LP/Am 17A

LEMBAGA PEPERIKSAAN KEMENTERIAN PELAJARAN MALAYSIA

TUNTUTAN BAGI BAYARAN IKHTISAS PENILAIAN MENENGAH RENDAH ( PMR ) 2010

IK H

Peperiksaan . Tahun .
1. Nama Penuh: Dalam Huruf Besar) ssssssssssssssssss 2. No. Kad Pengenalan: 444444444444444 3. No. Fail Cukai Pendapatan: 3734.39 6. Gaji Pokok: 9. No Tel. Pej: 8. Alamat Ibu Pejabat/Sekolah: SMK 04-9 22222 7. No. Gaji: 10. No Akaun Bank: xxxxxxxxxxxxxxxx vvvvvvvvvvvv vv JITRA, KEDAH PERLIS

4. Jawatan: GURU PENOLONG

5. Gred: DG 44

9.1 No Tel Bimbit: 012-5 9.2 No Faksimili 04-9

10.1 Nama Bank:

AAAAAAAAAAAAAAAA 11. Alamat Rumah: 06100 KODIANG, KEDAH

9.3 Alamat e-mail: 10.2 Caw. Bank: 13. Kod Kertas: 02/2 15.1 Bilangan Calon : 16. No. Pusat: Kod

12. Nama Matapelajaran: BAHASA MELAYU 15. Nama Pusat/Tempat: (Untuk diisi oleh semua pengawas)

14. No. Kod Pemeriksa: R1207 AAAAAA Ringgit 1255033 Sen

17. Bayaran Pengelola : 17.1 Bayaran bagi lain-lain pelantikan RM .................................................... 17.2 Bayaran bagi Penyelia Kawasan/Penyelia Matapelajaran/Ketua Pengawas/Penolong Pengawas Jumlah Kecil ( 17.2 + 17.2 ) 18. Bayaran Bagi Ahli Panel / Penggubal / Penyelaras / Pentaksir :

04-976 3068 A 0902-0108622-52-8 B CIMB

19. Bayaran Pemeriksaan : 19.1 225.Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM 2.50....... Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) RM 562.50.. 19.1.1 ............ Kertas jawapan telah diperiksa bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...... Senaskah ( seperti dalam borang peruntukan pemeriksaan ) RM .. 19.2 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM...... Senaskah ( seperti dalam borang penyelarasan pemeriksaan LP/AM 19) RM 19.2.1 ...............Kertas jawapan telah diperiksa semula bagi mata pelajaran tersebut dengan kadar RM..... Jumlah Kecil ( 19.1 + 19.2 ) 20. Bayaran Ketua Pemeriksa / Ketua Pemeriksa Bersama : 20.1................Pasukan dibawah jagaan saya dengan kadar RM.............bagi setiap Pasukan RM.................. 20.2 Bayaran minima kepada pemeriksa mata pelajaran yang mempunyai seorang sahaja Pemeriksa - RM.............................. 21. Bayaran Ketua Pasukan : ..........Penolong Pemeriksa dibawah jagaan saya dengan kadar RM............bagi setiap Pen. Pemeriksa D E C

22. Jumlah Tuntutan Ringgit Malaysia: Lima Ratus Enam Puluh Dua dan Lima Puluh sen sahaja 23. Saya mengaku bahawa butir-butir tersebut di atas ialah bayaran-bayaran dan perbelanjaan tuntutan yang sebenar. sahaja . Tandatangan yang membuat tuntutan BINTI HARON (Nama:) 24. Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang tersebut di atas adalah benar

15 November 2010 Tarikh: UNTUK KEGUNAAN UNIT KEWANGAN LP

. Tandatangan ( ) Nama: Jawatan:** Tarikh:. Satu ratus empat puluh sembilan dan sen empat puluh lima Disemak oleh.............................................. Tarikh.........................................................

23 September 2010