No Hal

: 263 /- 1.851.6/2010 : Permohonan Ijin

Jakarta, 2 Desember 2010

Kepada Yth. Bapak/Ibu Orang Tua/Wali Peserta Didik Dari Kelas. Di Jakarta Dengan Hormat, Merujuk Surat Edaran Kepala Dinas Pendidikan Menegah Suku Dinas Jakarta Timur Perihal Kegiatan Kemah Bakti SMA/SMK, maka kami mohon kepada bapak/Ibu orang tua peserta didik untuk mengijinkan putera-puterinya mengikuti kegiatan tersebut yang akan dilaksanakan pada: Hari, tanggal Waktu Tempat : Kamis-Sabtu,2-4 Desember 2010 : Pk. 13.00-15.00 : Situ Babakan-Jakarta Selatan

Demikianlah permohonan ijin ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerja sama Bapak/ Ibu kami ucapkan terimakasih. Kepala SMA Bina Dharma

Tohiran, S.Pd

PERNYATAAN ORANG TUA SISWA

Yang bertanda tangan dibawah ini saya : Nama :. Orang tua siswa dari :.. Kelas :.................. Jenis Kelamin :.................. Dengan ini kami menyatakan Mengijinkan/Tidak Mengijinkan *) anak saya untuk mengikuti kegiatan tersebut. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. Jakarta, Orang tua siswa

(
*) Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN No : 154/1.851.6/2010

Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan : Tohiran, S.Pd : Kepala SMA Bina Dharma

Menerangkan bahwa : Nama Tempat tanggal lahir Nomor Induk Siswa Alamat : Rizky Dwi Aprianto : Jakarta, 13 April 1993 : 5145 : Jl. Gandaria II. RT 002/02 No.31 Jakarta Timur Adalah benar nama tersebut siswa kelas X SMA Bina Dharma dan selama bersekolah berkelakuan baik serta belum pernah menerima beasiswa dari manapun. Surat keterangan ini kami buat untuk melengkapi persyaratan pengajuan calon penerima beasiswa BAZIS. Demikian surat keterangan ini dibuat, agar dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 25 Juni 2010 Kepala SMA Bina Dharma

TOHIRAN, S.Pd