KEMENTERIAN AGAMA R.

I
DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN ISLAM
BAGIAN PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI

RA

FORMULIR PENDATAAN RAUDHATUL ATHFAL TAHUN PELAJARAN …………../……………..

IDENTITAS RAUDHATUL ATHFAL
Nomor Statistik RA Nama RA Kecamatan Kabupaten/Kota Propinsi
: : : : :

AISYIYAH BUSTANUL ATHFAL PERESAK NARMADA LOMBOK BARAT NUSA TENGGARA BARAT

KEMENTERIAN AGAMA RI
Instrumen Pendataan RA
Data Umum
1. Identitas Nomor Statistik Lama Nomor Statistik Baru Nama RA NPWP Nomor Telepon Alamat : : : : : :

TAHUN PELAJARAN ............/.........

Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Desa/Kelurahan Kode Pos Alamat E-mail (jika ada) Tahun Berdiri Status RA No. SK Ijin Operasional Tgl SK Ijin Operasional Status Akreditasi Tahun Akreditasi No. SK Lembaga Tgl SK Lembaga

: : : : : : : : : : : : : : / / A / / B C Belum Terakreditasi Pembina Inti Reguler Unggulan

Alamat Website (jika ada) :

Petunjuk Umum : Gunakan Tinta Hitam dan Huruf Cetak Petunjuk Pengisian Tabel Identitas: 1. Isikan Nomor Statistik Lama (NSM yang pertama kali dimiliki). 2. Isikan Nomor Statistik Baru (NSM terakhir yang dimiliki). 3. Isikan Nama RA. Contoh penulisan: RA. Al Hikmah. 4. Isikan Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) yang dimiliki lembaga. 5. Isikan Nomor Telepon yang dimiliki Lembaga. Contoh penulisan: 021-34833235. 6. Isikan Alamat Lengkap Lembaga. 7. Isikan Propinsi lokasi bangunan lembaga berdiri. 8. Isikan Kabupaten/Kota lokasi bangunan lembaga berdiri. 9. Isikan Kecamatan lokasi bangunan lembaga berdiri. 10. Isikan Desa/Kelurahan lokasi bangunan lembaga berdiri. 11. Isikan Kode Pos lokasi bangunan lembaga berdiri. 12. Isikan Alamat Webiste Lembaga (bila memilikinya). 13. Isikan Alamat E-mail Lembaga (bila memilikinya). 14. Isikan Tahun Berdiri Lembaga (dalam Tahun Masehi). 15. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status RA. 16. Isikan Nomor SK Ijin Operasional Lembaga secara lengkap. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam

17. Isikan Tanggal SK Ijin operasional lembaga (format penulisan tanggal/bulan/tahun. Contoh penulisan 01/01/2010. 18. Silahkan beri tanda silang (x) pada salah satu pilihan jawaban Status Akreditasi terakhir yang dimiliki lembaga. 19. Isikan Tahun Akreditasi Lembaga berdasarkan SK Akreditasi Terakhir. 20. Isikan No. SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga. 21. Isikan Tanggal SK Lembaga terakhir yang dimiliki oleh lembaga

Halaman : 1

sebutkan Wilayah : : Pedesaan Terpencil Jarak ke Pusat Ibukota Propinsi Jarak ke Pusat Ibukota Kabupaten/Kota Jarak ke Pusat Ibukota Kecamatan Jarak ke Kanwil Kemenag Propinsi Jarak ke Kantor Kemenag Kab/Kota Jarak ke RA Terdekat Jarak ke TK Terdekat : : : : : : : Transisi Desa .10 Km > 40 Km 1 . Baris Total merupakan penjumlahan dari masing-masing kolom Kategori Jenis Kelamin dari masing-masing pertanyaan.40 Km 1 .10 Km > 40 Km 1 . Jumlah 3.40 Km < 1 Km 21 . Isikan Jumlah Guru Non-PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 4. Isikan Jumlah Guru PNS berdasarkan Jenis Kelamin dan masing-masing kategori Tetap dan Tidak Tetap 3. Tidak Tetap Administrasi (TU) Personel Lainnya Total Lk. 2.2.20 Km 11 . Data Personal RA No Personal 1.10 Km > 40 Km 11 .40 Km < 1 Km 21 .Kota Perbatasan Negara < 1 Km 21 .40 Km < 1 Km 21 .40 Km < 1 Km 21 . 2. 5.40 Km < 1 Km 21 .20 Km 11 .20 Km Kota Dataran Rendah Perikanan Pertambangan Dataran Tinggi Kehutanan/Perkebunan Lainnya Silahkan Isikan Pertanyaan Lokasi diatas dengan memilih salah satu kategori yang sesuai dengan kondisi sebenarnya 3. 2. Isikan Kepala RA berdasarkan Jenis Kelamin. Pr. Kepala RA Guru PNS a. Petunjuk Pengisian Data Personal RA: 1.10 Km > 40 Km 1 . Isikan Jumlah pegawai kependidikan Lainnya (bila memiliki. Kolom Jumlah merupakan penjumlahan dari kategori Jenis Kelamin untuk masing-masing pertanyaan. Tidak termasuk penjaga sekolah. 4. tukang kebun) berdasarkan Jenis Kelamin. Lokasi Geografis Potensi Wilayah : : Pantai Pertanian Perindustrian Jika Lainnya.20 Km 11 . Tetap b.10 Km > 40 Km 1 .20 Km 11 . Isikan Jumlah pegawai di bidang administrasi/TU berdasarkan Jenis Kelamin.10 Km > 40 Km 1 . Tidak Tetap Guru Non-PNS a.20 Km 11 .20 Km 11 . Tetap b. 5.10 Km > 40 Km 1 . Catatan : 1.40 Km < 1 Km 21 . Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .

2. dan Jenis Kelamin Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Pr. Keterangan Lk. Lk. Jml Catatan: Klpk = Kelompok. dan Pontren berdasarkan Jenis Kelamin. Pr. Jml Tdk Klpk Lk. < 5 Tahun 5 . Lanjut Ke MI Lanjut Ke SD Lanjut Ke Pondok Pesantren Total 2. Pr. Lk. Tdk Klpk = Tidak Kelompok Petunjuk Pengisian Statistik Kesiswaan: 1. Lk. Jml Lk. Pr. 1. Pr. Usia Lk. Jumlah Siswa dan Rombel Menurut Waktu Belajar Tahun Pelajaran saat ini Pagi Siang Jumlah No. 2.6 Tahun > 6 Tahun Total 3. Lk. Lk. 2. Keterangan Lk. Lk. Pr. Pr. Pr. Keadaan Anak Didik dan Rombel Tahun Pelajaran saat ini Klpk A Klpk B No. Isikan Tabel 3 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kondisi siswa tersebut yakni siswa miskin dan berkebutuhan khusus. Pr. 2. 2. Jumlah Lk. Jumlah Total Siswa pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) harus sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok). 3. 1.Statistik Kesiswaan 1. 3. Keberadaan Lulusan Anak Didik Akhir Tahun Pelajaran sebelumnya Klpk A Klpk B Tdk Klpk No. Lk. 4. Kelas. 2. Isikan Tabel 1 dengan Jumlah Siswa Tamatan RA TP sebelumnya yang melanjutkan ke MI. Isikan Tabel 2 dengan Jumlah Siswa RA TP saat ini berdasarkan kategori usia yang ditanyakan dan jenis kelamin. Jumlah Total Siswa Miskin pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). 1. Siswa Total Rombel Jumlah Lk. Anak Didik Berdasarkan Usia. Jumlah Total Siswa Berkebutuhan Khusus pada Tabel 3 (Berdasarkan Jenis Kelamin dan Tipikal Kelompok) maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 2 (Berdasarkan Jenis Kelamin). SD. Pr. Pr. Keterangan Lk. Pr. Siswa Miskin Siswa Berkebutuhan Khusus Rombel 4. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . 3. Jumlah Pr. 3. Isikan Tabel 4 dengan Jumlah Siswa Total dan Rombel RA TP saat ini berdasarkan kondisi waktu belajar. Pr. Pr. Catatan : 1. Jml 1.

< Rp. 8. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas mminimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.500. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6/Tabel 7. 4. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pekerjaan No. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pendidikan formal terakhir orang tua. 1. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 5. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 7. 500. 4.000 Rp. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Pendidikan Formal Terakhir No. 1. 6. 4. 10. 8. 5. 9. 2.500.000 s/d Rp. Jumlah Orangtua Siswa Berdasarkan Penghasilan Rata-rata/Bulan No. Tamtama & Bintara b. 3. Uraian Tidak Tamat SD SD/MI/Sederajat SMP/MTs/Sederajat SMA/MA/Sederajat Diploma/Sederajat S1/S2/S3 Total 2. 7.Latar Belakang Keadaan Sosial Ekonomi Orangtua Siswa 5. 2.000. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 1. Catatan: 1. 9. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3. 500. 6. 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . 2. Isikan Tabel 7. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5 diatas minimal sama dengan 90% Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.000 Rp. 1. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan pekerjaan orang tua. 2. yakni Jumlah Orangtua berdasarkan penghasilan rata-rata orang tua per bulan. Isikan Tabel 5. Guru/Dosen Pegawai Swasta Pedagang/Wirausaha Petani Nelayan Buruh Tidak Tetap Lainnya Total Jumlah Jumlah Petunjuk Pengisian Keadaan Sosial Orangtua Siswa: 1. Golongan I dan II b. 7. 7. Perwira 3. 6. 2.000 Total Uraian Jumlah 6. Golongan III Keatas TNI/POLRI a.000. 4. Isikan Tabel 6. 3. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 7 harus sama dengan Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 5/Tabel 6. 3.000 > Rp. 2. Jumlah Total Orangtua Siswa pada Tabel 6 diatas maksimal sama dengan Jumlah Siswa Total pada Tabel 4 halaman 3.001 s/d Rp. Uraian PNS (Non Guru/Non Dosen) a.

Gaji merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tetap. Berapakah jumlah insentif tambahan tersebut per jam pelajaran 2. Rp. 6. Isikan Jumlah Data Keuangan sesuai dengan pertanyaannya berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. Unit Orang Eksemplar Unit Unit / Unit Unit Unit Unit Siswa Jenis Bantuan Tahun Bantuan Nilai Peruntukan Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . Catatan : 1. 8. 2. Halaman : 5 4. Bantuan Cukup ditulis tahun terakhir saja. 9. Insentif merupakan upah yang diterima oleh pegawai diluar Gaji dan Honor. : : : : : Rp. Isikan Jumlah Kebutuhan Tambahan sesuai dengan pertanyaan berdasarkan kondisi riil yang ada pada lembaga. 7. 10. 3. Rp. Kebutuhan Tambahan Tambahan Ruang Belajar Tambahan Guru Tambahan Buku Mata Pelajaran Tambahan Alat Bantu Pengajaran Tambahan Asrama Tambahan Biaya Operasional Sekolah (BOS) Tambahan Tempat Ibadah Tambahan Ruang UKS Tambahan Ruang Laboratorium Tambahan Ruang MCK 3. 4.Data Keuangan 1. Data Keuangan Uang Pangkal (Uang Masuk Siswa Baru) per Siswa Iuran/SPP rata-rata per Siswa per Bulan Gaji rata-rata per Guru per Bulan Honor rata-rata per Guru per Bulan Insentif rata-rata per Guru per Bulan Jika "Ya". 2. Ya Tidak Apakah Guru menerima insentif dari kelebihan jam mengajar? : Rp. Honor merupakan upah yang diterima oleh Pegawai Tidak Tetap. 5. Petunjuk Pengisian Data Keuangan : 1. Isikan informasi yang berkaitan dengan Bantuan Keuangan yang pernah diterima oleh lembaga berdasarkan kondisi riil yang ada. Rp. 3. : : : : : : : : : : Rp. Rp. 11. 3. 2. Bantuan Keuangan No. 1.

3. 2. 2. Sumber Tanah Pemerintah Mandiri/Beli Sendiri Wakaf/Sumbangan/Hibah Pinjam/Sewa Total Status Kepemilikan Sudah Sertifikat Belum Sertifikat m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² m² 3. 3. Penggunaan Bangunan Area Bermain Kebun Dipakai Lainnya Belum Digunakan Total 4. Uraian Ruang Pengembangan Ruang Guru/TU Ruang Bermain WC Guru WC Siswa Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Usia Bangunan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Luas m² m² m² m² m² m² Petunjuk Pengisian Data Sarana dan Prasarana : 1. dan penggunaan tanah. 3. Luas Penggunaan Tanah No. 5.Data Sarana dan Prasarana 1. Tanah Luas Tanah Seluruhnya : m² 2. 4. Isikan Jumlah Luas Tanah Total. 1. Isikan Usia rata-rata bangunan tersebut berdasarkan kategori penggunaannya. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Kondisi Bangunan dan Ruangan No. Catatan : 1. jika bangunan lebih dari satu tingkat. 3. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 3. 4. Jumlah Luas Bangunan pada Tabel 3. 1. 2. 3. 4. 2. 1. Luas Tanah menurut kondisi sertifikasi. 4. maka yang dihitung cukup luas bangunan lantai dasar. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 1 harus sama dengan Tabel 2. 5. Isikan Jumlah Unit Ruangan berdasarkan kategori pengunaannya beserta kondisi masing-masing ruangan tersebut. Luas Tanah RA Menurut Sumber Pengadaan No. 2. Jumlah Luas Tanah Total pada Tabel 2 harus sama dengan Tabel 3.

7. 10. Jenis Bola Keranjang Bola Basket Bola Sepak Bola Atletik Ayunan Titian Papan Luncur Jungkit Terowongan Bak Pasir Jaring Padat Mandi Bola Halaman : 7 Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 4. 12. 6. 9. 1. 3. 9. 8. 6. 4. 1. 8. 3. 5. 11. 7. 3. 5. 5. Kondisi Sarana Mebeleir No. 2.5. 2. 7. Meja Guru Kursi Guru Lemari Guru Meja Anak Didik Kursi Anak Didik Papan Karya Anak Didik Loker Anak Didik Rak Anak Didik Alas Lantai Papan Tulis Jenis Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 6. 6. 1. Jenis Mesin Tik/Komputer Mebel Mesin Tik/Komputer Pengeras Suara OHP Fotocopy Faksimil Kursi dan Meja LCD Proyektor Baik Kondisi (Unit) Rusak Ringan Rusak Berat Jumlah 7. 4. 10. Kondisi Sarana Administrasi No. 2. Kondisi Sarana Olahraga dan Seni No. 8.

Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. Surat Pendek Al Qur'an Jumlah Jam Pelajaran per Minggu Kelompok A Kelompok B Tidak Kelompok 2. Jam Pelajaran per-Minggu (JP) Satuan Waktu per Jam Pelajaran : < 30 Menit 30 . Isikan Data Sarana Administrasi (Tabel 6) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Kalimat Thoiyibah d. Mulai Jam 2. 2. Halaman : 8 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam . 1. 8. Kegiatan Belajar. Doa Harian c. 7. 5. 3. 1. 5. 3. 3. Alokasi Waktu Kegiatan Belajar. 5. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Petunjuk Pengisian Data Sarpras dan Kurikulum : 1. Sarana Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan) No. Ekstrakurikuler dan Evaluasi Guru Kurikulum yang digunakan Sistem Pembelajaran : : Kemenag : Kelas Tetap : Kemendiknas Selesai Jam Kelas Bergerak : Kombinasi : Kelas Alam Jam Kegiatan Belajar.45 Menit > 45 Menit No.8. 4. 6. Isikan Data Sarana Mebeleir (Tabel 5) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Huruf Hijaiyah e. Isikan Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar sesuai dengan kategori yang ditanyakan. Isikan Data Lainnya (Sumber Air dan Sumber Penerangan/ Tabel 8) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 2. 4. 6. Praktek Ibadah b. Isikan Data Sarana Olahraga dan Seni (Tabel 7) sesuai dengan kategori yang ditanyakan. 4. PDAM Sumur Sumur Bor Sungai Mata Air Penerangan PLN Penerangan Generator Penerangan Minyak Watt Uraian Kondisi (Unit) Baik Rusak Jumlah Daya Listrik : Data Kurikulum dan Kegiatan Belajar 1.

3. 2. Jenis Kompetensi Kompetensi Dasar PAI a. 6. Huruf Hijaiyah e. 2. Isikan Jumlah Buku Cerita untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. Buku/Materi Pelajaran dan Alat Bantu Pengajaran No. 3. Sosial Emosional/Akhlak Bahasa Kognitif (Sains dan MTK) Fisik (Motorik) Seni Buku Ref Judul Eks Buku Cerita Judul Eks Alat Peraga Visual Praktek Lainnya Diperiksa dan disetujui oleh: Kepala RA…………. Judul dan Jumlah Buku Refernsi yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.. Surat Pendek Al Qur'an 2. Doa Harian c.) Petunjuk Pengisian Alat Bantu Pengajaran : 1. Praktek Ibadah b.. Alat Peraga Praktek. 4. Judul dan Jumlah Buku Cerita yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja. Kalimat Thoiyibah d. 1. Isikan Jumlah Alat Peraga Visual. dan Alat Peraga Lainnya untuk masing-masing jenis kompetensi. Isikan Jumlah Buku Referensi untuk masing-masing jenis kompetensi baik jumlah judul maupun jumlah eksemplar seluruhnya. 3. Catatan : 1. 5. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 3. (……………………………………. Jumlah Alat Peraga yang dihitung adalah dalam kondisi baik saja.

L.Kes M.Kom *) Dra A.Pt S.I S.Th Tempat Lahir *) Tanggal Lahir *) Jenis Kelamin *) Agama *) Status Perkawinan Jumlah Anak Kandung Alamat Rumah *) : : : : : : : / Laki-laki Islam Budha Belum Kawin Orang / Perempuan Katholik Konghucu Kawin Protestan Lainnya Duda Janda Hindu RT/RW *) Propinsi *) Kabupaten/Kota *) Kecamatan *) Kelurahan *) Kategori Tempat Tinggal Golongan Darah Telepon Handphone Direktorat Jenderal Pendidikan Islam : : : : : : : : : / Kode Pos : Rumah Sendiri Rumah Dinas A B Sewa/Kontrak Rumah Family AB O Halaman : 1 .Ag S.KG S.E S.M M.IP S.Hum S.I Ed.Pd M.D S.H. Karyawan tidak memiliki silahkan isi dengan NIK/NO.Si Th.A M.Ag M.E.Sc Ph.A M. atau S.TP M. L.Hum M.L.D S. S.Pd dengan M.KM S.Si M.Psi *) Wajib Diisi. silahkan pilih salah satu dengan derajat lebih tinggi.Ec M.S S.Ked S. Karyawan Nama Lengkap Gelar Akademik Bilamana Gelar Depan atau Belakang lebih dari satu. BIlamana NIP/NO.Kom M.Pi S.T M.I S.H S.Pd.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal RA Identitas Pribadi NIK/Nomor KTP NUPTK NIP/NO. maka silahkan pilih Dr.Sc S.B. Contohnya Ir dan Dr.P M.Eng M. KTP.PdI B.Pd Dr BA S.P Ir A.B S.Hut S.Sn M.KH S.Sos M.T S. silahkan pilih *) *) : : : : : : Depan : Belakang : Drs AP.Pd.Ag M.Ma L.D S.Md Lc S.Ed M.M S.

Isikan Tanggal SK Status Kepegawaian tersebut dengan format. Riwayat Status Kepegawaian No. Isikan Status Keaktifan dengan status keaktifan pegawai yang bersangkutan dengan pilihan: a. Tugas Belajar Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 . I/a IIII/a b. o. Satuan Pendidikan Kementerian Lainnya b. g. 2. II/a f. PNS c. Kementerian Agama 4. Status Keaktifan Petunjuk Pengisian Status Kepegawaian: 1. I/c III/c d. Taspen (PNS) No. d. Isikan Status Kepegawaian dengan pilihan sebagai berikut: a. Karpeg (PNS) No. e. i. SK Tanggal SK Gol. II/d IV/d q. Isikan TMT Status Kepegawaian (berdasarkan SK Status Kepegawaian). j. d. Khusus untuk pertanyaan dengan tanda *). Dipekerjakan f. i. Isikan Golongan dengan pilihan sebagai berikut: a. 3. I/b III/b c. KARIS/KARSU (PNS) Nama Ibu Kandung *) Petunjuk Umum: 1. Diperbantukan e. h. k. 2. Silahkan isi data diri dengan benar sesuai dengan pertanyaannya. IV/a 7. Non Guru Berhenti dengan Tidak Hormat Isikan Instansi yang mengangkat dengan pilihan sebagai berikut: a. l. Isikan Nomor SK Status Kepegawaian tersebut. I/d III/d e. Askes (PNS) No. TMT Status Kepegawaian Instansi yang mengangkat No. k. 6. Perbantuan d. e. Aktif Cuti Besar b. II/c IV/c h. IV/e m. j. II/b IV/b g. Calon PNS Pensiun Tidak tetap/Honor b. : : : : : : Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : Silahkan isi dengan tinta hitam dan huruf cetak/balok dengan jelas Petunjuk Pengisian Identitas Pribadi: 1. p. Cuti Tanggungan Negara Masa Persiapan Pensiun (MPP) c. maka pertanyaan tersebut wajib diisi.Alamat E-mail No. 5. Yayasan Penyelenggara Pendidikan Pemda c. n. Pindah Tetap Berhenti dgn Hormat l.

Jurusan. Keb. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Isikan Kepemilikan Akta.95. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Jenis PT. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. contohnya 3. Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Jurusan. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. dan S2. 2. Jenis PT. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Islm Qur'an Hadist Perb. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Tingkat Pendidikan. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 .(Riwayat 1) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. 3. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.. 4.Riwayat Pendidikan Umum……. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. S1.

Isikan Kepemilikan Akta. S1. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 .Riwayat Pendidikan Umum……. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.. Jurusan. 4.95. Jenis PT. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Islm Qur'an Hadist Perb. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend.(Riwayat 2) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Jurusan. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. 3. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Fakultas. Keb. dan S2. contohnya 3. 2. Tingkat Pendidikan. Jenis PT. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10.

Keb. Tingkat Pendidikan. Mhz & Hkm Kimia Akuntansi Sejarah Tata Negara Tadris IPS Ilmu Pendidikan Kesenian Hukum Lainnya / Akta I / Akta II SMP S2 Akta III SMA/SMK S3 Ushuluddin Keguruan & IP Bhs & Sastra Syariah MIPA Hukum h Aqidah Filsafat Peradilan Agm Sej.95. Inggris PGSD Elektronik PAI Bhs Arab Tafsir Hadist Penerangan Islam Hukum Islam Ahwls. Islm Qur'an Hadist Perb. Fakultas. Dakwah Teknik Sospol Jenis PT Kategori Status Nama Sekolah/PT Alamat Sekolah/PT : : : : : PTAI Universitas Negeri PTU Isntitut Swasta Sekolah Tinggi Akademi Nama Kepala IP/Nilai Rata-rata : : Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Umum : 1. Agama Muamalah Sastra Arab Kepend. Pengisian Indeks Prestasi (IP) dengan komanya. 4. S1. Jurusan. 2. Islam Ilmu Agama Statistik Biologi Administrasi Geografi Sosiologi Bhs. dan S2.Riwayat Pendidikan Umum……. Indonesia PGTK Penjaskes Komputer Akta IV D1 D2 D3 Tdk Memiliki D4 Pertanyaan Fakultas.(Riwayat 3) Tanggal Ijasah Tahun Lulus Kepemilikan Akta No. dan Kategori hanya untuk Tingkat Pendidikan ≥ D1. Asing Lainnya PGSLP Psikologi Fiqih Studi Islam Dakwah Penyiaran Ag. Pengisian Daftar Riwayat Pendidikan silahkan diisi dengan 3 jenjang pendidikan terakhir yang tertinggi.. maka silahkan isikan mulai dari SMA/Diploma. Contohnya jika sekarang jenjang yang sudah diselesaikan adalah S2. Ijasah Tingkat Pendidikan : : : : : SD S1 Fakultas : Tarbiyah Adab Ekonomi Lainnya Jurusan : PAI Perb. penulisan Nilai Rata-rata adalah dengan nilai maksimal 10. Syahsiyah Fisika Ekonomi Manajemen Anthropologi Komunikasi Bhs. Jenis PT. Jenis PT. Isikan Kepemilikan Akta. Isikan Riwayat Pendidikan Umum sesuai dengan kondisi riil yang dimiliki. Islam Matematika Tadris IPA Filsafat Sosial & Politik PPKn/Pancasila Bhs.00 Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . contohnya 3. Kategori dan Status dengan memilih salah satu opsi yang diberikan. Jurusan. 3.

Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 6. Isikan Penyelenggara dengan pilihan sbb: a. Nama Penataran Kode Penataran Penyeleng. d. c. Swasta. d. Lainnya. b. e. e. Kurikulum (KTSP. Sertif Petunjuk Pengisian Riwayat Penataran: 1. Tinggi. 4. 5. 2. b. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Pengembangan Ekskul PAI. 6. Kemendiknas. 6. Balai Diklat. Petunjuk Pengisian Riwayat Pendidikan Pesantren : 1. Isikan Nama Penataran yang pernah diikuti. 3. Inovasi Pembelajaran. 2. 3. 3.Sertifikat Tgl. maka silahkan isi dengan tanggal 1 januari tahun yang anda ingat tersebut. Isikan Tanggal mulai menjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy). Riwayat Penataran No.Riwayat Pendidikan Pesantren No. Penelitian (PTK). 7. f. Akhlaq/Tasawuf i. 1. Lainnya. Kemenag Pusat (Psdiklat). c. Isikan Tanggal Sertifikat tersebut. 7. 1. Nahwu Sharaf Ilmu Kalam h. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Tafsir/Ulumul Qur'an Fiqh/Ushl Fiqh b.AngkTgl Mulai gara atan Tgl Selesai No. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. 5. silahkan isikan dengan tanggal 1 bulan yang diingat tersebut. f. Hadist/Ulumul Hadist Ilmu Faraid g. Pendalaman Mapel. 3. 4. Isikan Takhasus/Konsentrasi dengan pilihan sebagai berikut: a. Bila bulannya juga lupa hanya ingat tahunnya saja. 2. 7. e. 4. Isikan Nomor Sertifikat Hasil Penataran tersebut. dgn format DD/MM/YYYY. KBK). Isikan Angkatan dari penataran tsb. Lainnya Takhasus/Konsentrasi Lama Pendidikan Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun Tgl Mulai Tgl Selesai Ilmu Falaq Isikan Lamanya mempelajari konsentrasi tersebut dalam satuan waktu tahun. 8. c. d. Isikan Tgl Mulai/Selesai. 5. Perg. Isikan Kode Penataran dengan pilihan sbb: a. 2. Bilamana tanggalnya lupa hanya ingat bulannya saja. Lbg. 4. f. Isikan Tanggal selesaimenjadi santri dengan takhasus/konsentrasi tersebut dengan format tanggal/bulan/tahun (dd/mm/yyyy).

Isikan dengan tanggal lulus sertifikasi dengan format dd/mm/yyyy. Guru Kelas Tugas Pokok Mapel Utama Jumlah Jam Mengajar Isikan Mapel Utama dengan pilihan mapel seperti pada daftar mapel di tabel sertifikasi Isikan Jumlah Jam Mengajar dengan Jumlah Jam Mengajar per Minggu per Mapel tersebut. Isikan Tugas Pokok dengan pilihan sbb: a. b. Asing Lainnya Kimia Sejarah Nas. 4. Perancis Fisika IPS Sosiologi Penjaskes Ushul Fiqh Ilmu Mantiq Ilmu Hadist Doa Harian Kognitif Sudah Sudah Belum Belum Masih Proses Jika sudah lulus program sertifikasi guru. Indonesia Bhs. Isikan dengan partisipasi anda tentang keikutsertaan sertifikasi Isikan dengan status kelulusan sertifikasi Isikan Mata Pelajaran yang sudah disertifikasi dengan memilih salah satu mapel yang tersedia. Isikan Nomor registrasi Guru. Petunjuk Pengisian Riwayat Penugasan Utama : 1. 3. 3. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 6. Jerman IPA Tek.Riwayat Sertifikasi (Wajib Diisi) Apakah sudah ikut program sertifikasi guru ? Jika sudah ikut sertifikasi. 2. 2. 4. dan yang belum iku sertifikasi. 2. 1. 5. jika sudah mendapatkannya. Daerah Bhs. Inggris Matematika Biologi Geografi Anthropologi Kegiatan Khusus Fiqh Ilmu Faraidh Ilmu Kalam Huruf Hijaiyah Fisik (Motorik Halus & Kasar) Aqidah & Akhlak Bhs. 3. Ind (SKI) Bhs. Guru Mapel pada RA/Madrasah. Arab Bhs. sedang. & Umum Tata Negara Program Keterampilan Hadist/Ulumul Hadits Ilmu Falaq Tasawuf Kalimat Thoyibah Sosial Emosional/Akhlaq Al Qur'an & Hadist PKn Bhs. 5. lengkapi data di bawah ini ! Tanggal Lulus Serifikasi : Nomor Registrasi Guru : Petunjuk Pengisian Riwayat Sertifikasi : 1. Riwayat Penugasan Utama (Hanya dan Wajib Diisi oleh Personal Guru) No. Info & Komunikasi (TIK) Ekonomi Kerajinan Tangan & Kesenian Muatan Lokal (Mulok) Balaghah Tafsir/Ilmu Tafsir Praktek Ibadah Surat Pendek Al Qur'an Lainnya Fiqih Bhs. / / Formulir ini wajib diisi baik yang sudah. apakah sudah lulus ? Sertifikasi Mapel/Bidang Studi : PAI Sejarah Keb.

2. Isikan Jenjang dengan pilihan lembaga sbb: a. Jenjang Jml Lembaga Mata Pelajaran Jampel/Minggu Petunjuk Pengisian Form Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. 18. 2. 14. MA e. 4. 1. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul m. Madin Isikan Jumlah jenjang lembaga tersebut berdasarkan jenjangnya masing-masing. Pembina OSIS 2. Isikan Jumlah Jam Mata Pelajaran (Jampel) per Minggu untuk masing-masing Mata Pelajaran yang diampu tersebut. 2. 13. l. 1. 10. 16. i. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b.Riwayat Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama (Hanya Diisi oleh Personal Guru) No. 11. h. 6. 7. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Lainnya c. 12. 19. Tugas Tambahan Jumlah Jam Mengajar Petunjuk Pengisian Tugas Tambahan di RA/Madrasah Tempat Tugas Utama 1. f. Pontren f. 5. Isikan Tugas Tambahan dengan pilihan sbb : a. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 8 . 21. n. 20. 15. 3. g. 17. Wali Kelas Tata Usaha Laboran d. e. 9. j. 4. 4. Riwayat Mengajar Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya diisi oleh Personal Guru) No. 8. Isikan Mata Pelajaran yang diampu dengan pilihan Mapel seperti pada daftar Mapel di tabel sertifikasi. 5. k. RA b. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. 3. 3. MI c. MTs d.

…………………………………………………. 8. Petunjuk Pengisian Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya : 1. f. 9. 3. ………………………… . Personal Yang Mengisi Formulir. 5. ( ___________________________ ) NIP. j. Jika di kemudian hari ditemukan ada data yang tidak benar. g. Isikan tugas tambahan tersebut dengan pilihan sbb : a. Riwayat Tugas Non-Guru (Hanya Diisi Oleh Personal Non-Guru) Tugas Utama Non-Guru : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Tugas Tambahan : Kepala Madrasah/RA Tata Usaha Pembina Ekskul Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Wakil Kepala Madrasah/RA Laboran Kepala Bengkel Kerja Lainnya Lainnya PERNYATAAN KEBENARAN DATA Saya. dengan ini menyatakan bahwa seluruh data yang disampaikan dalam formulir ini adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Pembina OSIS 3. e. Isikan setara Jumlah Jam Mengajar untuk Tugas tambahan tersebut dalam satu minggu. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 9 . 2.Riwayat Tugas Tambahan di Lembaga Lainnya (Hanya Diisi Oleh Personal Guru) No. Isikan jenjang yang anda memiliki tugas tambahan di tempat tersebut (selain tempat tugas utama). . 4. 1.. ( ___________________________ ) NIP. 6.. Kepala Madrasah/RA Guru BK Tata Usaha b. l. Waka Madrasah/RA Guru Piket Pustakawan Kepala Asrama c. ………………20 Mengetahui: Kepala Madrasah/RA. 2. Wali Kelas Tata Usaha Laboran Pembina Santri d. n. h. maka saya siap menerima segala resiko dan sanksi yang menjadi akibatnya. 7. p. o. sesuai dengan peraturan/perundang-undangan yang berlaku. Lainnya Jenjang Tugas Tambahan Jampel/Minggu m. i. 10. k. Guru Mapel Pustakawan Pembina Ekskul Pembina Kegiatan Usaha q.

000. 10. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 1 . 3. Isikan dengan lengkap Nama Lengkap.000.000. Tempat dan Tanggal Lahir Siswa. 500. Pilih Jenis Kelamin Siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar.000 Rp.KEMENTERIAN AGAMA RI Instrumen Pendataan Personal Siswa RA Data Siswa Nomor Induk Siswa Lokal Nomor Induk Siswa Nasional Nama Lengkap Siswa Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin Urutan dalam Keluarga Anak ke: Tempat Tinggal Siswa Alamat : : : : : : : / Laki-laki dari / Perempuan bersaudara Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Nomor Telepon Status Tempat Tinggal Yang Membiayai Sekolah : : : : : : Ikut Orangtua Rumah Kos (Kontrak/Sewa) Orangtua Kandung Tanggungan Sendiri : < Rp.000 > Rp. 2.000 Rp. Pilih penghasilan orangtua/wali siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 3.001 s/d Rp.000. Isikan Data Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. Isikan Nomor Induk Siswa Lokal yang didapat dari Madrasah/RA/Lembaga tempat belajar. 5. 6. Isikan Nomor Induk Siswa Nasional yang dikeluarkan oleh Kementerian Pendidikan Nasional (Jika sudah memilikinya).001 s/d Rp. Pilih status tempat tinggal siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 8. Isikan data yang berkaitan dengan tempat tinggal siswa tersebut dengan lengkap. 1. 2.000 Ikut Saudara/Kerabat Asrama Wali (Saudara/Ortu Asuh) Lainnya Penghasilan Orangtua/Wali per Bulan Petunjuk Pengisian Tabel Data Siswa 1.001 s/d Rp. 5.000.000 Rp.000. 9.000 Rp.001 s/d Rp.000. 5. Isikan data uruta dalam keluarga dari siswa tersebut terhadap Saudara Kandung. 1.000. 7. Pilih yang membiayai sekolah siswa tersebut dengan memberi tanda silang (x) pada pilihan yg dianggap benar. 500. 3. 4. 2.

8. 3. 2. 5. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 9. maka isikan Pangkat/Golongannya. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 2 .. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 10. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca.Data Orangtua Siswa Orangtua Kandung (Laki-laki)/Ayah Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 7. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. 4. Isikan Nama Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah). sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan lengkap. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Status Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) dengan memilih salah satu opsi. 6. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Laki-laki (Ayah) adalah PNS atau TNI/POLRI. maka isikan Jenis Profesinya. 11. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b.

Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. Isikan Nama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu). Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI.. 11. Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 3 . Isikan Pekerjaan Utama Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 9. Isikan Negara Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. 8.Orangtua Kandung (Perempuan)/Ibu Nama Orangtua Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 6. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap. maka isikan Pangkat/Golongannya. 2. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. 7. 3. Isikan Status Orangtua Kandung Perempuan(Ibu) dengan memilih salah satu opsi. 4. 5. Jika Pekerjaan Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) adalah PNS atau TNI/POLRI. Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. 10. maka isikan Jenis Profesinya. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. Isikan Alamat Tempat Tinggal Orangtua Kandung Perempuan (Ibu) dengan lengkap.

Pangkat/Gol : Golongan I/II Tamtama Alamat Tempat Tinggal Propinsi Kabupaten/Kota Kecamatan Negara Nomor Telepon : : : : : : Dokter/Perawat TNI/Polisi Golongan III Bintara Golongan IV Perwira Lainnya : ………………………………………………. Isikan Nomor Telepon/HP dengan lengkap. Isikan Data Orangtua Siswa dengan huruf cetak/balok dengan tinta hitam supaya jelas terbaca. 6.. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 4. maka isikan Jenis Profesinya. 2. Isikan Alamat Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. Jenis Profesi : Pegawai Kementerian Pegawai Pemda Guru/Dosen TU Sekolah/Madrasah b. Isikan Nama Wali. sebutkan …………………………… Jika pekerjaan utama orangtua sebagai "PNS" / TNI/POLRI. 9. 11. Isikan Status Wali dengan memilih salah satu opsi. 3.Orangtua Wali Nama Wali Status Pendidikan Terakhir : : : Masih Hidup SMP/MTs/Sederajat Diploma Magister (S2) Pekerjaan Utama : Tidak Bekerja TNI/POLRI Pengusaha Nelayan Tukang Bangunan Pensiunan Pengajar Honorer Pedagang Eceran Pekerja Pabrik Sudah Meninggal Dunia SD/MI/Sederajat SMA/MA/Sederajat Sarjana (S1) Doktor (S3) PNS Karyawan Swasta Buruh Tani Sopir/Kondektur Tidak Tamat SD/MI/Sederajat Lainnya. Jika Pekerjaan Wali adalah PNS atau TNI/POLRI. 10. Isikan Propinsi Tempat Tinggal Walidengan lengkap. 8. Isikan Pekerjaan Utama Wali dengan memilih salah satu opsi. 5. Isikan Negara Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. 7. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 4 . Petunjuk Pengisian Tabel Data Orangtua Siswa 1. Isikan Kabupaten/Kota Tempat Tinggal Wali dengan lengkap. jawablah pertanyaan (a) dan (b) berikut ini : a. maka isikan Pangkat/Golongannya.

h. 2.Data Aktivitas Siswa Kelas/Tingkat Saat ini Tanggal Mulai Masuk Kelas Paralel : : : 1 8 15 B I P Status Siswa Saat ini : Kelas A / 2 9 16 C J Q / 3 10 17 D K R 4 11 18 E L S 5 12 19 F M T 6 13 20 G N A H O 7 14 Kelas B Tidak Berkelas Tidak Paralel Mengulang Drop Out Kembali Naik dari kelas/tingkat sebelumnya Pindah Masuk/Siswa Baru Petunjuk Pengisian Data Aktivitas Siswa 1. SMP MA d. j. Data Pendidikan Lain Siswa Apakah saat ini belajar di lembaga pendidikan lain ? Jika Ya. Isikan Kelas/Tingkat Saat ini yang dijalani oleh siswa ybs dengan memilih salah satu opsi Isikan Mulai Masuk di Kelas/Tingkat yang dimiliki sekarang. 1 2 3 4 5 Petunjuk Pengisian Data Pendidikan Lain Siswa 1. SMA/SMK Madin Awaliyah/Ula e. SD MTs Pesantren c. l. RA/BA Madin Wustha Ya Tidak Nama Lembaga Pendidikan Jenis Lembaga Tahun Mulai Belajar Frek. 2. i. k. f. 3. Tidak Rutin Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 5 . Setiap Hari b. maka siswa tersebut berada di paralel 1 atau 2 dari rombel kelas A tersebut. Lembaga Pendidikan Al Qur'an (TPQ/TKQ). Contohnya Bila Kelas A terdiri dari 2 Rombel. Seminggu 2-3 d. TK MI Madin Ulya b. Belajar dengan pilisan sebagai berikut a. silahkan isi data berikut ini No. Isikan Nama Lembaga Lembaga Pendidikan Isikan Jenis Lembaga dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Frek. Isikan status siswa saat ini dengan memilih salah satu opsi. 4. Isikan Kelas Paralel dari Kelas/Tingkat Saat ini. Belajar m. g. 3. Seminggu Sekali e.

Isikan Jenis Lomba dengan pilihan sebagai berikut : a. Pemerintah b. Ekskul/Non-Akademis Isikan Nama Penyelenggara Lomba tersebut. Propinsi c. 3. 2. 3. 4. Nasional d.Data Beasiswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Beasiswa 1. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 6 . Isikan Nama Beasiswa yang pernah diterima. Internasional Nama Lomba Jenis Lomba Nama Penyelenggara Lomba Tingkat Peringkat Isikan peringkat yang didapat dalam lomba tersebut. 4. Akademis b. Kabupaten/Kota b. 5. Isikan Nama Lomba yang pernah diikuti. Isikan tingkatan lomba dengan pilihan sebagai berikut: a. Isikan Nama Instansi Pemberi Beasiswa. Perusahaan/Yayasan c. Isikan Jenis Instansi dengan pilihan sebagai berikut : a. Nama Beasiswa Nama Instansi Pemberi Jenis Instansi Jumlah Data Prestasi Siswa Tahun 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. 2. Perorangan Isikan Jumlah Beasiswa yang diterima selama satu tahun dalam bentuk rupiah.

. Isikan Alasan tidak Aktif berdasarkan pilihan yang ada.Data Status Keaktifan Siswa Status Keaktifan : Aktif Tidak Aktif Jika Tidak Aktif. Nama :…………………. Direktorat Jenderal Pendidikan Islam Halaman : 7 . 4. Isikan Tanggal Mulai tidak aktif Isikan Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif berdasarkan pilihan yang ada. silahkan isi data berikut ini: Alasan Tidak Aktif : Lulus/Tamat Belajar Pindah Keluar Drop Out Tanggal Mulai Tidak Aktif : / : / Kelas A Kelas b Tidak Berkelas Kelas/Tingkat Terakhir saat tidak aktif Petunjuk Pengisian Data Prestasi 1. Isikan Status Keaktifan siswa dengan pilihan yang ada. 3.. Mengetahui Kepala RA Diisi oleh Orangtua/Wali Nama :…………………………. 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful