KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

10 Km > 40 Km 1 . Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.20 Km 11 . tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.20 Km 11 . Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Tidak termasuk penjaga sekolah. Pr.40 Km < 1 Km 21 .20 Km 11 . 2.20 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 .10 Km > 40 Km 11 . Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki. sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa .20 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 . Tetap b.40 Km 1 . 2. 2. Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya. Kepala RA Guru PNS a. Tidak Tetap Guru Non-PNS a.40 Km < 1 Km 21 . 5. Tetap b.40 Km < 1 Km 21 . Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk.10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 . Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1.10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 . Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin.2. Data Personal RA No Personal 1.Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 . Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3.40 Km < 1 Km 21 . 4. Jumlah 3.20 Km 11 . Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Catatan : 1. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .10 Km > 40 Km 1 . 5.

Jml Lk. Pr. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Pr. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Pr. 2. SD. Keterangan Lk. 2. 2.Statistik Kesiswaan 1. 3. Lk. Jml 1. Lk. Jml Catatan: Klpk = Kelompok. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Pr. 2. Lk. Lk. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. 2. Pr. 4.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. Keterangan Lk. Kelas. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Pr. Pr. < 5 Tahun 5 . 1. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Pr. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. 1. Jumlah Pr. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. Pr. 3. Pr. 1. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Jml Tdk Klpk Lk. Jumlah Lk. Catatan : 1. 3. Anak Didik Berdasarkan Usia. Lk. Pr. Usia Lk. Keterangan Lk. 2. Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Pr. Lk. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Lk. Pr. Pr. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No.

2. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 7.000 Rp. 7. 5. Perwira 3. 1.500. Isikan Tabel 7. 8. 2.000. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. < Rp. 6. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 500.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1.001 s/d Rp. 4. 4. 500. 3. Isikan Tabel 5. 6. Golongan I dan II b.500. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 10. 3. 2.000 s/d Rp. 4. Catatan: 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.000 > Rp. 3. 2. 7. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7.000 Total Uraian Jumlah 6. 2.000. 9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 2. Isikan Tabel 6. 6. Tamtama & Bintara b. 9. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 3. 5. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 1.000 Rp. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 1. 8.

Catatan : 1. Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 8. 3. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 2. Bantuan Keuangan No. Rp. 7. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. 9. : : : : : Rp. Halaman : 5 4. Rp. Rp.Data Keuangan 1. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. 2. 5. 11. 3. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. 4. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. : : : : : : : : : : Rp. Rp. 6. 3. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 2. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. 10. 1.

3. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. 4. 5. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 3. 1. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 3. Catatan : 1. 1.Data Sarana dan Prasarana 1. 2. 4. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. 1. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 4. 3. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. dan penggunaan tanah. 3. 2. 2. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 2. Luas Penggunaan Tanah No. 2. 5.

2. 4. Kondisi Sarana Mebeleir No. 10. 4. 6. 5. 6. 7. 7. 5. 1. 8. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Kondisi Sarana Administrasi No. 1. 7. 3. 9. 10. 3. 4. 11. 3. 8. 2. 5. 6. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7.5. 9. 8. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 1. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 2. 12.

Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar. Huruf Hijaiyah e. 6. 3. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 5. Mulai Jam 2. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 2. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Praktek Ibadah b.8. Kalimat Thoiyibah d. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. 6. 7. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. 4. 5. 3.45 Menit > 45 Menit No. 3. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 2. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. 1. 8. 5. 4. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Doa Harian c. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 1. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. 4. Kegiatan Belajar. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 .

Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. 5. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 3.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. 6. 4. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. 3.3. 2. 1. Kalimat Thoiyibah d. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. Surat Pendek Al Qur'an 2. Doa Harian c. 2. (…………………………………….. 3.. Catatan : 1. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Praktek Ibadah b. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Huruf Hijaiyah e. Alat Peraga Praktek.

Pd dengan M.E. BIlamana NIP/NO.Sc Ph.L.I S.T M. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.Pt S.D S.KM S.I S.M M.E S.Kom M. L.KH S. maka silahkan pilih Dr.D S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Pi S.Eng M.Pd.B.H.Si Th.S S.Hum M.Sos M.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. Contohnya Ir dan Dr.Pd.Si M.Ma L.KG S.TP M. KTP. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.A M.Ked S.Sn M.Kes M.P Ir A.Ed M.Ag S.L.T S.Hut S.M S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.P M.D S. S.Ec M.Hum S.H S.Sc S.B S.IP S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Ag M.PdI B. atau S.Ag M.Psi *) Wajib Diisi.I Ed.Pd Dr BA S.Kom *) Dra A.Pd M.A M.Md Lc S.

l. k. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. h. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. 3. Perbantuan d. PNS c. k. j. 5. Riwayat Status Kepegawaian No. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. e. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Diperbantukan e. II/a f. j. Dipekerjakan f. i. p. e. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. IV/a 7. II/b IV/b g. II/c IV/c h. o. d. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. II/d IV/d q. Taspen (PNS) No. 2. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. 2. 6. SK Tanggal SK Gol. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. I/d III/d e. Aktif Cuti Besar b. d. n. I/b III/b c. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. Karpeg (PNS) No.Alamat E-mail No. I/a IIII/a b. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). i. IV/e m. I/c III/c d. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Askes (PNS) No. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). g. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. Kementerian Agama 4. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a.

95. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Isikan Kepemilikan Akta. Islm Qur'an Hadist Perb. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Fakultas. Jenis PT. 4. contohnya 3. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. S1. Tingkat Pendidikan. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. dan S2. 2. Jenis PT. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya.Riwayat Pendidikan Umum……. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Keb.

00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 3. Tingkat Pendidikan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. 2. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. 4. Islm Qur'an Hadist Perb. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Jurusan.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Jenis PT. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan.. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Isikan Kepemilikan Akta. contohnya 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. S1. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Keb. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.95. Jurusan. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Jenis PT. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Fakultas. dan S2. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.Riwayat Pendidikan Umum……. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.

Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Islm Qur'an Hadist Perb.95. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Tingkat Pendidikan. Jenis PT. Jenis PT. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. 3. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1.. dan S2. Jurusan. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Jurusan. S1.Riwayat Pendidikan Umum……. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. 2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. 4. Keb. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Isikan Kepemilikan Akta. contohnya 3.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Fakultas.

Kemenag Pusat (Psdiklat). d. Kurikulum (KTSP. Riwayat Penataran No. 5. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. f. 3. KBK). Akhlaq/Tasawuf i. Kemendiknas. 2. Swasta. 7. 3. Isikan Angkatan dari penataran tsb. 2. 4. c. Perg. 6. 2. Balai Diklat. 7. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. f. Isikan Tgl Mulai/Selesai. f. Penelitian (PTK). 4. 2. dgn format DD/MM/YYYY. c. b. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Pengembangan Ekskul PAI. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. Lbg. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja.Sertifikat Tgl. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 5. e. d. c. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 1. 6. d. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 3. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. Lainnya. Tinggi. b. Lainnya. e. e.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Inovasi Pembelajaran. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). 6. 3. 7.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. 4. 1. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Pendalaman Mapel. 5. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut.

Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. 2. Ind (SKI) Bhs. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Isikan Nomor registrasi Guru. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 1. 3. Daerah Bhs. sedang. Indonesia Bhs. 4. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 3.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Guru Mapel pada RA/Madrasah. 4. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. b. Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. dan yang belum iku sertifikasi. 2. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. jika sudah mendapatkannya. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. Jerman IPA Tek. Arab Bhs. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. 3. 5. 5. 6. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut.

MTs d. Pontren f. 2. j. i. 4. 16. 4. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 14. 3. 4. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 19. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 17. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. 1. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 10. 15. 2. MI c. 6. 12. 5. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 5. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. RA b. 13. f. g. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. n. 7. 3. 21. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. 20. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. l. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. 18. 1. 8. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. k. h. Pembina OSIS 2. 11. 9. 3. e. 2. MA e.

Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. p. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. 2. . …………………………………………………. Pembina OSIS 3. l. ( ___________________________ ) NIP. f. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku.. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 9. j. Personal Yang Mengisi Formulir. g. o. k.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. e. 6. 2. h. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. ………………………… . 10. 8. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m.. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. 4. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. i. n. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). 3. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. 7. ( ___________________________ ) NIP. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 5. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya.

1.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 3. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).001 s/d Rp.000 Rp. 2.001 s/d Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar.000.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 500. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa.000. 7. 5.000 > Rp.000.000 Rp. 3. 1. 2.000.000. 500. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 10.000 Rp. 3.000.001 s/d Rp. 5. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 4. 8. 6. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .001 s/d Rp. 9. 2.000.000 Rp. 5.

sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . 3. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 8. 9. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Pangkat/Golongannya. 6. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap.. 2. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 7. maka isikan Jenis Profesinya. 5. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 11. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah).

Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI.. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 4. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 2. 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 6. 7. 11. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 3.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 5. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. 8. 9. maka isikan Jenis Profesinya.

Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 11. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 8. 2. 5. 3. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 4. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi.. maka isikan Pangkat/Golongannya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 6. Isikan Nama Wali. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. 7. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 9.

Belajar m. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. TK MI Madin Ulya b. g. silahkan isi data berikut ini No. SMP MA d. Seminggu Sekali e. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. SD MTs Pesantren c. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. 4. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. 2. 2. Seminggu 2-3 d. 3. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. k. i. l. Isikan Frek. j. Setiap Hari b. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. 3. h. f. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi.

Kabupaten/Kota b. Akademis b. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Perusahaan/Yayasan c. 4. Propinsi c. 3. 2. 2. 5. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Nasional d. Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 3. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. 4. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1.

Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada.. 4. 2. 3. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif.. Nama :…………………. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1.