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Sección de Reumatología

Dr. LF Linares

ARTROSIS

CONCEPTO
La artrosis es una enfermedad degenerativa del cartílago hialino articular, de curso lento
pero progresivo y cuya clínica se caracteriza por dolor articular, rigidez y limitación del
movimiento articular. Puede afectar cualquier articulación aunque es más frecuente en las
pequeñas articulaciones de la columna vertebral, rodillas, manos (articulaciones interfalángicas
distales y base del pulgar) y caderas. Las manifestaciones clínicas son variables y es frecuente
que no exista una buena correlación entre las manifestaciones clínicas y radiológicas (alrededor
de un 90% de los mayores de 40 años presentan alteraciones radiográficas mientras que solo un
30% tienen síntomas) .

CLASIFICACIÓN. La artrosis puede ser idiopática (primaria) o secundaria, según exista o no


un factor local o sistémico identificable. Son numerosas las causas que favorecen la
degeneración del cartílago y el desarrollo de una artrosis secundaria, entre ellas: Traumatismo,
postinfecciosa, condrodisplasias, enfermedades endocrinas o metabólicas y artropatías
inflamatorias evolucionadas.

EPIDEMIOLOGIA
Es la afección articular de mayor prevalencia en la edad adulta, lo que supone que sea la causa
más frecuente de consulta reumatológica y la segunda causa de invalidez después del infarto de
miocardio.
La prevalencia depende de la localización y número de articulaciones que se estudien y de que se
empleen criterios clínicos o radiológicos. Hasta los 35 años la artrosis es poco frecuente, pero su
prevalencia aumenta con la edad. En los países occidentales más de la mitad de las personas
mayores de 65 años presentan alteraciones radiográficas características de artrosis, y supera al
80% en los pacientes con más de 75 años. La incidencia por sexos es similar, en mujeres es más
frecuente la afectación de rodillas y de interfalángicas y en el hombre las caderas y
metacarpofalángicas. En ambos sexos la localización más frecuente de artrosis es en la columna
vertebral.

FACTORES DE RIESGO
Es importante señalar que menos de la mitad de los pacientes que presentan alteraciones
radiográficas de artrosis tienen síntomas. Por tanto hay que diferenciar entre los factores de
riesgo de dolor e incapacidad funcional y los factores de riesgo causantes de las lesiones
patológicas visualizadas en las radiografías. Existen varios factores de riesgo

Edad: Es el factor de riesgo más importante. La frecuencia de artrosis y la gravedad de la misma


aumentan con la edad, aunque esta correlación no es lineal y el incremento es exponencial a
partir de los 50 años.

Obesidad: Diversos estudios epidemiológicos y clínicos demuestran que la obesidad es un factor


de riesgo para la artrosis de rodilla y en menor grado para otras articulaciones. El exceso de peso
en un adulto joven asintomático duplica el riesgo de padecer artrosis en los varones y lo triplica
en las mujeres. Es importante animar a las personas obesas a que adelgacen, ya que si aún no
han desarrollado artrosis pueden reducir notablemente el riesgo a contraerla (la pérdida de solo 5
Kg supone una reducción del 50% de las probabilidades de padecer artrosis de rodilla
sintomática).

Traumatismo y estrés reiterativo: Las fracturas y lesiones óseas que provocan una pérdida del
alineamiento articular o de las estructuras de amortiguación (Ej: meniscectomía) incrementan el
riesgo de artrosis. Por otra parte la degeneración articular también se asocia al uso reiterativo de
una o más articulaciones en algunas profesiones o deportes (artrosis de codo en operarios con
martillos neumáticos, gonartrosis en futbolistas, artrosis de hombros en jugadores de balonmano,
etc...).

Factores genéticos: La artrosis primaria generalizada, manifestada por artrosis de interfalángicas


distales (nódulos de Heberden) y cambios degenerativos en otras articulaciones tiene un claro
componente hereditario de tipo poligénico que muestra mayor predilección por las mujeres. Así,
la hermana de una paciente nódulos de Heberden tiene el triple de posibilidades de presentarlos,
que la hermana de una mujer sin artrosis. Algunas formas de artrosis familiar están relacionadas
con diversas mutaciones en los genes que codifican los componentes estructurales y funcionales
del cartílago articular, especialmente con el gen COL2A1 que codifica la síntesis de colágeno
tipo II, que es el más abundante en el cartílago articular.

ETIOPATOGENIA
Los estudios anatomoclínicos demuestran que la degeneración del cartílago, se produce
de forma gradual y se puede dividir en dos fases:

FASE PRECLINICA (reversible). Se produce un engrosamiento y tumefacción del cartílago


debido a un aumento del contenido de agua en la matriz. Este cambio se debe a la rotura de las
fibras de colágeno, que permiten el desanclaje y liberación de los proteoglicanos y favorece el
aumento de agua retenida en su interior. Estas alteraciones producen una activación y división de
los condrocitos, que en condiciones normales están en estado quiescente, en un intento de reparar
la lesión. Sin embargo los nuevos productos sintetizados, son cuantitativa y cualitativamente
diferentes a los de la matriz cartilaginosa normal (aumento de condroitin sulfato 4 y disminución
del keratansulfato) y son más propensos a la destrucción por los enzimas proteolíticos como
proteinasas y colagenasas. Esta fase preclínica puede durar años o décadas.

FASE LESIONAL (irreversible). Si el estrés mecánico sobre la articulación continua, termina


por superar a los cambios reparativos y comienza la destrucción de zonas amplias del cartílago.
Los condrocitos se necrosan, la concentración de proteoglicanos disminuye y se produce un
reblandecimiento y adelgazamiento del cartílago. Al perderse la integridad del cartílago aparecen
hendiduras verticales (fibrilación), que van aumentando en tamaño y profundidad, y permiten
observar zonas desprovistas de cartílago con el hueso subyacente al descubierto. En un último
intento reparador se produce engrosamiento del hueso subcondral y aparecen brotes conjuntivos
procedentes de la médula ósea que se transforman en hueso y forman los osteofito.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Los signos y síntomas de la artrosis están localizados en las articulaciones afecta, siendo
característico la ausencia de manifestaciones sistémicas (fiebre, cuadro constitucional,..). En
ocasiones existe una gran discrepancia entre la sintomatología y las alteraciones radiográficas
observadas.
El síntoma más frecuente es el DOLOR que tiene un ritmo mecánico (se produce después
de utilizar la articulación y se alivia con el reposo). En fases avanzadas el dolor también aparece
por un movimiento mínimo o incluso en reposo y en fases muy evolucionadas, es frecuente el
dolor nocturno. El cartílago no tiene inervación y es insensible al dolor, por lo que este proviene
de otras estructuras intra y periarticulares.

Otros síntomas son: la RIGIDEZ ARTICULAR, que se produce tras un periodo de


inmovilización prolongado y no suele sobrepasar los 15 minutos. La IMPOTENCIA
FUNCIONAL (consecuencia del dolor, de la inestabilidad y de la limitación articular) es otro
síntoma importante y depende de la gravedad y localización de la articulación lesionada.
A la exploración se objetiva dolor a la movilización pasiva y activa, crepitación y crujidos
al mover la articulación, limitación del arco de movimiento y deformidad articular. La atrofia
muscular periarticular por desuso es un síntoma habitual y la debilidad muscular resultante puede
contribuir a la incapacidad. En ocasiones existen brotes inflamatorios (bien por la propia artrosis
o tras traumatismos u otras enfermedades asociadas), causante de hipertrofia sinovial y a veces
de derrame articular.

Mano. Los nódulos de Heberden son osteofito formados en la cara dorsolateral y medial de las
articulaciones interfalángicas distales (IFD). Producen una deformidad "en porra" con desviación
lateral o en flexión de la falange distal. En la mayoría de los casos, los nódulos de Heberden se
desarrollan lentamente durante meses o años y pueden ser dolorosos al inicio. La formación de
quistes gelatinosos puede preceder a la aparición del nódulo. Pese a las alteraciones estéticas
producidas por los nódulos, no ocasionan pérdida de la destreza manual. Cuando estas
alteraciones se localizan en las articulaciones interfalángicas proximales (IFP), se denominan
nódulos de Bouchard.
La afectación de la articulación trapeziometacarpiana (rizartrosis), genera dolor en la base
del primer metacarpiano, puede ocasionar dificultad para realizar los movimientos de pinza y da
un aspecto cuadrangular a la mano. La artrosis primaria de las articulaciones
metacarpofalángicas o de los carpos es rara y cuando se observa obliga a descartar otras
enfermedades.

Rodilla. La artrosis de rodilla (gonartrosis), es más frecuente en mujeres. Suele ser secundaria a
alteraciones del eje femoral tanto en el plano frontal (genu varo o valgo) como en el sagital (genu
recurvatum o flexum). El dolor suele ser progresivo, se intensifica al dar los primeros pasos, con
la deambulación prolongada y al subir o sobre todo bajar escaleras. La CONDROMALACIA
ROTULIANA es mas frecuente en mujeres jóvenes, ocasiona un dolor localizado alrededor de la
rótula, que aumenta en actividades como subir cuestas o escaleras. Se caracteriza por
reblandecimiento y degeneración del cartílago rotuliano a consecuencia de microtraumatismos
repetidos o alteraciones del movimiento rotuliano.

Cadera. La artrosis de la cadera (coxartrosis), en el 80% de los casos, suele ser secundaria a
trastornos congénitos o anomalías del desarrollo óseo (displasias, epifisiolisis, necrosis ósea....) y
es más frecuente en los varones. Suele producir dolor de inicio insidioso que evoluciona en
ocasiones en cojera. El dolor se localiza en la ingle o en la cara interna del muslo, aunque en
ocasiones puede ser referido y notarlo el paciente en la nalga, muslo o rodilla. La exploración
física muestra pérdida del movimiento de la cadera, que al principio es más marcada en la
rotación interna y en la extensión.

Pie. La artrosis de la primera articulación metatarsofalángica (hallux rigidus) empeora con el uso
de calzado apretado. Es posible palpar irregularidades en el contorno articular. El dolor es
frecuente sobre todo si la bolsa situada en la cara medial de la articulación está inflamada.

Columna vertebral. La artrosis de la columna vertebral de debe a la afectación de los discos


vertebrales, cuerpos vertebrales o articulaciones interapofisarias posteriores. La artrosis del
segmento anterior recibe el nombre de espondilosis, mientras que la artrosis de las articulaciones
interapofisarias posteriores se denomina espondiloartrosis.
a) Columna cervical. Los fenómenos degenerativos y la formación de osteofito en sus
márgenes son mas intensas en los espacios C4-C5 y C5-C6 al ser las zonas que soportan mayor
presión cervical. Los osteofito anteriores pueden llegar a tener un tamaño considerable e incluso
formar puentes que se denominan sindesmofitos. Pese a que pueden tener un gran tamaño, solo
producen síntomas leves, en ocasiones la formación de sindesmofitos ocasiona una disminución
de la movilidad cervical y excepcionalmente una disfagia mecánica. Por el contrario, los
osteofito posteriores, suelen ser más sintomáticos al favorecer la estenosis del canal raquídeo.
La degeneración discal también favorece la aparición de alteraciones artrósicas en las
apófisis unciformes (Uncoartrosis) también denominadas articulaciones de Luschka, estas
apófisis forman la pared anterior y superior de los agujeros de conjunción y la formación de
osteofito marginales puede producir la estenosis y compresión del compromiso de las raíces a la
salida del agujero de conjunción.
Los cambios artrósicos tanto del segmento anterior como del posterior son causa de
dolores cervicales. Suele ser de inicio paulatino y de intensidad moderada, exacerbado por la
posición erecta de la cabeza, las posturas forzadas de trabajo y posturas que aumenten la presión
de las estructuras lesionadas. Los movimientos del cuello disminuyen de amplitud
paulatinamente y el paciente además de dolor y de rigidez vertebral pude notar sensación de
crepitación al deslizarse las superficies articulares entre sí.

b) Columna lumbar. La artrosis es mas manifiesta en los espacios L3-L4-L5. Los


síntomas son dolor lumbar ( a veces irradiado hasta nalga y muslo), rigidez y contractura de los
músculos paralumbares. A veces puede existir compresión de las raíces nerviosas contiguas o de
la médula espinal que pueden causar déficit neurológicos diversos. La estenosis vertebral,
observada generalmente en la columna lumbar, es el resultado de la presencia de osteofito
degenerativos, hernia discal, hipertrofia ligamentosa y espondilolistesis. Causa dolor irradiado a
las extremidades inferiores, que puede ser constante o intermitente y se caracteriza por empeorar
con el ejercicio, simulando una claudicación intermitente

Otras articulaciones. La artrosis primaria es infrecuente en articulaciones como los codos,


hombros o interfalángicas de los dedos del pie. Cuando la artrosis afecta a articulaciones
inusuales, deben tenerse en cuenta posibles factores ocupacionales o enfermedades metabólicas.

VARIANTES DE ARTROSIS.
Clásicamente se han definido algunas variantes de la artrosis, aunque en la actualidad algunos de
ellos tienden a desaparecer o incluirse como enfermedades distintas:

a) Artrosis primaria generalizada. Se asocia con una clara predisposición genética,


especialmente para las mujeres. Presentan afectación de 3 o mas grupos articulares entre los que
suelen encontrarse: las IF distales y proximales de las manos, la articulación trapezio-
metacarpiana, rodillas, caderas y articulaciones metatarsofalángicas. Las alteraciones
radiológicas superan con frecuencia a los hallazgos clínicos, que son similares a los de la artrosis
no hereditaria, aunque se diferencian en la precocidad, mayor número y gravedad de las
articulaciones implicadas.

b) Artrosis inflamatoria erosiva. Al igual que la anterior incluida clásicamente como un


subgrupo de artrosis, en la actualidad se piensa que no es mas que una artrosis más agresiva y
con mayor actividad inflamatoria. Afecta principalmente a las IF distales y aveces las proximales
de las manos, las radiografías muestran erosiones óseas importantes. Cursa con dolor y.
evoluciona en brotes inflamatorios intermitentes.

c) Hiperostosis esquelética difusa (enfermedad de Forestier-Rotes Querol). No es una


verdadera artrosis, aunque puede confundirse por presentar algunas alteraciones radiológicas
similares Se caracteriza por una osificación de ciertos ligamentos, en especial del ligamento
vertebral anterior y en menor grado en otras localizaciones: tendón rotuliano, crestas ilíacas,
calcáneo, olecranon caderas... .Es característica la formación de grandes osteofito "en llama de
bujía" y la formación de sindesmofitos entre cuatro o más vértebras contiguas. Se diferencia de
la artrosis por no observarse pinzamiento discal ni afectación y de las articulaciones
interapofisarias.

HALLAZGOS DE LABORATORIO Y RADIOLÓGICOS


En la artrosis no suelen existir alteraciones de los análisis de laboratorio. La velocidad de
sedimentación globular (VSG) es normal en la mayoría de pacientes, pero puede estar
ligeramente elevada en los casos de artrosis inflamatoria erosiva o generalizada.
El análisis del líquido sinovial muestra un líquido sinovial de características NO
inflamatorias, que se caracteriza por a) tener alta viscosidad y filancia, b) color amarillo pajizo y
transparente y c) un recuento celular < 2000 células de predominio mononuclear. Pueden
observarse detritus de cartílago articular.

RADIOLOGÍA: No existe paralelismo entre la sintomatología y el grado de expresión


radiológica (alrededor de un 90% de los mayores de 40 años presentan alteraciones radiográficas
mientras que solo un 30% tienen síntomas). Las alteraciones más características son:

-PINZAMIENTO ARTICULAR (por pérdida de cartílago). El cartílago no se puede ver en las


radiografías, salvo que exista calcificación (condrocalcinosis) o fenómeno de vacío. Por lo que la
disminución del grosor se aprecia en las radiografías por un pinza miento articular.
-ESCLEROSIS DEL HUESO SUBCONDRAL
-GEODAS SUBCONDRALES
-OSTEOFITO
-AUSENCIA DE OSTEOPOROSIS Y EROSIONES SUBCONDRALES
TRATAMIENTO
Precisa de una combinación de medidas farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento
debe individualizarse en función de los siguientes factores:
- Existencia de factores de riesgo (obesidad, factores mecánicos predisponentes, actividad física)
- Factores de riesgo generales (edad, comorbilidad, polifarmacia)
- Grado de intensidad del dolor
- Existencia de tipo de discapacidad,
- Presencia de signos inflamatorios
- Localización y extensión del daño estructural.

a) Terapia física. Evitar el uso excesivo de las articulaciones lesionadas es una medida
importante, sobre todo en el caso de articulaciones que soportan el peso. La presión que soportan
las extremidades inferiores cuando andamos se triplica o cuadriplica al trasladar el peso de una
pierna a otra. El uso de un bastón, en casos indicados, ayuda a proteger la articulación.
La pérdida de peso es aconsejable, especialmente en los pacientes con obesidad importante. La
aplicación de calor o baños templados puede aliviar el dolor. La rehabilitación (fisioterapia,
termoterapia) alivia el dolor y la contractura muscular y mantiene y recupera el rango de
movimiento articular.
b) Terapia farmacológica. Los analgésicos como el paracetamol, administrados de forma
regular deben ser el primer fármaco en utilizar en el tratamiento del dolor artrósico y mantenerlo
si se confirma su eficacia.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), están indicados en caso de brotes inflamatorios
o en pacientes que se controlan mal con paracetamol. En los pacientes con un riego aumentado
de efectos secundarios gastrointestinales se deben asociar al AINE gastroprotectores (Inhibidores
de la bomba de protones, misoprostol) o elegir AINE inhibidores selectivos de la COX-2 .
Los analgésicos opiodes con o sin paracetamol están indicados cuando los AINE incluidos
los COX-2 son ineficaces, están contraindicados o son mal tolerados
La terapia oral o parenteral con corticosteroides no está indicada en el tratamiento
habitual de la artrosis. No obstante, las infiltraciones intraarticulares de corticoesteroides pueden
ser beneficiosas en el tratamiento de brotes articulares agudos si se utilizan con precaución. Las
inyecciones han de ser poco frecuentes, especialmente en las articulaciones que soportan peso.
Las inyecciones pericapsulares y ligamentosas (aplicadas fuera de la articulación) pueden ser
útiles y presentan menos riesgos.
En la actualidad han aparecido un grupo heterogéneo de fármacos denominados
"condroprotectores" o SYSADOA (Symptomatic slow-acting drugs for OsteoArthritis) cuya
acción es retardar la degradación del cartílago o estimular su síntesis. Entre estos fármacos se
encuentran las inyecciones intraarticulares de ácido hialurónico, y la administración por
diferentes vías de sulfato de glucosamina, condroitin sulfato, diacereina y S-adenosil-L-
metionina que han demostrado su efecto beneficioso en ensayos experimentales y humanos,
aunque son precisos más estudios controlados y con un seguimiento a largo plazo para poder
confirmar su eficacia y toxicidad potencial.

c) Cirugía. La cirugia tiene su principal indicación en los casos con dolor refractario y
discapacidad y que existen alteraciones radiológicas de artrosis. Los procedimientos de cirugía
ortopédica empleados en el tratamiento de la artrosis son artroplastia, osteotomía, artrodesis y
sustitución protésica total o parcial.