1

LAPORAN KASUS

I. BERKAS PASIEN
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. Sukamti
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 61 tahun
Alamat : Jl. Anyer XIV RT 009/RW 09
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Islam
Tanggal berobat : 20 Oktober 2011
No. RM : 36886

B. Anamnesis
1. Keluhan utama : Sesak napas
2. Keluhan tambahan : Sulit tidur
3. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien datang ke Puskesmas Kecamatan Menteng dengan
keluhan napas terasa sesak dan berat yang sudah dirasakan sejak 9
bulan belakangan. Rasa sesak tidak dipengaruhi oleh aktivitas dan
tidak bertambah berat saat perubahan posisi dan cuaca. Saat sesak
tidak ada bunyi mengi. Sesak napas ini mulai muncul saat pasien
banyak pikiran. Selain itu muncul juga jantung yang berdebar dan
nyeri dada kiri sehingga pasien takut kalau dia sakit jantung. Keluhan
lain yaitu sulit tidur. Pasien selalu terbangun saat tengah malam,
terkadang tidak dapat tertidur semalaman. Pasien mulai sulit tidur
sejak 4 bulan belakangan. Selain keluhan-keluhan tersebut, pasien
mengeluhkan berat badan yang kian berkurang, pasien ingat pada
bulan Januari berat badannya mencapai 73 kg, sedangkan sekarang
hanya berkisar 65 kg. Diakui pasien bahwa napsu makannya juga
menurun dan sering nyeri di daerah ulu hati.
2

Pasien mengaku bahwa dia sering menangis dan merasa sedih

karena keluarga anak tunggalnya yang sebelumnya tinggal di rumah
pasien akhirnya pindah ke luar kota karena suami anaknya tersebut
mendapat tugas dinas di sana. Anak pasien sudah memberi satu orang
cucu laki-laki yang berumur 9 tahun. Diakui pasien bahwa dia sangat
menyayangi cucu pertamanya itu. Pasien sudah terbiasa keramaian
yang ada di rumahnya sebelum mereka pergi bulan Desember tahun
lalu.
Pasien masih dapat melakukan aktivitasnya sehari-hari dengan
baik, seperti melakukan pekerjaan rumah tangga, pergi ke pasar, pergi
berobat ke Puskesmas Menteng, dan masih bersosialisasi dengan
tetangga sekitar rumahnya. Tidak ada pikiran untuk bunuh diri.

4. Riwayat penyakit dahulu :
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama
sebelumnya. Riwayat kencing manis, penyakit jantung, hipertensi,
asma, dan penyakit paru-paru disangkal.

5. Riwayat penyakit keluarga :
Riwayat kejiwaan, diabetes melitus, penyakit jantung,
hipertensi, asma, dan penyakit paru dalam keluarga disangkal.

6. Riwayat sosial ekonomi:
Pasien tinggal di rumah bersama suaminya. Pasien memiliki
satu orang anak perempuan, sudah menikah dan tinggal bersama
suami di luar kota. Pasien memiliki satu orang cucu laki-laki dari anak
tunggalnya. Kebutuhan di rumah dicukupi dari penghasilan suaminya
sebagai pensiunan PNS sebesar kurang lebih Rp. 1.000.000,00/bulan,
dan uang kiriman dari anaknya yang tidak menentu setiap bulannya.
Pasien sendiri tidak bekerja, hanya menjadi ibu rumah tangga saja.


3

7. Riwayat kebiasaan:
Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi makanan seperti nasi
dan lauk pauk sehari-hari dengan tambahan buah-buahan. Pasien
menyangkal sering makan makanan berlemak. Pasien tidak merokok
dan pasien mengaku tidak pernah berolahraga. Pasien terbiasa diurusi
oleh anak tunggalnya.

. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum : tampak sakit ringan
2. Tanda-tanda vital :
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 L/menit
PernaIasan : 22 L/menit
Suhu : 36,8HC
3. Status Generalis :
Kepala
a. entuk : Normal, simetris
b. Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah rontok
c. Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera iktrerik -/-
pupil isokor, reIleks cahaya /.
d. Telinga : Tidak ada kelainan
e. Hidung : Tidak ada kelainan
I. Mulut : ibir tidak sianosis, lidah tidak kotor
g. Tenggorokan : Tidak hiperemis

Leher
a. Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar
b. JVP : Tidak meningkat

4

%horax
a. Inspeksi : entuk dada simetris kanan dan kiri
Pergerakan napas simetris kanan dan kiri
Iktus kordis tidak tampak
b. Palpasi : Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri
Iktus kordis teraba di sela iga V garis midclavicula kiri
c. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
atas atas jantung : sela iga III garis sternalis kanan
atas kanan : sela iga V garis parasternalis kanan
atas kiri : sela iga V garis antara mid clavicula
d. Auskultasi : unyi jantung I-II murni, reguler
Vesikuler pada seluruh lapang paru
Rhonki -/- , wheezing -/-

Abdomen
a. Inspeksi : Perut datar simetris
b. Palpasi : Nyeri tekan epigastrium ()
Hepar dan lien tidak teraba
c. Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
ShiIting dullnes (-)
d. Auskultasi : ising usus () normal

Genitalia Eksterna
Tidak diperiksa

Ekstremitas
a. Superior : Hangat, sianosis -/-, edema -/-
b. InIerior : Hangat, sianosis -/-, edema -/-

: 65 kg
T : 165 cm
Ideal : (165-100) (10 x 65 ) 58,5 kg
5

IMT : (kg)
T
2
(m)
: 65 kg
(1,65 m)
2
: 23,8 kg/m
2


. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium darah rutin, kolesterol total, trigliserida,
HDL, LDL.
2. Rontgen Thorax
3. EKG


II. BERKAS KELUARGA
A. Profil Keluarga
1. Karakteristik Keluarga
a. Identitas Kepala Keluarga : Tn. Zakaria berusia 65 tahun.
b. Identitas Pasangan: Ny. Sukamti berusia 61 tahun.
c. Struktur Komposisi Keluarga:

Tabel 1. Anggota keluarga yang tinggal serumah
No Nama
Kedudukan
dalam
keluarga
1enis
Kelamin
Umur Pendidikan Pekerjaan Keterangan
1.
Tn.
Zakaria
Kepala
Keluarga
Laki-laki 65 tahun D3
Pensiunan
PNS
Pemilik
rumah
2.
Ny.
Sukamti
Istri Perempuan 61 tahun SMA
Ibu Rumah
Tangga
Pasien


6

. Penilaian Status Sosial dan Kesejahteraan Hidup

a. Lingkungan tempat tinggal

Tabel . Lingkungan tempat tinggal
Status kepemilikan rumah : milik sendiri
aerah perumahan : padat
Karakteristik Rumah dan Lingkungan Kesimpulan
Luas rumah: 11 x 6 m
2
Keluarga ini memiliki tempat
tinggal yang cukup nyaman dan
layak, dengan lingkungan rumah
yang bersih, lantai rumah dari
keramik, dinding rumah dari
tembok, memiliki jamban
keluarga sendiri, ketersediaan air
bersih yang cukup, dan memiliki
tempat pembuangan sampah serta
tercukupnya penerangan di dalam
rumah.
Jumlah penghuni dalam satu rumah:
2 orang
Luas halaman rumah: -
Tidak bertingkat
Lantai rumah dari: Keramik
Dinding rumah dari: Tembok
Jamban keluarga: Ada
Tempat bermain: Tidak ada
Penerangan listrik: 900 watt
Ketersediaan air bersih: Ada
Tempat pembuangan sampah : Ada

b. Kepemilikan barang-barang berharga :
- Satu buah sepeda motor
- Satu buah televisi
- Satu buah kulkas satu pintu
- Satu buah kipas angin
- Satu buah rice cooker
- Satu buah kompor gas
- Satu buah setrika
- Satu buah dispenser

7

. Penilaian Perilaku Kesehatan Keluarga :

a. Sebutkan jenis tempat berobat : Puskesmas dan Rumah Sakit terdekat.
b. alita : (-).
c. Asuransi/Jaminan kesehatan: ASKES.

4. Sarana Pelayanan Kesehatan (Puskesmas)
Tabel . Pelayanan Kesehatan
Faktor Keterangan Kesimpulan
Cara mencapai pusat
pelayanan kesehatan
Angkutan umum
atau kendaraan
pribadi
Pasien jika sakit berobat ke
Puskesmas. Karena biaya
yang murah dan jarak yang
tidak terlalu jauh dari rumah,
sehingga dapat ditempuh
dengan naik angkot atau naik
sepeda motor menuju
Puskesmas. Pasien juga
merasa cukup puas dengan
pelayanan kesehatan yang
ada di puskesmas.
TariI pelayanan kesehatan Terjangkau dan
murah
Kualitas pelayanan
kesehatan
Cukup memuaskan

5. Pola Konsumsi Makanan Keluarga
a. Kebiasaan makan : Menu makanan sehari-hari keluarga ini bervariasi.
Menu yang biasa dihidangkan Ny.Sukamti terdiri dari nasi, sayur, dan lauk.
Sayur yang sering dimasak cukup bervariasi. Lauk yang dimasak seperti
ayam, telur, tahu maupun tempe. Selain itu mereka terkadang memakan
buah. Pola makan keluarga ini tiga kali sehari, terdiri dari sarapan pagi,
makan siang dan makan malam.
b. Menerapkan pola gizi seimbang : Keluarga ini sudah menerapkan pola gizi
seimbang dari menu yang mereka konsumsi.


8

. Pola ukungan Keluarga

a. Faktor pendukung terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Keluarga pasien tahu akan penyakit yang diderita pasien. Keluarga sangat
mendukung pasien untuk memeriksakan diri, berobat dan konseling ke
Puskesmas atau ke Rumah Sakit. Pasien masih memiliki teman atau
tetangga yang mau mendengar keluh kesahnya. Kepemilikan sarana
transportasi memudahkan pasien untuk menjangkau Puskesmas dan
instansi pelayanan kesehatan terdekat. Pasien berobat dengan
menggunakan jaminan kesehatan berupa ASKES.
b. Faktor penghambat terselesaikannya masalah dalam keluarga:
Pasien sering merasa kesepian karena suaminya kurang pengertian dan
kurang peduli jika pasien mencurahkan perasaan tentang kesedihannya,
pasien juga sudah terbiasa diurusi oleh anaknya sehingga terbiasa
diperhatikan. Dengan kepindahan cucu kesayangannya membuat pasien
merasa kesepian dan tidak bersemangat. Menurut suami pasien, pasien
memang termasuk orang yang manja atau tipe dependen.


B. Genogram

1. entuk keluarga :
entuk keluarga ini adalah keluarga inti. Keluarga terdiri dari Tn. Zakaria
sebagai kepala keluarga, Ny. Sukamti adalah seorang istri. Mereka memiliki
seorang anak perempuan yang sudah menikah dan memiliki satu anak laki-laki.
Anggota keluarga ini tidak tinggal dalam satu rumah.

2. Tahapan siklus keluarga:
Tahapan siklus keluarga Tn. Zakaria termasuk dalam tahap keluarga dengan usia
lanjut. Tn. Zakaria dan Ny. Sukamti memiliki anak perempuan yang bernama Ny.
Ida. Ny. Ida menikah dengan Tn. Anton, dan memiliki satu anak laki-laki bernama
Adit yang masih SD. Ny. Ida bekerja dengan membantu suaminya yang bekerja
sebagai pedagang di luar kota.
9

3. amily map












Gambar 1. Family Map

Keterangan gambar :
: Pasien penderita depresi ringan
: Laki laki
: Perempuan
: Yang tinggal dalam satu rumah

Ny. Ida
35 tahun
An Adit
9 tahun

Ny. Sukamti

Tn. Zakaria
Tn. Anton
39 tahun
10

11 m

Kamar Tidur Pasien Kamar tidur Kamar jemuran
dan Suami ex Ny. Ida Mandi



6 m ruang tamu ruang makan Dapur



Ruang Keluarga


Gambar . enah Rumah Keluarga


. Identifikasi Permasalahan Yang idapat alam Keluarga
Dalam struktur keluarga kepala keluarga adalah suami pasien yang berusia
65 tahun yang merupakan pensiunan PNS dan pasien sendiri berusia 61 tahun
yang bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien adalah ibu dengan satu orang anak
yang sudah menikah. Pengetahuan pasien mengenai depresi yang dideritanya
kurang baik, walaupun begitu pasien masih mau berkonsultasi pada dokter
spesialis kejiwaan yang dianjurkan oleh Puskesmas. Pasien tidak memiliki
riwayat penyakit keluarga dengan gangguan kejiwaan. Keluarga pasien kurang
memperhatikan hal-hal yang dapat memperburuk depresi yang diderita pasien,
terutama ketidakpedulian suami yang tinggal di rumah dengan pasien.
Sumber penghasilan utama pada keluarga adalah dari pensiunan suami
pasien dan uang kiriman dari anaknya. Untuk biaya kesehatan, pasien memiliki
kartu ASKES. Kesehatan lingkungan tempat tinggal pasien baik. Teman dan
tetangga pasien cukup baik dalam membantu dan mendukung pasien menghadapi
penyakit depresi yang dideritanya.
D
11

. iagnosis Holistik
1. Aspek personal : (alasan kedatangan, harapan, kekhawatiran)
Pasien datang ke Puskesmas karena keluhan sesak naIas, jantung berdebar, nyeri
dada, nyeri ulu hati, dan sulit tidur, sehingga pasien merasa khawatir jika ia
terkena penyakit jantung. Pasien datang berobat dengan harapan sesak naIas dan
nyeri ulu hati yang dirasakan dapat berkurang dengan bantuan dokter yang ada di
Puskesmas.

2. Aspek klinik : (diagnosis kerja dan diagnosis banding)
Diagnosis kerja : Depresi Ringan
Dasar diagnosis :
a. Perasaan tertekan dan sedih
b. Tidur terganggu
c. NaIsu makan berkurang
d. Sudah berlangsung lebih dari 2 minggu
e.Tidak ada atau hanya ada sedikit kesulitan dalam melakukan kegiatan
sehari-hari

Diagnosis banding dan dasar diagnosis banding :
Gangguan organik usia lanjut
Dasar yang menunjang : Konsistensi mood yang depresiI
Dasar yang tidak menunjang : Pada gangguan organik biasanya selain mood yang
terdepresi juga disertai dengan demensia.

3. Aspek risiko internal : (Iaktor-Iaktor internal yang mempengaruhi masalah
kesehatan pasien)
Pasien memiliki kepribadian dependen yang selalu membutuhkan orang lain di
sampingnya dan memberikannya perhatian. Pasien yang memasuki usia tuanya
membutuhkan dukungan dan perhatian lebih dari anak dan cucunya sebagai
penyemangat hidup.

12

4. Aspek psikososial keluarga : (Iaktor-Iaktor eksternal yang mempengaruhi

masalah kesehatan pasien)
Kurangnya pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit depresi yang
menyebabkan kurangnya dukungan dari keluarga untuk kesembuhan pasien.

5. Aspek Iungsional :
Fungsi sosial masih baik karena pasien masih dapat melakukan aktivitas sehari-
hari, walaupun rasa sedih menguasai pasien, juga kualitas tidur pasien terganggu.

13

E. Rencana Penatalaksanaan

Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil
diharapkan
Biaya
Aspek
personal
Menjelaskan kepada pasien
bahwa sesak napas, jantung
berdebar dan kesulitan tidur
yang dideritanya akan mereda
jika pasien lebih tenang dalam
menghadapi masalah hidup.
Menjelaskan bahwa nyeri ulu
hati yang diderita akan hilang
jika pasien rutin makan sesuai
waktunya.
Pasien
dan
keluarga
Pada saat
kunjungan ke
Puskesmas
untuk
konseling, dan
home visit

Keluhan
psikosomatis
pasien
teratasi.
Rp.5.000,-
per
kunjungan

Aspek
klinik
Memberikan terapi :
Amitriptilin 2 x 25 mg
Ranitidin 3 x 150 mg
Pasien Pada saat
kunjungan ke
Puskesmas
(Kunjungan dua
kali / bulan)

Keluhan nyeri
ulu hati dan
depresi pasien
teratasi.
Gratis
Aspek
risiko
internal
Memotivasi pasien untuk
dapat menerima bahwa
anaknya sudah
berumahtangga dan punya
kehidupan sendiri, dan
menjelaskan bahwa pasien
masih punya teman dan
tetangga yang setia
menemaninya.
Pasien
dan
keluarga
Pada saat
berobat,
konseling di
Puskesmas, dan
home visit
(Kunjungan dua
kali / bulan)
Rp.10.000,-
per
kunjungan

Total : 2 x
Rp.10.000,-
Rp.20.000,-
14

F. Prognosis
1. Ad vitam : Ad bonam
2. Ad Sanasionam : Ad bonam
3. Ad Iungsional : Ad bonam
Aspek Kegiatan Sasaran Waktu Hasil
diharapkan
Biaya
Aspek
psikososial
keluarga
Menganjurkan keluarga
memberi dukungan kepada
pasien agar tidak merasa
kesepian dan kesedihan yang
berkelanjutan, serta
mengingatkan pasien
senantiasa menjaga
kesehatannya.
Pasien
dan
keluarga
Pada saat home
visit
(Kunjungan dua
kali / bulan)
Keluarga
memberi
perhatian
lebih kepada
pasien serta
mengingatkan
pasien untuk
menjaga
kesehatannya
Rp.10.000,-
per
kunjungan

Total : 2 x
Rp.10.000,-
Rp.20.000,-
Aspek
fungsional
Menyarankan pasien untuk
latihan relaksasi sehingga
pasien dapat meningkatkan
kualitas tidurnya.

Pasien
dan
keluarga
Pada saat home
visit
(Kunjungan dua
kali / bulan)
Pasien lebih
tenang dan
kualitas tidur
membaik
Rp.10.000,-
per
kunjungan

Total : 2 x
Rp.10.000,-
Rp.20.000,-