Anda di halaman 1dari 13

|Type textj Page

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA


(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
1l. Arjuna Utara No.6 Kebun 1eruk - 1akarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KO1A

Nama Mahasiswa : SteIanus R.Leo Tanda Tangan
NIM : 10-2005-009
.......................


Dr. Pembimbing : Dr.Kristiyono .......................


IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn.Kusnadi Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat /tanggal lahir : Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah Agama : Islam
Pekerjaan : Tidak Bekerja Pendidikan : SMA
Alamat : Jl.Bahari Gg V

ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamesis Tanggal : 26/09/2011 Jam :

Keluhan utama : BAB hitam sejak 8 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 5 hari SMRS, OS mengeluh mual, perut terasa penuh, naIsu makan
menurun.Biasanya OS makan 3 kali sehari dengan porsi yang cukup, sekarang 2 kali
sehari dengan porsi kira-kira separuhnya. OS tidak mengeluh nyeri hati, tidak muntah.
Perut dirasakan makin membesar dan terasa berat. BAB satu kali sehari, warna kuning,
konsistensi lunak, tidak ada darah, tidak ada lendir, tidak ada nyeri waktu BAB. BAK nya
urin kuning jernih 3-4 kali sehari dengan jumlah kirakira stengah gelas Aqua, tidak ada
|Type textj Page

nyeri, tidak ada darah, tidak ada pasir. OS tidak mengeluh demam, batuk, pilek, gusi
berdarah, sesak naIas, nyeri dada. OS juga tidak mengeluh berat badannya menurun
drastis, tidak ada keluhan kerontokkan rambut, terutama rambut ketiak dan di kemaluan,
dan tidak ada keluhan bengkak di tempat yang lain. OS mengeluh mudah lelah, kadang-
kadang sakit kepala, tetapi membaik dengan istirahat. OS masih bisa melakukan aktiIitas
sehari-hari.
Sejak 8 jam SMRS, OS mengeluh BAB berwarna hitam, konsitensi cair, Irekuensi
lebih dari 10 kali sehari, volumenya lebih kurang setengah gelas Aqua setiap kali BAB.
OS mengeluh makin lemah,keluar keringat dingin, jantung berdebar-debar sehingga OS
tidak mampu lagi untuk berdiri sehingga hanya berbaring saja. Karena tidak tahan maka
OS dibawa ke IGD RSUD KOJA. Di IGD dilakukan pemeriksaan darah, dan diberikan
inIus,dan beberapa obat suntik tapi OS tidak tau namanya.
1 hari setelah dirawat, OS masih mengeluh lemas, BAB masih berwarna hitam,
lebih kurang 8 kali per hari, volumenya / gelas Aqua.
1 minggu setelah dirawat, OS mengeluh BAB sudah tidak hitam lagi, Irekuensi 1
kali sehari. Selain itu OS mengeluh perut terasa kembung dan merasa cepat kenyang,
naIsu makan masih tetap menurun. Selama dirawat OS diberikan transIusi 3 kali, keluhan
lemas berkurang setelah pemberian inIuse sehingga OS sudah bias mulai duduk.
Pasien sebelumnya sudah pernah mengalami hal seperti ini. Pasien pernah dirawat
di RSUD Koja karena keluhan yang sama, yaitu BAB berwarna hitam seperti aspal
ditambah dengan muntah darah seperti kopi pada 1 tahun yang lalu dan 4 bulan SMRS.
Pasien pernah di ligasi sebanyak 2 kali pada setahun yg lalu dan 4 bulan yang lalu.
Setelah ligasi pasien rajin control. Pasien tidak memiliki riwayat tekanan darah tinggi,
kencing manis, sakit maag, riwayat sakit kuning, merokok, asma, batuk lama, sakit
jantung, sakit ginjal, ambeien, alergi obat, kebiasaan makan makanan berlemak dan
pedas, trauma atau kecelakaan didaerah perut dan operasi. Pasien memiliki riwayat
kebiasaan mengkonsumsi alcohol selama 16 tahun ( sejak umur 14-30 tahun). Konsumsi
alkohol setiap hari sebanyak 2-3 botol bersama temantemanya. Selain itu, terdapat tato
dilengan kiri pasien sejak 10 tahun yang lalu. Terdapat juga riwayat transIusi. Pasien
mengaku tidak pernah menggunakkan narkoba ataupun sex bebas. Pasien pernah
|Type textj Page

mengkonsumsi jamu pegal linu 1-2 kali per bulan, namun sekarang sudah tidak lagi.
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti ini.






Penyakit Dahulu
( ) Cacar ( ) Malaria ( ) Batu ginjal/Sal.kemih
( ) Cacar Air ( ) Disentri ( ) Burut (Hemia)
( ) DiIteri ( ) Hepatitis ( ) Penyakit Prostat
( ) Batuk Rejan ( ) TiIus Abdominalis ( ) Wasir
( ) Campak ( ) SkroIula ( ) Diabetes
() InIluenza ( ) SiIilis () Alergi
( ) Tonsilitis ( ) Gonore ( ) Tumor
( ) Khorea ( ) Hipertensi ( ) Penyakit Pembuluh
( ) Demam Rematik Akut ( ) Ulkus Ventrikuli ( ) Pendarahan Otak
( ) Pneumonia ( ) Ulkus Duodeni ( ) Psikosis
( ) Pleuritis ( ) Gastritis ( ) Neurosis
( ) Tuberkulosis ( ) Batu Empedu lain-lain : ( ) Operasi
( ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur (Tahun) 1enis
Kelamin
Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek - Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Nenek Perempuan Meninggal Tidak tahu
Ayah Laki-laki Meninggal Tidak tahu
Ibu Perempuan Meninggal Tidak tahu
|Type textj Page

Saudara 45 Tahun Perempuan Baik
Anak 20 Tahun Perempuan Baik

Adakah Kerabat yang
Menderita ?







ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( ) Bisul ( ) Rambut ( ) Keringat Malam ( ) Petechie
( ) Kuku ( ) Kuning/Ikterus ( ) Sianosis
Kepala
( ) Trauma ( ) Sakit Kepala
( ) Sinkop ( ) Nyeri pada Sinus
Mata
( ) Nyeri ( ) Radang
( ) Sekret ( ) Gangguan Penglihatan
( ) Kuning/Ikterus () Ketajaman Penglihatan menurun
Telinga
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi ;
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
|Type textj Page

( ) Nyeri ( ) Tinitus
( ) Sekret ( ) Gangguan Pendengaran
( ) Kehilangan Pendengaran


Hidung
( ) Trauma ( ) Gejala Penyumbatan
( ) Nyeri ( ) Gangguan Penciuman
( ) Sekret ( ) Pilek
() Epistaksis
Mulut
( ) Bibir kering ( ) Lidah kotor
( ) Gangguan pengecapan () Gusi berdarah
( ) Selaput ( ) Stomatitis
Tenggorokan
() Nyeri Tenggorokan ( ) Perubahan Suara
Leher
( ) Benjolan ( ) Nyeri Leher
Dada ( 1antung / Paru - paru )
( ) Nyeri dada ( ) Sesak Napas
( ) Berdebar ( ) Batuk Darah
( ) Ortopnoe () Batuk
Abdomen ( Lambung Usus )
() Rasa Kembung ( ) Perut Membesar
( ) Mual ( ) Wasir
() Muntah ( ) Mencret
( ) Muntah Darah ( ) Tinja Darah
( ) Sukar Menelan ( ) Tinja Berwarna Dempul
( ) Nyeri Perut ( ) Tinja Berwarna Ter
( ) Benjolan
Saluran Kemih / Alat Kelamin
|Type textj Page

( ) Disuria ( ) Kencing Nanah
( ) Stranguri ( ) Kolik
( ) Poliuria ( ) Oliguria
( ) Polakisuria ( ) Anuria

( ) Hematuria ( ) Retensi Urin
( ) Kencing Batu ( ) Kencing Menetes
( ) Ngompol ( ) Penyakit Prostat
Katamenia
( ) Leukore ( ) Pendarahan
( ) lain lain
Haid
( ) Haid terakhir ( ) Jumlah dan lamanya ( ) Menarche
( ) Teratur/tidak ( ) Nyeri ( ) Gejala Kilmakterium
() Gangguan haid ( ) Pasca menopause

Saraf dan Otot
( ) Anestesi ( ) Sukar Mengingat
( ) Parestesi ( ) Ataksia
( ) Otot Lemah ( ) Hipo / Hiper-esthesi
( ) Kejang ( ) Pingsan
( ) AIasia ( ) Kedutan (tick`)
( ) Amnesia ( ) Pusing (Vertigo)
( ) lain lain ( ) Gangguan bicara (Disartri)

Ekstremitas
( ) Bengkak ( ) DeIormitas
( ) Nyeri ( ) Sianosis

Berat Badan :
Berat badan rata rata (kg) :
|Type textj Page

Berat tertinggi kapan (kg) :
Berat badan sekarang :
(bila pasien tidak tahu dengan pasti)
( ) Tetap ( )Turun ()Naik

RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat Lahir : ( ) di rumah () Rumah Bersalin ( ) R.S Bersalin
Ditolong oleh : ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) lain - lain

Riwayat Imunisasi
( ) Hepatitis ( ) BCG ( ) Campak ( ) DPT ( ) Polio ( ) Tetanus

Riwayat Makanan
Frekuensi / Hari :
Jumlah / hari :
Variasi / hari :
NaIsu makan :

Pendidikan
( ) SD () SLTP ( ) SLTA ( ) Sekolah Kejuruan
( ) Akademi ( ) Universitas ( ) Kursus () Tidak sekolah

Kesulitan
Keuangan :
Pekerjaan :
Keluarga :
Lain lain :

|Type textj Page 8






B. PEMERIKSAAN 1ASMANI
Pemeriksaan Umum
Tinggi Badan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Nadi :
Suhu :
PernaIasaan :
Keadaan gizi :
Kesadaran :
Sianosis :
Udema umum :
Habitus :
Cara berjalan :
Mobilitas ( aktiI / pasiI ) :
Umur menurut taksiran pemeriksa :

Aspek Kejiwaan
Tingkah Laku : wajar/gelisah/tenang/hipoaktiI/hiperaktiI
Alam Perasaan : biasa/sedih/ge,bira/cemas/takut/marah
Proses Pikir : wajar/cepat/gangguan waham/Iobia/obsesi
Kulit
Warna : EIIloresensi :
Jaringan Parut : Pigmentasi :
Pertumbuhan rambut : Lembab/Kering :
Suhu Raba : Iebris Pembuluh darah :
|Type textj Page 9

Keringat : Umum Turgor :
Setempat Ikterus :
Lapisan Lemak : Oedem :
Lain-lain :

Kelenjar Getah Bening
Submandibula : Leher :
Supraklavikula : Ketiak :
Lipat paha :
Kepala
Ekspresi wajah : Simetri muka :
Rambut : Pembuluh darah temporal :
Mata
Exophthalamus : Enopthalamus :
Kelopak : Lensa :
Konjungtiva : Visus :
Sklera : Gerakan Mata :
Lapangan penglihatan : Tekanan bola mata :
Deviatio Konjugate : Nistagmus :
Telinga
Tuli : Selaput pendengaran :
Lubang : Penyumbatan :
Serumen : Pendarahan :
Cairan :
Mulut
Bibir : Tonsil :
Langit-langit : Bau pernapasan :
Gigi geligi : Trismus :
Faring : Selaput lendir :
Lidah :
Leher
|Type textj Page

Tekanan Vena Jugularis (JVP) :
Kelenjar Tiroid :
Kelenjar LimIe kanan :


Dada
Bentuk :
Pembuluh darah :
Buah dada :
Paru - Paru Depan Belakang
Inspeksi
Kiri :
Kanan :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
1antung
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Batas kanan :
Batas kiri :
Batas atas :
Auskultasi :
Pembuluh Darah
Arteri Temporalis :
Arteri Karotis :
Arteri Brakhialis :
Arteri Radialis :
Arteri Femoralis :
Arteri Poplitea :
|Type textj Page

Arteri Tibialis Posterior :
Arteri Dorsalis Pedis :



Perut
Inspeksi :
Palpasi
Dinding perut :
Hati :
Limpa :
Ginjal :
Kandung empedu :

Perkusi :
Auskultasi :
ReIleks dinding perut :

Alat Kelamin (atas indikasi)

Anggota Gerak
Lengan Kanan Kiri
Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem :
Lain-lain :
Petechie :
|Type textj Page

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri
Luka : tidak ada tidak ada
Varises : tidak ada tidak ada

Otot
Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan :
Kekuatan :
Oedem :
Lain-lain :
Petechie :
Refleks






LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUN1ANG LAINNYA



RINGKASAN




Kanan Kiri
ReIleks Tendon
Bisep
Trisep
Patela
Achiles
|Type textj Page






MASALAH




PENGKA1IAN MASALAH




KESIMPULAN







PROGNOSIS






FOLLOW UP