KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

40 Km < 1 Km 21 . Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.10 Km > 40 Km 1 .10 Km > 40 Km 1 . 2. 2. 5.20 Km 11 .20 Km 11 .40 Km < 1 Km 21 .2. Kepala RA Guru PNS a.20 Km 11 . Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki. Tetap b. Pr.Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 . Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 .10 Km > 40 Km 1 .10 Km > 40 Km 1 .20 Km 11 . 5.40 Km 1 . Tetap b.40 Km < 1 Km 21 . tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.40 Km < 1 Km 21 . Tidak Tetap Guru Non-PNS a. 4.20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa . Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin. 2. Jumlah 3. Tidak termasuk penjaga sekolah. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Catatan : 1.20 Km 11 . Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk. Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1.40 Km < 1 Km 21 .20 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 . Data Personal RA No Personal 1.10 Km > 40 Km 11 . Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4.

Catatan : 1. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. 1. 1. Pr. Pr. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. 2. 1. Pr. 3. Lk. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Lk. Pr. Jml Tdk Klpk Lk. Kelas. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Keterangan Lk. Jml Lk. Jumlah Lk. Lk. 3. 2.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. 3. Pr. 2. Jml Catatan: Klpk = Kelompok. Pr. Pr. Pr. Pr. Usia Lk. Lk. Lk. Pr. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Pr. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. 2. < 5 Tahun 5 . Keterangan Lk. SD. Jumlah Pr. Pr. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. 3. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. 2. 4. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Keterangan Lk. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. Lk. 2. Pr. Jml 1. Anak Didik Berdasarkan Usia. Lk. Pr.Statistik Kesiswaan 1.

9. 1. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 500. 7. 5.500. 2. < Rp. Perwira 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Tabel 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1. 5. 1. Isikan Tabel 7. Isikan Tabel 5. 4. 2.000 s/d Rp. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 5. Catatan: 1. 4.500. 7. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 6.000. 8.000 Total Uraian Jumlah 6.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5.000 Rp. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Tamtama & Bintara b.000 Rp. 3. 500. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No.000. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 3. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 2. 2. 3. 10. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No.000 > Rp. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 6. 9. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2.001 s/d Rp. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Golongan I dan II b. 1. 3. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 7.

2. : : : : : Rp. Bantuan Keuangan No. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Rp. 6. 10. 2. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. 3. : : : : : : : : : : Rp. 1. 4. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2.Data Keuangan 1. Rp. 11. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 7. Catatan : 1. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. 2. Halaman : 5 4. 5. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. 9. 8. 3. 3. Rp. Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam .

2. 4. Catatan : 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 5. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 2. 2. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 4. dan penggunaan tanah. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 3. 1. 2. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. 4. 4. 1. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Luas Penggunaan Tanah No.Data Sarana dan Prasarana 1. 3. 3. 3. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 5. 2.

3. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 8. 1. 2. 10. 4. 2. 6. 5. 10. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 5. 6. 1. 3. 4. 7. Kondisi Sarana Administrasi No. 9. 12. 9. 8. Kondisi Sarana Mebeleir No. 4. 7. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 6. 7. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 8. 5. 11.5. 2. 1. 3.

Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 . 6. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar. Praktek Ibadah b. 5. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 3. 4. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 1. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 4. Kalimat Thoiyibah d. 2.8. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a.45 Menit > 45 Menit No. Mulai Jam 2. 7. 6. 2. Huruf Hijaiyah e. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Doa Harian c. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 5. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 1. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. 3. 5. Kegiatan Belajar. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. 3. 4. 8. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.

2. 3. (……………………………………. 6.3. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. 5. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. Doa Harian c. 3. Surat Pendek Al Qur'an 2.. 1.. Huruf Hijaiyah e. 2. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Kalimat Thoiyibah d. Alat Peraga Praktek. 3. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Catatan : 1. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Praktek Ibadah b.

P Ir A. BIlamana NIP/NO.Ag M.E S.L.Ag M.D S.A M.Pi S.Kes M.Sc Ph.I S.Pd.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Ma L.B S. S.Kom *) Dra A.Ed M.Pd dengan M.M M.Si Th.KM S.A M. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Eng M.PdI B.P M.Hum M.Ec M.Kom M.I S.B.Ag S.E.T M.Md Lc S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.I Ed.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.KG S.KH S.Sc S.D S.T S.Si M.Sn M.TP M.Pd.Pt S.M S.S S.IP S.Hum S. atau S.Hut S.H. Contohnya Ir dan Dr.Pd M.Pd Dr BA S.D S. KTP.H S.Sos M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.L.Psi *) Wajib Diisi. maka silahkan pilih Dr.Ked S. L.

Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). d. II/c IV/c h. SK Tanggal SK Gol. k. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. IV/a 7. e. j. I/b III/b c. Perbantuan d. PNS c. II/a f. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. I/c III/c d. II/d IV/d q. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. g. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Kementerian Agama 4. 2. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Riwayat Status Kepegawaian No. 3. Dipekerjakan f.Alamat E-mail No. k. Aktif Cuti Besar b. I/a IIII/a b. l. i. p. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. h. Karpeg (PNS) No. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. n. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. e. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. 5. 2. j. IV/e m. o. i. I/d III/d e. II/b IV/b g. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. 6. Taspen (PNS) No. Diperbantukan e. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. d. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Askes (PNS) No.

00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jenis PT. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. dan S2. 3.. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jenis PT. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. 2. Tingkat Pendidikan. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.95.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Isikan Kepemilikan Akta. Fakultas. Keb. contohnya 3. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. 4. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. S1. Jurusan. Islm Qur'an Hadist Perb. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.

Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. S1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. 4. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jurusan. Tingkat Pendidikan.Riwayat Pendidikan Umum……. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. 2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb..(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Isikan Kepemilikan Akta. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Jurusan. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. dan S2. Jenis PT. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jenis PT. Fakultas. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Islm Qur'an Hadist Perb. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.95. 3. contohnya 3. Keb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs.

Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Fakultas. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Islm Qur'an Hadist Perb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Keb.. Tingkat Pendidikan. dan S2. Jenis PT. 4. 2. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. 3. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. S1. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.95. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Jenis PT. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Isikan Kepemilikan Akta. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. contohnya 3.Riwayat Pendidikan Umum…….00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 .

Tinggi. c. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Kemendiknas. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 6. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 3. 2. Balai Diklat. Lainnya.Sertifikat Tgl. f. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. b. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. f. d. 5. 1. d. 4. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. Kemenag Pusat (Psdiklat). 7. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. Pendalaman Mapel. Swasta. 7. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. b. Riwayat Penataran No. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. c. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja.Riwayat Pendidikan Pesantren No. dgn format DD/MM/YYYY. 5. 4. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. e. KBK). f. 2. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 5. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 6. Lbg. Isikan Angkatan dari penataran tsb. d. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 8. 2. 7. Lainnya. Inovasi Pembelajaran. 1. Pengembangan Ekskul PAI. e. 4. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Perg. Akhlaq/Tasawuf i. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 3. e. Kurikulum (KTSP. 6. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 2. c. 3. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 4.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. 3. Penelitian (PTK).

2. 2. sedang. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Daerah Bhs. 4. Ind (SKI) Bhs. Arab Bhs. 5. 5.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 1. Isikan Nomor registrasi Guru. jika sudah mendapatkannya. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. dan yang belum iku sertifikasi. 3. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 4. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 3. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 6. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. 2. Jerman IPA Tek. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Indonesia Bhs. Guru Mapel pada RA/Madrasah.

Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 2. 9. 16. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. g. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 11. 4. 15. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 8. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 .Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 3. 5. 1. l. RA b. 10. 14. 1. 12. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. MA e. 4. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 21. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 6. 20. 2. 17. 13. 3. n. 5. 2. h. 4. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Pembina OSIS 2. MI c. 19. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 18. f. e. j. i. MTs d. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 7. 3. Pontren f. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. k.

. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d.. 3. n. 4. …………………………………………………. o.. l. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 8. 5. f. 10.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. 7. 1. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. i. p. j. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. k. e. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Personal Yang Mengisi Formulir. 9. h. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. ( ___________________________ ) NIP. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 2. ………………………… . g. Pembina OSIS 3. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. ( ___________________________ ) NIP. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 6.

2.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.000. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).001 s/d Rp. 6. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.000 Rp.000 Rp. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000.001 s/d Rp. 3. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 5. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.000. 500.000. 4. 5.000 Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp.001 s/d Rp. 5. 1.000 > Rp. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.001 s/d Rp.000. 3. 500. 7. 3.000. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 8. 9. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000 Rp. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 10. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 1. 2.000.000.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 4. 5. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 8. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 3. 9. 2. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 11.. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 10. maka isikan Jenis Profesinya. 6. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 7.

maka isikan Jenis Profesinya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 11.. 6. 8. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 3. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 5. 2. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 4. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. maka isikan Pangkat/Golongannya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 7. 10.

maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 6. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. 8. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 7. 10. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 2. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya.. 4. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Isikan Nama Wali. 5. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 3. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1.

3. silahkan isi data berikut ini No. i. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Setiap Hari b. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 3. k. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. h. 2. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. f. SMP MA d. 2. 4. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. g. SD MTs Pesantren c. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Seminggu 2-3 d. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Isikan Frek. Belajar m. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Seminggu Sekali e. TK MI Madin Ulya b. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. l. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. j.

5. 3. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Propinsi c. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Pemerintah b. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. 2. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Kabupaten/Kota b. Nasional d. 4. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Akademis b.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Perusahaan/Yayasan c. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. 4.

Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. 4. Nama :………………….. 2. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 ..

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful