LAPORAN KECELAKAAN

Nama Korban : Widodo

2 %anggal Kejadian : 30 Desember 200 Jam : Pagi / Sore
3 5akah Korban Bekerja Lagi ? %idak
%eman Sejawad Yang Menyaksikan
a) Surahman
b) Iwan
c) Budi
Jenis Kecelakaan : Berat
6 Bagaimana Kecelakaan %erjadi :
Pada saat saya sedang istirahat sejenak,sambil melihat teman saya yang sedang bekerja
memasang batu bata di lantai dua,secara tak sengaja ia menye5ak batu bata yang ada di belakang
tumitnya lalu batu bata tersebut langsung jatuh ke bawah dan langsung menim5a ke5ala teman saya
yang berada te5at dibawahnyasetelah teman saya tertim5a batu bata itu,teman saya langsung tak
sadarkan diri
7 Perbuatan tau Kondisi Yang %idak Memberikan Keselamatan ?
a) Pada saat itu korban tidak memakai helm saIety yang harus di5akai 5ada saat bekerja
dikonstruksi Gedung Kantor
b) %eman saya yang bekerja di lantai dua lalai dalam meletakkan batu bata yang berada dekat
dengan 5inggiran lantai dua
8 &raikan :
9 %indakan Perbaikan Yang %elah Dilakukan :
a) Saya langsung ke tem5at kejadian,lalu saya menutu5 luka korban dengan kain agar darah
yang keluar tidak banyak mengalir dari ke5alanya,
b) Saya dan teman-teman saya langsung nembawa korban ke Rumah Sakit terdekat


Pela5or,

%anda %angan

LAPORAN KECELAKAAN
PETUGAS K3

Nama Korban : Widodo
2 %anggal Kejadian : 30 Desember 200 Jam : Pagi / Siang
3 5akah Korban bekerja lagi ? %idak
Saksi saksi :
a) Surahman
b)Iwan
c) Budi
Jenis kecelakaan : Berat
6 %erangkan dimana / bagaimana kecelakaan terjadi :
O %ema5at Kejadian : Di konstruksi gendung kantor P%Sinar Duniatbk di jalan
Ciwangun,SamarindaKL%IM
O Pada saat saya sedang istirahat sejenak,sambil melihat teman saya yang sedang bekerja
memasang batu bata di lantai dua,secara tak sengaja ia menye5ak batu bata yang ada di
belakang tumitnya lalu batu bata tersebut langsung jatuh ke bawah dan langsung menim5a
ke5ala teman saya yang berada te5at dibawahnyasetelah teman saya tertim5a batu bata
itu,teman saya langsung tak sadarkan diri












Uraikan :
Perbuatan tau Kondisi Kemungkinan Disebabkan Oleh
Kondisi korban: berdasarkan 5ernyataan 5ihak
Rumah Sakit bahwa korban mengalami keretakan
5ada tengkoraknya dan sam5ai saat ini korban tidak
sadarkan diri
Kelalaian Pekerja dikonsrtuksi gedung kantor
8 Langkah langkah 5erbaikan
Perusahaan tidak mengalami kerusakan yang diakibatkan kelalain tersebutjadi 5erusahaan da5at
bero5erasi dengan baik

%anda %angan Petugas K3 La5oran &ntuk