Anda di halaman 1dari 13

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK SMF ILMU KESEHATAN ANAK RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU KUDUS Nama : Eka

Citra Rindusari Tanda Tangan

NIM : 11-2009-066 Dr. Pembimbing : dr. Soekasno, Sp.A

IDENTITAS PASIEN Nama lengkap : An. L.A Usia : 8 tahun 5 bulan 15 hari Pendidikan : SD Hubungan dengan orang tua : anak kandung Nomor RM : 256789 IDENTITAS ORANG TUA Ayah : Tn. M Usia : 34 tahun Pendidikan : SMA Pekerjaan : Wiraswasta tangga ANAMNESIS Alloanamnesis dari ibu pasien tanggal 24 Januari 2011 Keluhan utama Keluhan tambahan menurun, nyeri perut, konstipasi RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pasien dibawa kedua orangtua ke IGD RS Mardi Rahayu dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam dirasakan naik turun, meninggi terutama sore hari. Selama demam pasien tidak menggigil, tidak kejang dan tidak keringat dingin. Selain itu pasien juga mengeluh pusing, nafsu makan menurun, mual tapi tidak sampai muntah. : demam sejak 4 hari SMRS : lemas, pusing, mual, muntah, nafsu makan Ibu : Ny. C Usia : 33 tahun Pendidikan : SMP Pekerjaan : Ibu rumah RW 02, Jati, Kudus Jenis kelamin : Perempuan Suku bangsa : Jawa Agama : Islam Alamat : Megawon RT 04

Sejak 2 hari SMRS pasien masih mengeluh demam yang naik turun dan meninggi saat sore hari, pusing, nafsu makan menurun dan nyeri perut. Badan pasien terasa lemas, mual disertai muntah 1 kali, sebanyak 1/4 gelas aqua, berisi makanan yang dimakan, tidak terdapat darah. Akhirnya pasien dibawa ke puskesmas dan diberi 3 macam obat dan ibu pasien tidak tahu nama obatnya. Sejak 3 jam SMRS, pasien keluhan pasien masih tetap sama, pasien sempat muntah 3x, hanya air saja karena pasien tidak mau makan. Oleh sebab itu, pasien dibawa ke RS Mardi Rahayu. Selama sakit pasien BAB 3 hari sekali, agak keras. BAK lancar, warna kuning, nyeri saat BAK tidak dirasakan. Sebelum sakit pasien mengakui sering makan jajanan pinggir jalan, tidak ada keluarga atau tetangga yang menderita sakit seperti ini. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Riwayat demam berdarah (-) Riwayat tifoid (-) Riwayat asma (-) Riwayat diare (+) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat darah tinggi (-) Riwayat kencing manis (-) Riwayat asma (-) Tidak ada teman sekitar rumah dan keluarga yang sakit seperti ini RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN a. Antenatal care c. Ditolong oleh d. Cara persalinan f. Masa gestasi g. Berat badan lahir i. Sianosis j. Ikterus : Teratur : Bidan : Spontan : Cukup bulan b. Tempat kelahiran : Rumah bidan

e. Penyakit kehamilan: Tidak ada : 3200 gram : Tidak ada : Tidak ada

h. Panjang badan lahir: 48 cm

Kesan : Neonatus cukup bulan dan sesuai masa kehamilan

RIWAYAT IMUNISASI Imunisasi 0 BCG DPT Polio(OPV) Hepatitis B Campak Kesan : Imunisasi dasar lengkap RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN Pertumbuhan gigi pertama Psikomotor - Tengkurap: 4 bulan - Merangkak: 7 bulan - Berjalan : 9 bulan - Berbicara : 15 bulan Kesan : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai usia. RIWAYAT MAKANAN Umur (bulan) 02 24 46 68 8 10 10 12 12 18 18 seterusnya + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + ASI PASI (laktogen) + + Buah / biskuit + + susu + + Bubur Nasi tim / bubur + + - Duduk - Berdiri - Berlari : 6 bulan : 9 bulan : 5 bulan I I I I I I I I II I I II I V I I II I I Waktu Pemberian Bulan 1 2 3 4 6 9 5 Tahun 6 1 2

1 8

: 10 bulan

keluarg

+ = tidak rutin diberikan Kesan : Kualitas cukup PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 24 Januari 2011 Status Generalis Keadaan umum Kesadaran Tekanan darah Pernafasan Nadi Suhu Berat badan : 21,5 kg Tinggi badan : 133 cm Lingkar kepala: 52cm Status gizi: Berdasarkan standar Z-score berat badan anak perempuan umur 8 tahun 5 bulan 15 hari adalah 26.3 kg (median) dan 22,5 kg (-1 SD) sementara berat badan pasien adalah 21,5 kg. B/U 21,5 = 0,64 Berdasarkan standar Z-score tinggi badan anak perempuan umur 8 tahun 5 bulan 15 hari adalah 128,8 cm (median) dan 122,6 cm (-1 SD) sementara tinggi badan pasien adalah 133 cm. TB / U 122,6 = 0,034 Berdasarkan standar Z-score berat badan anak perempuan dengan tinggi 133 cm adalah 28,7 kg (median) dan 25,9 kg (-1 SD) sementara berat badan pasien adalah 21,5 kg. BB / TB 25,9 = 21,5 28,7 . = 133 128,8 = 26,3 12,5 : Tampak sakit sedang : Compos mentis , Kontak aktif (+) : 110/70 mmHg : 18x/menit : 68x/menit : 39,2 C ( axila) kuantitas : cukup

= - 0,27 Kesan: Anak dengan perawakan baik, tinggi normal dan gizi baik Pemeriksaan Sistematis Kepala Bentuk : Normocephali (LK = 52cm), ubun ubun besar menutup (+) Rambut : Hitam, distribusi merata Nyeri tekan: Frontal (-), maxilla (-), mastoid (-) Mata Alis mata Bulu mata : Hitam, ditribusi merata : Lentik, hitam, distribusi merata

Kelopak mata : Oedema (-), ptosis (-), retraksi palpebra Konjungtiva : Anemis (+/+) Sklera Kornea Pupil : Ikterik (-/-) : Jernih : Bulat isokor, refleks cahaya langsung (+/+), refleks

cahaya tidak langsung (+/+) Telinga Daun telinga : Normotia Hidung Bentuk Septum deviasi Epistaxis Lapang Mulut Bibir Gigi : Kering : Caries (-) : Mukosa faring tidak hiperemis Lidah : Lidah kotor, coated tongue (+), tepi lidah hiperemis Pharynx : Normal : (-/-) Nafas cuping hidung : Tidak ada Sekret Cavum nasi : (-/-) : : Tidak ada

Tonsil : Tonsil T1 T1 tenang

Leher Bentuk Thyroid Brudzinsky 1 : (-) Toraks Inspeksi Pernafasan simetris statis & dinamis Retraksi suprasternal (-) Retraksi sela iga (-) Palpasi Vocal frenitus sama kuat Perkusi Perkusi lapang paru sonor (+/+) Auskultasi Paru paru : Jantung : Suara nafas dasar vesikuler Suara nafas tambahan: ronkhi (-/-) wheezing (-/-) Abdomen Inspeksi : Datar, umbilicus normal Tidak tampak gerakan peristaltik di dinding abdomen Gerak dinding abdomen saat pernafasan normal Palpasi : Supel Defence muscular (-) Hepar tidak teraba membesar Lien tidak teraba membesar Perkusi Auskultasi Extremitas Akral hangat Oedema : (-/-) Petechiae : (-/-) : Timpani Shifting dullness (-) : bising usus (+) normal Nyeri tekan (+) S1, S2 reguler, irama sinus Bunyi jantung tambahan: Murmur (-) Gallop (-) Tidak teraba thrill Pulsasi ictus cordis tidak tampak : Simetris, normal Trachea : Lurus di tengah : (-) : Tidak teraba massa Kaku kuduk

Rash : (-/-) Pemeriksaan neurologik Rangsang selaput otak Kaku kuduk Brudzinsky I : (-) : (-)

Sianosis

: (-/-)

Kernig

: (-)

Sistem motorik Keempat ekstremitas dapat melakukan fleksi & ekstensi dengan baik Gerakan involunter Tremor (-) Tonus Tonus otot keempat ekstremitas baik Fungsi autonom Miksi (+) Refleks fisiologis Cornea (+/+) Triceps (+/+) Refleks patologis Hoffman trommer (-/-) Gordon (-/-) Klonus tumit (-) Genitalia eksterna Ekstremitas Kulit petechiae(-) PEMERIKSAAN PENUNJANG Hematologi - Hemoglobin : 10,4 g / dl (11-15 g / dl) - Hematokrit (37-47 Vol %) - Leukosit (5-10 x 10 / l) - Trombosit 350 x 103 / l) : 172.000 / l (1503

Chorea (-)

Athetose (-)

Defekasi (+) Biseps (+/+) Patella (+/+) Babinsky (-/-) Chaddock (-/-)

Sekresi keringat (+)

: perempuan. : akral hangat, deformitas (-),edema (-) : warna sawo matang, turgor kulit baik,

: 37 Vol % : 3800 / l

Widal Typhi O : 1/320 RESUME Pasien perempuan dibawa ke RS Mardi Rahayu dengan keluhan demam yang meninggi saat sore hari, tidak menggigil, tidak kejang, tidak keringat dingin, pusing, nafsu makan menurun, nyeri perut, mual dan muntah. BAB dan BAK seperti biasa. Pasien sudah berobat ke puskesmas tetapi tidak ada perubahan. Sebelum sakit pasien mengakui sering makan jajanan pinggir jalan dan tidak ada keluarga atau tetangga yang menderita sakit seperti ini. Dari pemeriksaan fisik didapatkan: suhu 39,2 C, konjungtiva anemis (+/ +), mulut : coated tongue dengan tepi hiperemis, nyeri tekan abdomen. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan : hemoglobin 10,4 g/dL leukosit 3800 / l, titer typhi O: 1/320; titer paratyphi AO: 1/160, titer Para BO: 1/80 DIAGNOSIS KERJA Demam tifoid DIAGNOSA BANDING Demam Paratifoid DHF Malaria PEMERIKSAAN ANJURAN Serologi widal IgM Salmonella Rontgen thorax PENATALAKSANAAN Non medikamentosa : Tirah baring Minum banyak IVFD : Kebutuhan cairan : KaEN IIA = 100 cc x 10 kg = 1000 cc Paratyphii AO : 1/160 Paratyphii BO : 1/80

50 cc x 10 kg = 20 cc x 1,5kg = Koreksi suhu: 2 x 12% x 1500 cc =

500 cc 3 cc + 1503 cc 1500 cc = 180 cc + 1680 cc

1680 cc x 15 = 17,50 tetes / menit 18 tetes/menit 24 x 60

Medikamentosa : Antibiotik Antipiretik Antiemetik : thiamfenikol 3 x 250 mg : paracetamol 150 mg/x ( jika demam ) : domperidon : 3,75 mg /x

PROGNOSIS Ad vitam : ad bonam Ad fungsionam: ad bonam Ad sanationam : ad bonam EDUKASI Pasien diistirahakan dulu Makan makanan yang lunak dahulu Minum obat sesuai aturan Menjaga kebersihan makanan dan minuman Mencuci tangan sebelum makan Mencuci tangan setelah buang air Memasak makanan dengan baik, tidak makan makanan yang setengah matang FOLLOW UP 25 / 01 / 2011 S :Pasien masih demam, mual,BAB 1x hari ini, pusing dan nyeri perut sudah berkurang O :Ku: tampak sakit sedang TD:110/70 Nadi: 100x/m Suhu: 37,5C RR 22x/m

A : Demam tifoid hari ke-5, hari ke 2 perawatan, belum ada perbaikan P : IVFD KAEN 2A 18 tpm Th lain lanjutkan Anjuran periksa serologi widal, IgM Salmonella, rontgen thorax

26 / 01 / 2011 S : Pasien masih demam, pusing. Nyeri perut sudah tidak dirasakan. O : ku: tampak sakit sedang TD:100/60 Nadi: 100x/m Suhu : 37,5C RR: 20x/m Kesan Ro thorax : dalam batas normal A : Demam tifoid hari ke6, hari ke 3 perawatan dengan perbaikan P : Th/ lanjutkan

27 / 01 / 2011 S: Pasien sudah tidak ada keluhan O: Ku:tampak sakit sedang TD: 110/70 Nadi : 100x/m Suhu : 36,5 RR 20x/m Hasil IgM Salmonella (+) A: Demam tifoid hari ke-7, hari ke 4 perawatan, bebas keluhan hari 1 P: Th/ lanjutkan Infus 1000 cc/24 jam

28 / 01 / 2011 S: Pasien sudah tidak ada keluhan, keluarga minta pulang

10

O: Ku:tampak sakit sedang TD: 100/60 Nadi : 100x/m Suhu : 36,5 RR 20x/m

A: Demam tifoid hari ke-8, hari ke 5 perawatan, bebas keluhan hari 2 P: Aff infus Pasien boleh berobat jalan

KESIMPULAN DIAGNOSA Demam Tifoid Pembahasan: Menurut buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, diagnosis untuk pasien ini adalah demam tifoid karena sesuai dengan kriteria diagnosis secara: Anamnesis: perut Pemeriksaan fisik: Konjungtiva anemis (pada umumnya karena supresi sumsum tulang, defisiensi Fe) Lidah tifoid ( bagian tengah kotor dan bagian pinggir hiperemis) Pemeriksaan penunjang: Pemeriksaan serologi: Hemoglobin 10, 4 g/dL (anemia) Leukosit 3800 / l (leukopenia) IgM Salmonella (+) Demam naik secara bertahap tiap hari Anak sering malaise, anoreksia, nyeri kepala, konstipasi, muntah, nyeri

PEMERIKSAAN ANJURAN Menurut buku Pedoman Pelayanan Medis Ikatan Dokter Anak Indonesia, pemeriksaan untuk pasien ini adalah: Serologi widal Pada pasien ini dilakukan 2x untuk melihat adanya kenaikan titer 4x dari hasil titer pertama dan kedua, dan diharapkan titer pasien naik 4x.

11

Gaal kultur Biakan spesimen empedu yang diambil dari duodenum memberikan hasil yang cukup baik. Akan tetapi pada pasien ini tidak dilakukan karena mengingat pengerjaannya yang cukup sulit dan dari serologi widal sudah menguatkan diagnosis. PENATALAKSANAAN Menurut Buku Ajar Infeksi dan Penyakit Tropis Ikatan Dokter Anak Indonesia, penatalaksaan untuk pasien ini adalah: Istirahat pemenuhan kebutuhan cairan pemenuhan nutrisi pemberian antibiotik pada pasien ini: pasien diistirahatkan (tirah baring) pemenuhan kebutuhan cairan: - pasien minum banyak - IVFD : KaEN IIA = 100 cc x 10 kg = 1000 cc 500 cc 3 cc + 1503 cc 1500 cc Koreksi suhu: 2 x 12% x 1500 cc = Antibiotik Antipiretik = 180 cc + 1680 cc 1680 cc x 15 = 17,50 tetes / menit 18 tetes/menit 24 x 60 : kloramfenikol 3 x 250 mg (DOC demam tifoid) : paracetamol 150 mg/x ( jika demam ) 50 cc x 10 kg = 20 cc x 1,5kg =

Antiemetik : domperidon : 3,75 mg /x (karena pasien mual dan muntah)

12

13