KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

Data Personal RA No Personal 1.10 Km > 40 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 .20 Km 11 . Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin.20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.20 Km 11 . 4. Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1. Kepala RA Guru PNS a. Catatan : 1.10 Km > 40 Km 1 . Tetap b.40 Km < 1 Km 21 . Tidak Tetap Guru Non-PNS a.10 Km > 40 Km 1 .10 Km > 40 Km 1 . Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki. Tetap b. 2.20 Km 11 . sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa .40 Km 1 . Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4.20 Km 11 . tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 5.40 Km < 1 Km 21 . Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk.40 Km < 1 Km 21 .40 Km < 1 Km 21 .10 Km > 40 Km 1 . Tidak termasuk penjaga sekolah. 2.Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 . Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya. Jumlah 3.2. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. 2. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. 5.40 Km < 1 Km 21 .10 Km > 40 Km 1 .20 Km 11 . Pr. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .40 Km < 1 Km 21 .20 Km 11 .

Jml 1. Lk. 4. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. < 5 Tahun 5 . Lk. Pr. 1. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. Lk. 1. Pr. Lk. Pr.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. 2. 2. 3. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Jumlah Lk. Pr. Lk. Pr. Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. 1. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). 2. Pr. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. 2. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). Keterangan Lk. Pr. Pr. 2. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. Lk. 3. SD. Pr. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Lk. Jml Lk. Pr. Jml Tdk Klpk Lk. Keterangan Lk. Pr. Pr. Jumlah Pr. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. Pr. 2. Anak Didik Berdasarkan Usia. Keterangan Lk. 3. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Catatan : 1. Pr. Jml Catatan: Klpk = Kelompok.Statistik Kesiswaan 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Kelas. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. 3. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Usia Lk.

2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Tamtama & Bintara b. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Isikan Tabel 6. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 3. 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 2. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Golongan I dan II b. 7. 500. Catatan: 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 9. < Rp. 4. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 8.000 s/d Rp. 2.000 > Rp. Isikan Tabel 7.000 Rp. 1. 5. 2.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5.000. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. 5. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 7. 5.500. 9. Perwira 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.000 Total Uraian Jumlah 6. 10.500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 2.001 s/d Rp.000 Rp. 8.000. 2. 1. 3. 6. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 1. 1. 3. 4. 500. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 6. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 7. Isikan Tabel 5.

Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Rp. 3. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. 2. : : : : : : : : : : Rp. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. 9. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. 6. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Halaman : 5 4. Rp. 2. 10. Bantuan Keuangan No. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 8. 7. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. 1. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1.Data Keuangan 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. 4. Rp. Rp. 5. 11. 3. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 3. : : : : : Rp. Catatan : 1.

Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 4. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. 3. 5. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. 1. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 3. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. 2. 1. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 3. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 2. 5. Luas Penggunaan Tanah No. 1. 4. 2.Data Sarana dan Prasarana 1. 2. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Catatan : 1. 3. dan penggunaan tanah. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 4.

Kondisi Sarana Mebeleir No. 3.5. 7. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 6. 8. 10. 1. 2. 5. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. Kondisi Sarana Administrasi No. 4. 4. 6. 5. 3. 12. 5. 10. 8. 11. 9. 6. 7. 1. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 9. 2. 1. 7. 8. 3. 2. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 4.

Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 5. Kalimat Thoiyibah d. 1. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan.45 Menit > 45 Menit No. 4. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. 4. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Kegiatan Belajar. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1.8. Praktek Ibadah b. 3. 2. 4. Mulai Jam 2. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 3. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 5. Huruf Hijaiyah e. 6. 1. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 . Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar. 8. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 3. 7. 5. 6. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. 2. Doa Harian c.

Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. 5. Doa Harian c. 2. 2. 3. Huruf Hijaiyah e. 3. 1. Surat Pendek Al Qur'an 2. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a.3. (……………………………………. 4.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Praktek Ibadah b. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………. Alat Peraga Praktek. Kalimat Thoiyibah d. Catatan : 1. 6. 3..

H.I S.E.Pd. Contohnya Ir dan Dr.M S.L. KTP.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Ec M.L.B.Sc Ph.B S.Kom *) Dra A.Kom M.Pd M.Sc S.Si Th.Hut S.Pd. maka silahkan pilih Dr.S S.Kes M.P M.KH S.Ag M. atau S.H S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Pi S.Pt S.A M.KG S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Md Lc S.Ed M.IP S.Pd dengan M.Si M.KM S.D S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.A M.T M.D S.M M.Psi *) Wajib Diisi.Ma L.Ked S.Eng M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu. S.TP M.Hum M.Hum S.I Ed. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. L.E S.Sos M. BIlamana NIP/NO.D S.Ag M.T S.I S.PdI B.Pd Dr BA S.P Ir A.Ag S.Sn M.

Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . h. i. Riwayat Status Kepegawaian No. i. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. e. IV/a 7. d. Aktif Cuti Besar b. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. 5. Dipekerjakan f. Askes (PNS) No. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *).Alamat E-mail No. PNS c. II/d IV/d q. II/c IV/c h. IV/e m. j. l. 2. g. SK Tanggal SK Gol. 2. 3. 6. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. j. II/a f. n. o. I/c III/c d. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. d. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. k. II/b IV/b g. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. I/a IIII/a b. Taspen (PNS) No. e. p. I/d III/d e. I/b III/b c. Karpeg (PNS) No. k. Kementerian Agama 4. Diperbantukan e. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. Perbantuan d. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a.

maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Fakultas. Islm Qur'an Hadist Perb. Keb. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. 2. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jurusan. Tingkat Pendidikan. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Jurusan. contohnya 3. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. dan S2. Isikan Kepemilikan Akta. S1. Jenis PT. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. 4. 3. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs.Riwayat Pendidikan Umum…….95. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.

penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.95. Jurusan. dan S2.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. 3. Fakultas.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1..Riwayat Pendidikan Umum……. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. 2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Tingkat Pendidikan. Keb. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Isikan Kepemilikan Akta. contohnya 3. 4. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Jenis PT. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jurusan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Islm Qur'an Hadist Perb. S1. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jenis PT. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.

Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Jenis PT. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islm Qur'an Hadist Perb.Riwayat Pendidikan Umum……. Jurusan. Keb. Tingkat Pendidikan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 4.95. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. S1. 3. 2.. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Fakultas. Isikan Kepemilikan Akta. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan S2. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jurusan. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jenis PT.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . contohnya 3.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag.

b. Kemendiknas. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Riwayat Penataran No. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. 2. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 7. Penelitian (PTK). Akhlaq/Tasawuf i. 3. 3. 6. Tinggi. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. f. 5. 3. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 1. d. Lbg. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. 2. 3. 4. KBK). Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Kurikulum (KTSP. 7. Lainnya. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut.Sertifikat Tgl. Balai Diklat. 5. 6. 5. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Lainnya. Isikan Tgl Mulai/Selesai. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. f.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 7. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. Perg. e. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 4. e. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. d. Kemenag Pusat (Psdiklat). Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. d. c. b. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Inovasi Pembelajaran. Swasta. f. Pendalaman Mapel. Pengembangan Ekskul PAI.Riwayat Pendidikan Pesantren No. c. dgn format DD/MM/YYYY. 2. 4. e. 4. c. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 8. 6. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 1. 2.

Daerah Bhs. b. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. 6. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 3. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. 4. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Guru Mapel pada RA/Madrasah. dan yang belum iku sertifikasi. 3. Ind (SKI) Bhs. 2. 5.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Arab Bhs. Jerman IPA Tek. jika sudah mendapatkannya. Indonesia Bhs. Isikan Nomor registrasi Guru. 4. sedang. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. 1. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 2. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 5. 3.

2. 9. 4. 19. 1. 10. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 3. 6. Pontren f. 11. 15.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 1. f. 2. 4. 8. h. 5. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. k. 14. e. 20. 16. 7. 3. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. 13. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. n. 12. MA e. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 3. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. j. RA b. i. 2. 4. l. 5. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 17. Pembina OSIS 2. 18. g. MTs d. MI c. 21. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a.

5. 9. 4. …………………………………………………. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA.. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. l.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. e. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. 3. h. Pembina OSIS 3. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 10. 1. k. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. 2. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . f. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. p. j.. ( ___________________________ ) NIP. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. i. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 2. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. . 6. o. Personal Yang Mengisi Formulir. n. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. ( ___________________________ ) NIP. ………………………… . Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. g.

000. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 3. 5. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 4. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 1. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 9. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 500.000. 6.001 s/d Rp. 2. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.000 Rp. 2.000 > Rp. 8.000.000. 2.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 3.001 s/d Rp.001 s/d Rp.000.000 Rp. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.001 s/d Rp. 5. 7. 500. 1. 5.000. 10.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp.000.000 Rp.000 Rp.

sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 11. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 8. maka isikan Jenis Profesinya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 6. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 4. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 9. maka isikan Pangkat/Golongannya. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 5. 10. 7. 3. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya.

Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 11. 5. 3. 10. 6. 8. 4. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 7. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 2. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI..

jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 4. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Nama Wali. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 11.. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 2. 5. 8. 7. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. 3. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 10. 9. 6. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.

Isikan Frek. Setiap Hari b. silahkan isi data berikut ini No. k. 3. SMP MA d. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 4. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. i. 2. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 3. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. Belajar m. j. f. SD MTs Pesantren c.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Seminggu Sekali e. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. l. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). TK MI Madin Ulya b. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. 2. g. Seminggu 2-3 d. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. h.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Perusahaan/Yayasan c. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Akademis b. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. 2. 3. Nasional d.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 3. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 2. Propinsi c. Kabupaten/Kota b. 4. 5. 4. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.

silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Nama :…………………. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .. 2.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. 3. Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. 4.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful