Apendisitis akut dan Suppurative: Durasi Penyakit dan Implikasi untuk Peningkatan Kualitas oleh Kirtland E.

Hobler, MD
Prevalensi apendisitis supuratif akut vs tradisional telah digunakan untuk menunjukkan kualitas pelayanan, tetapi baru-baru apendisitis supuratif akut dan telah diusulkan untuk menjadi proses penyakit yang berbeda. Jika demikian, kualitas perawatan mungkin lebih baik ditentukan dengan mengukur kecepatan dan ketepatan diagnosis dan pengobatan. Kami retrospektif terakhir rawat inap dan rawat jalan medis grafik 208 anggota kesehatan rencana di Raleigh, North Carolina, yang menjalani operasi untuk usus buntu akut selama tahun 1990 hingga 1995 untuk mengidentifikasi dan membandingkan durasi dan fitur klinis apendisitis akut dan supuratif. Dibandingkan dengan apendisitis akut, apendisitis supuratif disebabkan hari nyeri (2,8 2,2 hari vs 1,7 2,1 hari), patologi (3,1 2,3 hari vs 1,1 1,3 hari), dan penundaan sebelum mencari pengobatan (1,7 1,6 hari vs 1,1 1,7 hari).. Apendisitis supuratif juga dikaitkan dengan insiden yang lebih tinggi dari sejarah atipikal (65,5% vs 21,6%). Durasi nyeri terbukti memiliki hubungan nonlinier untuk durasi patologi (R2 = 0,3, P = .0001) untuk usus buntu akut dan hubungan linear (R2 = 0,85, P = . 0001) untuk usus buntu supuratif. Data kami dan literatur medis saat ini menunjukkan bahwa tidak seperti apendisitis akut, apendisitis supuratif dimulai dengan proses supuratif dan memiliki sejarah yang atipikal yang membuat diagnosis sulit. Meningkatkan kecepatan diagnosis dan pengobatan dari kondisi masingmasing juga dibahas. Pengenalan Insiden apendisitis supuratif secara tradisional telah digunakan untuk menunjukkan kualitas perawatan bagi usus buntu: karena apendisitis akut terdiagnosis dianggap mendahului nanah, kondisi yang terakhir dibawa ke mengindikasikan kegagalan dalam diagnosis, dalam pengobatan, atau

keduanya. Namun, interpretasi dari apendisitis supuratif telah ditantang oleh studi terbaru. Sebagai contoh, dalam sebuah studi epidemiologi yang elegan dilakukan di Swedia, 1 kejadian kasus apendisitis supuratif per 100.000 penduduk adalah tidak terkait dengan kejadian menghapus lampiran normal, sedangkan kejadian apendisitis akut lebih tinggi pada Lokal di mana proporsi yang tinggi dari normal lampiran telah dihapus per 100.000 penduduk. Menyelesaikan kasus apendisitis akut sehingga tidak ditemukan di operasi oleh dokter bedah yang mengandalkan indikasi paling ketat untuk usus buntu. Proporsi apendisitis supuratif (jumlah kasus apendisitis supuratif dibagi dengan total jumlah kasus apendisitis) sehingga hanya tampak rendah di wilayah geografis di mana proporsi yang tinggi dari normal lampiran dihapus per 100.000 penduduk, karena penyebut adalah meningkat. Insiden apendisitis supuratif karena itu tidak dapat dipercaya mencerminkan kualitas perawatan bagi populasi yang diteliti. Para peneliti juga mengumpulkan bukti bahwa apendisitis supuratif akut dan sebenarnya proses penyakit yang berbeda. Andersson dkk 1 menunjukkan bahwa kejadian apendisitis supuratif adalah konstan untuk pasien dari segala usia tetapi kejadian apendisitis akut tertinggi pada pubertas. Apendisitis supuratif lebih sering dikaitkan dengan keterlambatan dalam mencari perawatan 2 dan dengan obstruksi usus buntu oleh fecalith atau hiperplasia, 3 sedangkan apendisitis akut berhubungan dengan ulserasi mukosa. 4 Mungkin penyebab virus untuk ulserasi ini mungkin dapat menjelaskan kelompok epidemi apendisitis akut. Jika usus buntu akut dan supuratif merupakan proses penyakit yang berbeda, maka kecepatan diagnosis dan pengobatan (misalnya, durasi penyakit) mungkin menjadi indikator yang lebih baik kualitas daripada kejadian nanah. Karena penulis mengamati secara empiris bahwa proses supuratif sering tampaknya sudah mulai dekat timbulnya sakit perut, studi ini berusaha untuk mengkorelasikan durasi dari proses patologis dengan durasi sakit perut untuk menentukan apakah usus buntu supuratif merupakan komplikasi apendisitis akut (yaitu, dengan mencatat durasi pendek nanah setelah sejarah yang lebih panjang nyeri) atau proses penyakit terpisah

(yaitu, dengan mencatat korelasi linier yang kuat antara durasi dari proses patologis dan nyeri pada apendisitis supuratif). Metode Kami retrospektif meninjau catatan medis rawat inap semua anggota Yayasan Kesehatan Kaiser Rencana darurat untuk menerima operasi usus buntu akut di Rex Hospital di Raleigh, North Carolina, dari April 1990 sampai April 1995. Bagan Tinjauan penekanan khusus pada laporan patologi operasi dan bedah. Catatan rawat jalan yang terakhir untuk durasi sakit perut dan evaluasi terkait. Lampiran normal didefinisikan sebagai mereka sehingga ditunjukkan dalam laporan patologi, meskipun beberapa pasien dengan usus buntu yang normal memiliki proses penyakit lainnya. Apendisitis supuratif didefinisikan sebagai apendisitis dengan nanah intraperitoneal, perforasi, gangren, atau abses. Karena perforasi kadang-kadang sulit untuk mengenali dan bertindak di operasi usus buntu klinis seperti supuratif, perforasi diklasifikasikan sebagai supuratif. Kirtland E. HOBLER, MD adalah Dewan bersertifikat ahli bedah umum di Grup Permanente Carolina Medis selama delapan tahun terakhir. Dia adalah Karena kriteria untuk mengukur durasi dari proses patologis di usus buntu tidak muncul dalam durasi, literatur biomedis dari proses patologis pada apendisitis supuratif akut dan diperkirakan untuk kondisi patologis yang terlihat pada saat operasi: eritema, edema, atau fibrin pada permukaan peritoneum (0,5 hari ); nanah dalam rongga peritoneal atau infiltrat leukocytic di serosa atau di luar usus buntu (1 hari); perforasi atau gangrene tanpa deposisi kolagen (2 hari); pembentukan kolagen luar usus buntu (4 hari); abses rongga awal (5 hari), dan juga -didefinisikan abses (7 hari). Perkiraan ini mencerminkan jumlah hari yang biasanya akan berlalu sebelum operasi akan menghasilkan bahwa temuan. Perkiraan didasarkan pada prinsip-prinsip yang diterima baik tahap peradangan dan penyembuhan luka dan disesuaikan dengan konsensus dari 4 Dewanbersertifikat ahli bedah umum dan 6 Badan-bersertifikat ahli patologi di Rumah Sakit Rex. Ini jangka waktu yang diperkirakan kemudian diterapkan pada data yang diperoleh dari catatan operasi dan laporan patologi. Menggunakan kriteria baru ini mengusulkan, 5 khas usus buntu terkait riwayat kesehatan didefinisikan sebagai nyeri perut yang

berkembang dari perut bagian atas ke kuadran kanan bawah dan yang diikuti dengan baik, mual muntah anoreksia, atau. Atipikal usus buntu terkait riwayat kesehatan didefinisikan sebagai tiba-tiba, sakit perut nonprogressive bawah, lokalisasi nyeri samar-samar atau tidak ada, atau gejala utama diare atau muntah. Khas usus buntu terkait hasil pemeriksaan fisik didefinisikan sebagai menjaga atau kejang pada kuadran kanan bawah. Temuan laboratorium khas didefinisikan sebagai jumlah sel darah putih> 12.000 / mm 3 (12 x 106 / L) sebagai fitur menonjol. Delay sebelum mencari pengobatan didefinisikan sebagai perbedaan (dinyatakan dalam hari) antara durasi nyeri dan durasi perawatan medis sebelum usus buntu. Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan software SPSS. Signifikansi statistik perbedaan ditentukan dengan menggunakan c 2 tes untuk frekuensi, dan statistik t Student untuk berarti. Durasi nyeri dan durasi dari proses patologis dievaluasi untuk korelasi dengan memplot hari jauh dari mean untuk setiap variabel dan dengan menggunakan fitur sebar standar SPSS. c 2 (koefisien determinasi) digunakan untuk menentukan apakah hubungan antara durasi nyeri dan durasi dari proses patologis adalah linier dan sangat berkorelasi (R 2 = 1,0) atau lemah berkorelasi dan nonlinier (R 2 = 0,0).

Hasil Dari 208 kasus usus buntu yang diteliti, 116 adalah apendisitis akut, 37 (17,8%) adalah lampiran yang normal, dan 55 (32,2%) adalah apendisitis supuratif. Kematian tidak terjadi. Usia, jenis kelamin, dan laboratorium Temuan serupa untuk pasien dengan usus buntu akut dan supuratif (yang termasuk 27 perforations15% dari semua kasus apendisitis) (Tabel 1). Apendisitis supuratif telah secara signifikan lebih lama durasi nyeri (2,8 2,2 hari vs 1,7 2,1 hari, p = .001), proses patologis (3,1 2,3 hari vs 1,1 1,3 hari, p = .001), delay sebelum mencari pengobatan (1,7 1,6 vs 1,1 hari 1,7 hari, p = .03), tinggal di rumah sakit (3,8 2,9 vs 2,0 hari 1,7 hari, p = .001), dan pengamatan medis (1,1 1,7 vs 0,6 hari 1,4 hari, p = .03) serta insiden yang lebih tinggi riwayat medis atipikal (65,5% vs 21,6%, p = <.0001), hasil pemeriksaan fisik atipikal (36,4% vs 12,1%, p = 0,0009 ), dan komplikasi (16,4% vs 6,9%, p = .05) dibandingkan apendisitis akut. Durasi nyeri berkomplot melawan durasi dari proses patologis menunjukkan pola, tersebar luas nonlinier untuk usus buntu akut (R 2 = 0,30, p = .0001) (Gbr. 1) dan pola linier untuk apendisitis supuratif (R 2 = 0,85, p = 0,0001) (Gbr. 2). Perbedaan mencatat antara radang usus buntu akut supuratif dan tercantum dalam Tabel 2.

Diskusi Data kami menunjukkan bahwa apendisitis supuratif akut dan radang usus buntu proses penyakit yang berbeda. Apendisitis supuratif lebih mungkin untuk dihubungkan dengan riwayat medis atipikal dan dengan temuan fisik yang membuat diagnosis sulit. Untuk alasan ini, apendisitis supuratif dikaitkan dengan penundaan lagi sebelum mencari pengobatan dan dengan durasi yang lebih lama pengamatan medis. Operasi untuk menghasilkan apendisitis supuratif temuan patologis yang berkorelasi baik dan linear (R 2 = 0,85) dengan durasi nyeri (Gambar 1), menunjukkan bahwa pada pasien dengan peritonitis apendisitis supuratif terjadi di dekat waktu onset nyeri. Jika apendisitis supuratif merupakan komplikasi usus buntu akut, durasi dari proses patologis tidak akan diharapkan untuk menjadi sama atau lebih panjang dari durasi nyeri. Sebaliknya, riwayat medis yang khas akan diharapkan pada awal perjalanan penyakit dan kemudian durasi yang lebih singkat dari proses patologis akan diharapkan untuk ada di operasi. Data kami karena mendukung konsep proses penyakit terpisah.

Mendiagnosis apendisitis supuratif membutuhkan menghargai sejarah medis atipikal dan hasil pemeriksaan fisik serta mengharapkan program lama yang sulit untuk mendiagnosa dan yang tidak menunjukkan perbaikan setelah observasi. Pengamatan saat ini dianggap aman karena perforasi jarang terjadi selama pengamatan, studi ini menjelaskan mengapa: proses telah dimulai pada awal sakit dan sudah berlangsung. Meskipun demikian, diagnosis (yang ultrasonografi atau CT scan mungkin berguna) dan operasi yang diperlukan harus dilakukan sedini mungkin. Berbeda dengan apendisitis supuratif, apendisitis akut bermanifestasi sebagai campuran temuan terlihat pada pembedahan (Gambar 2). Beberapa kasus menunjukkan radang sedikit, menunjukkan bahwa kasus-kasus ini mungkin telah menyelesaikan dan mungkin telah diselesaikan tanpa operasi. Fitur utama dari apendisitis akut, bagaimanapun, adalah tampilan khas klinis, yang memungkinkan diagnosis dini dan operasi - pilihan terapi terbaik setelah diagnosis dibuat. Untuk kebanyakan kasus apendisitis akut, penggunaan diagnostik USG atau CT scan baik dan tidak perlu mahal. Memahami apendisitis akut sebagai penyakit virus yang berhubungan dengan ulserasi mukosa - obstruksi luminal tidak mengurangi kekhawatiran tentang perforasi tetapi tidak menghapus kewajiban untuk cepat dan akurat mendiagnosis kondisi tersebut, untuk meminimalkan durasi nyeri, dan untuk melakukan operasi usus buntu.

Kriteria yang digunakan dalam penelitian ini untuk mengukur durasi dari proses patologis mungkin dikritik sebagai hipotesis atau sewenang-wenang. Namun, konsensus dari dokter berpengalaman di bidang ini dengan mudah divalidasi kriteria sebagai mapan mencerminkan prinsip tahap peradangan dan penyembuhan luka. Hubungan linier terlihat antara durasi nyeri dan durasi dari proses patologis pada apendisitis supuratif memvalidasi kriteria sebagai berguna untuk menggambarkan proses penyakit. Tidak adanya hubungan linear antara durasi nyeri dan durasi dari proses patologis di usus buntu akut juga mendukung konsep bahwa apendisitis akut dapat sembuh secara spontan dan bahkan bisa kambuh. Kriteria yang digunakan dalam penelitian ini untuk mengukur durasi dari proses patologis mungkin berguna tidak hanya untuk ahli bedah di operasi, tetapi juga untuk dokter memutuskan apakah CT scan cenderung menunjukkan abses. Untuk alasan ini, kriteria yang digunakan dalam penelitian ini layak evaluasi lebih lanjut mengenai validitas mereka, tidak hanya untuk usus buntu, tetapi juga untuk proses inflamasi akut seperti diverticulitis dan penyakit usus inflamasi lainnya. Kualitas pelayanan, maka, harus diukur dengan kecepatan dan ketepatan diagnosis dan pengobatan pada kasus apendisitis akut dan supuratif. Konsep bahwa kondisi ini jelas berbeda proses penyakit apendisitis supuratif mengharuskan bahwa tidak harus dilihat sebagai bukti diagnosis tidak terjawab, melainkan durasi dari setiap proses penyakit harus diperpendek. Pemantauan durasi penyakit, kejadian morbiditas, kejadian kematian, dan tingkat populasi yang normal menghapus lampiran dapat lebih meningkatkan kualitas pelayanan. Ringkasan dan Kesimpulan Durasi dari proses patologis di usus buntu diukur dengan kriteria baru yang dikembangkan untuk temuan ditentukan di operasi. Durasi dari proses patologis di usus buntu supuratif berkorelasi baik dan linear (R 2 = 0,85) dengan durasi nyeri, menunjukkan bahwa proses supuratif dimulai pada onset nyeri perut dan tidak dapat secara akurat didefinisikan sebagai komplikasi apendisitis akut; apendisitis akut dan supuratif adalah proses penyakit yang berbeda. Apendisitis supuratif ditandai dengan riwayat medis atipikal, dengan hasil pemeriksaan fisik atipikal, dan oleh obstruksi lumen. Pembedahan diindikasikan bila pengamatan tidak menunjukkan perbaikan

klinis. Ultrasonografi, CT scan, atau keduanya mungkin bermanfaat untuk mendiagnosis usus buntu supuratif. Apendisitis akut ditandai dengan riwayat medis yang khas, dengan hasil pemeriksaan fisik khas, ulserasi mukosa oleh, dan durasi dari proses patologis yang berkorelasi buruk dan nonlinear (R2 = 0,3) dengan durasi nyeri. Untuk pasien dengan apendisitis akut, diagnosis tercapai lebih mudah, dan studi pencitraan yang jarang dibutuhkan. Untuk usus buntu akut dan supuratif, kualitas pelayanan harus ditentukan oleh durasi nyeri perut (yang selalu disingkat dengan cepat, diagnosis yang akurat). Selain itu, kejadian morbiditas, mortalitas, dan menghapus lampiran normal harus dijaga serendah mungkin untuk setiap campuran kasus tertentu apendisitis akut dan supuratif. Referensi 1. Andersson R, Hugander A, Thulin A, PO Nystrom, Olaison G. Indikasi untuk operasi usus buntu dicurigai dalam dan insiden perforasi. BMJ 1994; 308:107-10. 2. Candi CL, Huchcroft SA, Candi WJ. Sejarah alami dari usus buntu pada orang dewasa: sebuah studi prospektif. Ann Surg 1995; 221:278-81. 3. Faegenburg D. Fecaliths usus buntu: kejadian dan signifikansi. Am J Roentgenol Radium Ada Nucl Med 1963; 89:752-9. 4. Sisson RG, RC Ahlvin, Harlow MC. Ulserasi mukosa superfisial dan patogenesis apendisitis akut. Am J Surg 1971; 122:378-80. 5. Wagner JM, McKinney WP, Carpenter JL. Apakah pasien ini memiliki usus buntu? JAMA 1996; 276:1589-94.