FISIOLOGI KARDIOVASKULER 1ANIN

Sirkulasi janin berbeda dengan orang dewasa, karena adanya plasenta yang
menjadi sumber nutrisi dan oksigen yang disalurkan melalui tali pusat. Vena
umbilikal yang tunggal masuk ke abdomen kearah hati, bercabang ke v. porta dan
cabang besar langsung ke vena kava inIerior. Darah yang masuk ke jantung
merupakan darah arteri yang masuk melalui duktus venosus namun bercampur
dengan darah dari vena kava. Dengan demikian kadar oksigen pada vena kava
inIerior akan lebih rendah dari kadar di tali pusat tetapi masih lebih tinggi dari
kadar di vena kava superior.
Sebagian besar darah yang dari vena kava inIerior masuk ke jantung akan
menuju Ioramen ovale yang terbuka ke atrium kiri, hal ini dimungkinkan karena
adanya crista dividens. Hampir tidak ada darah dari vena kava superior yang
melalui Ioramen ovale, melainkan akan menuju ventrikel kanan. Dengan demikian
darah yang masuk ke atrium kiri merupakan darah arteri` yang akan langsung ke
ventrikel kiri dan kemudian ke sirkulasi besar, terutama memperdarahi organ
penting yaitu jantung dan otak. Sementara itu darah vena yang datang dari vena
kava superior masuk ke jantung kanan, dipompa ke sirkulasi pulmoner, sebagian
akan di pirau (shunt) melalui duktus arteriosus ke aorta desenden.
Penelitian pada domba dan manusia menunjukkan bahwa model tersebut
hampir sama. Pengukuran curah jantung pada janin domba bervariasi, berkisar
pada : 225 ml/kg (Assali dkk, 1974). Curah jantung yang jauh lebih tinggi dari
orang dewasa, dipengaruhi oleh denyut jantung yang tinggi sementara tahanan
periIer rendah. Sebelum kelahiran resistensi vaskuler pulmoner yang tinggi
menyebabkan tekanan arteri yang tinggi sementara arus darah sangat sedikit.
Dipihak lain resistensi pada duktus arteriosus dan sirkulasi umbiliko-plasenta
adalah rendah, hal ini mengakibatkan keseluruhan sirkulasi janin. Dengan
demikian dibuktikan pada domba separuh dari curah kedua ventrikel akan menuju
plasenta. Distribusi curah jantung tersebut ialah : 40 ke plasenta, 35 ke karkas,
otak 5, gastrointestinal 5, paru 4, ginjal 2, limpa 2, dan hati 2 (Rodolph
dan Heymann, 1968). Darah balik ke plasenta akan melalui 2 arteri hipogastrika
yang bersambung ke arteri umbilikal. Setelah lahir pembuluh tali pusat, duktus
arteriousus, Ioramen ovale, dan duktus venosus secara alamiah akan menciut,
dengan demikian hemodinamika sirkulasi janin mengalami perubahan besar.
Pemutusan tali pusat dan pengembangan paru, mengakibatkan perubahan
sirkulasi pada domba (Assali, dkk 1968 ; Assali 1974). Tekanan arteri sistemik
mula-mula akan menurun akibat perubahan arus darah pada duktus arteriosus,
namun akan meningkat kembali bahkan lebih tinggi dari awal. Kesimpulannya
ialah beberapa Iaktor berpengaruh: arus pada duktus arteriosus, perbedaan tekanan
arteri pulmoner dan aorta, dan terutama tekanan oksigen yang melalui duktus
arteriosus. Hal ini dibuktikan dengan percobaan pada domba, tekanan oksigen akan
merubah arus darah pada duktus. Bila tekanan oksigen lebih dari 55 mmHg, arus
akan berkurang; sebaliknya ventilasi dengan nitrogen akan mengembalikan arus
darah. Duktus akan menutup secara Iungsional pada 10-96 jam setelah lahir dan
secara anatomik pada minggu ke 2-3 (Clymann dan Heymann, 1981). Perubahan
arus darah pada duktus berkaitan dengan kadar oksigen ternyata dipengaruhi oleh
kerja prostaglandin E2. Zat ini membuat duktus berdilatasi dan menjaga agar tetap
demikian selama in utero. Bukti didapat yaitu bila diberi penghambat (inhibitor)
synthase maka mungkin terjadi penutupan yang prematur, dan hal ini dapat
digunakan sebagai terapi pada postnatal guna menutup patent ductus arteriosus,
PDA (Brash dkk, 1981).
Distal dari arteri hipogastrika mulai kandung kemih sampai tali pusat, akan
mengalami atroIi pada 3-4 hari postnatal, dan menjadi ligamenetum umbilikal;
sedangkan vena umbilikal menjadi ligamentum teres. Demikian pula duktus
venosus menjadi ligamentum venosus.

Darah 1anin ( Hematopoesis )
Pada awal embrio hematopoesis terdapat di yolk sac, kemudian akan berkembang
di hati dan akhirnya di tulang sumsum (gambar 1). Bermula eritrosit janin berinti
dan makrositik, namun sejalan dengan perkembangan janin ia menjadi tak berinti.
Volume darah berkembang demikian juga kadar hemoglobin. Kadar Hb pada
pertengahan kehamilan ialah 15 g/dl dan pada akhir kehamilan menjadi lebih tinggi
yaitu 18 g/dl. Sebaliknya kadar retikulosit menurun menjadi hanya 5 pada aterm;
usia eritrosit janin ternyata hanya 2/3 dari eritrosi t dewasa, sedangkan pada janin
yang lebih muda usianya jauh lebih pendek. (Person, 1966). Hal ini berkaitan
dengan jumlah eritrosit yang banyak sekali dan dianggap sebagai eritrosit stres`.
Secara struktural dan metabolik memang eritrosit janin berbeda, mudah lentur agar
menyesuaikan dengan viskositas tinggi, dan mengandung beberapa enzim untuk
tujuan yang beda.

Eritropoesis
Bila dalam keadaan anemik janin dapat membuat eritropoetin dalam jumlah
banyak dan di ekskresi kedalam cairan amnion (Finne, 1966 ; Sivny dkk, 1982).
Peran eritropoetin dalam eritropoesis dilaporkan oleh Zanjanin dkk, 1974. Dengan
menyuntikkan eritropoetin, maka retikulosit pada domba akan menurun dan
berkurangnya radioiron pada eritrosit; sebaliknya kondisi anemia akan
meningkatkan kadar materi eritropoetin; agaknya sumber eritropoetin yang banyak
ialah hati dan bukan ginjal. Setelah kelahiran, umumnya kadar eritropoetin tak
dapat dilacak sampai 3 bulan.


Volume darah janin
Jumlah volume darah janin manusia sukar ditentukan. Usher dkk, 1963 mengukur
volume bayi baru lahir dan menemukan rata-rata ialah 78 ml/kg bila tali pusat
dijepit segera. Sedangkan Grunewald 1967 mendapatkan jumlah darah 45 ml/kg
janin pada plasenta. Jadi total darah janin plasenta aterm kira-kira 125 ml/kg janin.

Hemoglobin janin
Pada janin, hemoglobin berbeda dengan orang dewasa,. Ada 3 jenis Hb pada
periode mudigah, yaitu : yang paling awal ialah Gower 1 dan Gower 2 (Pearson,
1966) dan kemudian Hb Portland. Struktur Gower 1 mengandung rantai 2 teta
peptida dan 2 rantai Y, sedangkan pada Gower 2 ada 2 rantai alIa dan 2 rantai E.
Hemoglobin F (Fetus yang resiten pada alkali) mengandung sepasang rantai alIa
dan sepasang rantai Y per molekul Hb. Sebenarnya ada 2 jenis rantai Y yang
rasionya tetap sesuai dengan perkembangan janin. (Fadel dan Abraham, 1981 ;
Huisman dkk, 1970).
Hemoglobin A yang dibentuk terakhir oleh janin, dan kemudian akan
diproduksi setelah lahir dapat ditemukan sejak l11 minggu kehamilan dan
diproduksi secara progresiI. Ternyata pergeseran dari Hb F ke Hb a dimulai sejak
usia 32-34 minggu, dan berkaitan dengan proses metilasi gen Y rantai globin. Pada
kehamilan dengan diabetes ternyata ada perlambatan atau hipometilasi sehingga
terdapat Hb-F persisten. Globin pada Hb A terdiri dari sepasang rantai alIa dan
sepasang rantai B. Hb-A2 yang mengandung sepasang rantai alIa dan sepasang
rantai delta, terdapat dalam jumlah sedikit pada bayi baru lahir dan akan bertambah
kadarnya setelah lahir. Jadi ada pergeseran dari produksi globin baik sebelum lahir
maupun setelah kelahiran.
Pada hemoglobin F daya ikat/saturasi oksigen lebih kuat dibandingkan Hb A pada
kondisi pH dan tekanan oksigen yang sama (gambar 2). Hal ini disebabkan Hb A
mengikat 2,3 diphosphoglycerate lebih kuat, dan akan mengurangi ikatan hb
dengan oksigen ( de verdier dan Garby, 1969). Ikatan oksigen yang lebih tinggi
pada eritrosit janin karena rendahnya kadar 2-3 diphosphiglycerate dibandingkan
eritrosit ibu yang juga meningkat dibandingkan bila tak hamil. Pda temperatur
yang lebih tinggi aIinitas oksigen dengan eritrosit janin menurun, seperti pada
demam, hal ini akan menimbulkan hipoksia janin.
Karena eritrosit yang mengandung Hb-F lebih sedikit sedangkan yang
mengandung hb-A lebih banyak, kadar Hb setelah kelahiran akan mengecil. Pada
saat kelahiran 3 / 4 ialah hb-F dan pada usia 6-12 bulan akan lebih banyak Hb-A
(Schulman dan Smith, 1953).

Faktor koagulasi janin
Konsentrasi beberapa Iaktor koagulasi pada saat kelahiran ialah lebih rendah
dibandingkan beberapa minggu kemudian (sell dan Orrigan, 1973). Beberapa
Iaktor tersebut ialah : II, VII, IX, X, XI, XII, XIII dan Iibrinogen. Tanpa vitamin K
proIilaksis, kadar Iaktor koagulasi akan menurun dalam beberapa hari setelah
kelahiran terutama pada bayi yang minum ASI, hal ini berpotensi perdarahan.
Kadar trombosit bayi baru lahir adalah normal seperti dewasa, sedangkan kadar
Iibrinogen lebih rendah. Waktu trombin agak memanjang dibandingkan dengan
anak dan dewasa. Pengukuran Iaktor VIII pada darah tali pusat menjadi penting
dalam diagnosis hemoIilia pada anak laki-laki. (Kasper dkk, 1964). Fungsi Iaktor
XIII (stabilisasi Iibrin) menurun karena kadarnya rendah dibandingkan dengan
dewasa. (Henriksson dkk, 1974). Hal ini patut dicurigai bila ada perdarahan
merembes pada tunggal tali pusat.
Nielsen (1969) menemukan plasminorgen yang rendah, dan lebih tingginya
aktiIitas Iibrinolitik pada darah talipusat dibandingkan dengan darah ibu.

!rotein !lasma 1anin
Rata-rata kadar protein plasma total dan albumin plasma pada ibu nan darah tali
pusat adalah sama. Sebagai contoh Foley dkk, 1978 mendapatkan protein plasma
total masing-masing 6,5 dan 5,9 g/dl sementara kadar albumin ialah ; 3,6 dan 3,7
g/dl.

WnC 2000 Asuhan Antepartum 8ab II na| 2 8 Iakarta

Wahab A Sam|k 2002 S|stem Imun Imun|sas| enyak|t Imun Iakarta
W|dya Med|ka