KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Tetap b.40 Km 1 . Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1.20 Km 11 .40 Km < 1 Km 21 . Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin. Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya. 5.40 Km < 1 Km 21 .10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 . tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. 5.2. Catatan : 1. Tidak termasuk penjaga sekolah.10 Km > 40 Km 1 . 2. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.40 Km < 1 Km 21 .Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 .20 Km 11 .10 Km > 40 Km 11 .20 Km 11 . Jumlah 3. 2.10 Km > 40 Km 1 . Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki. Pr.20 Km 11 . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. Tidak Tetap Guru Non-PNS a. Data Personal RA No Personal 1.10 Km > 40 Km 1 . 4. Kepala RA Guru PNS a. sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa . Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan.10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 . 2.10 Km > 40 Km 1 . Tetap b.20 Km 11 .20 Km 11 .40 Km < 1 Km 21 .

2. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. Jml Tdk Klpk Lk. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). Jml Catatan: Klpk = Kelompok. Lk. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. 2. < 5 Tahun 5 . Jumlah Lk. Pr. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). 3. Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. 1.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. 2. Pr. Lk. Anak Didik Berdasarkan Usia. Catatan : 1. Pr. Usia Lk. 2. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. Pr. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Pr. 1. 1. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. Pr. Lk. 3. 3. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Lk. Pr. 2. Lk. Kelas. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Keterangan Lk. Keterangan Lk. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. 3. Pr. 2. Lk. Pr. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Pr. Pr. Pr. 4. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Jml Lk. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. SD. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Jumlah Pr. Keterangan Lk. Pr. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Pr.Statistik Kesiswaan 1. Lk. Jml 1.

9.000. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 6. 3.000.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 500. Perwira 3. 2. 1. 9. 2.000 Rp. < Rp. 8. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. 2. 10. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No.000 Total Uraian Jumlah 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 2. 5. 7. 4. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 4. 3. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 3. 1. 1. Isikan Tabel 5. Tamtama & Bintara b. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. 8. 2. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 1. 500. 3.500. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 6.500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.000 s/d Rp. 2. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 7.000 > Rp. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 5.001 s/d Rp. 7.000 Rp. Isikan Tabel 6. Golongan I dan II b. 6. 4. Isikan Tabel 7. Catatan: 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua.

3. 2. Bantuan Keuangan No. 7. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 11. Halaman : 5 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 2. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. 3. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 9. : : : : : Rp. Rp. 4. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. 6.Data Keuangan 1. Rp. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Rp. 2. Rp. : : : : : : : : : : Rp. Catatan : 1. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 10. 8. 1. 5. 3. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada.

2. 3. 4. 1. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. Catatan : 1. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 4. 2. jika bangunan lebih dari satu tingkat. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 2. 3. 3.Data Sarana dan Prasarana 1. 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 5. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. 3. 5. 1. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Luas Penggunaan Tanah No. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. dan penggunaan tanah. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2.

Kondisi Sarana Administrasi No. 7. 2. 12. 5. 6. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 8. 1. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 5. 1. Kondisi Sarana Mebeleir No. 5. 9. 8. 9. 2. 3. 8. 6. 3. 7. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 4. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No.5. 2. 3. 1. 10. 7. 6. 10. 11. 4. 4.

Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. 6. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 1. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 3. 3. Doa Harian c. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 . Praktek Ibadah b. 8. 7. 4. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Kegiatan Belajar.8. 2. 5. Kalimat Thoiyibah d. Huruf Hijaiyah e. 5. 2. 3. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Mulai Jam 2. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. 5. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan.45 Menit > 45 Menit No. 4. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 6. 4. 1.

3.. (…………………………………….) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1.3. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. 5. Surat Pendek Al Qur'an 2. 3. Catatan : 1. 6. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Huruf Hijaiyah e. 2. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. 1. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. 4.. Kalimat Thoiyibah d. Praktek Ibadah b. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………. Alat Peraga Praktek. 3. Doa Harian c.

B.H.Ag M.I S.Eng M. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.P M.E. S.H S. BIlamana NIP/NO.Kom *) Dra A.T S.Ed M.Pd.Pd M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Ag S.S S.Hut S. atau S.KH S.Kom M. Contohnya Ir dan Dr.KG S.T M.I Ed.M S. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.I S.PdI B.Ked S.Pd.Si M.TP M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .D S.M M.L.A M.P Ir A.Ma L.B S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Kes M.Pt S.Sn M.Sc Ph. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi. maka silahkan pilih Dr.D S.Ec M.E S.Md Lc S.Si Th.D S.Sc S.Hum M.Sos M.IP S.Pd Dr BA S.Ag M.Hum S.Psi *) Wajib Diisi.KM S.L.Pi S. KTP.Pd dengan M. L.A M.

5. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). I/c III/c d. Perbantuan d. 2. p. IV/e m. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. I/b III/b c. Askes (PNS) No. h. j. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. l. e. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. SK Tanggal SK Gol. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. Dipekerjakan f.Alamat E-mail No. 6. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). j. o. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Diperbantukan e. d. k. i. Kementerian Agama 4. I/d III/d e. g. 3. II/a f. n. IV/a 7. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. i. Aktif Cuti Besar b. k. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. Taspen (PNS) No. d. I/a IIII/a b. II/c IV/c h. e. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Riwayat Status Kepegawaian No. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Karpeg (PNS) No. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. II/b IV/b g. PNS c. 2. II/d IV/d q.

contohnya 3. Tingkat Pendidikan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki.95. S1. Isikan Kepemilikan Akta. Keb. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.Riwayat Pendidikan Umum……. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. 3.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 .. 4. Jurusan. Jurusan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan S2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Fakultas. Jenis PT. Islm Qur'an Hadist Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls.

maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Keb. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. S1. dan S2.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. 2. Isikan Kepemilikan Akta. Tingkat Pendidikan. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Islm Qur'an Hadist Perb. Jurusan. Jenis PT.. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. 3. Fakultas. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. contohnya 3. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. 4. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.Riwayat Pendidikan Umum……. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1.95.

Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. dan S2. Isikan Kepemilikan Akta.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Islm Qur'an Hadist Perb. Tingkat Pendidikan. 4. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Jurusan. S1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma..95. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Keb. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. 3. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.Riwayat Pendidikan Umum……. Jenis PT.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . 2. Jurusan. Fakultas. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. contohnya 3. Jenis PT.

Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. c. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Inovasi Pembelajaran. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. d. 6. 4. 6. b. 3. 7. Lainnya. 2. c. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 1. Lbg. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. c. 2.Sertifikat Tgl. 7. 1. f. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut.Riwayat Pendidikan Pesantren No. 5. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. Perg. 3. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 8. 4. Lainnya. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. 5. e. dgn format DD/MM/YYYY. Pendalaman Mapel. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Kurikulum (KTSP. Swasta. 4. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Tinggi. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Akhlaq/Tasawuf i. 7. Riwayat Penataran No. Penelitian (PTK). Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. 3. Isikan Tgl Mulai/Selesai. 5. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. e. e. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Kemenag Pusat (Psdiklat). 4. 2. b. Kemendiknas. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . f. Isikan Angkatan dari penataran tsb. d. f. 6. Balai Diklat. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). KBK). Pengembangan Ekskul PAI. d. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 2. 3.

1. b. 6. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 4. Daerah Bhs. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. sedang. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 5. Arab Bhs. 4. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. 3. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 5. dan yang belum iku sertifikasi. 2. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Indonesia Bhs. 3. Isikan Nomor registrasi Guru. Ind (SKI) Bhs. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 2. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Jerman IPA Tek. jika sudah mendapatkannya. 3.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 .

Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 2. 6. 3. 5. 14. 21. 4. k. l. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 16. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 2. 3. 5. 13. MTs d. 1. n. 8. 3. 4. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 18. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 10. i. 11. MA e. h. 4. f. MI c. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 7. 20. RA b. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 19. 15. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Pembina OSIS 2. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 9. e. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 2. Pontren f. g. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 17. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. j. 12. 1.

n. ………………………… . Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. 7. o. ( ___________________________ ) NIP. . p. f. Personal Yang Mengisi Formulir. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. g. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. 8. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. 4. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. h... 1. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. 3. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. 10. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. …………………………………………………. 2. l. i. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 9. ( ___________________________ ) NIP. k. 2. 5. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. e. 6.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. j. Pembina OSIS 3. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a.

8. 3. 9. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 5. 500. 7.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp.001 s/d Rp.001 s/d Rp. 500.000. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.001 s/d Rp.000. 3. 1.000. 5. 2.000 Rp.000.000 Rp. 6. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.000. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 > Rp. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 5. 1.000.000.000 Rp.001 s/d Rp.000 Rp.000. 10. 2. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 4. 2. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung.

11. 10. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 3.. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 8. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. maka isikan Pangkat/Golongannya. 4.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 2. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 6. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 7. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

4. 11. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ……………………………………………….Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 5. 6. 8. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 2. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. maka isikan Pangkat/Golongannya. 9. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 7. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. maka isikan Jenis Profesinya. 10. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 .Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 8. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Nama Wali. 3. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 6. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 7. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 5. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. 9. 2. 11.

2. Belajar m. Isikan Frek. Seminggu Sekali e. h. f. l. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. 2. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. Seminggu 2-3 d. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. 4. k. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. SMP MA d. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. silahkan isi data berikut ini No.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. TK MI Madin Ulya b. j. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. SD MTs Pesantren c. 3. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. g. i. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Setiap Hari b. 3. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a.

5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 .Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 3. Propinsi c. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Nasional d. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 4. 4. 2. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Akademis b. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Kabupaten/Kota b. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Pemerintah b. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 3. Perusahaan/Yayasan c. 2. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa.

2. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. 3. Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Nama :…………………. 4... silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful