1 Manual de Historia Clnica Estomatologa Integral del Nio y el Adolescente (EINA) Facultad de Odontologa Universidad Santa Mara Octubre

2008 NORMAS DE SALA CLINICA UNIFORME: Los estudiantes para poder ingresar a la sala clnica deber tener: Mono azul claro con el logo de la Universidad. Zapatos de goma blancos, limpios y en buen estado. Bata azul claro manga larga y puo, con el logo de la Universidad, la cual deben ponerse una vez que hayan ingresado a la sala clnica. Gorro. Las estudiantes, deben tener el cabello recogido y las uas cortas y sin esmalte de uas de colores. Los estudiantes, deben tener el cabello corto y debidamente afeitado. No se pueden usar relojes, pulseras, anillos, collares etc. NORMAS EN LA SALA CLINICA Asistencia y puntualidad obligatoria a operador y asistente para atender a los pacientes. Es obligatorio traer el instrumental y material completo para el procedimiento a realizar. Asistente que falte a su guardia sin una justificacin por escrito se le suspende su prxima guardia como operador. Es indispensable que las Historias Clnicas estn debidamente encarpetadas y tener presente la historia correspondiente al paciente al momento de atenderlo. Mantener un comportamiento adecuado dentro de la sala clnica de respeto y educacin con los docentes, pacientes, personal auxiliar y compaeros. NORMAS DE BIOSEGURIDAD Es obligatorio el uso de guantes, tapa bocas, lentes protectores o mascaras por el operador y asistente. Los guantes son de uso restringido al rea de trabajo (unidad). Deben retirarse al alejarse del rea. Al salir de la sala clnica deben retirarse el tapa bocas y la bata. Es indispensable traer jabn lquido a la guardia clnica y lavarse las manos antes de colocarse los guantes. Est prohibido el intercambio de instrumental entre los compaeros durante los procedimientos clnicos. Est prohibido el consumo de alimentos y bebidas (chicles) en la sala clnica.

DE NO CUMPLIR CON ESTAS NORMAS, EL PROFESOR DE GUARDIA ESTARA EN PLENA FACULTAD DE RETIRAR AL ESTUDIANTE DE LA SALA CLINICA, Y SIN POSIBILIDAD DE RECUPERAR DICHA GUARDIA.

2 EVALUACIN: Los objetivos de la clnica de Infantil de segundo ao son 8 pacientes sanos dados de alta divididos en 3 cortes acadmicos de la siguiente manera: 2 en el primer corte, 3 en el segundo corte y 3 en el tercer corte. La evaluacin se realizar de la siguiente manera: 50% conocimiento terico de los procedimientos clnicos a realizar. 30% Desempeo y destreza en la realizacin de los procedimientos clnicos 20% Cumplimiento de normas, responsabilidad y asistencia. TODO ESTUDIANTE QUE NO ESTE PREPARADO TEORICAMENTE Y POR ENDE NO ESTE CAPACITADO PARA RESPONDER INTERROGATORIO PREVIO A LA REALIZACIN DE UN PROCEDIMIENTO CLINICO, NO PODRA REALIZAR DICHO TRATAMIENTO. Consideraciones generales: La historia es un documento mdico-legal. No debe presentar borrones, enmiendas o tachaduras. La historia clnica debe ser llenada por el estudiante segn las respuestas del representante del paciente durante la entrevista, con bolgrafo de tinta negra o azul lo que se considere normal y en tinta roja todo lo patolgico o lo que esta fuera de la norma. Si el paciente es alrgico, se debe colocar en la parte superior de la primera pgina de la historia clnica y en rojo. ALERGIA A LA PENICILINA, ALERGIA AL LATEX, ALERGIA AL COLORANTE, etc. La edad de los pacientes: debe ser de 6 a 12 aos (Al comienzo del ao, posteriormente a consideracin del docente). Mximo 14 aos. Al momento de la entrega de Historia debe estar presente tanto el paciente como su representante. La Historia clnica se debe incluir Hoja de consentimiento informado firmada por el representante del paciente Fotocopia de cedula de identidad o partida de nacimiento del paciente Fotocopia de cedula de representante de paciente Fotografa tamao carnet del paciente Historia clnica llena Panormica Coronales (si el paciente tiene los primeros molares permanentes en boca estas deben ser tomadas con Rx de Adulto) Modelos debidamente recortados (junto al anlisis de modelos) A excepcin de pacientes con aparatologia de ortodoncia. Informes corto de: enfermedades, alteraciones, patologas, hbitos, maloclusin o de algn medicamente que est tomando el paciente. Los cuales deben ser ESTUDIADOS ya que puede ser interrogado

Cada procedimiento realizado debe ser anotado en DESARROLLO DEL PLAN DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE y firmado por el docente al final de la guardia clnica Una vez que el docente haya revisado y firmado la entrega de historia no se pueden hacer modificaciones en el ODONTODIAGRAMA ni en la parte de ESPECIFICACION TRATAMIENTO. Si el docente indica realizar algn cambio, esto debe ser anotado en CAMBIOS EN EL PLAN DE TRATAMIENTO y firmado por el docente

3 Antes de cada procedimiento el estudiante debe ser interrogado y debe tener todos los materiales e instrumentos necesarios. Si no tiene la base terica o los instrumentos para realizar dicho tratamiento no se le autoriza realizarlo. I MANEJO DE LA PGINA UNO Cara Frontal: En la Parte superior izquierda de la hoja, se solicitan los siguientes datos: Fecha: Se refiere al da de la apertura o inicio de la Historia Clnica, se sugiere anotar con dos dgitos el da, el mes y cuatro dgitos el ao. N Historia Clnica: En este rengln se pide el nmero asignado para la nueva Historia Clnica, bajo el cual ser archivado posteriormente en las bases de datos de la Facultad, este nmero ser asignado por el personal administrativo y debe ser informado al representante del paciente, en caso de futuras consultas. Nombre del Alumno: Corresponde al estudiante que realiz la apertura de la Historia Clnica, el cual deber escribir su nombre completo. 1. Datos Demogrficos: Nombres y apellidos: Nombre y Apellido completos del paciente, ejemplo: Mara Jos Prez Rodrguez. Edad: Se refiere a la edad del paciente, esta se escribir en un formato de aos y meses, ejemplo: 10 aos, 3 meses. Lugar y Fecha de Nacimiento/Procedencia: Escribir la ciudad y Estado en donde naci el paciente, se solicita el lugar exacto por fines de recoleccin de informacin epidemiolgica, as como el da y mes con dos dgitos y el ao en cuatro dgitos. Si procede de un lugar diferente al lugar de nacimiento esto debe ser escrito en el rengln correspondiente. Ej. Lugar de Nacimiento: Maracaibo, Edo. Zulia, Procedencia: Caracas, Distrito Capital. Nombre de los Padres, edades y profesiones: Se anotar el apellido y nombre de los padres con sus respectivas edades en aos y ocupacin actual. Ej. Roberto Silva 30 aos. Obrero. En caso de la desaparicin fsica se escribir entre comillas Fallecido. Direccin de Habitacin: Se escribir segn sea el caso: Avenida, calle, esquina, vereda, ruta, carretera, cruce con, edificio, residencia, quinta, nmero de casa, piso, nivel, apartamento, urbanizacin, parroquia, sector. Telfono de Habitacin / Familiar Cercano: En este rengln deber escribir los nmeros telefnicos de contacto con los representantes del paciente, de tal manera que puedan ser localizados a fin de recordatorio de futuras citas. De igual forma se solicitar el nmero de telfono de un familiar cercano que no viva con el paciente como respaldo. Referido por: Se escribir la forma por la cual el paciente llego a consulta, ejemplo: Referido por Clnica de Infantil de 2do ao, Servicio de Triaje de la USM, o el nombre de la persona que recomend el servicio.

4 2. Datos Generales Motivo de Consulta: Se anotar entre comillas las palabras textuales en las cuales se expone las razones y motivos del porque llega el nio a la consulta, seguidamente se escribe entre parntesis quien suministr dicho motivo de consulta ejemplo: Porque tiene caries (referido por la madre). Para hacerle un Chequeo (referido por el padre). ltima Visita al Odontlogo / Experiencias Anteriores con el Odontlogo: se escribe si es la primera vez que el nio acude a consulta o no, en caso que el nio ya ha asistido a una consulta odontolgica con anterioridad se escribe cual fue el motivo y se califica de manera cualitativa segn la respuesta de la madre si su conducta fue buena o mala, esto le permitir anticipar el manejo conductual del nio y su abordaje clnico. En caso de haber presentado una conducta inadecuada mala debe ser escrito en color rojo. 3. Encuesta de Salud 3.1 Padre / Madre / Hermanos: Se refiere a la salud bucal que presentan los familiares ms cercanos del paciente (Buena, Regular o Mala), Se establecer el nivel de conocimiento de las medidas preventivas en contra de la caries dental por parte del representante y si se han llevado a cabo en el paciente, estas se deben responder de forma sencilla y segn sea el caso marcando con una X o un check () la respuesta dada por el representante del paciente (SI / NO). En caso de obtener una respuesta negativa debe ser escrita en color rojo. 3.2 Salud del Hijo: se marca con una X o un check () la respuesta dada por el representante del paciente, si las respuestas reflejan una patologa deben ser escritas con color rojo. (Buena / Mala), seguidamente se hace hincapi en la misma pregunta en busca de antecedentes mrbidos especficos. Al lado de cada enfermedad reportada se debe colocar la fecha aproximada en la que el paciente sufri dicha patologa, la evolucin de la enfermedad, tratamiento recibido y complicaciones. Ejemplo: Amigdalitis: Febrero de 2008, recibi tratamiento con Amoxicilina 250 mg suspensin, durante una semana, actualmente sin complicaciones. Posteriormente deber anotar la informacin (usando color rojo) de las visitas al mdico en los ltimos 6 meses, motivo, accidentes, intervenciones quirrgicas y si se encuentra tomando algn medicamento, utilizando la metodologa antes expuesta. 3.4 Desarrollo Psicomotor: se pregunta el tiempo exacto o aproximado en el que paciente gate, camin, pronunci su primera palabra. Gatear: por lo general ocurre entre los 5 y 12 meses Caminar: por lo general ocurre entre los 9 y 16meses Hablar: por lo general ocurre entre los 12 y 18 meses Pecho: la lactancia materna debe ser de forma exclusiva durante los primeros 6 meses y continuar la lactancia complementada con otros alimentos hasta los 2 aos segn la OMS. Por lo tanto, lo mnimo recomendado es 6 meses Bibern: Colocar hasta que edad utilizo bibern o si lo sigue usando, colocar: TODAVIA. Debe ser hasta mximo 2 aos Alimentacin solida: Colocar la edad en la cual comenz a comer semislido, lo ideal es a los 6 meses (ablactacin) Anotar cuando le sali su primer diente, cuando los cambi y cules. Esto debe ser anotado usando la nomenclatura FDI. Ejemplo: 7.1.

5 Con estos datos se obtiene informacin detallada sobre el desarrollo fsico y motor del paciente y si este est cronolgica y estadsticamente acorde con respecto a los nios de su edad. lo que nos permitir relacionar toda la informacin recolectada y de presentarse el caso diagnosticar de manera correcta y oportuna una oclusopata o un hbito. 3.5 Hbitos: estas se deben responder de forma sencilla y segn sea el caso marcando con una X o un check () la respuesta dada por el representante del paciente (SI / NO), Ejemplo: onicofagia, queilofagia. (color rojo). Es importante colocar si tuvo o tiene algn hbito. Si tuvo o tiene habito de succin de dedo, especificar cual dedo, frecuencia, hasta que edad tuvo el hbito, etc. Ejemplo: Dedo: Si x No__ Cual: Pulgar derecho En que momento: Antes de dormir - Hasta los 3 aos 3.6 Resfriados Frecuentes: Realizar una serie de preguntas que igualmente se deben responder de forma sencilla y segn sea el caso marcando con una X o un check () la respuesta dada por el representante el paciente (SI/NO), pueden conducir al diagnstico de enfermedades respiratorias o alrgicas. Si hay una o varias respuestas afirmativas evaluar posible presencia de IRN Cara Posterior 3.7 Problemas en los Pies: En este segmento escribir si el paciente padece de alteraciones ortopdicas especificando el tipo de alteracin. Se afirma que las patologas seas tienden a representarse de manera local y a distancia, se entiende entonces que la alteracin de la posicin en la columna e incluso de las extremidades inferiores van a repercutir en la posicin de la cabeza y de los maxilares, ej. Pie plano, pie valgum. 3.8 Usa el Cepillo Dental: A continuacin se responden las interrogantes de forma sencilla y segn sea el caso marcando con una X o un check () la respuesta dada por el representante del paciente (SI / NO). Relacionando discrepancias entre su desarrollo psicomotor y las tcnicas de higiene bucal. El cepillado debe ser supervisado por un adulto hasta los 7 aos aprox., por lo tanto el cepillarse solo no debe ser antes de dicha edad. Ejemplo: Si el paciente tiene 3 aos de edad y se cepilla solo escribirlo en color rojo.

4. Encuesta de Dieta (Cualitativa) El consumo familiar de los 3 grupos bsicos de alimentos (Protenas, Lpidos y Carbohidratos), deben ser determinados y reportados de manera cualitativa en la Historia Clnica, a fin de realizar cambios en la dieta en busca de la prevencin de la caries y oclusopatas. La Historia Clnica ofrece una serie de alimentos muy comunes en el men venezolano tales como Tortas, Arepas, Pastas o Jugos, los cuales deben ser marcados con una X (en color rojo) aquellos que el paciente consuma por lo menos una vez por semana. Seguidamente se realizan una serie de preguntas que deben ser escritas de forma sencilla y segn sea el caso marcando con una X o un check () la respuesta dada por el representante del paciente (SI / NO). No se va a pedir el recordatoria de ingesta de 5 das A continuacin deber escribir un resumen de los alimentos que el paciente consuma con mayor frecuencia en el Desayuno, Merienda, Almuerzo y Cena. Finalmente tomando en cuenta la informacin recolectada realizar la valoracin de la dieta del paciente y su influencia en el riesgo cariognico y en el desarrollo del sistema estomatogntico. Clasificando la ingesta de carbohidratos en adecuado o inadecuado o el tipo de

6 alimentacin en: Blandos, Slido o Fibroso y Mixta. carbohidratos y preferencia por alimentacin Mixta. Ejemplo: Adecuada ingesta de

5. Encuesta Psicoambiental 5.1 Clasificacin de ADLER: Escribir la posicin del individuo en el grupo familiar (hijo menor, mayor, nico en su sexo, etc.) en el espacio de la derecha colocar a los hermanos del paciente en orden cronolgico con su sexo correspondiente. Ejemplo: Hijo segundo, nico en su sexo. En caso de una diferencia de edad de 6 o mas aos entre hermanos no se toma en consideracin. EJ: ADLER, hijo menor y nico en su sexo, con la connotacin de hijo nico (6 aos) 5.2 Medio Ambiente Hogareo: Escribir el tipo de medio ambiente familiar en donde el paciente viva. Ejemplo: Heterogneo Mono facetico/ Polifactico; Homogneo Unilateral/Bilateral; Promiscuo. 5.3 Caractersticas Afectivas: se escribe caractersticas especiales del nio, para saber si es: Carioso, Afectivo, Indiferente, Sensible. 5.4 Personalidad y Carcter: Se escribe rasgos de la personalidad del nio, para saber si es: Razonable, Extrovertido, Introvertido, agresivo, activo, pasivo, inactivo, indiferente, decidido, indeciso, dependiente 5.5 Desarrollo Social y Medio Ambiente Social: se refiere al grado de relacin tanto con el medio familiar como el medio extra familiar, se pide saber si el nio es: sociable, colaborador, si se adapta fcilmente a nuevas experiencias, si juega solo o con compaa (hermanos, padres o amigos), si asiste solo a reuniones o si es muy selectivo con sus amigos, entre otros. 5.6 Relaciones con el medio (padres, hermanos): Hermanos: celos, mezquindad, pelea, comunicativo. Padres: confianza, afectos especiales con los abuelos. Castigos: fsicos, psquicos o privativos. Reaccin ante los Castigos: tristeza, rebelda, agresividad, indiferencia, reto, rencor. 5.7 Desarrollo Sexual: Indagar las caractersticas sexuales primarias y secundarias del paciente, incluyendo fecha de inicio y correlacionarlas con la edad. Escribir si existe una alteracin o anomala. Ejemplo: Pubertad Precoz, Pubertad Tarda. Adaptacin Escolar: Registrar si hubo un rechazo inicial al estudio o si sucedi de manera posterior, si el nio presenta somatizaciones o en el caso contrario un buen rendimiento e incluso rasgos de liderazgo. 5.8 Miedos Evidentes: Est relacionado con las fobias del paciente. Por ejemplo miedo a la soledad, a la oscuridad, a las alturas, etc. 5.9 Aficiones: Escribir las actividades ya sea culturales, deportivas o recreativas que el nio acostumbra realizar. 5.10 Hbitos: Escribir utilizando color rojo los hbitos sociales que presente el paciente. Ejemplo: Duerme con paitos.

7 Valoracin: Sus caractersticas se corresponden a su clasificacin de Adler o sus caractersticas no se corresponden a su clasificacin de Adler. De encontrarse discrepancias estas debern ser anotadas en color rojo.

6. Historia Mdica 6.1 Antecedentes Familiares (resumen): Escribir las enfermedades hereditarias que padecen o han padecido los familiares, que pertenezcan a su primera lnea de consanguinidad padres, abuelos y hermanos, de igual forma deber anotar los casos de exposicin ante enfermedades infecto contagiosas en el hogar. colocndolo entre un parntesis, ejemplo Padre (Tuberculosis), as como tambin abuelos, estos ltimos sern escritos segn la siguiente regla Abo para un Abuelo o Aba para una abuela, y segn sea el caso materno o paterno se colocara la primera sigla, entonces si se reporta Diabetes en el abuelo materno, se escribir (AboM), en caso que la persona haya fallecido se colocara una cruz junto a su nombre. En caso que una enfermedad contagiosa haya sido padecida por un miembro del hogar y este no tenga ningn vnculo de consanguinidad con el paciente, tambin deber ser reportada. 6.2 6.8 Antecedentes Personales (resumen): se registraran todas las enfermedades que ha padecido y padece el paciente, esto nos ayudara a corroborar la informacin dada en el punto 3.2 e incluso obtener nuevos datos. Igualmente se escribir la enfermedad y la edad en que la padeci. II - MANEJO DE LA PAGINA DOS Cara Frontal: En la Parte superior se continua el punto 6, continuacin del resumen de los antecedentes personales, se hace mencin especial al punto 6.10 Reacciones Anestsicas donde se pregunta al representante del paciente, si este ha sido anestesiado con anterioridad, de ser positiva la respuesta, se continua preguntando si experimento alguna reaccin alrgica debido a esta. Es importante especificar sus experiencias anteriores con la anestesia. Ejemplos: S ha sido anestesiado anteriormente ms de una vez y no ha presentado reaccin adversa S ha sido anestesiado anteriormente y presento reaccin adversa o alrgica (rojo) S ha sido anestesiado 1 vez anteriormente (rojo) No ha sido anestesiado (rojo) 6.12 Valoracin Pre - Anestsica: En este rengln Ud. realizar el clculo de la dosis mxima teraputica para los anestsicos locales. Utilizando la frmula del Mg x Kg de Peso. Dosis de lidocana para odontologa: En odontologa se encuentra disponible en carpules de 1.8ml. y 1.7 ml. al 2 % con epinefrina 1:80.000. y de 1:100.000, y al 3% sin epinefrina. La dosis mxima de lidocana es de 5 mg./kg sin vasoconstrictor, y de 7 mg./kg con vaso constrictor.

8 Para calcular los mg. se debe multiplicar por 10: 1,8 x 2% x10 = 36mg de lidocana hay en un carpules de 1,8 ml. 1,7 x 2% x10 = 34mg de lidocana hay en un carpules de 1,7 ml. Para calcular la dosis mxima de anestsico a aplicar: 7mg.________1 kg. X ________16Kg. 7x16=112mg. 112 mg./36mg.= 3carpules a aplicar como mximo con vaso constrictor Para calcular los mg. sin vasoconstrictor: 1,8 x 3%x10= 54mg. 1,7x 3%x10=51mg. Para calcular la dosis mxima aplicar: 5 mg.______1kg. Paciente pesa 16kg. x ______16Kg.

5 mg. x 16kg.= 80mg. 80mg./54mg= 1,48 carpules como mximo, es decir, 1 y medio carpules Dosis de otros anestsicos: Mepivacaina 4,4 mg/kg Bupivacaina 1,3mg/kg Consentimiento informado: El representante del nio debe firmar el consentimiento informado con garanta de que la informacin suministrada es verdica.

7.Examen Fsico En general solo se anota y describe lo que este alterado. Ejemplo: cicatrices, ojeras, lesiones, adenopatas, ruidos articulares, desviaciones, etc. Lo que siempre debe llenarse es: Peso, Talla, Percentiles de peso y talla, Pulso, Presin arterial, temperatura, tipologa, segmento respiratorio y segmento digestivo. Colocar las unidades de cada medida. Ejemplo. Talla: 85 cm, Temperatura: 36 C, etc. El examen fsico se realiza segn la Historia Clnica en el siguiente orden: Peso: se realiza utilizando una bscula ya sea manual o incluso electrnica, a travs de esta informacin el profesional puede obtener un indicador significativo con relacin al estado de salud del paciente. Esta informacin luego se compara con los percentiles que no son ms que estadsticas y promedios donde se relaciona la edad de los nios con su peso y sexo, a partir de esta medida se podr determinar si el nio comparte dichos promedios o si est por debajo o encima de estos. Metodologa del Examen: Preguntar a los padres si ha pesado al nio(a), en los ltimos 3 meses, para evaluar algn cambio reciente en las medidas. Utilizando una bscula elctrica o manual, Pesar al nio sin zapatos.

9 Talla: se refiere a la altura del nio(a), se obtiene utilizando un estadmetro, que generalmente viene incluido en el mismo sistema de la bscula, no es ms que una varilla altamente calibrada en centmetros. Nuevamente esta medida ser comparada con los percentiles, para as determinar si el paciente posee una estatura normal para su edad o si este es ms bajo o ms alto para esta y relacionarlos con otros factores que de alguna manera van a interferir con esta medida, como: Metodologa del Examen: Preguntar a los padres si ha medido al nio(a), en los ltimos 3 meses, para evaluar algn cambio reciente en las medidas. Utilizando un estadmetro elctrica o manual, se mide al nio sin zapatos. Percentiles: En la historia clnica sern anotados justo al lado de las palabras Examen Fsico, utilizando la abreviacin Pp para el Percentil peso y Pt para el Percentil Talla, al lado de cada uno de estos se colocara la medida obtenida, segn los cuadros de los estudios para el hombre o mujer venezolanos. S.V. Pulso: La abreviacin S.V, corresponde a signos vitales, los signos vitales son expresiones sistmicas que el Odontlogo es capaz de reconocer y medir para as determinar el estado general de salud del paciente. La frecuencia cardiaca normal, y por ende del pulso, oscila entre 60 y 90 a 100 Latidos por minuto. Metodologa del Examen: Se palpa la arteria radial a nivel de la mueca, colocando los dedos ndice y medio, ejerciendo adecuada presin sobre esta, entonces se procede a contar las pulsaciones o latidos por 1 minuto. PA. Min y Max: la abreviacin PA, se refiere a la presin arterial, que es la fuerza que la sangre ejerce sobre las paredes de los vasos sanguneos. Metodologa del Examen: Para medir la presin arterial se requiere de un esfigmomanmetro o tensimetro, algunos modelos traen incluidos un estetoscopio, otros no, en estos casos el especialista debe tener el tensimetro y el estetoscopio como 2 instrumentos separados. El tensimetro consta de un manguito que ejerce presin en el antebrazo del paciente, una vlvula de aire y un medidor de presin en Mm/Hg (Milmetros de Mercurio), el estetoscopio est formado por 2 auriculares que se encuentran conectados a travs de un cable a un dispositivo para captar el sonido con 2 lados, el lado de campana (el lado cncavo) y el lado de membrana (el ms liso). La tcnica se basa en la interrupcin del flujo sanguneo de la arteria humeral mediante la aplicacin de una presin uniforme realizada en el brazo del paciente con el manguito inflable, eventualmente dicha presin hace colapsar al vaso e interrumpe el flujo sanguneo del brazo, al no haber un flujo sanguneo evidentemente no habr ruido. Interrumpido el flujo sanguneo se procede entonces a disminuir la presin del are del manguito inflable, poco a poco, esto restablecer el flujo sanguneo de la arteria poco a poco lo que causara una serie de ruidos o sonidos que le permitir al profesional determinar las medidas de Sstole y Distole. Metodologa del Examen: Relaje al paciente y coloque su brazo izquierdo en una mesa o una superficie plana a la altura del corazn, adems recuerde que el brazo debe estar descubierto y sin nada que haga presin en el mismo. Se coloca el manguito inflable en la zona entre el codo y el hombro, asegurndose que las medidas del mismo sean acordes a las contexturas de la persona para tener una medida confiable. Coloque la campana del estetoscopio por debajo del manguito y justo en el pliegue de flexin del codo, por donde se cree pasa la arteria humeral. Se cierran las vlvulas del esfigmomanmetro y se procede a insuflar el manguito, viendo el medidor, se infla por encima de una medida que se cree es superior a la presin arterial del paciente o 15 mm/hg por encima cuando se determina la desaparicin del pulso radial.

10 Proceda ahora a desinflar lentamente el manguito abriendo ligeramente la vlvula del aire, eventualmente se escuchara un primer sonido similar a un latido, cuando este latido se hace audible anote la primera medida marcada en el medidor lo que nos indicara la presin arterial mxima o sistlica, luego cuando el sonido cese, se debe anotar la siguiente medida marcada en el medidor ya que esto corresponde a la presin arterial mnima o diastlica. Proceda ahora a desinflar lentamente el manguito abriendo ligeramente la vlvula del aire, eventualmente se escuchara un primer sonido similar a un latido, cuando este latido se hace audible anote la primera medida marcada en el medidor lo que nos indicara la presin arterial mxima o sistlica, luego cuando el sonido cese, se debe anotar la siguiente medida marcada en el medidor ya que esto corresponde a la presin arterial mnima o diastlica. Si se desea repetir el proceso para corroborar las medidas se sugiere: Que sea realizado por la misma persona. Esperar al menos 5 minutos. Debe ser tomado en el mismo lugar, se sugiere un ambiente agradable y sin perturbaciones. Si se va a tomar la medida otro da, se pide que se haga a la misma hora. Actualmente existen aparatos digitales para la toma de la presin arterial que agiliza el procedimiento, cada uno de estos aparatos mantienen hasta cierto punto los pasos anteriores y permiten que las medidas sean tomadas por cualquier persona en casa. Temperatura B: La temperatura basal corporal es otro indicador de signos vitales muy fcil de tomar. La temperatura corporal normal, de acuerdo con la Asociacin Mdica Americana (American Medical Association), puede oscilar entre: 36,5 - a 37,2 Celsius. 97,8 - 99 Fahrenheit. La temperatura basal corporal puede ser medida en varias zonas del paciente, la boca, la axila, el odo y el recto, en la consulta odontolgica es preferible y es mucho ms cmodo tomar las temperaturas bucales o axilares. Metodologa del Examen: Se puede medir, utilizando un termmetro usual con columna de mercurio o un termmetro elctrico. Verificar que la columna de mercurio, est por debajo de 35 grados, si no se procede a bajarla. Colocar el termmetro debajo de la axila del paciente y sostener teniendo el brazo contra el cuerpo, durante aproximadamente 5 minutos. Retirar el termmetro y proceder a su lectura. Tipologa: En este espacio escribir posterior a la observacin clnica, las caractersticas biotpicas del paciente segn la Clasificacin de Kretschmer. En nios mayores de 6 aos, el clnico es capaz de especificar su contextura fsica o la tendencia, que le otorgaran caractersticas morfolgicas especiales, para esto se emplea la clasificacin somtico morfolgica de Kretschmer. Kretschmer, fue un mdico psiquiatra alemn, que evaluando a sus pacientes detecto una relacin entre la estructura somtica y la psquica. Astnico o Leptosoma: Caracterizado por caja torcica plana y alargada; pelvis ancha; relieve superficial delgado y tendinoso, con poco tejido adiposo; extremidades largas y delgadas, con manos y pies largos y estrechos; cabeza pequea y cuello largo y delgado; cara estrecha y ovalada; nariz estrecha y afilada; cabello recio. Pcnico: Caracterizado por: caja torcica abombada y corta; relieve de formas redondas suaves, con mucho tejido adiposo; extremidades cortas, manos y pies anchos y cortos; huesos finos; cabeza redondeada y relativamente grande, cuello corto y macizo; cara ancha; cabello flojo y tendencia a la calvicie.

11 Atltico: Caracterizado por hombros fuertes y anchos; tronco trapezoidal con pelvis estrecha; relieve muscular sobre una recia armazn sea; brazos y piernas fuertes, manos y pies grandes cara tosca con salientes pronunciados y de forma oval alargada; cabello fuerte. Displsicos: Despus de haber clasificado estos tres grupos, Kretschmer se encontr con que haba sujetos que no era posible incluirlos dentro de ninguna de estas clasificaciones. Para poderlos clasificar form un nuevo grupo que incluye los casos de anomalas constitucionales como: enanismo y gigantismo; los casos extremos de los otros tipos y los tipos mixtos imposibles de clasificar. Los llaman as porque la displasia es una desviacin o detencin del proceso de plastificacin, es decir, adquisicin y moldeamiento de la forma fsica normal.

Locomocin: En este rengln deber escribir si existe algn tipo de alteracin en la marcha o locomocin del paciente, esto ser determinado por una prueba sencilla para orientar el diagnstico y referir a un especialista. Las alteraciones ms frecuentes son una marcha debilitante, atxica, anadeante y espstica. De estar presente deben ser escritos en color rojo. Metodologa del Examen: Colocar el paciente de frente a usted a una distancia no menor a 3 metros. Quitarle los zapatos y pedirle que este relajado. Levantar la mano derecha hasta la altura visual del paciente y pedirle que camine en lnea recta hacia Ud., mirando su mano. Observar cualquier desviacin o caracterstica de la locomocin, equilibrio, coordinacin, orientacin. Simetra Corporal: Se debe realizar el examen para determinar proporciones, armona corporal, relacin espacial en plano horizontal y alineacin de los hombros. De encontrarse alteraciones deben ser escritas en color rojo. Columna Vertebral: En este espacio se deben colocar las alteraciones en el plano vertical. De presentarse hallazgos patolgicos deben escribirse en rojo. Metodologa del Examen: Colocar el paciente de espalda (sin camisa), frente a usted a una distancia no menor a 3 metros. Observar si existe alguna desviacin hacia la derecha o hacia la izquierda de la columna. De estar presente escribir escoliosis en color rojo. Posteriormente colocar al paciente de perfil, evaluando si presenta cifosis dorsal o lordosis lumbar, de estar presentes escribirlo en rojo. Este examen debe realizarse en un espacio fsico privado y se debe tener mucho cuidado en el caso de nias en etapas prepuberales.

Cifosis Dorsal Se le llama a la convexidad posterior del raquis llevando como caracterstica principal la exagerada convexidad que es acompaada de una proyeccin hacia delante de los hombros y del cuello, con el hundimiento concomitante del pecho Lordosis Lumbar La hiper-lordosis lumbar es la exageracin de la curva lumbar debida a la anterversin de la pelvis, esto obedece a un desequilibrio muscular. La ante versin se manifiesta por un aumento del relieve del glteo mayor y la pared abdominal recogida. Esto predispone a discopatas y en algunos casos espondillisis y espondilolistesis.

12 Escoliosis La podemos definir como una desviacin lateral del raquis,( fisiolgicamente esta desviacin no existe), por eso decimos que es una anormalidad de la columna

Trax: Escribir en color rojo la presencia de alteraciones. Ejemplo: Pectus Estavatum IRN: Se debe evaluar si el nio hasta ese momento rene las caractersticas asociadas y escribir en color rojo si el IRN est presente. Ganglios: Se debe palpar bilateralmente las cadenas ganglionares de la cara y el cuello del paciente, reflejando en color rojo si existe alguna adenopata. Sistema Facial: Evaluara las posibles anomalas presentes en el sistema facial, en los planos anteroposterior, superoinferior sagital y transversal, de encontrarse alguna de ellas lo escribir en color rojo. Piel: Observar la condicin general de la piel de la cara, textura, cicatrices, patologas, etc. Tiroides: La tiroides debe ser explorada aun en nios pequeos, especialmente si hay historia familiar o el nio procede de zonas endmicas de bocio. Volumen Respiratorio Nasal: Se debe colocar un espejo debajo de las narinas, observndose la condensacin producida sobre l, con la finalidad de observar el flujo del aire nasal. Se escribe si el volumen respiratorio esta disminuido. ATM: El objetivo fundamental de la exploracin clnica es la valoracin de la trada caracterstica de la enfermedad articular, que consiste en chasquido, dolor e impotencia funcional. La palpacin de la ATM durante sus movimientos tiene como finalidad examinar el posible dolor a la presin en la articulacin y estudiar la coordinacin del movimiento del cndilo derecho e izquierdo, describiendo si existen dolor y desviaciones hacia algn lado especifico. La auscultacin con el estetoscopio en esta rea permite detectar ruidos de roce articular durante los movimientos sagitales y excntricos de la mandbula, determinando el momento en que se presenta: inicial, intermedio, terminal. Desarrollo Armonioso (medidas ureas): Medir con el comps vernier el dimetro mayor del pabelln de la oreja, anotar esta medida en milmetros. En nios mayores de 8 aos con mayor proporcin corprea de la mano, medir la distancia entre la primera falange y la raz de la tercera en el dedo anular. Segmento Respiratorio: Con ayuda del vernier se debe medir la distancia (mm) desde el ofriom hasta el punto subnasal. Evaluamos la Nariz, el trayecto del dorso y la punta de la nariz, es necesario valorar el tamao y la forma de los conductos nasales y la posicin del tabique nasal,

13 estos datos nos pueden indicar que existe una anomala en la respiracin nasal. Segmento Digestivo: Distancia desde el punto subnasal hasta el punto mentn. A su vez este se divide en dos zonas. Superior; desde punto subnasal a stomion superior y equivale a una tercera parte de la dimensin total del tercio inferior. Inferior; desde stomion inferior al punto mentn de tejidos blandos y representa las dos terceras partes de la dimensin total del tercio inferior de la cara.

Relacin dems Segmentos: Se deben medir en mm la distancia de los otros segmentos faciales. Por ejemplo, desde la comisura labial hasta el ngulo externo del ojo, la distancia intercomisural, interpupilar, etc. Y determinar si existe o no simetra facial. Al medir el segmento respiratorio y el digestivo (mm o cm), si existe una diferencia igual o mayor a 4 mm entre ambas y compararlas con las otras medidas tomadas (falanges del dedo anular o pabelln de oreja, etc.) se determinara si es el segmento respiratorio o el segmento digestivo el que se encuentra ms distante de dicha medida y se coloca en observaciones. Por ejemplo: Si la medida ms distante es la del seg digestivo: Observaciones: Segmento digestivo aumentado o disminuido con respecto a los dems segmentos. O si es el segmento respiratorio: Segmento respiratorio aumentado o disminuido con respecto a los dems segmentos Generalmente en pacientes con IRN observamos una disminucin del segmento respiratorio con respecto a los dems segmentos y en los pacientes con mordida abierta anterior se observa, por lo general, un aumento del segmento digestivo con respecto a los dems segmentos. Msculos de la mmica: Se realizara una evaluacin de la musculatura facial de la mmica o de la funcin deglutiva, incluyendo msculos supraciliares, piramidal, propios de la nariz, elevadores del ala de la nariz, elevador del labio superior, orbiculares de los labios, temporales y mentonianos. De encontrarse alguna alteracin deber escribirlo en rojo. Simetra: Comparar los msculos del lado derecho con el contralateral, y describir si hay alguna asimetra. Funcin: evaluar la tonicidad de los msculos faciales relacionados. Reportar si existe hipo e hipertonicidad. Ojos: evaluar las caractersticas, como por ejemplo: ojeras, color de la esclertica, presencias de patologas como hipertelorismo, estrabismo, entre otras. Cabello: Observar y determinar patologas, por ejemplo alopecia.

14 Manos: Observar y reportar si existen patologas como sindactilia, polidactilia, etc. Piel: Observar la condicin general de la piel de todo el cuerpo, la textura, cicatrices, patologas, etc. Es un punto muy importante, ya que por medio de esta evaluacin se puede sospechar indicios de maltrato infantil, enfermedades sistmicas, malnutricin, entre otros. En caso de existir algn hallazgo escribirlo en rojo. Otros: Escribir alguna otra caracterstica de importancia que no se haya reportado en los tems anteriores. Fonacin: Escuchar al nio hablar, y reportar si existe alguna alteracin del lenguaje y del habla, como dislalias, disfasia, etc. Audicin: Reportar si el paciente presenta alguna patologa. 8. Examen intraoral: En general solo se anota y describe lo que este alterado. Lo que siempre debe llenarse es: Rel. Oclusal, Overbite y Overjet, relacin max/mand Labios a) Forma: Debe evaluarse la morfologa, color, textura, estructura, humedad. Cualquier alteracin debe colocarse en rojo b) Volumen: Se debe observar si se observa alguna de las siguientes patologas Macroquelia: Es el aumento del volumen de los labios superior y/o inferior. Microquelia: Es la disminucin del volumen de los labios superior y/o inferior. c) Posicin de los labios: Es necesario tomar como referencia el plano de contorno labial facial, el cual est conformado por una lnea que se traza entre los puntos pogonion y subnasal. El plano sirve para ubicar la posicin anteroposterior de los labios. El labio superior debe estar por delante de la lnea +/- 3mm y el labio inferior a +/- 1mm. Proquelia: Los labios se encuentran hacia delante, puede ser independiente o el superior e inferior al mismo tiempo. Retroquelia: Los labios se encuentran hacia atrs, puede ser independiente o el superior e inferior al mismo tiempo. d) Textura: Se debe observar si los labios estn hidratados o presentando caractersticas de resequedad como grietas, fisuras o la presencia de alguna patologa. e) Funcin: Est relacionado con la tonicidad muscular. Se denomina hipotonicidad e hipertonicidad. Por ejemplo, se debe evaluar si el paciente no puede cerrar los labios sino haciendo un gran esfuerzo; en este caso, hay hipotonicidad del labio superior e hipertonicidad del msculo borla del mentn, que se refleja en la formacin de un surco debajo del labio inferior por la excesiva actividad de este msculo para poder lograr el contacto del labio inferior con el superior hipotnico. f) Mucosa Antero superior: Observar las caractersticas de la mucosa, la condicin del frenillo, la presencia de alguna patologa como fistulas o abscesos. De estar presentas reportarlas en color rojo.

15 g) Mucosa Antero Inferior: Observar las caractersticas de la mucosa, la condicin del frenillo, la presencia de alguna patologa como fistulas o abscesos. De estar presentas reportarlas en color rojo. h) Posterior Derecho e Izquierdo: Observar las caractersticas de la mucosa, la condicin del frenillo, la presencia de alguna patologa como fistulas o abscesos. De estar presentas reportarlas en color rojo. Paladar a) Forma: Determinar si es ovalado, triangular o cuadrado. b) Estructura: Observar si el arco palatino se encuentra alto, angosto, si las rugas palatinas y la papila interincisiva se encuentran bien definidas o no. c) Faringe: Observar las caractersticas y reportar alguna anormalidad. d) Amgdalas: Las amgdalas son dos masas de tejido linftico que se encuentran detrs de la garganta. Se debe observar si existen cambios de coloracin, aumento de tamao, abscesos alrededor de las amgdalas, formaciones blanquecinas, si estn ausentes, entre otros. Si se observan algunos de estos signos clnicos escribirlos en color rojo. e) Piso de boca: Es necesario que el paciente levante la punta de la lengua para tener una visin del piso de la boca. Observar las caractersticas generales, la presencia de patologas, frenillo lingual. f) Glndulas Salivares: Se realizara inspeccin bidigital en las glndulas partidas y sublinguales en bsqueda de alteraciones anatmicas, localizar los conductos salivales y observar el flujo salival. De encontrarse alteraciones se colocan en rojo. Lengua a) Forma: Observar si es ovalada, bfida, etc. b) Volumen: Determinar el tamao de la lengua. Ej. Macroglosia, microglosia. c) Textura: Evaluar la condicin de la lengua, presencia de patologas, etc. d) Funcin: Observar la tonicidad muscular, y la posicin de la lengua en reposo, al hablar y al deglutir. e) Papilas: Deber palpar el dorso de la lengua, verificar textura, papilas gustativas, alteraciones de desarrollo o lesiones en estas como hipertrofia de las papilas gustativas, traumas de mordidas. f) Tejido gingival: Observar las caractersticas generales de la enca libre, papilar y adherida como el color, tamao, textura. Debe indicarse la o las zona afectada. Si existe alguna alteracin deber ser escrita en color rojo. Ej. Aumento de volumen y cambio de coloracin a nivel de la enca libre y papilar en el sector antero superior

16 Anomalas Dentales: Desarrollo, Numero, Calcificacin

a) Anomalas de Desarrollo: Anomala de forma: Se analizan las formas de los dientes. Por ejemplo: morfologas atpicas, cngulos exagerados, etc. Anomalas de nmero de los dientes: Estas anomalas se refieren al aumento o disminucin del nmero de dientes. Pueden existir dientes supernumerarios (por ejemplo, el mesiodens, el cual se localiza en la lnea media entre los incisivos centrales superiores) o ausencias dentarias, tambin llamadas anodoncia u oligodoncia. Es necesario contar el nmero de dientes presentes en la cavidad bucal. b) Anomalas de Calcificacin: Observar si existen hipoplasias, hipocalcificaciones, etc. Indicando el diente o los dientes y la ubicacin especifica en color rojo. Ej. Hipoplasia del esmalte en la cara vestibular a nivel del tercio medio del 12. c) Erupcin: Es necesario evaluar si la secuencia y la cronologa de erupcin coinciden con las caractersticas clnicas del paciente, de no ser as deben ser reportadas en este rengln. Secuencia de erupcin de los dientes deciduos Incisivo Central Inferior Incisivo Central Superior Incisivo Lateral Inferior Incisivo Lateral Superior Primeros Molares Caninos Segundos Molares Secuencia de erupcin de los dientes Permanentes Segundos Molares Incisivos Central y Lateral Inferior Incisivo Central Superior Incisivo Lateral Superior Canino Inferior Primer Molar Segundo Molar Canino Superior Segundo molar Tercer Molar Diente Incisivo Central Inferior Incisivo Central Superior y Lateral Inferior Incisivo Lateral Superior Canino Inferior Caninos 2dos Molares Primeros Molares e Incisivo Central Inferior Incisivo Central superior y Lateral Inferior Incisivo Lateral Superior Canino Inferior 1er Premolar y 2do Premolar Canino Superior 2do Molar inferior 2do Molar Superior 3er Molar

Tipo de Denticin Temporal

Permanente

Edad 6 meses 7 meses 8 meses 12 16 meses 16 20 meses 20 30 meses 6 7 aos 7 - 8 aos 8 - 9 aos 9 - 10 aos 10 - 12 aos 11 - 12 aos 11 - 13 aos 12 - 13 aos 17 - 21 aos

17 Relacin Maxilar Mandbula a) b) Plano sagital: determinada por la posicin antero posterior de los maxilares. Normoclusin: relacin anteroposterior normal entre el maxilar superior e inferior. Mesioclusin: relacin mesial del maxilar inferior con respecto al superior. Distoclusin: relacin distal del maxilar inferior respecto al superior. Plano vertical: Hipoclusin o mordida abierta e Hiperoclusin o sobremordida cerrada.

c) Plano transversal: Mordidas cruzadas o en tijeras uni o bilaterales. Se define mordida cruzada posterior, cuando las caras vestibulares de los molares y premolares superiores estn ms palatinas que las vestibulares de los molares y premolares inferiores. Pueden involucrar a un molar o varios molares y premolares. Mordida en tijera se define cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores contactan u ocluyen por vestibular de las caras vestibulares de los dientes inferiores. Relacin Oclusal a) Relacin entre los 1 molares permanentes: Para este tem se toma como referencia la Clasificacin de Angle. Se debe evaluar de ambos lados. Clase I: La cspide mesiovestibular del primer molar superior ocluye en el surco mesiovestibular del primer molar inferior. Clase II: Distoclusin. El surco mesiovestibular del 1 molar permanente inferior se encuentra distalizado con relacin a la cspide mesiovestibular del 1 molar superior. Clase III: Mesioclusin El surco mesiovestibular del 1 molar permanente inferior se encuentra mesializado en relacin a la cspide mesiovestibular del 1 molar superior. b) Relacin entre los 2 molares temporales: Est basada en la relacin mesiodistal entre la superficie distal del segundo molar primario superior e inferior, se llama plano Terminal, cuando los dientes primarios contactan en relacin cntrica. Se debe evaluar en ambos lados del paciente. El plano Terminal puede clasificarse en tres tipos: Plano terminal recto: cuando la superficie distal del segundo molar temporal superior e inferior est situada en el mismo plano vertical. Escaln mesial: cuando la superficie distal del segundo molar temporal inferior es ms mesial que la superior. Escaln distal: cuando la superficie distal del segundo molar temporal inferior es ms distal que la superior.

18 c) Overbite: (Plano Vertical) Esta distancia se mide desde el borde incisal del incisivo inferior hasta el borde incisal del incisivo superior en sentido vertical, en direccin perpendicular al plano oclusal. El valor normal es de + 2.5 a 3 mm En los casos de mordida abierta los valores son negativos d) Overjet: (Plano Sagital) Esta distancia se mide desde la cara vestibular del incisivo central inferior hasta el borde incisal del incisivo superior, en direccin paralela al plano oclusal. El valor normal es de + 2 mm En la Grfica: A, el overjet es normal, B el overjet esta aumentado y C el overjet est negativo.

Prediccin de Espacios: Determinar si estamos en presencia de a) Arco abierto: presenta espacios primates y/o diastemas b) Arco cerrado: No presenta espacios de primates y/o diastemas c) Apiamiento d) Otros Hallazgos: Presencia de clculo a nivel de cara lingual de los dientes anteroinferiores, desviacin de la lnea media determinar cul esta alterada si es superior o inferior y hacia la derecha o izquierda y cuantos milmetros, y cualquier anomala que no est especificada con anterioridad. Se debe escribir en rojo

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9. Exmenes Radiogrficos: En el caso de que no haya anomalas se coloca en el examen radiogrfico sin hallazgos Radiografa panormica: Observar la Rx. En un negatoscopio y evaluar: la morfologa de la mandbula, anomalas asimtricas faciales y maxilares, obstruccin de los senos maxilares, fracturas condilares, grmenes dentarios, patologas, cronologa dental, patrn y secuencia de erupcin de los dientes, condicin de los terceros molares, entre otros. Se debe describir lo que se observa en la radiografa del paciente, Ej. Agenesia de premolares inferiores. Colocar si hay una disminucin del espacio areo nasal y si es bilateral o unilateral de que lado es. Radiografas periapicales: til para evaluar: Deteccin de caries, lesiones traumticas, grado de afeccin pulpar, enfermedad periodontal, grado de madurez radicular, anomalas de desarrollo, resultados post operatorios del tratamiento dental, etc. Se debe escribir por ejemplo: Imagen radiopaca compatible con material de obturacin a nivel oclusal del 84. Imgenes radiolcidas a nivel del tercio medio radicular compatibles con reabsorciones internas. Radiografas coronales: til para evaluar caries interproximal. Se describe las imgenes indicando el diente, la ubicacin y la extensin. Por ejemplo, imagen radiolcida compatible con prdida de sustancia calcificada en distal del 25 que compromete esmalte y dentina. Igualmente se describen las restauraciones: Imagen radiopaca a nivel de 7.4 (mesial) que se corresponde con material de restauracin plstico. Imagen radiopaca a nivel de 65 (oclusal) que se corresponde con material de restauracin metlico. Las caries: Imagen radiolcida a nivel de 7.5 (mesial) que se corresponde con prdida de sustancia calcificada. Todo hallazgo patolgico debe escribirse en rojo.

10. Odontodiagrama: Marcar con la nomenclatura adecuada lo observado en el examen clnico del paciente. Cavidad de Caries: colorear en rojo abarcando la(s) cara(s) afectadas del diente. Restauracin definitiva en buen estado: colorear la(s) cara(s) del diente que est involucrada. En azul si es una restauracin metlica y en marrn si es plstica (resina, vidrio) Restauracin definitiva defectuosa: colorear en azul o marrn, segn sea el material la(s) cara(s) que involucra la restauracin y bordearlo en rojo. Restauracin provisional: colorear en negro la(s) cara(s) involucradas. Restauracin provisional que debe removerse: colorear en negro con borde rojo la(s) cara(s) del diente que est involucrada. Sellante en buen estado: colocar la letra S en verde arriba del diente respectivo. Sellante defectuoso: colocar arriba del diente afectado la S en verde encerrada en un crculo rojo.

20 Fractura: colorear en rojo las caras involucradas en la fractura si es posible con una lnea irregular (en zig-zag) Abrasin, atricin, erosin: colorear en rojo las caras involucradas e indicar arriba del diente el tipo de lesin en letras negras: Ab para Abrasin, At para atricin y Er para erosin. Absceso: colocar arriba del diente afectado el smbolo O en rojo. Fistula: colocar arriba del diente afectado el smbolo en rojo. Endodoncia realizada: colocar encima del diente correspondiente el smbolo en azul. Endodoncia realizada defectuosa: colocar arriba del diente afectado el smbolo en azul encerrado en un crculo rojo. Endodoncia requerida: colocar arriba del diente afectado el smbolo en rojo. Exodoncia requerida: colocar una lnea vertical en rojo sobre el diente a extraer. Ausente por exodoncia: colocar una lnea vertical azul sobre el diente extrado. Ausente por exfoliacin natural: colocar doble lnea vertical en azul sobre el diente exfoliado. Ausente no erupcionado: colocar doble lnea horizontal en azul sobre el diente ausente. Diente en erupcin: colocar una S itlica en rojo sobre el diente en erupcin. Inflamacin gingival: dibujar el contorno de la enca en rojo o el smbolo correspondiente. Inflamacin, retraccin o fenestracin . Diastemas en denticin temporal: dibujar doble lnea vertical en azul entre los dientes temporales vecinos al diastema. Diastemas en denticin permanente: dibujar doble lnea vertical en rojo entre los dientes vecinos al diastema. Espacios primates: dibujar doble lnea vertical en azul entre los dientes vecinos al espacio primate. Espacio cerrado: dibujar un tringulo rojo sobre el diente que est ausente y sobre cual se cerr el espacio (debe indicarse adems el diente ausente con lnea vertical azul) y colocar una flecha en negro sobre el diente vecino que se desplaz para ocupar el espacio, indicando la direccin del movimiento. Frenillo con insercin incorrecta: dibujar el smbolo o en rojo en el rea correspondiente al frenillo afectado. Superficie prepatognica SPP: colorear la superficie afectada en rojo y colocar encima del diente las letras SPP en rojo. Higiene: buena regular mala. Duque: I-II-III-IV-V-VI-VII Riesgo: de acuerdo al duque.

11. Especificacin de Tratamiento: Colocar en tinta negra o azul el tratamiento a realizar en cada diente, especificando tipo de cavidad, ubicacin y material a utilizar Segn la clasificacin de cavidades de Mount y Hume

21 Ejemplo 8.4 Sellante (oclusal y vestibular) 6.5 Sellante (oclusodistal y palatino) 8.5 Cavidad 1.1 (oclusal) Resina Fluida 1.6 Cavidad 2.2 (mesial) Resina Compuesta Forma abreviada: Sell (o y v) Forma abreviada: Sell (od y p) Forma abreviada: Cav. 1.1 (o) RF Forma abreviada: Cav. 2.2 (m) RC

11. Diagnstico Integral: Se comienza a colocar de los ms complejo y sistmico a lo ms sencillo y especifico de la boca. Primero se coloca enfermedades o alteraciones crnicas y/o actuales: Asma, Diabetes Mellitus tipo I, IRN leve, cardiopatas, hipotiroidismo, etc. Maloclusin o habito Hbito o maloclusin. Cuando la maloclusin est asociada al hbito, ejemplo: Mordida abierta anterior asociada a hbito de succin de dedo. En caso de haber maloclusin y habito pero no estn relacionados, se puede colocar primero el hbito y luego la maloclusin, dependiendo de lo que se considere ms importante. Enfermedad gingival (si existe) Clasificacin de Duque (I,II,III,IV,V) Riesgo cariognico (Alto, bajo, moderado) Ejemplos Paciente masculino de 7 aos de edad con IRN Moderado, habito de bibern, mordida cruzada posterior unilateral izquierda, enfermedad gingival asociada a placa, clasificacin de Duque II y Alto riesgo cariognico Paciente femenina de 12 aos de edad que presenta hiperoclusin anterior, clasificacin de Duque II y bajo riesgo cariognico Paciente femenina de 6 aos de edad asmtica con IRN leve, mordida abierta anterior asociada a habito de succin de dedo, clasificacin de Duque III y moderado riesgo cariognico Paciente masculino de 11 aos de edad, asintomtico, clasificacin de Duque III y Bajo riesgo cariognico

12. Plan de Tratamiento: Segn las necesidades del paciente colocar en bolgrafo negro el tratamiento requerido en cada rea: Restaurador, prevencin, oclusin y otros. En caso de que el nio sea remitido a otra especialidad debe realizarse la referencia correspondiente y anexarla a la historia debidamente firmada por la persona responsable del nio.

13. Observaciones

14. Citas de Control: Se deben indicar cada cuanto tiempo debe ser controlado el paciente, determinado por el riesgo cariognico y otras necesidades especficas del nio.

15. Responsables

16. Consentimiento Informado

22 CLASIFICACIN DE MOUNT Y HUME Clasifica las cavidades segn el sitio de afeccin y el estadio de progresin a) Sitio de Afeccin I, 2 y 3 b) Sitio 1: Fosas, fisuras y superficies lisas en oclusales/incisal, vestibulares o linguales de todos los dientes c) Sitio 2: Superficie proximal de todos los dientes d) Sitio 3: Superficies coronarias o radiculares en el rea cervical de todos los dientes Estadios de progresin 0, 1, 2, 3, 4 a) Estadio 0: Sin cavitacin. Tratamiento indicado: remineralizacin b) Estadio 1: Alteracin superficial del esmalta c) Estadio 2: Alteracin mnima de la dentina d) Estadio 3: Alteracin de dentina, cspides dbiles e) Estadio 4: Alteracin de dentina y destruccin de cspides Clasificacin de Duque Clasificacin biopatolgica desarrollada por el Dr. Mauricio Duque, la cual presenta especficas ventajas para la determinacin del tratamiento y de las medidas preventivas individuales. Se clasifica al paciente por grupos de acuerdo a las lesiones presentes y la placa bacteriana observada, relacionada con los hbitos del paciente. Grupo I: Inmune Absoluto No hay lesiones No presenta placa bacteriana Periodonto sano Bajo consumo de azcar

Grupo II: Inmune relativo No hay lesiones Hay placa bacteriana Periodonto sano Higiene irregular Poco consumo de azcar

Grupo III: Monofocal Un foco de caries en una superficie en uno o ms dientes Placa bacteriana presente Ligera inflamacin gingival Higiene deficiente Consumo de azucares

23 Grupo IV: Multifocal Dos o ms focos de caries Mayor formacin de placa Gingivitis marginal Higiene deficiente Consume azucares

Grupo V: Negligente Caries compromete corona y llega a la pulpa Grandes masas de placa bacteriana Enfermedad periodontal Psima higiene Alto consumo de azucares

Grupo VI: Detenida Caries detenida en proceso de cicatrizacin Presencia de iones de calcio y fsforo en la saliva Cepillado deficiente Control de azcar Grupo VII: Rampante Asociada al sndrome del bibern Destruccin coronal completa comprometiendo la pulpa Dificultad de higiene