1.

surat permohonan kepada ketua sekolah tinggi hukum bandung

2.

surat keterangan tidak mampu dan tidak sedang menerima beasiswa

3.

surat pernyataan kesediaan menanggulangi kekurangan dana beasiswa

Surat Pernyataan Tidak Sedang

Menerima Beasiswa Lain
SURAT PERNYATAAN
Yang

bertanda

tangan

di

bawah

ini

Nama
:
................
Tempat
/
Tgl
Lahir
:
................
NIM
:
................
Fakultas
:
................
Program
Studi
:
................
IPK
Terakhir
:
................
Anak
Ke
:
.....
dari
:
.....
bersaudara
Alamat
Tempat
Tinggal
Sekarang
:
................
................
Pekerjaan
Orang
Tua
:
................
Penghasilan
Orang
Tua/Bulan
:
................
Status Tempat Tinggal : Ikut orang tua/Famili/Menyewa/Kost *)
Nomor
Telepon/HP
yang
:
................
mudah
dihubungi
:
................
No.
Rek.
Bank
a.n.
Mahasiswa
ybs
:
..................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak sedang menerima
atau sedang dalam proses pengusulan beasiswa dari sumber lain.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan jika dikemudian hari
ternyata pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia menerima
sanksi tidak diikutsertakan lagi dalam proses seleksi pemberian
beasiswa dari sponsor manapun di masa yang akan datang dan
bersedia mengganti kerugian yang timbul sebagai akibat perbuatan
yang saya lakukan.
Dibuat : ............
Pada tanggal :
Yang membuat pernyataan,

.............
NIM
Mengetahui :
Pembantu Dekan III
Fakultas .......

.
NIP

SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama :......................................................................................
Tempat tanggal lahir : .....................................................................................
Jenis kelamin : .....................................................................................
Pendidikan : .....................................................................................
Alamat : .....................................................................................
dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa ;
1. sampai saat ini saya tidak terikat kontrak / ikatan kerja baik dengan Pemerintah
maupun Instansi Swasta.
2. bersedia bertugas dalam kurun waktu yang telah ditentukan.
3. tidak diperkenankan mengambil cuti selama masa penugasan sebagai Dokter/Dokter
Gigi PTT.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesuangguhnya dan apabila dikemudian
hari ternyata pernyataan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan
sesuai dengan hukum yang berlaku.
..................................................... 2007
Yang membuat pernyataan,
Meterai 6000me

...........................................
Nama Jelas
Meterai 6000