LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

Dengan hormat, Saya yang bernama Faaris Hario Wicaksana/ NIM 0808015055 adalah mahasiswa Fakultas Kedokteran Universtas Mulawarman. Saat ini saya sedang mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Pengetahuan Sikap dan Tindakan Wanita yang Sudah Menikah di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarind. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar pada Blok Penelitian. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui gambaran perilaku wanita yang sudah menikah di RSUD Abdul Wahab Sjahranie Samarinda. Untuk keperluan tersebut saya memohon kesediaan ibu untuk menjadi partisipan dalam penelitian ini. Selanjutnya, saya mohon kesediaan ibu untuk mengisi kuesioner dengan jujur dan apa adanya. Jika ibu bersedia maka silahkan menandatangani persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan ibu. Identitas pribadi ibu sebagai partisipan akan dirahasiakan dan informasi yang diberikan hanya untuk kepentingan penelitian ini. Bila terdapat hal yang kurang dipahami, ibu dapat bertanya langsung kepada peneliti. Atas perhatian dan kesediaan ibu menjadi partisipan dalam penelitian ini, saya ucapkan terima kasih.

Samarinda,

2011

Partisipan,

Peneliti,

(Responden)

(Faaris Hario W.)