Anda di halaman 1dari 16

|Type text| Page 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
1l. Arjuna Utara No.6 Kebun 1eruk - 1akarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KO1A

Nama Mahasiswa : Lydia Levina Chandra
NIM : 102007082
Dr. Pembimbing : dr. Setiawan Aslim, Sp.OG

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Ny. S
Umur : 39 tahun
Jenis : Perempuan
Status perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan :
Agama : Islam
Alamat :
G5P2A2
Tanggal masuk : 29 September 2011 pk. 23:50 WIB
IDENTITAS SUAMI
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
|Type text| Page 2

Alamat :
ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis pada 2 Oktober 2011 pk.20:36 WIB
Keluhan utama : OS mengeluh keluar darah dan lendir dari vagina sejak lima jam
SMRS
Keluhan tambahan : Perut mulas makin sering sejak enam jam SMRS. 'ngeIlek
sejak hamil muda, bercak-becak kehitaman dan rasa gatal di kulit
terutama bagian tungkai bawah.

Riwayat Kehamilan Sekarang :
OS datang ke RSUD Koja Jakarta Utara pada 29 September 2011 atas kiriman bidan
dengan diagnosis G5 P2 A2. Hamil kurang lebih dua puluh lima minggu dengan janin
kembar. OS mengeluh keluar darah dan lendir sejak pk. 18:30 WIB namun tidak keluar air.
OS juga mengeluh perut mulai terasa sering mulas sejak pk. 17:30WIB. OS tidak
mengalami bengkak, tidak ada mual-muntah, tidak ada ulu hati, tidak ada sakit kepala di
daerah (depan) Irontal, tidak ada pengelihatan ganda (diplopia). BAB dua sampai tiga hari
sekali, warna kuning, konsistensi keras, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada nyeri
sewaktu BAB. OS BAK sekitar empat sampai lima kali sehari tergantung jumlah cairan
yang masuk. Urin berwarna kuning jernih, tidak ada darah, tidak ada nyeri maupun rasa
panas, tidak ada rasa tidak tuntas saat berkemih.
OS juga mengeluh ngeIlek sejak hamil muda dan setiap kali hamil, kulitnya terasa
gatal. Timbul bercak-bercak hiperpigmentasi terutama di ekstremitas bagian bawah. Setelah
masa kehamilan selesai, rasa gatal akan hilang, namun becaknya menetap.
Menurut OS, ini adalah kehamilannya yang kelima. Anak pertama laki-laki, lahir hidup
dengan sectio caesarea, sekarang berusia empat belas tahun. Pada tahun 2008 OS hamil
anak kedua namun akhirnya mengalami keguguran. Anak ketiga lahir hidup pada tahun
2010 melalui operasi caesar atas indikasi Pre Eklampsia Berat, sekarang berusia satu tahun
sepuluh bulan. Os mengalami keguguran lagi pada kehamilan keempat.
|Type text| Page 3

OS mempunyai riwayat darah tinggi dan kencing manis tetapi tidak menderita asthma,
alergi, atau penyakit paru dan jantung. Hari Pertama Haid Terakhir pada 20 Maret 2011,
Taksiran Partus 27 Desember 2011.
Tiga hari setelah masuk rumah Sakit, OS mulas-mulas lagi sejak pagi hari. pk. 15:45
WIB bayi pertama lahir Spontan Branch , presentasi bokong,, jenis kelamin laki-laki, A/6
2/4. Berat badan lahir ...... , panjang badan saat lahir ............. setelah bayi pertama
dilahirkan, masih teraba bayi kedua pada pemeriksaan colok vagina (pembukaan 9 cm),
ketuban masih ada. Dilakukan amniotomi hingga pembukaan lengkap kemudian OS
dipimpin mengejan lagi. Amnion berwarna putih jernih namun sedikit bercampur darah.
Bayi kedua lahir pk. 15:55 WIB, jenis kelamin laki-laki, A/6 4/5. Berat badan lahir ......
panjang badan lahir ......
Plasenta lahir beberapa saat kemudian, tidak ada kelaina plasenta, panjang tali pusat 40 dan
berat 400 gram. Kontraksi uterus baik, perdarahan selama persalinan sekitar 150 cc,
perineum ruptur, HC III, tinggi Iundus uteri dua jari dibawah pusat


Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu Ginjal / Sal. Kemih
( ) Cacar air ( ) Disentri ( ) Burut (Hernia)
( ) DiIteri ( ) Hepatitis ( ) Batuk rejan
( ) TiIus abdominalis ( ) Wasir ( ) Campak
( ) Diabetes ( ) SiIilis ( ) Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Hipertensi ( ) Penyakit pembuluh ( ) Demam rematik akut

( ) Ulkus ventrikuli ( ) Perdarahan otak ( ) Pneumonia
( ) Ulkus duodeni ( ) Psikosis ( ) Gastritis
|Type text| Page 4

( ) Neurosis ( ) Tuberkulosis ( ) Batu empedu


Lain-lain : ( ) Operasi
( ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(tahun)
Jenis
Kelamin
Keadaan Kesehatan Penyebab Meninggal
Kakek
Nenek
Ayah
Ibu
Saudara

Anak-
anak


Adakah kerabat yang menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi
Asma
Tuberkulosis
HIV
|Type text| Page 5

Hepatitis B
Hepatitis C
Hipertensi
Cacat
bawaan

Lain-lain

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat malam
( ) Kuku ( ) Kuning / Ikterus ( ) Sianosis
( ) Lain-lain
Katanemia
( ) Leukore ( ) Perdarahan ( ) Lain-lain
Haid
Haid terakhir.......Jumlah dan lamanya.....
Teratur/tidak Nyeri/tidak
Merarche :
Taksiran partus : 27 Desember 2011
Kehamilan
Kehamilan ke 5
Komplikasi kehamilan terdahulu :
Abortus : 2 kali; pada umur kehamilan..........; dikuret/tidak
|Type text| Page 6

Lain-lain
Persalinan
Persalinan ke I : SC, sebab Pre Eklampsia Berat
Persalinan ke II : SC, sebabb Pre Eklampsia Berat
Persalinan ke III : normal, sebab Pre Eklampsia Ringan
Kontrasepsi
( ) Pil KB ( ) Suntikan ( ) Susuk KB
( ) IUD ( ) Lain-lain
Saluran Kemih / Alat kelamin
( ) Disuria ( ) Kencing nanah
( ) Stranguria ( ) Kolik
( ) Poliuria ( ) Oliguria
( ) Polakisuria ( ) Anuria
( ) Hematuria ( ) Retensi urin
( ) Kencing batu ( ) Kencing menetes
( ) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) DeIormitas ( ) Nyeri
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) :
Berat tertinggi (Kg) :
Berat badan sekarang (Kg) :
|Type text| Page 7

Bila pasien tidak tahu dengan pasti : ( ) Tetap ( ) Turun ( ) Naik


Kesulitan
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
PEMERIKSAAN 1ASMANI
Pemeriksaan umum
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 68 kg
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan darah : 150/90 mmHg
Frekuensi nadi : 80 x/menit
Frekuensi naIas : 20 x/menit
Suhu : 36
o
C
Keadaan gizi : IMT 30,2 kg/m
2

Keadaan sakit : tampak sakit sedang
Sianosis : tidak ada
Edema umum : tidak ada
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilisasi (AktiI/PasiI) : aktiI

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku : wajar
Alam perasaan : gembira
Proses pikir : wajar

|Type text| Page 8

Kulit
Warna : Kuning langsat
Jaringan Parut : Tidak ada
Pertumbuhan rambut : Merata
Suhu Raba : Hangat
Keringat : Umum
Lapisan Lemak : Merata
Lain-lain : -
EIIloresensi : Tidak ada
Pigmentasi : Tidak ada hiperpigmentasi
Lembab/Kering : Lembab
Pembuluh darah: Tidak tampak pelebaran
vena
Turgor : Baik
Ikterus : Tidak ada
Oedem : Tidak ada

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Tidak membesar Leher : Tidak membesar
Supraklavikula : Tidak membesar Ketiak : Tidak membesar
Lipat paha : Tidak membesar

Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak ada spider nevi
Buah dada : Simetris bilateral, tidak tampak dan tidak teraba massa
Kebersihan baik
Keadaan putting menonjol
Colostrum sudah keluar

|Type text| Page 9

Kepala
Ekspresi wajah : Wajar
Rambut : Hitam, tumbuh lebat
Simetri muka : Simetris
Pembuluh darah temporal : Teraba pulsasi

Mata
Exophthalamus : Tidak ada Enopthalamus : Tidak ada
Kelopak : Tidak ada oedem Lensa : Jernih
Konjungtiva : Anemi Visus : Normal
Sklera : Tidak ikterik Gerakan Mata : Normal
Lapangan penglihatan : Ke segala arah Tekanan bola mata : Normal
Deviatio Konjugate : Tidak ada Nistagmus : Tidak ada
Fotosensitivitas : Tidak ada

Telinga
Tuli : - / - Selaput pendengaran : Utuh
Lubang : / Penyumbatan : - / -
Serumen : - / - Pendarahan : - / -
Cairan : - / - ReIleks cahaya : /

|Type text| Page 10

Mulut
Bibir : Tidak kering Tonsil : T1 T1 tenang
Langit-langit : Tidak ada celah Bau pernapasan : Normal
Gigi geligi : Utuh, tidak ada karies Trismus : Tidak ada
Faring : Tidak hiperemis Selaput lendir : Normal
Lidah : Ada lidah kotor

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5-2 cm H2O
Kelenjar Tiroid : Tidak teraba membesar
Kelenjar LimIe kanan : Tidak teraba membesar

Dada
Bentuk : Simetris, elips, sela iga tidak terlalu lebar atau sempit
Pembuluh darah : Tidak ada spider nevi
Buah dada : Simetris bilateral, tidak tampak dan tidak teraba massa ataupun perubahan
pada kulit dan areola mamae
Paru - Paru Depan Belakang
Inspeksi
Kiri : Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
Kanan : Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis
|Type text| Page 11

Palpasi
Kiri : Tidak ada benjolan Tidak ada benjolan
Kanan : Vokal Iremitus simetris Vokal Iremitus simetris

Perkusi
Kiri : Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Kanan : Sonor diseluruh lapang paru Sonor diseluruh lapang paru
Depan Belakang
Auskultasi
Kiri : Suara naIas vesikuler Suara naIas vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)
Kanan : SN vesikuler SN vesikuler
Wheezing (-) Wheezing (-)
Ronchi (-) Ronchi (-)

1antung
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri
Palpasi : Teraba ictus cordis pada ICS V, 2 cm medial dari garis midclavicula kiri
Perkusi :
Batas kanan : Sela iga IV, garis parasternal kanan
|Type text| Page 12

Batas kiri : Sela iga V, 2 cm garis midclavicula kiri


Batas atas : Sela iga III, garis parasternal kiri

Auskultasi : BJ I, II reguler, tidak murmur dan gallop
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis : Teraba pulsasi
Arteri Karotis : Teraba pulsasi
Arteri Brakhialis : Teraba pulsasi
Arteri Radialis : Teraba pulsasi
Arteri Femoralis : Teraba pulsasi
Arteri Poplitea : Teraba pulsasi
Arteri Tibialis Posterior : Teraba pulsasi
Arteri Dorsalis Pedis : Teraba pulsasi

Perut
Inspeksi : Membuncit, ada striae gravidarum, linea nigra, sikatriks post SC
Palpasi : Tinggi Iundus 33 cm, Letak anak memanjang, Letak anak I
punggung kanan, anak II punggung kiri, presentasi bokong
Leopold I teraba bulat, keras, melenting
Leopold II kiri tahanan keras; kanan tahanan keras
Leopold III bagian terendah teraba bulat, keras, tidak melenting
Leopold IV tidak dilakukan.
Auskultasi : Denyut jantung anak (I) 172 x/menit; (II) 162 x/menit Frekuensi
teratur
HIS : 2x 10` 35 (sedang)
|Type text| Page 13


Genitalia
Inspeksi :
Kebersihan baik
Keluar darah segar
Tidak ada varices
Tidak ada pembengkakan glandula Bartolini

Colok vagina : portio tebal, pembukaan 1 cm, ketuban ()

Tungkai dan kaki
Luka
Varises
Edema
Lain-lain
PEMERIKSAAN PENUN1ANG
Laboratorium
Tanggal 30 September 2011
Darah
Hb 10,1g/dl
Leukosit 24300 /uL
Hematokrit 29
Trombosit 392000 / uL

Fungsi Hati
SGOT / ASAT 18 u/L
SGPT / ALAT 9 u/L

Fungsi Ginjal
|Type text| Page 14

Kreatinin 0,6
Ureum 10

Diabetes
Gula Darah Sewaktu 170 mg/dl

Protein Urine : tidak ada

USG
Tanggal 10 September 2011
TBJ I 547 g
TBJ II 600 g


RESUME
Anamnesis :




Pemeriksaan Fisik :




Pemeriksaan Penunjang :
DIAGNOSIS KER1A DAN DASAR DIAGNOSIS
|Type text| Page 15

Diagnosis kerja : G5 P2 A2 gravida 25 minggu, anak kembar, hidup, letak memanjang,


(I)punggung kanan; (II) punggung kiri, belum partus, dengan dua kali bekas sectio caesarea dan
Pre Eklampsia Ringan

Dasar diagnosis :
Riwayat darah tinggi

DIAGNOSIS DIFERENSIAL DAN DASAR DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Diagnosis differensial :
G5 P2 A2 gravida 25 minggu, anak kembar, hidup, letak memanjang, (I)punggung kanan; (II)
punggung kiri, belum partus, dengan dua kali bekas sectio caesarea dan Pre Eklampsia Berat

Dasar diagnosis differensial :




PEMERIKSAAN YANG DIAN1URKAN :


RENCANA PENGELOLAAN :


EDUKASI PASIEN :

|Type text| Page 16


PROGNOSIS :


RIWAYAT PER1ALANAN PENYAKIT :


FOLLOW UP :