Anda di halaman 1dari 33

ANALISA DOKUMENTASI KEPERAWATAN PADA ASUHAN

KEPERAWATAN KEBUTUHAN KESELAMATAN DAN KEAMANAN


BAB I
PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Dokumentasi adalah segala sesuatu yang itulis atau dicetak yang dapat dipercaya sebagai
bukti kewenangan individu (Edelstein 1990)
Setiap perawat selesai melakukan proses keperawatan, perawat harus segara melakukan
pendokumentasian. Dokumentasi merupakan segala sesuatu yang ditulis atau dicetak , yang
dapat dipercaya sebagai bukti kewenangan individu (Edelstein, 1990)
Asuhan keperawatan harus dilaksanakan sesuai standard keperawatan, yaitu proses
keperawatan, agar klien mendapatkan pelayanan/ asuhan keperawatan yang bermutu dan dapat
dipertanggungjawabkan. Sedangkan proses keperawatan adalah metoda sistematis yang
mengarahkan klien dan perawat untuk bersama-sama menetapkan kebutuhan terhadap asuhan,
merencanakan dan melaksanakan asuhan, serta mengevaluasi hasil asuhan.
Oleh karena itu, Standard praktik keperawatan ditetapkan dengan mengacu pada proses
keperawatan meliputi Standard I : Dokumentasi Pengkajian keperawatan, Standard II :
Dokumentasi Diagnosa keperawatan, Standard III : Dokumentasi Perencanaan keperawatan,
Standard IV : Dokumentasi Implementasi, Standard V : Dokumentasi Evaluasi.
Peran perawat sangat penting dalam memberikan asuhan keperawatan terutama dalam proses
dokumentasi. Oleh karena itulah penulis menagmbil dokumentasi keperawatan pada asuhan
keperawatan dengan gangguan rasa aman dan nyaman yang digunakan sebgai bahan kajian dan
untuk meningkatkan pengetahuan penulis serta untuk memnuhi tugas mata ajar dokumentasi
keperawatan
I.2 Tujuan
I.2.1 Tujuan Umum
Pembuatan makalah ini bertujuan untuk dapat memahami tentang dokumentasi keperawatan
pada asuhan keperawatan dengan kebutuhan keselamatan dan keamanan.
I.2.2 Tujuan Khusus
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
pengkajian pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
analisa data pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
diagnosa pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
intervensi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pada tahap
implementasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan
O Dapat mengetahui komponen komponen yang perlu didokumentasikan pad tahap
eavaluasi pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan

BAB II
Konsep Dasar Dokumentasi Keperawatan
A. Konsep Dokumentasi Keperawatan
Dokumentasi keperawatan adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan
bukti dari segala macam tuntutan, yang berisi data lengkap, nyata dan tercatat bukan hanya
tentang tingkat kesakitan dari pasien, tetapi juga jenis / tipe, kualitas dan kuantitas pelayanan
kesehatan dalam memenuhi kebutuhan pasien. (Fisbach 1991)
1. Tujuan Dokumentasi Keperawatan (Potter 1989)
%ujuan dokumentasi keperawatan sebagai
O Alat komunikasi anggota tim
O Biling keuangan
O Bahan pendidikan
O Sumber data dalam menyusun NCP
O Audit keperawatan
O Dokumen yang legal
O InIormasi statistik
O Bahan penelitian
Prinsip-prinsip dokumentasi Keperawatan ( Carpenito 1991)
Aspek-aspek keakuratan data, brevity (ringkas) dan legibility (mudah dibaca)
Hal yang pokok dalam prinsip-prinsip dokumentasi adalah :
1) Dokumentasi harus dilakukan segera setelah pengkajian pertama dilakukan, demikian
juga pada setiap langkah kegiatan keperawatan
2) Bila memungkinkan, catat setiap respon pasien / keluarganya tentang inIormasi / data
yang penting tentang keadaannya
3) Pastikan kebenaran setiap data data yang akan dicatat
4) Data pasien harus objektiI dan bukan merupakan penaIsiran perawat, dalam hal ini
perawat mencatat apa yang dilihat dari respon pasien pada saat merawat pasien mulai
dari pengkajian sampai evaluasi
) Dokumentasikan dengan baik apabila terjadi hal-hal sebagai berikut : adanya
perubahan kondisi atau munculnya masalah baru, respon pasien terhadap bimbingan
perawat
6) Harus dihindari dokumentais yang baku sebab siIat individu /Pasien adalah unik dan
setiap pasien mempunyai masalah yang berbeda.
7) Hindari penggunaan istilah penulisan yang tidak jelas dari setiap catatan yang dicatat,
harus disepakati atas kebijaksanaan institut setempat
8) Data harus ditulis secara syah dengan menggunakan tinta dan jangan menggunakan
pinsil agar tidak mudah dihapus.
9) Untuk merubah atau menutupi kesalahan apabila terjadi salah tulis, coret dan diganti
dengan yang benar kemudian ditanda tangani.
10) Untuk setiap kegiatan dokumentasi, cantumkan waktu tanda tangan dan nama jelas
penulis
11) Wajib membaca setiap tulisan dari anggota lain kesehatan yang lain sebelum menulis
data terakhir.
12) Dokumentasi harus dibuat dengan tepat, jelas dan lengkap
. Proses Dokumentasi Keperawatan, yang mencakup
a. Pengkajian
- Mengumpulkan Data
- Validasi data
- Organisasi data
- Mencatat data
b. Diagnosa Keperawatan
- Analisa data
- IdentiIikasdi masdalah
- Formulasi diagnosa
c. Perencanaan / Intervensi
- Prioritas Masalah
- Menentukan tujuan
- Memilih strategi keperawatan
- Mengembangkan rencana keperawatan
d. Pelaksanaan / implementasi
- Melaksanakan intervensi keperawatan
- Mendokumentasikan asuhan keperawatan
- Memberikan laporan secara verbal
- Mempertahankan rencana asuhan
e. Evaluasi
- MengidentiIikasikan kriteria hasil
- Mengevaluasi pencapaian tujuan
- MemodiIikasi rencana keperawatan
II.1 Pengkajian Keperawatan
1) DeIinisi
O Pengkajian keperawatan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap
situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah /
diagnosa keperawatan
O Pengkajian keperawatan : tahap pertama dari proses keperawatan dimana pengumpulan
data dilakukan dengan tujuan mengidentiIikasi masalah aktual atau potensial / risiko
2) Kegiatan Dalam Pengkajian
1. Pengumpulan / koleksi data
2. Validasi data
Meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan
3. Organisasi data
Mengelompokan data ke dalam kelompok inIormasi yang dapat membantu dalam
mengidentiIikasi pola kesehatan / penyakit
4. IdentiIikasi pola / masalah
Membuat kesan awal tentang pola inIormasi dan penambahan data yang diperlukan
untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah keperawatan lebih
jelas.
3) Koleksi Data
a. Ruang lingkup koleksi data
MengidentiIikasi inIormasi tentang : nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll
Persepsi klien tehradap sakit atau gejala klinis yang dirasakan
Stressor yang mempengaruhi kesehatan klien dan cara penanganannya
Gaya hidup dan pengaruh sakit terhadap ADL
Faktor sosbud yang mempengaruhi kesehatan
%ingkat perkembangan dan kebutuhan
b. Ruang Lingkup koleksi data
- Kebutuhan dasar Iisiologik dan psikologik
- Sumber-sumber kekuatan
- Kekurangan / kelemahan / keterbatasan Iisik
- Kemampuan intelektual, motivasi, dan ketermapilan belajar
- Harapan klien terhadap perawatan
- Pengalamanan yang lalu tentang pelayanan kesehatan
4) Jenis Data
a) Data ObjektiI
- Disebut juga tanda (sign)
- Diperoleh berdasarkan observasi atau pemeriksaan
- Contoh : hasil pengukuran tanda vital (%d, N, RR, S) Bb pemeriksaan laboratorium
b) Data SubjektiI
- Disebut juga gejala (symptom)
- Ungkapan atau pernyataan klien / keluarga tentang yang dirasakan
- Contoh : klien merasa nyeri, khawatir
c) Karakteristik data yang baik
- Lengkap
- Akurat dan nyata
- Relevan
d) Pengorganisasian Data
a. Mengelompokan data berdasarkan kerangka kerja yang dapat membantu
mengidentiIikasi masalah keperawatan
b. Metode pengorganisasian data :
- Berdasarkan hirarki kebutuhan 'Maslow
- Berdasarkan pola Iungsi kesehatan 'Gordon
Pola persepsi penanganan kesehatan
Pola nutrisi metabolisme
Pola eliminasi
Pola aktiIitas latihan
Pola istirahat tidur
Pola persepsi diri konsep diri
Pola hubungan peran
Pola sexual reproduksi
Pola koping stress toleransi
Pola sistem nilai kepercayaan
II.2 Diagnosa Keperawatan
Definisi
Pernyataan singkat dan jelas tentang masalah kesehatan pasien.
Proses pemecahaan masalah mencakup :
O IdentiIikasi masalah, gangguan kesehatan atau kebutuhan pelayanan keperawatan
O Mencari dan menentukan penyebab permasalahan
O Menentukan tanda dan gejala dari masalah
Cara penulisan diagnosa, yaitu dengan metode :
PES ( Problem, Etiologi, Sign / Symptom)
Contoh Penulisan Diagnosa :
'Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual dan muntah '
II. Perencanaan : harus mencakup
a. Perumusan tujuan
O BerIokus pada masyarakat
O Jelas dan singkat
O Dapat diukur dan diobservasi
O Realistis
O Ada target waktu
O Melibatkan peran serta masyarakat
b. Rencana tindakan
O %etapkan tehnik dan prosedur yang akan digunakan
O Mengarah pada tujuan yang akan dicapai
O Realistis
O Disusun berurutan dan ada rasionalnya
c. Kriteria hasil
O Menggunakan kata kerja yang tepat
O Dapat dimodiIikasi
O SpesiIik
Pentingnya dokumentasi rencana asuhan keperawatan :
1. Berisikan inIormasi yang penting dan jelas
2. Sebagai alat komunikasi antara perawat dan perawat
3. Memudahkan melaaksanakan maslah keperawatan yang bekelanjutan.
4. Dokumentasi yang ekslusiI untuk pencatatan hasil yang diharapkan untuk pasien.
%ujuan dokumentasi tahap perencanaan :
1. Sebagai kerangka kerja dalam implementasi keperawatan
2. Merupakan inti dokumentasi keperawatan yang berorientasi pada maslah
3. Sebagai reIerensi dalam melkukan modiIikasi rencana keperawatan
4. Sarana komunikasi tim keperawatan dalam pendelegasian tugas /instruksi keperawatan
. Sebagai landasan ilmiahyang logis dan sistimatis dalam mengerjakan asuhan
keperawatankepada pasien.
6. Agar semua rencan tindakan dapat dipilih disesuaikan kondisi klien sehingga eIektiI.
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. %indakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan
kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
. Berikan tanda tangan dan nama jelas
II.4 Implementasi Keperawatan
- Merupakan pelaksanaan rencana intervensi keperawatan
- %erdiri semua aktivitas yang dilakukan oleh perawat dan klien untuk merubah eIek dari
masalah dilakukan oleh :
a. Perawat
b. Perawat dan klien
c. Perawat dan keluarga
d. Perawat, klien dan keluarga
e. %enaga non keperawatan lain
Dan kegiatan yang dilakukan :
1. Melanjutkan pengumpulan data dan pengkajian.
Pada saat melakukan kegiatan perawat tetap menjalankan pengkajian dan
pengumpulan data. Contoh : Saat melakukan prosedur memandikan pasien ditempat
tidur atau saat melakukan backrub, perawat akan memperoleh data tentang status Iisik
seperti kondisi kulitnyadan kemampouan pergerakannya
2. Melaksanakan intervensi keperawatan
3. Mendokumentasikan asuhan keperawatan
4. Memberikan laporan keperawatan secara verbal
. Mempertahankan rencana asuhan
Tujuan Dokumentasi Pelaksanaan
1. Mengevaluasi kondisi kesehatan pasien dalam periode yang singkat (evaluasi
IormatiI) setelah tindakan dilakukan.
2. Mengetahui jumlah tenaga/jenis tenaga kesehatan yang terlihat langsung memberikan
pelayanan kesehatan kepada pasien.
3. Mengetahui jenis tindakan keperawatan yang telah diberikan.
4. Mengetahui pendidikan kesehatan yang telah diberikan.
. Dokumentasi legal intervensi keperawatan yang telah diberikan kepada klien dan
keluarganya
Hal-hal yang perlu didokumentasikan pada tahap implementasi :
1. Mencatat waktu dan tanggal pelaksanaan.
2. Mencatat diagnosa keperawatan nomor berapa yang dilakukan intervensi tersebut
3. Mencatat semua jenis intervensi keperawatan termasuk hasilnya
Contoh : Mengornpres luka dengan betadin
Flasil : luka tampak bersih, pus tidak ada, tidak berbau
4. Berikan tanda tangan dan nama jelas perawat satu tim kesehatan yang telah melakukan
intervensi
Petunjuk Pendokumentasian Pelaksaaan (Implementasi)
1. Gunakan ballpoint tertulis jelas, tulis dengan huruI cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah
tidak boleh di tipp ex tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping.
Contoh: RR: 24 kali/menit, Seharusnya RR: 42 kali/menit
RR: 24 kali/menit, RR : 42 kali / menit
2. Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan
Contoh 28 Mei 2008, pukul 18.00, memonitor tanda vital
RR : 42 kali/menit
Suhu : 39 C
Nadi : 98 kali/menit
%D :140/90 mmHg
3. Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis kesamping untuk mengisi tempat
yang tidak digunakan
Contoh: Mengukur suhu klien, hasil: suhu 39 C HartiIah, R.N
4. Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna menghindari
kealpaan (lupa)
. Gunakan kata kerLa akbI, untuk menjelaskan apa yang dikerjakon.
Contoh : Memberikan obat tetes mata
6. Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan
7. Dokumentesikan aspekkeamanan, kenyamanan dan pengawasan inIeksi terhadap klien.
Juga tindakan-tindakan invasive harus dicatat.
Contoh : Memberikan kompres betadin pacia lokasi tusukan inIus
8. Dokumentasikan pula modiIikasi lingkungan bila itu merupakan bagian dari tindakan
keperawatan.
Contoh : Membatasi pengunjung, agar pasien dapat istirahat
9. Dokumentasikan.persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasiI yang
mempunyai resiko tambahan.
10.Dokumentasikan semua inIormasi yang diberikan dan pendidikan kesehatan yang
diberikan.
11.Dokumentasikan dengan jelas, lengkap, bukan berarti semua kalimat harus ditulis, tetapi
kata-kata kunci dan simbol-simbol / lambang-lambang sudah baku/lazim dapat digunakan
Contoh: IVFD, NG%, dll
12. SpesiIik hindarkan penggunaan kata yang tidak jelas,bila perlu tuliskan ungkapan klien
untuk memperjelas maksud.
Contoh : Klien nampak cemas (salah)
Klien tidak dapat tidur, sering menekuk kaki sebelah
kanannya dah ia mengatakan "ingin bertemu'.
suaminya dulu sebelum mati'
13.Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan Iormat
Manfaat Kegunaan Dokumentasi Implementasi
1. Mengkomunikesikan secara nyata tindakan-tindakan yang telah dilakukan untuk klien.
Hal ini penting untuk :
Menghindarkan kesalahan-kesalahan seperti duplikasi tindakan, yang seharusnya
tidak perlu terjadi
Contoh : Pemberian obat sudah diberikan, tetapi tidak dicatat Sehingga diberikan
obat kembali
Quality Assurance (menjamin mutu ) yang akan menunjukkan apa yang secara
nyata telah dilakukan terhadap klien dan bagaimana hubungannya dengan standar
yang telah dibuat
Melihat hubungan respon-respon klien dengan tindakan keperawatan yang sudah
diberikan (evaluasi klinis)
2. Menjadi dasor penentuan tugas
Sistem klasiIikasi klien didasarkan pada dokumentasi tindakan keperawatan yang
sudah ada, untuk selanjutnya digunakan dalam menentukan jurnal perawat yang harus
bartugas dalam setiap shiIt jaga
3. Memperkuat pelayanan keperawatan
Jalan keluar dari tindakan malpraktek tergantung pada dokumen-dokumen yang ada.
Dokumen tentang kondisi klien
Segala sesuatu yang telah dilakukan untuk k1jen
Kejadian-kejadian atau kondisi klien sebelum dilakukan tindakan
4. Menjadi dasar perencanaan anggaran pembelanjaan
Dokumen tentang penggunaan alat-alat dan bahan-bahan akan membpntu
perhitungan anggaran biaya suatu rumah sakit
Catatan Keperawatan
- Gunakan tinta yang jelas, menulis dengan huruI cetak / bila tulisan tidak jelas
- Menulis pada catatan sesegera mungkin setelah memberikan askep
- Menulis dengan sebenarnya : bagaimana kapan, dimana kegiatan dilakukan
- Selalu membuat nama jelas dan paraI
- Catatan meliputi :
O Pengkajian
O Intervensi aktivitas
O Evaluasi respon

Contoh pencatatan implementasi :
No Hari / tgl Jam
No.
dx
%indakan keperawatan %%D
1 Sabtu
7-3-1998
08.00 1 - Membantu pasien memberi makan
Respon
Pasien makan habis 1 porsi tidak ada
muntah
YUNI
09.00 2 - Mengukur tanda vital
Respon / hasil :
%D : 10/90 mmHg
S : 37.8
o
C
RR : 24 x/mnt
Klien mengeluh pusing
YUNI
II.5 EVALUASI
Pengertian
O Evaluasi adalah membandingkan suatu hasil / perbuatna dengan standar untuk
tujuan pengambilan keputusan yang tepat sejauh mana tujuan tercapai
O Evaluasi keperawatan : membandingkan eIek / hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat
O %ahap akhir dari proses keperawatan
O Menilai tujuan dalam rencana perawatan tercapai atau tidak
O Menilai eIektiIitas rencana keperawatan atau strategi askep
O Menentukan eIektiI / tidaknyatindakan keperawatan dan perkembangan pasien
terhadap masalah kesehatan
Tahap Dalam Evaluasi
O MengidentiIikasi kriteria hasil standar untuk mengukur keberhasilan
O Mengumpulkan dat asehubungan dengan kriteria hasil yang telah ditetapkan.
Contoh : dalam waktu 1 mg BB naik kg
O Mengevaluasi pencapaian tujuan dengan membandingkan data yang dikumpulkan
dengan kriteria. Contoh: setelah 1 mg perawat menimbang BB naik / kg
O ModiIikasi rencana keperawatan
Tahap Dalam Modifikasi Rencana Keperawatan
O Kumpulkan data untuk menentukan apakah timbul masalah baru atau dx tidak
tercapai
O Ubah dx keperawatan / masalah kolaboratiI yang tidak tepat, kemudian ganti
dengan yang baru
O Cek kembali daItar dx keperawatan baru dan buat prioritas
Macam Evaluasi
1. Evaluasi IormatiI
O Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan
O Ditulis pada catatan perawatan
O Contoh: membantu pasien duduk semiIowler, pasien dapat duduk selama 30
menit tanpa pusing
2. Evaluasi SumatiI SOAPIER
O Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan
O Ditulis pada catatan perkembangan

B. Konsep Dokumentasi Asuhan Keselamatan dan Keamanan
Keselamatan adalah suatu keadaan seseorang atau lebih yang terhindar dari
ancaman bahaya/kecelakaan. Sedangkan keamanan adalah keadaan aman dan tentram
(%arwoto,Wartonah.2006)
Faktor Iaktor yang mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan :
a. Usia
Pada anak-anak tidak terkontrol apa yang sering dilakukan dan tidak mengetahui
akibat dari apa yang dilakukan. Pada orang tua / lansia akan mudah sekali terjatuh
atau mengalami kerapuhan tulang.
b. %ingkat Kesadaran
Pada pasien koma, menurunya respons terhadap rangsang, paralisis, disorientasi,
dan kurang tidur.
c. Emosi
Emosi seperti kecemasan, depresi, dan marah akan mudah sekali terjadi dan
berpengaruh terhadap masalah keselamatan dan keamanan.
d. Status mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya risiko injuri / gangguan integritas kulit.
e. Gangguan persepsi sensori
Kerusakan sensori akan memengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang
berbahaya seperti gangguan penciuman dan penglihatan.
I. InIormasi/komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca menimbulkan
kecelakaan.
g. Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anIilaktik syok.
h. Keadaaan imunitas
Gangguan imunitas akan menimbulkan daya tahan tubuh yang kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
i. Ketidakmampuan tubuh dalam memproduksi sel darah putih
Sel darah putih berIungsi sebagai pertahanan tubuh terhadap suatu penyakit.
j. Status nutrisi
Keadaan nutrisi yang kurang dapat menimbulkan kelemahan dan mudah terserang
penyakit, demikian sebaliknya, kelebihan nutrisi beresiko terhadap penyakit
tertentu.
k. %ingkat pengetahuan
Kesadaran akan terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan dapat diprediksi
sebelmunya.
Macam macam bahaya / kecelakaan yang dapat mengganggu kebutuhan keselamatan dan
keamanan :
a. Di rumah
- tersedak
- jatuh
- tertelan alat-alat rumah tangga
- tersiram air panas
- jatuh dari jendela /tangga
- terpotong
- luka tusuk/luka gores
- luka bakar
- tenggelam
- terkena pecahan kaca
- terkunci dalam kamar
- jatuh dari sepeda
- keracunan
b. Di rumah sakit
- mikroorganisme
- cahaya
- kebisingan
- temperatur
- kelembaban
- cedera/jatuh
- kesalahan prosedur
- peralatan medik
- radiasi
- keracunan inhalasi,injeksi
- elektrik syok
- asIiksia adn kebakaran
I. Pengkajian
1. Faktor-Iaktor yang berhubungan dengan sistem sensori kominikasi pasien yang dapat
mempengaruhi kebutuhan keselamatan dan keamanan.
a. Halusinasi
b. Gangguan proses berpikir
c. Kelesuan
d. Ilusi
e. Kebosanan dan tidak bergairah
I. Perasaan terasing
g. Kurangnya konsentrasi
h. Kurangnya koordinasi dan keseimbangan (Tarwoto 2006)
2. Faktor risiko yang berhubungan dengan kesadaran klien
a. Kesadaran menurun
b. Kelemahan Iisik
c. Imobilisasi
d. Penggunaan alat bantu (Tarwoto 2006)
II. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan
Pada Iormat dokumentasi analisa data pemenuhan kebutuhan keselamatan dan
keamanan, terdiri dari komponen sebagai berikut :
4 Nama pasien, umur
4 Ruangan, kamar, bed
4 Nomor registrasi, nomor rekam medik
4 Data. %erdiri dari data subyektiI (gejala/symptom) dan data obyektiI (tanda/sign)
4 Etiologi
4 Masalah/problem.
Diagnosa keperawatan adalah pernyataan singkat dan jelas mencakup tentang
masalah kesehatan pasien. Dalam Iormat dokumentasi diagnosa keperawatan, terdiri dari
komponen sebagai berikut :
Nama pasien, umur
Ruangan, kamar, bed
Nomor registrasi, nomor rekam medik
Diagnosa Keperawatan
Cara penulisan diagnosa keperawatan adalah : problem berhubungan dengan
etiologi ditandai dengan sign dan symptom. Contoh :
Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d. mual, muntah.
%anggal ditemukan
%anggal teratasi
ParaI dan nama jelas perawat.
III. Perencanaan
Hal-hal yang didokumentasikan pada tahap perencanaan :
1. Seperangkat tujuan dan kriteria hasil sesuai dengan prioritas masalah.
2. %indakan keperawqatan mandiri diprioritaskan kemudian tindakan keperawatan
kolaborasi.
3. Pendidikan kesehatan kepada klien dan atau kepada keluarga.
4. Rencana tindakan harus logis dan operasiona
. Berikan tanda tangan dan nama jelas
Komponen yang terdapat pada Iormat pendokumentasian perencanaan pada
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan :
Nama pasien, umur
Ruangan, kamar, bed
Nomor registrasi, nomor rekam medik
ParaI dan nama jelas
%anggal
Nomor diagnosa
Diagnosa keperawatan
%ujuan dan criteria hasil
Rencana tindakan dan rasional
ParaI dan nama jelas perawat.
IV. Implementasi
Implementasi merupakan pelaksanaan dari rencana intervensi keperawatan.
Komponen yang ada pada Iormat dokumentasi implementasi pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan :
Nama pasien, umur
Ruangan, kamar, bed
Nomor registrasi, nomor rekam medik
Hari, tanggal , dan waktu
Nomor diagnosa
%indakan keperawatan dan hasil, respon klien
ParaI dan nama jelas perawat.
V. Evaluasi
Evaluasi keperawatan : membandingkan eIek / hasil suatu tindakan keperawatan
dengan norma atau kriteria tujuan yang sudah dibuat. Evaluasi merupakan tahap akhir
dari proses keperawatan.
Macam Evaluasi
3. Evaluasi IormatiI SOAP
O Hasil observasi dan analisa perawat terhadap respon pasien segera pada saat /
setelah dilakukan tindakan keperawatan
O Ditulis pada catatan perawatan
O Contoh: membantu pasien duduk semiIowler, pasien dapat duduk selama 30
menit tanpa pusing
4. Evaluasi SumatiI SOAPIER
O Rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisa status kesehatan sesuai
waktu pada tujuan
O Ditulis pada catatan perkembangan

BAB III
HASIL ANALISA KELOMPOK DALAM FORMAT KEBUTUHAN
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Dalam Iormat pengkajian yang paling atas terdapat tanggal masuk, jam masuk,
ruang/kelas, nomor kamar dan nomor registrasi dengan tujuan memudahkan perawat
mengetahui klien berada di ruang mana, selain itu untuk mengetahui klien masuk dari tanggal
berapa dan sudah berapa lama perawat memberikan askep kepada klien tersebut.
I. DA%A BIOGRAFI
Dalam dokumentasi pada bagian ini sudah sesuai dengan kebutuhan yang diperlukan untuk
mengkaji status pasien yang dapat dijadikan pedoman dalam mengarahkan kebutuhan ke
keselamatan dan keamanan.
II. RIWAYA% KESEHA%AN SEBELUM SAKI%
Dalam dokumentasi bagian ini agar lebih mengarah pada kebutuhan keselamatan dan keamanan,
perlu ditambahkan beberapa komponen, yaitu :
Kapan, dimana dan berapa lama penyakit yang pernah dialami oleh klien
Obat obatan yang biasa dikonsumsi dan berapa lama obat obatan tersebut
dikonsumsi
III. RIWAYA% PENYAKI% SEKARANG
Dalam dokumentasi bagian ini masih mempunyai kekurangan yang seharusnya ditambahkan
karena komponen ini sangat berpengaruh pada kebutuhan keselamatan dan keamanan, yaitu:
4 Faktor yang dapat memperingan keluhan klien
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Jika Iormat pemeriksaan Iisik yang ada dikaitkan dengan konsep dasar pada BAB II,
sudah sesuai karena Iormat ini sudah mengarah pada data Iocus pemenuhan
kebutuhan keselamatan dan keamanan.
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Di dalam Iormat ini terdapat komponen : sinar x, USG, laboratorium. Komponen ini
bertujuan sebagai penunjang dokumentasi data Iocus pada pemenuhan kebutuhan
keselamatan dan keamanan.
VI. OBA% OBA%AN
Pada komponen ini, pendokumentasiannya sudah sesuai dengan kebutuhan
pasien. Namun, perlu didokumentasikan juga : dosis obat, Ierekuensi penggunaan obat yang
dapat berpengaruh pada keselamatan dan keamanan pasien.
VII. POLA KEBIASAAN SEHARI HARI
Dalam Iormat ini, komponen - komponen yang ada sudah mengarah pada
kebutuhan keselamatan dan keamanan pasien.
VIII. KEADAAN PSIKOLOGI
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang terdapat di bab II. Namun analisa
kelompok perlu ditambahkan komponen sebagai berikut :
- Harapan pasien terhadap penyakitnya
- Pandangan pasien terhadap penyakitnya
Komponen ini berguna untuk menunjang keadaan psikologi klien yang berpengaruh pada
kebutuhan keselamatan dan kenyamanan.
IX. RIWAYA% KESEHA%AN LINGKUNGAN
Sudah sesuai dengan konsep dasar yang ada pada bab II karena Iactor Iactor yang
ada di dalam komponen riwayat kesehatan lingkungan sangat berpengaruh terhdap kebutuhan
kesehatan dan keamanan.
X. %ANGGAL PENGKAJIAN DAN %ANDA %ANGAN
%anggal pengkajian dan tanda tangan sudah tercantum di dalm Iormat pengakajin ini, dengan
tujuan untuk mengetahui siapa yang mengkaji dan kapan pengkajian tersebut dilakukan.
Selain itu juga berIungsi sebagai bukti tertulis untuk tanggung jawab dan tanggung gugat.
ANALISA DATA
Pada analisa data terdapat nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,data Iocus,etiologi,
dan masalah. Identitas yang terdapat diatas table berguna agar mempermudah perawat dalam
mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain.
O Pada data Iocus dibagi menjadi 2 yaitu:Data ObyektiI ( data yang didapat dari hasil
pemeriksaan,dan dari hasil observasi perawat), Data SubyektiI ( data yang didapat
dari keluhan pasien/dari hasil anamnesa). Data ini untuk mempermudah perawat
dalam menentukan masalah kebutuhan pasien.
O Pada data etiologi diisi berdasarkan masalah yang berhubungan dengan penyakit pasien.
Data etiologi ini berguna untuk mempermudah perawat dalam merumuskan diagnosa
dan intervensi.
O Pada kotak masalah diisi kebutuhan yang telah ditentukan oleh perawat sesuai dengan
data-data yang telah didapat dan ditulis pada data Iocus. Masalah ini berIungsi untuk
mempermudahkan perawat dalam perumusan diagnosa dan perencanaan tindakan
terhadap pasien.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Pda Iormat diagnosa keperawatan terdapat juga nama , nomor kamar ,nomor register, umur,
kelas. Identitas yang terdapat diatas berguna agar mempermudah perawat dalam mencari data
pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan pasien lain. Pada Iormat diagnosa keperawatan
terdapat kolom antara lain: No.Dx, Diagnosa keperawatan,%anggal ditemukan,%anggal teratasi,
dan paraI.
O No.Dx harus diisi berdasarkan jumlah diagnosa keperawatan yang telah ditentukan oleh
perawat,agar mempermudah perawat dalam pendokumentasian dan memperkecil
kemungkinan tertukarnya data.
O Diagnosa Keperawatan ditulis berdasarkan masalah dan etiologi yang telah ditentukan.
Diagnosa berIungsi untuk pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil yang
menjadi tanggung gugat perawat.Diagnosa keperawatan juga berIungsi untuk
memIokuskan,mengedintiIikasi, dan mengatasi kebutuhan spesiIik pasien serta respon
terhadap masalah actual dan resiko tinggi.
O %anggal Ditemukan ditulis berdasarkan kapan perawat menentukan masalah dan etiologi
pada pasien.berIungsi untuk memperjelas data dan membantu dalam penyusunan
tindakan.
O %anggal %eratasi ditulis apabila masalah yang ada pada pasien telah teratasi, gunanya
agar perawat mengetahui apakah masalah pasien suadah teratasi atau belum. Ini juga
sebagai pembuktian bagi perawat yang telah menyelesaikan tugasnya dengan baik
sehingga masalah pasien dapat teratasi.
O ParaI wajib diisi dan disertai nama jelas perawat yang telah melakukan pemeriksaan dan
penyusunan diagnosa terhadap pasien. %ujuannya bagi perawat untuk pertanggung
jawaban, tanggung gugat, dan pembuktian bagi perawat jika terjadi masalah yang
berhubungan dengan hokum.
Sudah sesuai dengan konsep dasar dokumentasi keperawatan karena sudah
mengandung komponen PES (Proble, Etiologi, Sign& Symptom)
RENCANA TINDAKAN
Pada Iormat rencan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat
nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain.
Pada Iormat ini juga terdapat kolom-kolom yaitu kolom tanngal, no.dx, tujuan, kriteria hasil,
intervensi, rasional, dan paraI.
O %anggal diisi berdasarkan kapan perawat membuat intervensi/rencana tundakan untuk
memenuhi kebutuhan pasien.Berguna untuk memepermudah perawat dalam
perencanaan dan pendokumentasian.
O No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan oleh
perawat. %ujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan
mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.
O %ujuan Dan Kriteria Hasil ditulis berdasarkan masalah yang terdapat pada pasien
berIungsi untuk memudahkan perawat dalam menyusun intervensi dan menjadi
patokan bagi perawat untuk melakukan asuhan keperawatan. Kriteria Hasil biasanya
ditulis berdasarkan data tidak normal yang terdapat pada data Iocus dan ditulis
menjadi keadaan normal.
O Intervensi diisi berdasarkan rencana perawat dalam memenuhi kebutuhan pada
pasiennya. BerIungsi untuk memudahkan perawat dalam melakukan tindakan
keperawatan. Disetiap intervensi harus memiliki rasional. Intervensi keperawatan
harus ditulis dengan spesiIik dan dinyatakan denagn jelas(operasional) dan dimulai
dengan kata kerja/kata perintah. Pda penyusunan intervensi perawat juga harus
merencanakan tindakan mandiri dan kolaboratiI dengan tenaga kesehatan lain.
O Rasional ditulis sesuai pada intervensi yang telah dibuat oleh parawat, rasional
disertakan untuk membantu perwat pelaksanaan dalam menhubungkan prinsip
patoIisiologi dan psikologi dengan intervensi keperawatan yang dipilih. Rasional juga
dapat mempermudah perawat dalam menentukan apakah intervensi benar-benar
dibutuhkan oleh pasien atau tidak.
O ParaI harus disertai nama jelas,. %ujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum.
CATATAN KEPERAWATAN
Pada Iormat catatan keperawatan juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat
nama , nomor kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Ditable catatn keperawatan juga terdapat:
O %anggal Dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. BerIungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
O No.Dx No.Dx dituliskan berdasarkan jumlah masalah yang sebelumnya telah ditentukan
oleh perawat. %ujuannya agar mempermudah perawat dalam penyusuanan data dan
mengurangi kemungkinan terjadinya pertukaran data pada setiap kebutuhan.
O Implementasi ditulis setelah selesai melakukan tindakan keperawatan. Pda tahap
implementasi harus sesuai dengan intervensi,setiap tindakan yang dilakukan terhadap
pasien harus didokumentasikan pada kolom implementasi dan ditulis hasil dari
tindakan tersebut (respon pasien).
O ParaI harus disertai nama jelas,. %ujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum.
EVALUASI
Pada Iormat Evaluasi juga terdapat identitas yang juga harus diisi oleh perawat nama , nomor
kamar ,nomor register, umur, kelas,Identitas yang terdapat diatas berguna agar
mempermudah perawat dalam mencari data pasien dan jelas,serta agar tidak tertukar dengan
pasien lain. Ditable Evaluasi juga terdapat:
O %anggal dan Waktu ditulis berdasarkan kapan perawat melakukan tindakan keperwatan
terhadap pasien. BerIungsi agar jelas dalam pendokumentasiannya serta terperinci.
O Evaluasi ditulis setiap kali setelah semua tindakan dilakukan terhadap pasien. Pada
tahap evaluasi dibagi menjadi 4 tahap yaitu SOAP
S : Hasil pemeriksaan terakhir yang dikeluhkan oleh pasien biasanya data ini
berhubungan dengan criteria hasil
O : Hasil pemeriksaan terkhir yang dilakukan oleh perawat biasanya data ini juga
berhubungan dengan criteria hasil.
A : Pada tahap ini dijelaskan apakah masalah kebutuhan pasien telah terpenuhi atau
tidak
P : Dijelaskan rencana tindak lanjut yang akan dilakukan terhadap pasien.
O ParaI harus disertai nama jelas,. %ujuannya untuk pembuktian dan pertanggung gugat
bagi perawat jika suatu saat kondisi pasien memburuk atau sampai berda ditangan
hokum.

BAB IV
Penutup
A. Kesimpulan
Pada Iormat tahap pengkajian sudah terdapat komponen-komponen yang perlu
didokumentasikan pada pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan. Namun ada
beberapa yang perlu ditambahkan seperti pada bagian :
a. Riwayat Kesehatan sebelum sakit
b. Riwayat Penyakit sekarang
c. Obat-obatan, dan
d. Keadaan psikologi
Sedangkan pada tahap analisa data sampi evaluasi sudah menggunakan konsep
dokumentasi yang baik dan benar sesuai dengan konsep dasar yang ada sehingga di
dalam tahapan ini tidak perlu ada penambahan data lagi.
B. Saran
Dokumentasi keperawatan pada tahap pengkajian dalam asuhan keperawatan
pemenuhan kebutuhan keselamatan dan keamanan perlu memperhatikan bagian riwayat
kesehatan saat ini terutama pada keluhan yang dirasakan pasien. Pada tahap pengkajian
perlu didokumentasikan pemeriksaan Iisik terutama pemeriksaan sensori dan ekstremitas
karena pemeriksaan ini mengarah pada kebuthan keselamtaan dan keamanan.
DAFTAR PUSTAKA
%arwoto, Wartonah. 200. ebutuhan dasar Manusia. Jakarta : Salemba Medika
PPNI. Tim Departemen esehatan RI. 1994. Jakarta : PPNI