Portugal

INSTRUES

Com este questionrio pretendemos conhecer os seus sintomas, bem como a sua capacidade para desempenhar determinadas actividades. Responda, por favor, a todas as perguntas e, com base na sua condio fsica na ltima semana, faa um crculo volta do nmero que considere mais adequado. Se, na ltima semana, no teve oportunidade de desempenhar uma determinada actividade, por favor seleccione a resposta com maior probabilidade de ser a mais adequada.

No importa qual a mo ou brao que utiliza para desempenhar a actividade ou o modo como a realiza. Por favor, responda apenas com base na sua capacidade para realizar a tarefa.

Por favor, classifique a sua capacidade para desempenhar as actividades seguintes na ltima semana, fazendo um crculo volta do nmero frente da resposta adequada.

NENHUMA POUCA ALGUMA MUITA DIFICULDADE DIFICULDADE DIFICULDADE DIFICULDADE 1. Abrir um frasco novo ou com tampa bem fechada. 2. Realizar tarefas domsticas pesadas (por exemplo: lavar paredes, lavar o cho). 3. Carregar um saco de compras ou uma pasta. 4. Lavar as costas. 5. Usar uma faca para cortar alimentos. Actividades de lazer que exijam alguma fora ou provoquem 6. algum impacto no brao, ombro ou mo ( por exemplo: golfe, martelar, tnis, etc.).
NO AFECTOU POUCO AFECTOU AFECTOU MUITO AFECTOU

INCAPAZ 5 5 5 5 5 5

1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4

INCAPACITOU NADA

8 Em que medida que, na ltima semana, o seu problema no brao, ombro ou mo afectou as suas actividades sociais habituais com a famlia, os amigos, os vizinhos ou outras pessoas? (Faa um crculo volta do nmero)

NO LIMITOU NADA

LIMITOU POUCO

LIMITOU

LIMITOU INCAPACITOU MUITO

8. Em que medida que, na ltima semana, o seu problema no brao, ombro ou mo o limitou no trabalho ou noutras actividades dirias? (Faa um crculo volta do nmero)

Por favor, classifique a gravidade dos sintomas seguintes na ltima semana. (Faa um crculo volta do nmero) 9. Dor no brao, ombro ou mo. 10. Dormncia (formigueiro) no brao, ombro ou mo.

NENHUMA

POUCA

ALGUMA

MUITA

EXTREMA

1 1

2 2

3 3

4 4

5 5

NENHUMA DIFICULDADE

POUCA DIFICULDADE

ALGUMA

MUITA

DADE QUE NO CONSIGO DORMIR

DIFICULDADE DIFICULDADE

11. Na ltima semana, teve dificuldade em dormir, por causa da dor no brao, ombro ou mo? (Faa um crculo volta do nmero)

PONTUAO QuickDASH INCAPACIDADES/SINTOMAS = [(soma de n respostas) - 1] x 25, onde n igual ao nmero de respostas vlidas. No se pode calcular uma pontuao QuickDASH se existir mais de 1 item no vlidos.

MDULO RELATIVO AO TRABALHO (OPCIONAL)

As perguntas que se seguem so relativas ao impacto que o seu problema no brao, ombro ou mo tem na sua capacidade para trabalhar (incluindo as tarefas domsticas, se estas forem a sua actividade principal). Por favor indique qual a sua profisso / actividade : _______________________________________________________________ No trabalho. (Pode saltar esta seco). Faa um crculo volta do nmero que melhor descreve a sua capacidade fsica na ltima semana. Teve alguma dificuldade em:

NENHUMA DIFICULDADE

POUCA DIFICULDADE

ALGUMA DIFICULDADE

MUITA DIFICULDADE

INCAPAZ

1.

fazer os movimentos que normalmente utiliza no seu trabalho? 1 1 1 1 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 5 5 5 5

2. 3. 4.

fazer o seu trabalho habitual devido a dores no brao, ombro ou mo? fazer o seu trabalho to bem como gostaria? fazer o seu trabalho no tempo habitual?

MDULO RELATIVO A DESPORTO / MSICA (OPCIONAL)

As perguntas que se seguem so relativas ao impacto que tem o seu problema no brao, ombro ou mo, quando toca um instrumento musical, pratica desporto ou ambos. Se pratica mais do que um desporto ou toca mais do que um instrumento musical (ou ambos), responda em funo da actividade que mais importante para si. Por favor indique qual o desporto ou instrumento musical mais importante para si :_____________________________________ No pratico desporto, nem toco um instrumento musical. (Pode saltar esta seco.)

Faa um crculo volta do nmero que melhor descreve a sua capacidade fsica na ltima semana. Teve alguma dificuldade em:

NENHUMA DIFICULDADE

POUCA DIFICULDADE

ALGUMA DIFICULDADE

MUITA DIFICULDADE

INCAPAZ

1.

usar a tcnica habitual para tocar o instrumento musical ou praticar desporto? tocar o instrumento musical ou praticar desporto devido a dores no brao, ombro ou mo? tocar o instrumento musical ou praticar desporto to bem como gostaria? estar o tempo habitual a tocar o instrumento musical ou a praticar desporto?

2.

3.

4.

PONTUAR OS MDULOS OPCIONAIS: Somar os valores atribudos a cada resposta; dividir por 4 (nmero de itens); subtrair 1; multiplicar por 25. A pontuao de um mdulo opcional pode no ser calculada no caso de algum dos itens no ter sido respondido.

QuickDASH Portugal Santos & Gonalves 2005