P. 1
Formulir EMIS RA

Formulir EMIS RA

1.0

|Views: 1,481|Likes:
Dipublikasikan oleh Iwan Toni

More info:

Published by: Iwan Toni on Nov 22, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/13/2013

pdf

text

original

KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

10 Km > 40 Km 1 .10 Km > 40 Km 1 . Kepala RA Guru PNS a. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin.10 Km > 40 Km 1 .20 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 . Pr. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin.20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki.20 Km 11 . 2. Tetap b. Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin. Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk. Jumlah 3. 5.40 Km < 1 Km 21 . Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. 4. sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa .10 Km > 40 Km 1 .2.40 Km < 1 Km 21 .40 Km < 1 Km 21 . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .40 Km 1 .20 Km 11 . Tetap b. Data Personal RA No Personal 1. 2. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Tidak Tetap Guru Non-PNS a. Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Catatan : 1.Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 . Tidak termasuk penjaga sekolah. Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan. Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya.20 Km 11 . Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1. 5.40 Km < 1 Km 21 .10 Km > 40 Km 11 .10 Km > 40 Km 1 .40 Km < 1 Km 21 .20 Km 11 . 2.20 Km 11 .40 Km < 1 Km 21 .

Kelas. Keterangan Lk. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. Lk. Jumlah Lk. SD. 2.Statistik Kesiswaan 1. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Pr. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Lk. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. 1. Pr. Anak Didik Berdasarkan Usia. Pr. Pr. Pr. 3. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). Pr. 1. Jml Tdk Klpk Lk. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Lk. Keterangan Lk. 3. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Usia Lk. Pr. Jml Catatan: Klpk = Kelompok. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. Jumlah Pr. Pr. 2. < 5 Tahun 5 . 1. 2. 2. Pr. Lk. Catatan : 1. Lk. 4. 2. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Pr. 3. Pr. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. 2. Jml Lk. Lk. Lk. 3. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Pr. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Keterangan Lk. Pr. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Pr. Jml 1.

2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Tamtama & Bintara b. 1. 6. 8. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. Perwira 3.000 s/d Rp. 6. Isikan Tabel 7. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. 5.000 > Rp.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5.001 s/d Rp. Golongan III Keatas TNI/POLRI a. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 2. < Rp. 9. 2. 3.000 Rp. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 10. 9. Isikan Tabel 5.000. 7. 4. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 2.000 Rp. 3. Catatan: 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. 5. 7. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 7. 6.000. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1. 500. 4. 5. Golongan I dan II b. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. 3. 8. Isikan Tabel 6.500. 3. 500.000 Total Uraian Jumlah 6. 4. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua.500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. 4. 2.

7. 2.Data Keuangan 1. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. 8. 10. : : : : : Rp. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. 3. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. Catatan : 1. 2. 6. Bantuan Keuangan No. Rp. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Rp. Halaman : 5 4. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. 1. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. 5. Rp. 3. 11. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Rp. 2. 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 9. 3. : : : : : : : : : : Rp. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2.

Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Luas Penggunaan Tanah No. 3. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. Kondisi Bangunan dan Ruangan No. 4. 5. 4. 3. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. 4. Catatan : 1. 1. 3.Data Sarana dan Prasarana 1. 4. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 2. 5. 3. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 3. dan penggunaan tanah. 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 2. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. 2. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. 2. 1. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi.

1. 9. 2. 3. 7. 7. 5. 5. 5. 12. 1. 1. 9. 3. Kondisi Sarana Mebeleir No. Kondisi Sarana Administrasi No. 11. 10. 3. 6. 8. 4. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7.5. 10. 7. 8. 8. 2. 4. 6. 6. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 4. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 2.

5. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 7. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. 5. 2. 6.45 Menit > 45 Menit No. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 1. 3.8. Huruf Hijaiyah e. 4. Doa Harian c. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. 3. 4. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 4. Mulai Jam 2. 5. 3. 1. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Kalimat Thoiyibah d. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 . 2. 8. 6. Kegiatan Belajar. Praktek Ibadah b.

(……………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 3. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. 5. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Surat Pendek Al Qur'an 2. 6. Catatan : 1. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. 3. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA………….. 2.3.. 4. 1. 3. Kalimat Thoiyibah d. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Alat Peraga Praktek. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. Praktek Ibadah b. Huruf Hijaiyah e. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Doa Harian c. 2.

Ag S.M M. L.PdI B. atau S. KTP. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Sc Ph.A M.Kom M.P Ir A.KG S.Psi *) Wajib Diisi.L.Ec M.KH S.D S.KM S.Sc S.A M.Pt S.I S.M S.Pd M. Contohnya Ir dan Dr.Sn M.E S.Pd.H.B.Sos M.Pd Dr BA S.H S.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO.Hut S.I S.B S.D S. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Eng M.Kom *) Dra A.Ed M.Si M.P M.I Ed.T S. S.Pd dengan M.L.Pd. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu.T M.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Si Th.Ag M.D S.Ag M.Md Lc S.Hum M.Kes M. BIlamana NIP/NO.Ma L.E.TP M.Hum S.Pi S. maka silahkan pilih Dr.Ked S.S S. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.IP S.

i. n. SK Tanggal SK Gol. e. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Taspen (PNS) No. II/d IV/d q. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *).Alamat E-mail No. d. Kementerian Agama 4. Karpeg (PNS) No. 2. II/a f. IV/a 7. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. I/d III/d e. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. 6. II/c IV/c h. l. PNS c. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. g. j. 3. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. maka pertanyaan tersebut wajib diisi. h. Aktif Cuti Besar b. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Riwayat Status Kepegawaian No. p. I/c III/c d. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Perbantuan d. Dipekerjakan f. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. o. e. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. k. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. 5. j. IV/e m. I/a IIII/a b. k. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. Diperbantukan e. i. Askes (PNS) No. 2. I/b III/b c. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). II/b IV/b g. d.

Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. 4. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. 3. 2. contohnya 3. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Tingkat Pendidikan.. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Jurusan. Jenis PT. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Islm Qur'an Hadist Perb. Isikan Kepemilikan Akta. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs.(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Keb. S1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jurusan. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.95. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.Riwayat Pendidikan Umum……. dan S2. Fakultas.

2. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Tingkat Pendidikan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. contohnya 3. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Fakultas. 4. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.Riwayat Pendidikan Umum……. Jenis PT.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. 3. dan S2. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. Jenis PT.. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. S1. Keb.95. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jurusan. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Isikan Kepemilikan Akta. Islm Qur'an Hadist Perb.

Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Tingkat Pendidikan. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jurusan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Isikan Kepemilikan Akta.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Jenis PT. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. S1.. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Jenis PT. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Islm Qur'an Hadist Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Jurusan. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Keb. Fakultas. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. 4.Riwayat Pendidikan Umum…….95. 2. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. dan S2. 3. contohnya 3.

Kemenag Pusat (Psdiklat). 5. c. d. Kemendiknas. 2.Sertifikat Tgl. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. 3. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Lbg. 1. 6. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. c. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Isikan Angkatan dari penataran tsb. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Lainnya. 7. Pendalaman Mapel. Swasta. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. 2. e. Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b. 3. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. 8. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. 6. f. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. KBK). 7. Perg. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 4. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Penelitian (PTK). 4. Riwayat Penataran No. Kurikulum (KTSP. 2. 6. e.Riwayat Pendidikan Pesantren No. d. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. 1. 3. 5. 7.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Lainnya. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. Inovasi Pembelajaran. Tinggi. Akhlaq/Tasawuf i. 3. Balai Diklat. 2. e. c. Pengembangan Ekskul PAI. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. 4. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. Isikan Tgl Mulai/Selesai. b. 4. f. d. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. f. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. b. dgn format DD/MM/YYYY.

Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Arab Bhs. b. Daerah Bhs. jika sudah mendapatkannya. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. Indonesia Bhs. 2. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. Jerman IPA Tek. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Nomor registrasi Guru. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. dan yang belum iku sertifikasi. 4. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. 2. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. 1. 5. 4. 2. 3. Ind (SKI) Bhs. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. 5. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. Guru Mapel pada RA/Madrasah. 6. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. sedang. 3.

1. 8. Pontren f. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 7. 4. 3. 16. 14. 20. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. MI c. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. k. 2. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 3. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 19. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. i. 17. RA b. g. 11. MA e. 6. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. 15. l. 18. 3. 2. 21. e. 9. 5. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. MTs d. j. 2. 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 12. 4. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. 1. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. 13. 4. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. f. Pembina OSIS 2. n. h. 5.

f. i. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. p.. ( ___________________________ ) NIP. …………………………………………………. l. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. 2. g. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. e. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 9. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q. 10. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. ( ___________________________ ) NIP. 4. j. k. o.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. Personal Yang Mengisi Formulir. 3. .. 6. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. 8. 1. h. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. 7. n. Pembina OSIS 3. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. ………………………… . 2. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA.

10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 .001 s/d Rp. 500.001 s/d Rp. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1. 8.000.000 Rp. 9. 3.001 s/d Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp. 1.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 2.000 > Rp.000 Rp. 1.000. 7.000. 500. 5. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 4. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 3.000. 6.000.001 s/d Rp.000. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp. 2. 2. 3.000. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya). 5. 5.

maka isikan Jenis Profesinya. 7. 11. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 4. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 2. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 8.. 3. 10. 5.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). 9. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. maka isikan Pangkat/Golongannya. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi.

. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). 6. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 4. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. maka isikan Jenis Profesinya. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. 8. 5. maka isikan Pangkat/Golongannya. 3. 11. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. 2. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 7. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 10. 9. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. 10. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. maka isikan Jenis Profesinya. 7. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 4. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 2. 6. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 9. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 11. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. 3. 5. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 8. maka isikan Pangkat/Golongannya.. Isikan Nama Wali.

4. silahkan isi data berikut ini No. Seminggu Sekali e. 3. 2. Isikan Frek. 2. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. 3. j. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. Setiap Hari b. f. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. TK MI Madin Ulya b. l. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. SMP MA d. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. h. Seminggu 2-3 d. g. SD MTs Pesantren c. Belajar m. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . k. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. i.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 5. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Kabupaten/Kota b. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . 4. Nasional d. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Pemerintah b. 2. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Perusahaan/Yayasan c. 3.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. 4. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. 3. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. 2. Propinsi c. Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Akademis b. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti.

Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. Nama :…………………. 3. 4. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2... Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->