STATUS PASIEN IDENTITAS Nama Jenis kelamin Umur Alamat Agama Pekerjaan Masuk rumah sakit Nomer CM : Ny.

Saminem : Wanita : 49 tahun : Sragen : Islam : Buruh : 2 januari 2008, pukul 10:01 : 224559

ANAMNESIS TANGGAL : 2 Januari 2008, pukul 14:00 Diberikan oleh orang sakit KELUHAN UTAMA : Nyeri pada pinggang kanan bawah

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : Sejak 1 hari sebelum masuk ke RS, pasien merasa pinggang bagian kananya sakit jika sedang duduk maupun berdiri. Pasien menggambarkan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menjalar ke kakinya. Jika dibawa untuk beraktivitas dan mengangkat barang nyerinya makin bertambah. Keluhan tidak membaik dengan istirahat. Pasien mengeluh tidak merasakan nyeri pada saat batuk atau mengejan. Pasien merasa tidak ada keluhan pada saat buang air kecil dan pada saat menstruasi RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Riwayat keluhan serupa Riwayat Penyakit Ginjal : tidak : disangkal

Riwayat Penyakit pada Saluran Pencernaan : disangkal

1

Riwayat Penyakit pada Alat Genital Riwayat Tumor atau massa Riwayat Trauma

: disangkal : disangkal : disangkal

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA: Riwayat penyakit serupa KEBIASAAN Pasien mempunyai kebiasaan sering membungkuk saat bekerja di sawah dan juga sering mengangkat barang berat saat bekerja. PEMERIKSAAN I. Status Presens BB T.B : 65 Kg : 155 Kg : 88 x/mnt : 18 x/mnt : 36,3 C : Baik : Tidak ada kelainan : dinding dada simetris retraksi dinding dada (-), ketinggalan gerak (-) Sistem kardiovaskular: S1 dan S2 tunggal, murmur (-) Sistem respiratorik Abdomen : sonor, vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-) : supel, tidak teraba pembesaran organ dalam, nyeri tekan (-) Sistem gastrointestinal: peristaltik normal Sistem urogenital : ginjal tidak teraba, nyeri ketok ginjal (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan
2

: disangkal

Tekanan Darah: 110/80 Denyut nadi Pernafasan Suhu

Keadaan Umum KGB Thorax

Ekstremitas Sistem muskuloskeletal Sistem integumentum b. Status Neurologis Kesadaran Kwantitatif Kwalitatif Orientasi Jalan pikiran Kecerdasan Daya ingat kejadian Kemampuan bicara Sikap tubuh Cara berjalan Gerakan abnormal Kepala

: akral hangat, deformitas (-). : tidak terdapat adanya kelainan

: Compos Mentis : (GCS: E4V5M6) : Tingkah laku dan perasaan hati : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Baik : Normal : Baik : Tidak ada

Bentuk Simetri Ukuran Pulsasi

: Bulat : Simetris kanan-kiri : Mesocephal : Normal : (-) : (-)

Nyeri Tekan Bising Leher

Sikap Gerakan

: Tegak, simetris : Bebas : (-) : Normal

Kaku kuduk Bentuk vertebra

Nyeri tekan vertebra : (-)

3

 Pulsasi Bising karotis Bising subklavia Tes Lhermitte

: Normal : kanan (-) : kanan (-) : Tidak dilakukan : (-) : (-) : (-) kiri (-) kiri (-)

Tes Nafsiger Tes Brudzinski Tes Valsava

Saraf Otak: N. I (Olfaktorius) Kanan Normal Kanan Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan (-) Normal Normal Normal 3mm bulat (+)Normal (+)Normal Kiri Normal Kiri Normal Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri (-) Normal Normal Normal 3mm bulat (+)Normal (+)Normal
4

Daya pembau N.II (Optikus) Daya pengelihatan Pengenalan warna Medan pengelihatan Fundus okuli Papil Retina Arteri/vena Perdarahan N.III (Okulomotorius) Ptosis Gerakan mata ke medial Gerakan mata ke atas Gerakan mata ke bawah Ukuran pupil Bentuk pupil Refleks cahaya langsung Refkeks cahaya konsensuil

Pemeriksaan akomodatif Strabismus divergen Diplopia N.IV (Trochlearis) Gerakan mata ke lateral bawah Strabismus Konvergen Diplopia N.V (Trigeminus) Menggigit Membuka mulut Sensibilitas muka atas Sensibilitas muka tengah Sensibilitas muka bawah Refleks kornea Refleks bersin Refleks maseter Refleks zigomatik Trismus N.VI (Abdusen) Gerakan mata ke lateral Strabismus Konvergen Diplopia N.VII (Fasialis) Kerutan kulit dahi Kedipan mata Lipatan nasolabial

Normal (-) (-) Kanan Normal (-) (-) Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) Kanan Normal (-) (-) Kanan Normal Normal Normal

Normal (-) (-) Kiri Normal (-) (-) Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) Kanan Normal (-) (-) Kiri Normal Normal Normal
5

Sudut mulut Mengerutkan dahi Mengerutkan alis Menutup mata Meringis Menggembungkan pipi Tics fasialis Lakrimasi Refleks fisuo-palpebral Refleks glabella Tanda chyostek Bersiul N.VIII (Akustikus) Mendengar suara berbisik Mendengar detik arloji Tes Rinne Tes Weber Tes Scwabach N.IX (Glosofaringeus) Arkus farings Daya kecap lidah 1/3) belakang Refleks muntah Sengau Tersedak

Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) Normal Normal (-) (-) Kanan Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan Normal Normal Normal (-) Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) Normal Normal Normal (-) (-) Kiri Normal Normal Tidak dilakukan Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kiri Normal Normal Normal (-) Normal

Daya kecap lidah 2/3 depan Normal

N.X (Vagus) Denyut nadi/ menit Arkus farings Bersuara Menelan N.XI (Asesorius) Memalingkan kepala Sikap bahu Mengangkat bahu Trofi otot bahu N.XII (Hipoglosus) Sikap lidah Artikulasi Tremor lidah Menjulurkan lidah Kekuatan lidah Trofi otot lidah Fasikulasi lidah BADAN Trofi otot punggung Trofi otot dada Nyeri membungkuk badan Palpasi dinding perut Gerakan Nyeri tekan Sensibilitas Refleks dinding perut

Kanan 88 ( Normal) Normal Normal Normal Kanan Normal Normal Normal Eutroti Kanan Normal Normal (-) Normal Normal Eutrofi Normal

Kiri 88 ( Normal) Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Eutrofi Kiri Normal Normal (-) Normal Normal Eutrofi Normal

Eutrofi Eutrofi (-) Normal Bebas (-) Normal Normal

7

Kolumna vertebralis;bentuk Normal, Tidak ada kelainan

Refleks kremaster Alat kelamin Anggota Gerak Atas Drop hand Claw hand Pitchers hand Kontraktur Warna kulit Palpasi tonus Lengan atas Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi Vibrasi Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tidak dilakukan Tidak dilakukan Kanan (-) (-) (-) (-) Sawo matang Normal Lengan bawah Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri (-) (-) (-) (-) Sawo matang Normal Tangan Kanan Bebas 5 Normal Eutrofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Bebas 5 Normal Eurofi Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Biseps Kanan Kiri

Triseps Kanan Kiri

Radius Kanan Kiri

Ulna Kanan Kiri

8

Reflek fisiolgik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan (-) Kiri (-) Kanan (-) (-) (-) Sawo matang Tungkai bawah Kanan Kiri Bebas Bebas terbatas 5 Normal Eutrofi Menurun 5 Normal Eutrofi Normal Kiri (-) (-) (-) Sawo matang Kaki Kanan Kiri Bebas Bebas terbatas 5 Normal Eutrofi Menurun 5 Normal Eutrofi Normal

Anggota Gerak Bawah Drop foot Udema Kontraktur Warna

Gerakan Kekuatan Tonus Trofi Sensibilitas

Tungkai atas Kanan Kiri Bebas Bebas terbatas 5 Normal Eutrofi Menurun 5 Normal Eutrofi Normal

Tungkai atas Nyeri Termis Taktil Diskriminasi Posisi Vibrasi Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tungkai bawah Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Kaki Kanan Normal Normal Normal Normal Normal Normal Kiri Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Patela Reflek fisiolgik Perluasan reflek Reflek silang Reflek patologik Kanan (+) (-) (-) (-) Kanan Kiri Kiri (+) (-) (-) (-)

Aschiles Kanan (+) (-) (-) (-)

Kiri (+) (-) (-) (-)

Babinski Chaddok Oppenheim Gardon Schaefer Gonda Bing Rossolimo Mendel Bechtrew

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Kanan (+) (-) (+) (+) (+) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) (-) Kiri

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) (-)

Tes Lasegue Tes OConnel Tes Patrick Kontra Patrick Tes Gaenslen Tes Homan Tes Brudzinski II Tes Guillain Tes Edelmann Tes Kernig Klonus paha Klonus kaki

(-) (-) (-) (-) (-) (-) (-) Tidak dilakukan Tidak dilakukan (-) (-) (-)

Koordinasi, langkah dan Keseimbangan: Cara berjalan Tes Romberg Ataksia Disdiadokhokinesis Rebound fenomen Nistagmus Dismetri Tes Telunjuk hidung Tes Telunjuk-telunjuk Gerak Abnormal : Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-) : (-)
10

Tes Hidung-telunjuk-hidung : (-)

Tremor Khorea Mioklonik Atetose Ballismus Fungsi vegetatip: Miksi Inkontinensia urin Retensio urine Anuria Poliuria Defekasi Inkontinensia alvi Retensio alvi Ereksi Tes perspirasi Ringkasan Anamnesis: : (-) : (-) : (-) : (-)

: (-)

: Normal : (-) : (-) : (-) : (-) : Normal : (-) : (-) : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan

Seorang pasien perempuan usia 49 tahun datang ke IGD dengan keluhan utama nyeri pinggang akut. Pasien menggambarkan nyerinya seperti ditusuk-tusuk dan terus menerus. Nyeri yang dirasakan menjalar hingga ke kaki. Jika dibawa beraktivitas maupun istirahat keluhan tidak membaik. Pasien tidak mempunyai keluhan serupa sebelumnya, dan pasien tidak mempunyai riwayat mondok sebelumnya. Riwayat pada keluarga pun disangkal oleh pasien. Resume Pemeriksaan Jasmani & Neurologik : BB T.B : 65 Kg : 155 cm Tekanan Darah: 110/80 Denyut nadi Pernafasan : Baik
11

: 88 x/mnt : 18 x/mnt

Suhu : afebris Keadaan Umum

Kesadaran KGB Thorax Abdomen

: CM : Tidak ada kelainan : Cor dan Pulmo dalam batas normal : Hepar dan Lien dalam batas normal

Pada pemeriksaan neurologik : Kekuatan : 555 555 555 555

Pemeriksaan sensibilitas ekstremitas kanan Normal Reflek Fisiologis keempat ekstremitas Normal Reflek Patologis keempat ekstremitas (-) Pemeriksaan Koordinasi dan Keseimbangan : Tidak dilakukan Pemeriksaan Meningeal Sign : Negatif Sindrom nyeri : Test laseque (+) Patrick Gaenslen (+) (+) Kontra Patrick (+)

Diagnosis Klinik: Low Back Pain dan Iskhialgia Diagnosis Topik : Vertebrae Lumbosakral Diagnosis Kausal : 1. Miogenik (peregangan otot)
2.

Spondilosis

3. HNP Penatalaksaknaan : Medikamentosa NSAID Nonmedikamentosa 1. Fisioterapi 2. Edukasi

12

a. Reassurance
b.

Kembali ke aktivitas normal dini dan bertahap : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam : Dubia ad bonam

Prognosis : Ad vitam Ad sanam Ad visam

Usulan Pemeriksaan tambahan :

-

Px Roentgen VL posisi AP, lateral dan oblique ka/ki Px urin rutin

13