsi menelan
baik, tidak ada pembengkakan
kelenjar tiroid, rotasi leher tampak
baik.


Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada
massa atau benjolan, teraba denyut
arteri karotis, tidak teraba adanya
pembesaran kelenjar tiroid.
9. Dada
nspeksi : tidak nampak ada lesi, tidak ada
massa, pernapasan nampak tidak
normal, pengembangan dada
nampak tidak maksimal.
Palpasi : tidak teraba nyeri tekan, tidak teraba
ada massa dan benjolan, teraba
vocal fremitus
Auskultasi : terdengar suara nafas tambahan
wheezing dan mengi
Perkusi : Terdengar suara resonan pada area
paru sebelah kiri dan hiperesonan
pada area paru sebelah kanan
10. Jantung
nspeksi : tidak ada massa atau pembesaran
pada salah satu dinding dada,
tampak adanya ictuscordis
9

Palpasi : tidak teraba adanya nyeri tekan,
teraba adanya ictuscordis tidak
melebihi 2 jari midklavikula
Auskultasi : Bunyi jantung satu "dup terdapat
CS 2 dan 3, bunyi jantung dua "lup
terdapat CS 5 dan 6 tidak terdengar
bunyi tambahan,
11. Abdomen
nspeksi : Bentuk permukaan abdomen
nampak datar, tidak ada lesi, tidak
ada benjolan atau massa.
Palpasi : Tidak teraba nyeri tekan, massa atau
benjolan,
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x / menit
(normal)
12. Ekstermitas
Superior
nspeksi : Keadaan kuku tampak bersih,
tangan kiri dan kanan simetris,
tidak ada lesi, dan room maksimal.


Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan
dan teraba adanya denyut nadi di
bronkhialis, radialis skala otot 5 5
Perkusi : Keadaan refleks bisep baik dan
trisep baik
nferior
nspeksi : keadaan kuku bersih, kaki kiri dan
kanan simestris dan room
maksimal, tidak ada edema, tidak
ada lesi, jari-jari tampak lengkap
Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak tampak
atau tidak teraba adanya
pembesaran pada kelenjar
femorali, skala otot 5 5
l. Pemeriksaan penunjang
- Pemeriksaan Lab
Tanggal 14 Juni 2011
Tabel 2.Pemeriksaan penunjang
No
Jenis
pemeriksaan
Hasil Satuan Normal
1.
2.
WBC
HGB
20.H
11.L
10
3
/ML
9/DL
1,0-10
12.0-5.50

- Pemeriksaan dahak
Tanggal 14 Juni 2011


Dengan hasil
Tanggal Pemeriksaan Hasil
14 Juni 2011 Sewaktu
Pagi
Sewaktu
( - )
( - )
( - )

- Fhoto thorax
Tanggal 13 Juni 2011
Dengan hasil
Fhoto thorax dapat menunjukkan infiltrasi sel awal pada area
paru atas.
j. Therapy / Pengobatan
- Tanggal 12 Juni 2011
VFD RL 28 tpm
O2 2 lpm
Amoxilin
Salbutamol
nteristin
OBH
Cefrotiaxon
Aprazolam
Drips Neurosanbe 1amp

k. Klasifikasi Data
1).Data Subjektif
- Klien mengatakan batuk berlendir
- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan selama dirumah sakit tidurnya kurang
- Klien mengatakan kurang nafsu makan


- Klien mengatakan berkeringat malam hari
- Klien mengatakan makanan yang disediakan tidak dhabiskan
- Klien mengatakan lemah
- Klien mengatakan sesak
- Klien mengatakan BB sebelumnya 50 kg
- Klien mengatakan pada saat batuk klien meludah
disembarang tempat
2).Data Objektif
- KU Lemah
- Nampak terpasang o2
- Nampak klien saat batuk tidak menutup mulut
- Nampak klien membuang sputum dipiring yang diberi air
- Nampak keluarga klien tidak menjaga jarak dengan klien
- Nampak keluarga memakai alat makan klien bersama-sama
- Nampak adanya sisa makanan dalam tempat makan klien
- Klien nampak batuk
- Klien nampak sesak
- Klien nampak gelisah
- Nampak lingkaran hitam dibawah mata klien
- Wajah nampak lesu
- Klien nampak berkringat dingin
- Konjungtiva nampak anemis
- klien nampak kurus
- BB klien 35 kg
- Terdengar bunyi mengi
- TTV :TD : 100/80mmhg
SB : 37,5
0
C
ND : 80x/menit
RR : 26x/menit


3






B. Analisa Data
Tabel 3.Analisa data
Jam /
Tanggal
Pengelompokan Data
(S)
Penyebab
(L)
Masalah
(P)
Tanggal 14
Juli 2011
Jam 08.00
Ds :
- Klien mengatakan
sesak
- Klien mengatakan batuk
berlendir
Do :
- Tampak terpasang o2
- Nampak terdengar
mengi
- Klien nampak sesak
- Klien nampak batuk
- TTV :TD : 100/80mmhg
SB : 37,5
0
C
ND : 80x/menit
RR : 26x/menit


Ds :
- Klien mengatakan
kurang nafsu makan
- Klien mengatakan BB
sebelumnya 50kg
Akumulasi
sekret yang
berlebihan















ntake yang
kurang
karena
anoreksia
Bersihan
jalan nafas
tidak efektif















Perubahan
kebutuhan
nutrisi kurang
dari


- Klien mengatakan
berkeringat dimalam
hari
- Klien mengatakan
makanan yang
disediakan tidak
dihabiskan.
Do :
- Nampak adanya sisa
makanan dalam tempat
makan
- Klien nampak kurus
- Klien namak berkeringat
Dingin
- BB klien 35kg


Ds :
- Klien mengatakan
susah tidur
- Klien mengatakan
selama dirumah sakit
tidurnya kurang
- Klien mengatakan
masih lama
Do :
- KU Lemah
- Terdapat lingkaran
hitam dibawah mata
- Klien nampak gelisah
- Konjungtiva nampak






















Gangguan
pola tidur


















kebutuhan
















Frekuensi
batuk yang
berlebihan














anemis
- Wajah nampak lesu



Ds :
- Klien mengatakan saat
batuk klien meludah
sembarang tempat
Do :
- Saat batuk klien tidak
menutup mulut
- Nampak klien
membuang sputum
dipiring yang diberi air.
- Nampak keluarga tidak
menjaga jarak dengan
klien
- Nampak klien memakai
alat makan bersama-
sama dengan klien








Kurang
pengetahua
n untuk
mencegah
paparan
terhadap
kuman














Resiko tinggi
penularan
kuman

















C. Diagnose Keperawatan Prioritas
Tabel 4.Diagnosa keperawatan
No Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan
1.


















2.



14 Juni 2011
Jam 08.00

















14 Juni 2011
Jam 08.00


Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
akumulasi sekret yang berlebihan di tandai
dengan :
Ds :
- Klien mengatakan batuk berlendir
- Klien mengatakan sesak
Do :
- Klien nampak batuk
- Klien nampak sesak
- Nampak suara mengi
- Nampak terpasang o2 sebanyak 5
Liter
- TTV :
TD : 110/80 mmhg
ND : 98x/menit
SB : 37,5
0
C
RR : 26x/menit


Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
b/d ketidakseimbangan Nutrisi yang
ditandai dengan :
Ds :


















3.






























14 Juni 2011
Jam 08.00













- Klien mengatakan kurang nafsu
makan
- Klien mengatakan berkeringat dingin
malam hari
- Klien mengatakan BB badan yang
sebelumnya 50kg
- Klien mengatakan makanan yang
disediakan tidak dihabiskan
Do :
- Nampak adanya sisa makanan
ditempat makan klien
- Klien nampak kurus
- Klien nampak berkeringat
Dingin
- BB klien 35 kg

Gangguan pola tidur b/d frekuensi batuk
yang berlebihan.
Ds :
- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan selama dirumah
sakit tidurnya kurang
- Klien mengatakan masih lemah
Do :
- Terdapat lingkaran hitam dibawah
mata
- Klien nampak lemah
- Klien nampak gelisah
- Konjungtiva nampak anemis
- Wajah nampak lesu




4.







14 Juni 2011
Jam 08.00






Resti penularan kuman b/d kurang
pengetahuan untuk mencegah pemaparan
kuman pathogen.
Ds :
- Klien mengatakan pada saat batuk
klien meludah sembarang tempat
Do :
- Saat batuk klien tidak menutup mulut
- Nampak klien membuang sputum
dipiring yang diberi air.
- Nampak keluarga tidak menjaga
jarak dengan klien
- Nampak klien memakai alat makan
bersama-sama dengan klien
















9






D. Perencanaan
Tabel 5.Perencanaan
Tanggal / Jam Diagnosa Keperawatan Tujuan
14 Juni 2011
Jam 08.00










14 Juni 2011
Jam 08.00









Bersihan jalan nafas
tidak efektif b/d
Akumulasi sekret yang
berlebihan








Perubahan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh b/d ntake yang
kurang karena
anoreksia






- Klien tidak batuk lagi
- Klien tidak sesak lagi
- TTV kembali normal
TD : 120/80mmhg
ND : 80x/menit
SB : 36,5
0
C
RR : 20-16x/menit
- Frekuensi nafas 16-20
x/Menit (dewasa).



- Nafsu makan
meningkat
- Berat badan pasien
tidak mengalami
penurunan drastis dan
cenderung stabil
- Klien dapat
menghabiskan porsi
makanan yang
disediakan



14 juni 2011
Jam 08.00






14 Juni 2011
Jam 08.00












Ganggauan pola tidur
b/d frekuensi batuk
yang berlebihan





Resiko tinggi penularan
kuman b/d kurang
pengetahuan untuk
mencegah paparan
terhadap kuman





- Keadaan umum baik
- Klien dapat tidur
dengan Normal
- Klien tidak gelisa lagi
- Konjungtiva tidak
anemis
- Wajah kembali ceria

- Klien dapat
memperlihatkan
pengendalian
penularan (menutup
mulut dan batuk).
- Tidak ada anggota
keluarga tertular
penyakit yang sama
- Terjadinya perubahan
gaya hidup untuk
mengurangi resiko
penyebab penularan
terbebas dari tanda
dan gejala penularan
kuman.















Rencana tindakan
Tabel 6.Rencana Tindakan
No Rencana Tindakan Rasional
1.






















1. Kaji fungsi
pernafasan,contoh bunyi
nafas,kecepatan irama
dan kedalaman dan
penggunaan otot
aksesoris.







2. Observasi TTV

3. Anjurkan klien untuk
minum air hangat
4. Anjurkan klien untuk
memposisikan dirinya
dengan posisi setengah
duduk.


- Penurunan bunyi nafas
dapat menunjukkan
atelaktasis,mengi
menunjukkan akumulasi
sekret/ketidakmampuan
untuk membersihkan
jalan nafas yang dapat
menimbulkan
penggunaan otot
aksesoris pernafasan
dan peningkatan dan
peningkatan kerja
pernafasan.
- Untuk mengetahui
tindakan selanjutnya
- Untuk mengencerkan
secret pada jalan nafas.
- Posisi membantu
memaksimalkan
ekspansi paru dan
merupakan upaya
pernafasan.Ventilasi
maksimal membuka





















2.
















5. Kolaborasi pemberian obat

6. Beri o2 udara inspirasi
yang lembab


7. Tingkatkan tirah
baring/batasi aktivitas dan
bantu aktivitasnya untuk
klien




1 Ukur Berat Badan



2 Kaji pola makan

3 Anjurkan makan sedikit
dan sering dengan
makanan tinggi protein
dan karbohidrat dan
membatasi minum
minuman yang
area atelaktasis dan
meningkatkan gerakan
sekret kedalam jalan
nafas besar untuk
dikeluarkan.
- Untuk mempercepat
penyembuhan.
- Berfungsi meningkatkan
kadar tekanan parsial
o2 dan saturasi o2
dalam darah.
- Menurunkan komsumsi
oksigen/kebutuhan
selama periode
penurunan pernafasan
dapat menurunkan
beratnya gejala


- Berguna untuk
mengukur keefektifan
nutrisi dan dukungan
cairan.
- Untuk mengetahui
status gizi klien
- Memaksimalakan
masukan nutrisi tanpa
kelemahan yang tak
perluh/kebutuhan
energy dari makan
makanan banyak dan
3














3.

















mengandung cafein dan
alkohol
4 Kaji anoreksia,mual dan
muntah dan catat
kemungkinan hubungan
dengan obat.


5 Kolaborasi pemberian
Obat



1. Observasi KU


2. Kaji kebiasaan tidur
biasanya dan perubahan
yang terjadi

3. Beri tempat tidur yang
nyaman



4. Ajarkan tehnik relaksasi

5. Beri posisi yang nyaman
bantu dalam mengubah
posisi

menurunkan iritasi
gaster.
- Dapat mempengaruhi
pilihan diet dan
mengidentifikasi area
pemecahan masalah
untuk meningkatkan
pemasukan nutrisi.
- Meningkatkan
komposisi tubuh akan
kebutuhan vitamin dan
nafsu makan pasien

- Untuk dapat
menentukan tindakan
selanjutnya
- Mengkaji perlunya
mengidentifikasi
intervensi yang tepat

- Meningkatkan
kenyamanan tidur serta
dukungan
fisiologi/psikologis

- Membantu menginduksi
tidur
- Mengubah posisi
mengubah area tekanan
dan meningkatkan
istirahat













4.
























6. Anjurkan pada keluarga
untuk ciptakan lingkungan
yang tenang dengan
meminta para pengunjung
agar tidak terlalu berisik
7. Kolaborasi pemberian obat

`



1. Amati kebiasaan klien
yang menunjukkan resiko
penularan kuman



2. Tekankan pentingnya tidak
menghentikan terapi obat


3. Anjurkan klien untuk
menutup mulut saat batuk

4. Anjurkan klien untuk
membuang sputum pada
wadah yaisediakan


5. Anjurkan keluarga untuk
memisah alat makan klien
- Lingkunagan dan
suasana yang nyaman
akan mempermudah
klien untuk tidur

- Diberikan untuk
membantu pasien
tidur/istirahat



- Mengetahui perilaku
penyebab penularan
pada orang lain
sehingga dapat
meminilisasi resti
penularan
- Orang yang terpajan ini
perlu terapi obat untuk
mencegah penyebaran
penularan
- Mencegah terjadinya
penularan kuman

- Penyimpanan sputum
pada wadah yang diberi
cairan desinfeksitan
dapat mencegah
penyebaran infeksi
- Mencegah penularan
kuman





6. Beri penyuluhan tentang
TB Paru

- Untuk menambah
pengetahuan klien dan
keluarga tentang
penyakit yang dialami