1. Nama Lengkap : Hana Mukhlisatun Nisa 2. NRP : A14090087 3. Fakultas : Pertanian 4. Departemen : Ilmu Tanah dan Managemen Sumber Daya Lahan 5. Semester : 5 6. IPK : 3.39 7. Beasiswa yang pernah diterima : BBM 8. Beasiswa yang saat ini diterima : 9. Email : p_luvdude99@yahoo.co.id 10. No Hp : 085714011539 11. Asal Daerah : Bogor
12.Status Orangtua : Ayah : a. Ada b. Almarhum Ibu : a. Ada b. Almarhum 13. Pekerjaan Orangtua/wali Bapak : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6=tukang ojek, 7=tukang cukur, 8=calo, 9=pensiunan, 10=guru non PNS, 11. Satpam, 12. Lainnya sebutkan Pegawai Swasta Ibu : 0=Tidak Bekerja, 1=Petani, 2=Pedagang, 3=Buruh tani,4=Buruh non tani, 5=PNS/ABRI/Polisi, 6= pensiunan, 7=guru non PNS, 8. Lainnya sebutkan. 14. Pendidikan Bapak : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 15. Pendidikan Ibu : 1=tidak sekolah, 2=tidak tamat SD, 3=SD/sederajat, 4=SMP/sederajat, 5=SMA/sederajat, 6=Akademi/Diploma, 7=S1 8=S2, 9= S3 16. Penghasilan keluarga per bulan : - Bapak : Rp____________ - Ibu : Rp____________ - Saudara : Rp____________ - Lainnya : Rp____________ 17.Pengeluaran Per bulan : Makan : Rp. ___________ Fotocopy : Rp. ___________ Transport : Rp. ___________ Pulsa : Rp. ___________ Kontrakan : Rp. ___________ 18.Biaya KOST / Bulan / Tahun Rp. ___________ 19. Transportasi ke Kampus : a. Jalan Kaki b. Angkot c. Motor d. Mobil Sendiri/Orang Tua 20. Besar keluarga : 5 orang (termasuk ayah dan ibu, semua yang tinggal di rumah pendaftar) 21. Anak ke 1 dari 3 bersaudara 22. Siapa saja tanggungan keluarga : a. Ayah b. Ibu c. Saudara ... orang d. Nenek/kakek e. Pembantu f. lainnya 23. Luas Rumah : ......p x ......l 24.Luas Tanah : ......p x ......l 25. Pengiriman uang bulanan dari keluarga : Rp..../bulan 26.Ada anak putus sekolah dalam keluarga : a. Ada b. Tidak Ada 27.Kemampuan Berobat secara medis : a. Mampu b. Tidak mampu
28. Penerima beasiswa adalah orang pertama dalam keluarga yang sarjana : a. Ya
b. Tidak
Ya
Tidak
2. Askeskin/Jamkesmas
3. Bantuan Langsung Tunai (BLT)
3.
Atap rumah
4.
Lantai rumah
6. 7.
Ada berapa ruangan di rumah Sumber air untuk minum Sumber air untuk mandi, cuci Tempat mandi dan mencuci
8.
9.
10.
Tempat BAB
No 11.
Jawaban
Pemilikan Aset
Jumlah / Luas Kond isi 1. Rusa k 2. Baik
No
Jenis Aset
Ad a
Tidak ada
Status
Kendaraan 1. Sepeda 2. Becak 3. Motor (jika ada sebutkan keluaran tahun berapa) 4. Mobil Elektronik 1. TV (ukuran) 2. Kulkas 3. VCD/DVD player 4. Rice Cooker 5. Mesin cuci 6. AC 7. HP 8. Notebook 9. Komputer Pertanian, Perikanan, dan Ternak 1. Sawah 2. Ladang/kebun 3. Tambak 4. Kolam 5. Empang