I.

PENDAHULUAN
Perubahan-perubahan pada alat reproduksi sering terjadi sebagai akibat dari
kehamilan, termasuk rasa nyeri yang timbul saat persalinan. Untuk mengetahui
perubahan-perubahan yang terjadi tersebut, terutama rasa nyeri saat persalinan, perlu
diketahui anatomi dari organ rongga panggul itu sendiri. Yang perlu diketahui pada
karya tulis ini terutama adalah sistim persaraIannya, yang memiliki dominasi yang
sangat besar dalam timbulnya rasa nyeri akut saat persalinan tersebut. Selain itu
yang juga ikut berperan adalah uterus saat berkontraksi, serviks pada saat berdilatasi,
serta tekanan dan tahanan yang ditimbulkan oleh jalan lahir itu sendiri. Baik itu yang
disebabkan oleh otot-otot dasar panggul dan juga oleh tulang-tulang panggul.
Nyeri pada persalinan merupakan suatu interaksi yang kompleks, subjektiI dan
merupakan respon yang multidimensional terhadap stimulus sensoris yang terdapat
selama persalinan. Nyeri persalinan merupakan Ienomena yang ditanamkan pada
eksistensi manusia yang paling alami. Tidak seperti pada pengalaman terhadap nyeri
akut ataupun kronik, nyeri pada saat persalinan tidak berhubungan dengan suatu
keadaan yang patologis, melainkan suatu pengalaman hidup yang paling mendasar
dan Iundamental yaitu membawa kepada suatu kehidupan yang baru.
Seperti yang telah disebutkan di atas, nyeri persalinan merupakan hasil dari
sekian banyak interaksi yang kompleks. Nyeri secara haraIiah timbul karena distensi
segmen bawah rahim, dilatasi serviks dan juga adanya tahanan dari jalan lahir.
Mekanisme persaraIan dari nyeri persalinan mempunyai sistim yang serupa dengan
bentuk lain dari nyeri akut, dimana inIormasi dikirimkan dari saraI aIeren ke akar
ujung dari medulla spinalis, dan dihantarkan oleh suatu neurotransmitter.
Mengapa proses Iisiologis ini menyebabkan nyeri telah menjadi subyek dari
perdebatan IilosoIis dan agama. Akan tetapi, mungkin ada penjelasan biologis yang
sederhana yang dapat diungkapkan. Persalinan itu nyeri sehingga seorang ibu yang
akan melahirkan mendapatkan peringatan supaya ia dapat pergi ke tempat yang
aman untuk melahirkan bayinya dan untuk mendapatkan pertolongan.

Nyeri persalinan yang terjadi dapat berhubungan dengan keadaan Iisiologis,

psikologis maupun budaya dari ibu hamil yang bersangkutan. Budaya yang
dimaksud bukan hanya kepercayaan dan kebiasaan dari keluarga maupun komunitas
wanita tersebut, tetapi juga termasuk sistim pelayanan kesehatan.

II. ANATOMI DASAR PELVIS

A. ANATOMI DASAR
Pelvis adalah bagian tubuh yang terletak di bawah abdomen. Pelvis dibagi
menjadi dua bagian oleh apertura pelvis superior, yang dibentuk di belakang oleh
promontorium os sakrum, di lateral oleh linea terminalis dan di anterior oleh
simphisis pubis. Di atas apertura pelvis superior terdapat pelvis mayor yang
membentuk sebagian kavitas abdominalis. Di bawah apertura pelvis superior
terdapat pelvis minor.
1

Pelvis mayor sedikit kepentingan kliniknya. Pelvis mayor melindungi isi
abdomen dan setelah kehamilan bulan ke tiga, membantu menyokong uterus
gravidarum. Selama stadium awal persalinan, pelvis mayor membantu menuntun
janin masuk ke pelvis minor. Sedangkan pelvis minor merupakan saluran tulang
yang harus dilalui oleh janin pasa proses persalinan. Sehingga pengetahuan
mengenai bentuk dan ukuran pelvis perempuan sangat penting untuk ahli
obstetri.
1

Gambar.1.Potongan Sagital Panggul.
Dikutip dari Wiknjosastro H.
2

Kavitas pelvis dapat dideIinisikan sebagai ruangan dibawah pintu atas

panggul yang mempunyai ukuran paling luas yang terletak di antara apertura
pelvis superior dan apertura pelvis inIerior. Dalam menilainya hendak
diperhatikan bentuk os sakrum, pada keadaan normal melengkung baik dari atas
kebawah dan kesamping cekung kebelakang, dan selanjutnya bentuk rongga
panggul seluruhnya. Biasanya kavitas pelvis dibagi oleh diaIragma pelvis
menjadi kavitas pelvis yang terletak di atas dan perineum di bawahnya

Gambar.2.Ruang Panggul.
Dikutip dari Williams Obstetric
3

Karena manusia berdiri tegak lurus, dasar panggul mempunyai kekuatan
untuk menahan semua beban yang diletakkan padanya, khususnya rongga perut
dan tekanan intra abdominal, yang ditahan oleh lapisan otot dan Iasia yang ada
dalam dasar panggul.
3


Visera Pelvis pada Wanita
Rektum, kolon sigmoideum dan lengkung ileum terminalis menempati bagian
posterior dari kavitas pelvis, sedangkan isi bagian anteriornya adalah :
1,2,4

O Ureter
Menyilang apertura pelvis superior di depan biIurkatio arteria iliaka communis,
berjalan ke bawah dan belakang di depan arteria iliaka interna dan dibelakang
ovarium sampai ureter mencapai regio spina ischiadika, lalu berjalan ke depan
dan medial di bawah basis ligamentum latum, di sini disilang oleh arteri uterina,
lalu berjalan ke depan dan selanjutnya masuk ke vesika urinaria.

O 'esika urinaria
Hubungan erat antara vesika urinaria dengan uterus dan vagina mempunyai arti
klinis yang sangat penting. Apex vesika terletak di belakang simIisis pubis, basis
atau permukaan posterior, dipisahkan dari rektum oleh vagina. Facies superior
berbatasan dengan excavatio rectouterina dan korpus uteri. Facies inIerolateralis
berbatasan dengan bantalan lemak retropubika dan os pubis. Kolum vesika
terletak pada Iasies superior diaIragma urogenital.

O Organa Genitalia Feminina
4 Ovarium
Berbentuk oval, ukuran 4x2 cm, melekat di belakang ligamentum latum oleh
mesovarium, terletak di Iossa ovarika, sering juga ditemukan menggantung
di bawah excavatio retrouterina (cavum Douglasi), diliputi oleh tunika
albuginea, lalu di bagian luarnya lagi dibungkus oleh epitel germinativum.
BerIungsi dalm produksi ovum dan juga estrogen dan progesteron,
diperdarahi oleh arteria ovarika dengan vena ovarika dextra/sinistra.

4 Tuba Uterina
Mempunyai panjang 10 cm terletak pada pinggir atas ligamentum latum,
terbagi atas 4 bagian :
1. InIundibulum, ujung lateral tuba, ujungnya terdapat Iimbrae.
2. Ampulla, bagian tuba yang paling luas.

3. Isthmus, bagian tuba yang paling sempit.

4. Pars uterine, bagian yang menembus dinding uterus.
Fungsi menerima ovum dari ovarium, tempat terjadinya Iertilisasi,
penyedia makanan bagi ovum yang telah diIertilisasi, dan membawa ovum
yang telah diIertilisasi ke dalam kavitas uteri, diperdarahi oleh arteri uterina

4 Uterus
Organ berongga, berbentuk buah pir, berukuran 8x5x2,5 cm (nullipara),
terbagi atas :
1. Fundus, terletak di atas muara tuba uterine.
2. Korpus, terletak di bawah muara tuba uterine.
3. Serviks, menembus dinding anterior vagina, terbagi atas portio
supravaginalis dan portio vaginalis servicis uteri.
Kavitas uteri, berbentuk segitiga pada penampang koronal dan celah pada
sagital, kanalis servicis uteri berhubungan dengan rongga di dalam korpus
uteri melalui ostium histologikum uteri internum dan dengan vagina melalui
ostium uteri. Pada nullipara ostium uteri berbentuk sirkular, pada multipara
portio vaginalis servicis lebih besar dan ostium uteri berbentuk celah
tranversal. Fungsi uterus adalah untuk menerima, mempertahankan dan
memberi makan ovum yang telah dibuahi, posisi uterus dapat anteIleksi
ataupun retroIleksi. Uterus pada saat kehamilan menjadi sangat besar, yang
pada awalnya sebagai organ pelvis, menjelang bulan ketiga Iundus uteri naik
dan keluar dari pelvis dan menjelang bulan kesembilan mencapai prosessus
xiphoideus. Pada saat persalinan yang dipicu karena penurunan mendadak
dari kadar progesteron, segera setelah bagian terbawah janin mulai
meregangkan serviks uteri, maka timbul reIleks saraI yang meningkatkan
kekuatan kontraksi uterus korpus uteri, kerja otot uterus sebagian besar tidak
tergantung pada saraI ekstrinsik, pada perempuan yang sedang melahirkan,
anastesi spinal tidak mempengaruhi kontraksi uterus.

4 'agina
Merupakan saluran otot, dengan panjang 8 cm, pada bagian paries
anteriornya ditembus oleh serviks yang menonjol ke bawah dan belakang
vagina, daerah Iorniks vagina terdiri atas 4 bagian, yaitu: pars anterior,
posterior, lateral dextra dan leteral sinistra. Fungsi vagina yaitu sebagai
saluran kelamin wanita, saluran eksresi menstruasi, dan sebagai jalan lahir.
Diperdarahi oleh arteri vaginalis, dengan pembuluh darah balik oleh 'ena
vagina.



Gambar.3.Potongan Sagital Pelvis wanita.
Dikutip dari Snell
3

. PERSARAFAN PELVIS
Sistim saraI alat genital pada umumnya otonom. Di samping itu masih ada sistim
serebrospinal, yang memberi inervasi pada otot-otot dasar panggul.
4


Gambar 4. PersaraIan pada genitalia wanita
Dikutip dari Lancet
6

O Pleksus Sakralis
Pleksus sakralis terletak pada dinding posterior pelvis di depan muskulus
piriIormis. Pleksus ini dibentuk dari rami anteriores nervus lumbalis I' dan '
serta rami anteriores nervus sakralis I, II, III dan I'. Sebagian besar nervus
lumbalis I' akan bergabung dengan nervus lumbalis ' untuk membentuk
trunkus lumbosakralis. Trunkus lumbosakralis berjalan turun ke dalam pelvis dan
bergabung dengan nervus sakralis keluar dari Ioramina sakralia anteriora.

Hubungan:
O Ke anterior: Fasia pelvis parietalis yang memisahkan pleksus dari arteri-vena
iliaka interna dan cabang-cabangnya, serta rektum.
O Ke posterior: Muskulus piriIormis.

Cabang-cabang :
1. Cabang-cabang yang menuju ke ekstremitas inIerior meninggalkan pelvis
melalui 1oramen ischiadicum mafus:
O Nervus ischiadikus (L4 dan 5; S1, 2 dan 3) merupakan cabang pleksus
yang terbesar dan merupakan saraI terbesar di dalam tubuh.
O Nervus gluteus superior yang mempersaraIi muskulus gluteus medius,
muskulus gluteus minimus dan muskulus tensor Iascia lata.
O Nervus gluteus inIerior yang mempersaraIi muskulus gluteus maksimus.
O SaraI untuk muskulus quadratus Iemoris yang juga mempersaraIi
muskulus gemellus inIerior.
O SaraI untuk muskulus obturatorius internus, yang juga mempersaraIi
muskulus gemellus superior.
O Nervus kutaneus Iemoris posterior yang mempersaraIi kulit bokong dan
bagian belakang tungkai atas.
2. Cabang-cabang untuk otot-otot pelvis, visera pelvis dan perineum.
O Nervus pudendus (S2, 3 dan 4) yang meninggalkan pelvis melalui
Ioramen iskiadikum majus dan masuk perineum melalui Ioramen
iskiadikum minus.
O SaraI untuk muskulus piriIormis
O Nervus splanknikus pelvikus yang merupakan bagian sakralis sistim
parasimpatis dan berasal dari nervus sakralis 2, 3 dan 4. SaraI tersebut
mempersaraIi visera pelvis.
3. Nervus kutaneus perIorans yang mempersaraIi kulit bagian medial bawah
bokong.

O Pleksus Lumbalis
Cabang-cabang:
1. Trunkus lumbosakralis
Sebagian ramus anterior nervus lumbalis 4 muncul dari sisi medial muskulus
psoas major dan bergabung dengan ramus anterior nervus lumbalis 5 untuk
membentuk trunkus lumbosakralis. Trunkus ini kemudian masuk ke dalam
pelvis dengan berjalan di depan artikulatio sacroiliaka dan bergabung dengan
pleksus sakralis.

2. Nervus Obturatorius
Cabang pleksus lumbalis ini (L2, 3, 4) muncul dari sisi medial muskulus
psoas major di dalam abdomen dan mengikuti trunkus lumbosakralis ke
bawah masuk ke dalam pelvis. Nervus obturatorius menyilang di depan
artikulasi sakroiliaka dan berjalan ke depan pada dinding lateral pelvis di
dalam sudut antara arteria dan vena iliaka interna dengan arteria dan vena
iliaka externa. Pada saat mencapai kanalis obturatorius (yaitu bagian atas
Ioramen obturatum yang tidak tertutup oleh membran obturatoria), nervus
obturatorius terbagi dua menjadi cabang anterior dan posterior yang berjalan
melalui kanalis obturatorius dan masuk ke regio aduktor tungkai atas.
4


O SaraI Otonom
Trunkus Simpatikus Pars Pelvikus
Trunkus simpatikus pars pelvikus dilanjutkan ke atas, di belakang arteri iliaka
komunis sebagai trunkus simpatikus pars abdominalis. Trunkus ini berjalan ke
bawah di belakang rektum, di depan os sakrum dan medial terhadap Ioramina
sakralia anterior. Trunkus simpatikus mempunyai empat atau lima ganglion yang
tersusun secara segmental. Di bawah kedua trunkus saling mendekati dan
akhirnya bersatu di depan os koksigis.

Cabang-cabang :
1. Rami komunikans grissea yang menuju ke nervus sakralis dan koksigis.
2. Serabut-serabut yang bersatu dengan pleksus hipogastrikus.

Nervus Splanknikus Sakralis
Nervus Splanknikus Sakralis merupakan bagian parasimpatis sistim saraI otonom
di dalam pelvis. Serabut-serabut preganglionik berasal dari nervus sakralis 2, 3
dan 4 serta bersinaps di dalam ganglia pada pleksus hipogastrikus inIerior atau
pada dinding visera.
4

Beberapa serabut parasimpatis berjalan ke atas melalui pleksus hipogastrikus
dan kemudian melalui pleksus aortikus menuju ke pleksus mesenterikus inIerior.
Serabut-serabut ini kemudian didistribusikan menyertai cabang-cabang arteri
mesenterika inIerior untuk mendarahi intestinum crassum dari Ileksura koli
sinistra sampai setengah bagian atas kanalis analis.
4


Pleksus Hipogastrikus Superior
Pleksus hypogastrikus superior terletak di depan promontorium os sakrum.
Pleksus ini dibentuk sebagai lanjutan pleksus aortikus dan dari cabang-cabang
ganglia trunked limIatikus lumbalis ketiga dan keempat. Pleksus ini mengandung
serabut-serabut simpatis dan parasimpatis serta serabut-serabut aIeren viseral.
Pleksus hypogastrikus superior di bawah dibagi dua membentuk pleksus
hipogastrikus dextra dan sinistra.

Pleksus Hipogastrikus Inferior
Pleksus hipogastrikus inIerior terletak di samping kanan dan kiri rektum, basis
vesika urinaria dan vagina. Masing-masing pleksus dibentuk dari nervus
hipogastrikus (dari pleksus hipogastrikus superior) dan nervus splanknikus
sakralis. Pleksus ini mengandung serabut-serabut postganglionik parasimpatis

dan serabut-serabut aIeren viseral. Cabang-cabang pleksus hipogastrikus inIerior

berjalan ke visera pelvis melalui pleksus lain yang lebih kecil.

. PERSARAFAN ORGAN DALAM PELVIS
Isi kavitas pelvis posterior pada perempuan adalah :
O Kolon Sigmoideum
Merupakan lanjutan dari kolon desenden dengan panjang sekitar 25-28 cm,
terletak di depan apertura pelvis superior. Di bawah berlanjut sebagai rektum
dan terletak di depan vertebra sakralis. Perdarahannya dengan sistim arteri
sigmoid yang merupakan cabang dari arteri mesenterika inIerior. DipersaraIi
oleh saraI simpatis dan parasimpatis dari pleksus hipogastrikus inIerior, yang
secara umum juga mempersaraIi visera rongga panggul, khususnya organ
panggul dan sistim perdarahannya. Merupakan struktur yang berpasangan
yang berjalan di sisi-sisi rektum dan vagina pada panggul wanita, yang
dihubungkan oleh nervus sakralis splanknikus dari trunkus simpatikus
O Rektum
Yang dipersaraIi oleh saraI simpatis dan parasimpatis yang berasal dari
pleksus hipogastrikus inIerior.

Isi kavitas pelvis anterior pada perempuan adalah :
O Ureter
Yang dipersaraIi oleh pleksus renalis dan pleksus hipogastrikus. Serabut-
serabut aIeren berjalan bersama dengan saraI simpatis dan masuk medulla
spinalis setinggi segmen lumbalis I dan II.
O 'esika Urinaria
Pada laki-laki, vesika urinaria terletak tepat di belakang pubis. Karena tidak
ada prostat, vesika urinaria pada perempuan terletak lebih rendah
dibandingkan dengan vesika urinaria pada pelvis laki-laki, dan kolum vesikae
terletak langsung di Iascies superior diaIragma urogenital. Hubungan yang

erat antara vesika urinaria dengan uterus dan vagina mempunyai makna
klinis yang sangat penting.
PersaraIan vesika urinaria berasal dari pleksus hipogastrikus inIerior.
Serabut paskaganglionik simpatis berasal dari ganglion lumbalis pertama dan
kedua lalu berjalan turun ke vesika urinaria melalui pleksus hipogastrikus.
Serabut preganglionik parasimpatikus yang muncul sebagai nervus
splanknikus pelvikus berasal dari nervus sakralis ke dua, ke tiga dan ke
empat, berjalan melalui pleksus hipogastrikus menuju ke dinding vesika
urinaria, di tempat ini serabut tersebut bersinaps dengan neuron
postganglionik. Sebagian besar serabut aIeren sensorik yang berasal dari
vesika urinaria menuju sistim saraI pusat melalui nervus splanknikus
pelvikus. Sebagian serabut aIeren berjalan bersama saraI simpatis melalui
pleksus hipogastrikus dan masuk ke medulla spinalis segmen lumbalis
pertama dan ke dua. SaraI simpatis menghambat kontraksi muskulus detrusor
vesikae dan merangsang penutupan muskulus sphincter vesika. SaraI
parasimpatis merangsang kontraksi muskulus detrusor vesika dan
menghambat kerja muskulus sphincter vesikae.

Isi kavitas pelvis pada perempuan yang termasuk ke dalam organa genitalia
Ieminin:
1,2,3,4
O Ovarium
PersaraIan ovarium berasal dari pleksus aortikus dan mengikuti perjalanan
arteria ovarium. Pendarahan, aliran limI dan persaraIan ovarium berjalan
melalui apertura pelvis superior dan menyilang arteria iliaka externa.
Pembuluh-pembuluh dan saraI tersebut mencapai ovarium dengan melewati
bagian lateral ligamentum latum yang dikenal dengan nama ligamentum
suspensorium ovarii. Pembuluh darah dan saraI akhirnya masuk ke hilum
ovarii melalui mesovarium.

O Tuba Uterina
Terdapat dua buah tuba uterus, setiap tuba mempunyai panjang sekitar 10
cm dan terletak pada pinggir atas ligamentum latum. Masing-masing tuba
menghubungkan kavitas peritonealis di regio ovarium dengan kavitas uteri.
Tuba uterina terbagi menjadi empat bagian :
1. Infundibulum adalah ujung lateral tuba uteri yang berbentuk corong dan
menjorok ke luar ligamentum latum dan terletak di atas ovarium. Ujung
bebasnya berbentuk tonjolan seperti jari-jari yang melingkupi ovarium
dan dikenal sebagai sebagai 1imbriae tuba uterinae, yang melingkupi
ovarium.
2. Ampulla merupakan bagian tuba uterine yang paling luas.
3. Isthmus merupakan bagian tuba uterine yang paling sempit dan terletak
tepat lateral terhadap uterus.
4. Pars uterina merupakan segmen yang menembus dinding uterus.
Tuba uterine mendapat persaraIan dari saraI simpatis dan parasimpatis
yang berasal dari pleksus hipogastrikus inIerior.
O Uterus
Uterus mendapat persaraIan dari saraI simpatis dan parasimpatis yang berasal
dari pleksus hipogastrikus inIerior. Inervasi uterus terdiri terutama atas sistim
saraI simpatis, tetapi untuk sebagian juga atas sistim saraI parasimpatis dan
sistim serebrospinal. Bagian dari sistim parasimpatis berada di dalam
panggul di sebelah kiri dan kanan depan os sakrum, berasal dari saraI sacral
2,3,4 dan selanjutnya memasuki pleksus Frankenhauser. Bagian dari sistim
simpatis masuk ke rongga panggul sebagai pleksus prasakralis (Cotte) lewat
di depan biIurkasio aorta dan promontorium, membagi dua kanan dan kiri
dan menuju ke bawah ke pleksus Irankenhauser. Pleksus ini terdiri atas
ganglion-ganglion berukuran besar dan kecil dan terletak terutama pada
dasarnya ligamentum sakrouterinum kanan dan kiri. Serabut-serabut saraI
dari kedua sistim itu memberi inervasi pada miometrium dan endometrium.

Kedua-duanya mengandung unsur motorik dan sensorik dan bekerja

antagonistik. Serabut saraI simpatis menimbulkan kontraksi dan
vasokonstriksi, sedangkan serabut parasimpatis mencegah kontraksi dan
menimbulkan vasodilatasi. SaraI yang berasal dari saraI torakal 11 dan 12
mengandung saraI sensorik dari uterus dan meneruskan perasaan sakit dari
uterus ke pusat saraI (cerebrum).
O 'agina
'agina mendapat persaraIan dari pleksus hipogastrikus inIerior.


III. NYERI PERSALINAN

Nyeri telah dideIinisikan secara banyak versi. Salah satunya adalah deIinisi dari
Chapman yang mendeIinisikan nyeri sebagai rangsangan berbahaya yang
diterima dan diinterpretasikan oleh sentral sebagai interaksi dari variasi yang luas
antara emosi, motivasi, sosial, budaya dan variabel kognitiI yang unik pada
masing-masing individu. Inilah yang dapat dianggap sebagai interpretasi
personal yang intens terhadap rangsangan sensoris berbahaya yang terjadi selama
persalinan dan menjadi pengalaman nyeri tersendiri bagi ibu yang sedang
bersalin. Oleh karena itu, rasa nyeri ini merupakan sesuatu yang sangat abstrak
dan subjektiI.
5

A. alur Nyeri Akut
Mekanisme neural pada persalinan mempunyai beberapa persamaan dengan
nyeri akut. yaitu inIormasi dari nosiseptiI dihantarkan oleh serabut kecil delta
A dan C menuju ke akar posterior dari medulla spinalis dan dimediasi oleh
neurotransmitter. Dari sana proses tersebut kemungkinan berperan dalam
menimbulkan reIleks spinal segmental atau melewati traktus spinotalamikus
ke otak.
6,7

Nyeri secara klinis merupakan hasil dari trauma jaringan (inIlamasi) atau
saraI (neuropati). Sewaktu trauma jaringan terjadi, sejumlah besar mediator
kimia akan dilepaskan yang kemudian akan menstimulasi serabut nyeri
aIeren kecil A delta dan C. Ujung dari serabut aIeren A delta dan C berperan
sebagai reseptor bagi nosisepsi dari struktur yang superIicial (kulit dan
jaringan subkutan), struktur dalam (otot, Iasia) dan visera. Serabut-serabut
aIeren ini akan melewati serabut saraI menuju ke akar posterior medulla
spinalis dimana serabut-serabut tersebut akan berakhir di superIisial atau
melanjutkan diri ke bagian yang lebih dalam sampai ke akar lamina
posterior.
5,6

Akar posterior medulla spinalis berperan sebagai area pusat dari proses
nyeri. Depolarisasi dari akar posterior medulla spinalis ini dimediasi oleh
neurotransmitter yang dilepaskan oleh serabut aIeren A delta dan C.
Selanjutnya potensial aksi yang dihasilkan dapat berpartisipasi dalam
menimbulkan reIleks spinal lokal dimana sel-sel akar anterior dan
anterolateral akan merangsang otot skelet dan aliran keluar simpatis.
Potensial aksi tersebut juga dapat dihantarkan ke pusat melalui traktus
spinotalamikus, dimana impuls-impuls secara sukses dimodulasi oleh Iormasi
retikularis di batang otak (Iungsi integrasi), thalamus (tingkat kesadaran),
hipotalamus dan sistim limbik (atensi, mood dan motivasi).
6,7,8


Gambar 5.Jalur nyeri akut.
Dikutip dari Bailliere
6

Gambar 6.Reseptor pada cabang neuron dorsal
Dikutip dari Bailliere
6


Kortex serebral, meskipun tidak memiliki peranan yang esensial terhadap
timbulnya nyeri, dapat meregulasi dan membedakan input subkortikal.
Daerah ini dapat menghantarkan tampilan kognitiI, motivasi dan aIektiI dari
rasa nyeri, berdasarkan inIormasi dari pengalaman lampau dan emosi. Dalam
hal ini, ekspresi rasa nyeri dan konsep nyeri individual dipengaruhi oleh
pengalaman masa lampau, kepribadian, Iaktor-Iaktor perseptual dan latar
belakang etnik serta budaya.
5,6



. Nyeri Persalinan
Nyeri persalinan alamiah dapat kita mulai pahami dengan cara memahami
lebih dahulu pengertian rangsangan nosiseptiI yang diterima secara sentral
oleh ibu yang sedang bersalin dan selanjutnya menghasilkan rasa nyeri.
5


4 Fase Pertama
Selama Iase dilatasi, nyeri yang mendominasi adalah nyeri viseral,
dengan rangsangan nyeri yang timbul dari distensi segmen bawah uterus
dan dilatasi serviks. Mekanoreseptor dengan ambang yang tinggi pada
miometrium juga dapat menciptakan rangsangan nyeri sebagai respon

dari kontraksi uterus, khususnya pada persalinan yang lama. Intensitas

nyeri yang bertambah biasanya berkaitan dengan pertambahan dilatasi
dan sebagian dianggap berasal dari penurunan ambang rangsang
mekanoreseptor dan stimulasi kemoreseptor yang dihasilkan dari
stimulasi terus menerus dari kontraksi uterus. Stimulus nyeri pada Iase
dilatasi ini secara dominan disalurkan ke cabang nervus posterior ganglia
yang terletak di T10 sampai L1. Sama halnya dengan nyeri viseral
lainnya, nyeri persalinan dapat secara progresiI juga dirasakan di dinding
perut, regio lumbosakral, puncak ilium, area gluteal dan paha.
6

Secara lebih lengkap, jalur persaraIan Iase pertama ini dapat
dijelaskan sebagai berikut. PersaraIan uterus dan serviks dipasok oleh
saraI-saraI aIeren yang menyertai saraI-saraI simpatis di uterus dan
pleksus servikal, pleksus hipogastrikus superior dan pleksus aorta.
Nosisepsi ditransmisikan melalui serat-serat viseral C kecil, tidak
diselubungi serabut myelin dan merupakan penghantar yang lambat.
Serat-serat tersebut melewati lumbar dan rantai simpatis torasikal bawah
menuju ke akar saraI posterior dari nervus thoracikus 10, 11, 12 dan
lumbar 1 untuk membuat kontak sinaptik dengan interneuron-interneuron
di akar posterior medulla spinalis. Inervasi sistim parasimpatis tidak
terlalu berperan dalam menghantarkan nyeri ke uterus dan serviks.
Mediator kimiawi yang berperan pada eksitasi dari serat-serat ini adalah
bradikinin, leukotrien, prostaglandin, serotonin, substansi P dan asam
laktat. Nyeri saat kontraksi merupakan nyeri yang lambat disalurkan dan
sulit ditentukan lokasinya. Nyeri ini menyebar ke dermatom-dermatom
yang dipersaraIi oleh T10, T11, T12 dan L1. Selama awal Iase pertama,
nyeri ini dirasakan sebagai nyeri tumpul di area yang dipersaraIi oleh T11
dan T12. Sejalan dengan proses persalinan, nyeri semakin bertambah dan
akan menyebar ke abdomen, lumbar bawah dan sakrum bagian atas,
dimana area-area tersebut dipersaraIi oleh T10 dan L1.
5,6

Meskipun umumnya semua wanita yang sedang bersalin mengalami

nyeri perut bagian bawah selama kontraksi, 15 sampai 74 juga
mengalami nyeri pada pinggang belakang saat kontraksi. Bahkan pada
beberapa orang nyeri pinggang belakang tersebut dapat berlangsung terus
menerus meskipun sedang tidak dalam keadaan kontraksi. Beberapa
wanita dapat mengalami nyeri yang luas di beberapa lokasi, sedangkan
wanita-wanita yang lain mengalami nyeri yang terlokalisasi.
6


O Fase Dua
Pada Iase persalinan lanjut (akhir Iase pertama atau masuk ke Iase ke-
dua), nyeri yang mendominasi adalah nyeri somatis yang terjadi akibat
distensi dan tarikan dari jaringan pelvis di sekitar vagina serta akibat
distensi dari dasar pelvis dan perineum. Stimulus nyeri yang tajam dan
terlokalisir ini akan ditransmisikan melalui nervus pudendus yang
dirangsang oleh serat-serat delta A yang menghantarkan dengan cepat
dan terbungkus serabut myelin ke ramus anterior S2 sampai S4.
9,10

Pada akar posterior di medulla spinalis, stimulus nyeri diproses dan
ditransmisikan melalui traktus spinotalamikus ke thalamus, batang otak
dan serebelum, dan ke hipotalamus dan sistim limbik, dimana respon
emosional (aIektiI) dan otonom berasal.
9,10

Gambar 7. Jalur neural dari saraI aIeren,
Dikutip dari Bailliere
6


. Mengatasi Nyeri Persalinan
O Anestesi Epidural Lumbar
Anestesi epidural lumbar adalah suatu cara di bidang anestesiologi untuk
menghilangkan atau mengurangi sensasi nyeri persalinan. Di Inggris dan
Amerika, sebanyak masing-masing 25 dan 66 dari seluruh persalinan
mendapatkan Iasilitas bebas nyeri dengan anestesi epidural dengan alasan
banyak pasien yang menderita nyeri hebat saat bersalin. Di Indonesia,
anestesi epidural lumbar untuk memIasilitasi persalinan bebas nyeri telah
dimulai sejak tahun 1976 yang dalam perkembangannya diikuti teknik
subarakhnoid.
11,12

Dosis obat anestesi yang digunakan merupakan obat dengan dosis
rendah, diberikan secara lokal dan bukan sistimik. Sehingga pada
hasilnya, teknik anestesi epidural lumbar ini aman bagi ibu dan bayinya,
mudah penatalaksanaannya, konsisten, mudah diprediksi dengan mula
kerja yang cepat, dapat diberikan dari kala I persalinan, memberikan

analgesi yang adekuat pada seluruh kala persalinan, tidak menimbulkan

blok motorik sehingga memungkinkan ibu bergerak aktiI dan mampu
memposisikan tubuhnya sendiri selama persalinan, tidak menghilangkan
kemampuan ibu untuk mengejan, memungkinkan ibu merasakan adanya
kontraksi rahim pada kala II sehingga siap mengejan, serta
memungkinkan pemberian obat tambahan analgesia bahkan anestesi jika
diperlukan pembedahan tanpa adanya prosedur invasiI tambahan.
11

Untuk induksi blok epidural obstetri, biasanya dipilih sela vertebra L2,
L3 atau L4 dengan posisi pasien lateral kiri untuk menghindari
penekanan aorta dan vena cava inIerior oleh rahim, kemudian ditidurkan
telentang untuk mencapai tingkat anestesi bilateral yang ekuivalen.
Adapun syarat dilakukannya anestesi epidural lumbar adalah, pasien
harus sudah ada his kuat setiap 3 menit, dilatasi leher rahim sudah 5 cm
atau lebih (multipara) atau 6 cm atau lebih (nulipara) dan bagian kepala
sudah masuk ke rongga pelvis.
11,12


O Akupuntur
Mekanisme akupuntur untuk menghilangkan nyeri diduga dengan cara
menstimulasi serabut myelin besar sehingga serabut-serabut kecil yang
berperan untuk mentransmisi stimulus nyeri terhambat. Teori lain
menyebutkan akupuntur merubah level neurotransmitter kimia tubuh
sehingga mempengaruhi aliran elektromagnetik.
13

Beberapa penelitian menyebutkan akupuntur memberikan eIek
menenangkan dan menurunkan angka kebutuhan ibu yang bersalin
terhadap anestesi epidural.
13


O io1eedback
io1eedback adalah suatu metode pengobatan yang menggunakan
instrument monitor untuk menghasilkan Ieedback baik visual maupun

akustik mengenai inIormasi Iisiologis pasien yang normalnya tidak

mereka sadari. Hal ini akan membuat pasien terkontrol dan memberikan
mereka kepercayaan diri yang sangat dibutuhkan oleh wanita yang
sedang bersalin.
13


O Hypnosis
Hypnosis adalah suatu keadaan konsentrasi yang penuh perhatian dan
Iokus dimana pasien dapat menjadi tidak awas tetapi tidak sepenuhnya
buta akan lingkungan sekitar. Selama keadaan ini, sugesti terapi dapat
dengan mudah diberikan. Sugesti hypnosis terIokus pada menghilangkan
kewaspadaan terhadap nyeri, cemas dan rasa takut. Terapi terhadap
persiapan persalinan didasarkan pada alasan bahwa jika pasien telah
teredukasi dengan baik dan siap dengan proses persalinan, kecemasannya
akan berkurang, ia akan membutuhkan lebih sedikit medikasi selama dan
setelah melahirkan. Selain itu, proses pemulihan juga akan berjalan lebih
cepat dan komplikasi yang terjadi juga akan lebih sedikit.
13


O Injeksi Air Steril Intrakutan
Iritasi silang merupakan suatu proses dimana suatu nyeri yang terlokalisir
di satu bagian tubuh dimungkinkan hilang dengan cara mengiritasi kulit
pada distribusi dermatom yang sama dengan stimulus panas, dingin atau
stimulus elektrik. Injeksi air steril dilakukan untuk membuat distensi pada
kulit yang nantinya akan merangsang nosiseptor dan mekanoreseptor.
Dua suntikan intrakutan sebanyak 0,1 ml disuntikkan bilateral, kurang
lebih 2 cm inIerior dan 1 cm medial dari spina iliaka posterior superior.
Lokasi ini tidak harus tepat. Cairan yang steril dikatakan memberikan
eIek yang lebih baik daripada cairan salin isotonik.
13

O Pemijatan
Pemijatan selama persalinan biasanya dilakukan untuk mengurangi stress
dan untuk relaksasi. Pemijatan terhadap otot bukan hanya merelaksasi
otot, tetapi juga mengurangi rasa nyeri. Pemijatan bisa menjadi suatu cara
menghilangkan rasa nyeri dengan pengalihan, meskipun hal ini juga
dianggap memiliki dasar Iisiologis, yaitu dengan menghambat impuls
nyeri dengan meningkatkan transmisi A-Iiber atau dengan menstimulasi
pelepasan endorIin lokal.
13


O Latihan Pernapasan Autogenik
Latihan pernapasan autogenik berasal dari pelatihan autogenic yang
berdasarkan metode relaksasi progresiI. Hal ini mencakup seri latihan
dimana seorang wanita diajarkan untuk menurunkan tonus ototnya
dengan relaksasi yang dalam dan dengan cara berkonsentrasi terhadap
sensasi tubuhnya. EIek otonom dari relaksasi dalam dipercaya dapat
mengatasi kecemasan.
13



IV. RINGKASAN
Sistim saraI pada organ-organ genital terutama organ genitalia Ieminina pada
umumnya bekerja secara otonom. Sistim yang diatur oleh serebrospinal biasanya
justru mempersaraIi otot-otot dasar panggul. Pada organ genitalia Ieminina, ovarium
dipersaraIi oleh persaraIan yang berasal dari pleksus aortikus, sedangkan tuba
uterina, vagina dan uterus mendapat persaraIan secara simpatis dan parasimpatis dari
pleksus hipogastrikus inIerior. Khususnya persaraIan pada uterus juga mendapat
persaraIan dari serebrospinal, yang bersama-sama sistim simpatis dan parasimpatis
membeikan inervasi pada miometrium dan endometrium, yang mengandung unsure
motorik dan sensorik dan bekerja antagonistik, sehingga terjadilah kontraksi pada

uterus dan saraI sensorik yang berasal dari torakal 11 dan 12 meneruskan rasa sakit
dari uterus ke serebrum saat terjadinya kontraksi.
Nyeri persalinan merupakan hasil dari beberapa interaksi yang kompleks antara
Iaktor Iisiologis, psikologis, penghambatan dan pembangkitan.
Meskipun mekanisme perjalanan saraI dari nyeri persalinan sama dengan
mekanisme nyeri akut, akan tetapi nyeri persalinan memiliki Iaktor-Iaktor tersendiri
yang membuatnya menjadi suatu proses yang unik. Hal yang membuatnya berbeda
adalah, bahwa nyeri persalinan bersiIat individual, subjektiI dan dipengaruhi oleh
Iaktor-Iaktor pengalaman masa lampau seseorang, motivasi, dan latar belakang etnis
dan budaya.
Beberapa hal dapat dilakukan untuk menghilangkan nyeri persalinan, diantaranya
anestesi epidural lumbar, akupuntur, bio1eedback, hipnosis, injeksi air steril
intrakutan, pemijatan dan latihan pernapasan autogenik.


V. RUUKAN
1. Snell RS.Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran. Diterjemahkan: Sugiharto L. Edisi 6.
Jakarta : EGC; 2002 : 339-80.
2. Wiknjosastro H. Anatomi jalan lahir. Dalam: Wiknjosastro H, SaiIuddin AB, Rachimhadi T. ed..
Ilmu kebidanan. Edisi 3. Jakarta: Yayasan bina pustaka Sarwono Prawirohardjo; 1992: 102-12.
3. Cunningham FG, Mac Donald PC, Gant NF ed. Williams Obstetric. 23
rd
edition. London:
Appleton & Lange; 2009.
4. Corton MM. Anatomy oI pelvic Iloor dysIunction. Obstet Gynecol Clin N Am. 2009;36:40119
5. Lowe N. The nature oI labour Pain. In : Am J Obstet Gynecol journal. Ohio: Mosby; 2002;
186(5): S16-S24 .
6. Rowlands S, Permezel M. Physiology oI pain in labour. In Bailliere`s Clinical Obstet Gynacol.
Melbourne: Bailliere Tindall; 1998; 12(3): 347-62.
7. Rees PM, Fowler CJ, Maas CP. Sexual Iunction in men and women with neurological disorder. In
Sexual disIunction 2. London: Lancet; 2007; 369: 512-25
8. Berkley KJ. A liIe oI pelvic pain in physiology and behaviour: Program in neuroscience. Florida:
Elseviere; 2005; 86: 272-280
9. Wessellman U. Pain in childbirth, a reviews by The John Hopkins University School oI Medicine.
Baltimore: Elseviere; 2008: 579-583
10.Brown ST, Campbell D, Kurtz A. Characteristics oI labor pain at two stages oI cervical dilation.
Florida : Elseviere; 1989: 289-295
11.Marwoto. Anestesi epidural lumbar untuk memIasilitasi persalinan bebas nyeri. Semarang: Badan
Penerbit Universitas Diponegoro, 2007.
12.Okutomi T, Saito M, Mochizuki K, Kuczkowski KM ed. Combined spinalepidural analgesia Ior
labor pain: best timing oI epidural inIusion Iollowing spinal dose. Arch Gynecol Obstet.
Kanagawa: Springer-verlag; 2008: 329334

13.Huntley AL, Coon JT, Ernst E. Complementary and alternative medicine Ior labor pain: A
systematic review. In Am J Obstet Gynecol. Exeter: Elsevier; 2003; 196: 36-44