Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN CERAI

( TALAK I )


Pada hari ini, minggu tanggal 27 Bulan November tahun 2011,
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. PIHAK KE-1 (Selaku suami)

Nama : ARKUSEN Bin 1AAN
Umur : 37 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Cukang girak
Kec. Sukaresmi Kab. Pandeglang

Dengan ini Pihak ke-1 (selaku Suami memberikan Talak 1 (satu) kepada Pihak ke-2
(selaku istri)nya.

2. PIHAK KE-2 (Selaku Istri)

Nama : HOTIAH Binti RAIN
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Alamat : Kp. Lebak Bunter
Kab. Pandeglang

Dengan ini Pihak ke-2 (selaku istri menerima Talak 1 (satu) oleh Pihak ke-1 (selaku
suami)nya.


Demikian surat pernyataan Talak ini kami buat dengan sebenarnya dan ditanda tangani
dihadapan para saksi dalam keadaan sehat jasmani dan rohani seta tanpa ada paksaan dan/
atau dorongan dari pihak manapun.

Surat pernyataan ini mempunyai kekuatan hukum yang tetap menurut Hukum Syariat Islam
yang kami Anut Bersama.




Istri





HOTIAH
Pandeglang, 27 November 2011
Suami





ARKUSEN


Saksi-Saksi :

1. ..................... (..........................
2. ..................... (..........................