Anda di halaman 1dari 3

Laporan Kasus Perorangan Pembimbing : dr. Sukasihati, Sp.

KK

STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU PEKANBARU

NAMA DOKTER MUDA : Fadhil Ali NAMA PASIEN UMUR/TGL LAHIR JENIS KELAMIN PEKERJAAN ALAMAT STATUS PERNIKAHAN : Ny. SH : 75 tahun/ 7-6-1935 : Perempuan : IRT : Jl. Kutilang No. 7 : Janda

NIM : 0508111937 PENDIDIKAN : SD AGAMA : Islam SUKU : Melayu NO RM RSAA : 66 56 93 TANGGAL : 21-04-2010

ANAMNESIS ( ALLO/ AUTO ) : Autoanamnesis dan Alloanamnesis KELUHAN UTAMA : Gatal dan bengkak pada jari-jari tangan kanan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG : - Sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan rasa gatal pada jari-jari tangan kanan setelah mengupas kedondong. - Rasa gatal menyebabkan pasien menggaruk jari tangannya hingga menimbulkan luka. Pada daerah luka kemudian muncul nanah, tampak kemerahan dan bengkak. - Pasien mengaku keadaan seperti ini sudah sering terjadi selama bertahun-tahun apabila ia memasak atau memegang bahan-bahan makan. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : - Pasien mengaku penyakit seperti ini sudah terjadi selama bertahun-tahun. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA : Tidak ada anggota keluarga pasien menderita penyakit yang sama STATUS GENERALIS Keadaan Umum Kesadaran Keadaan gizi Pemeriksaan Thorak Pemeriksaan Abdomen

: Baik : Komposmentis : Baik : Tidak diperiksa : Tidak diperiksa

STATUS DERMATOLOGIS ( Lokasi- Efloresensi-Penyebaran ) Lokasi : regio manus dextra Efloresensi : edema eritema,papul (+), vesikel (+), pustul (+). Penyebaran : regional 1

PEMERIKSAAN SARAF TEPI TES SENSIBILITAS KULIT TES LAIN KELAINAN SELAPUT / MUKOSA KELAINAN KUKU KELAINAN RAMBUT KELAINAN KELENJER LYMFE ( REGIONAL ) PEMERIKSAAN LABORATORIUM :

: tidak dilakukan : tidak dilakukan : tidak dilakukan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan : Tidak ada kelainan

DARAH: - Rutin : Hb. Leuko - Khusus : tidak dilakukan URINE : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan FAECES : - Rutin : tidak dilakukan - Khusus : tidak dilakukan PEMERIKSAAN MIKROBIOLOGI :

Eri............... LED.............. Dift ................

Pemeriksaan Sediaan Basah/Langsung : tidak dilakukan Pewarnaan dengan KOH 10 % : tidak dilakukan Pewarnaan GRAM : ditemukan bakteri gram negatif Pewarnaan GIEMSA : tidak dilakukan Pewarnaan Ziehl Neelsen : tidak dilakukan PEMERIKSAAN SEROLOGIK : Tes Serologi VDRL : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi TPHA : - Kualitatif : tidak dilakukan - Kuantitatif : tidak dilakukan Tes Serologi Lain : tidak dilakukan PEMERIKSAAN HISTOPATOLOGI : tidak dilakukan PEMERIKSAAN LAIN : tidak dilakukan PEMERIKSAAN ANJURAN : uji tempel RESUME : - Pasien SH, perempuan 75 tahun, datang ke poliklinik Kulit dan Kelamin RSUD AA pada tanggal 21 Maret 2010 dengan keluhan utama gatal dan bengkak pada jari-jari tangan kanan. - Sejak 3 minggu yang lalu, pasien mengeluhkan rasa gatal pada jari-jari tangan kanan setelah mengupas kedondong. - Rasa gatal menyebabkan pasien menggaruk jari tangannya hingga menimbulkan luka. Pada daerah luka kemudian muncul nanah, tampak kemerahan dan bengkak. - Pasien mengaku keadaan seperti ini sudah sering terjadi selama bertahun-tahun apabila ia memasak atau memegang bahan-bahan makan.

DIAGNOSIS BANDING Dermatitis kontak alergi + infeksi Dermatitis kontak iritan + infeksi Prurigo

DIAGNOSIS Dermatitis kontak alergi + infeksi TERAPI UMUM Hindari garukan pada lesi agar tidak bertambah parah KHUSUS : - SISTEMIK Ciprofloxasin 2 x 500 mg CTM 3 x 1 Prednison 3 x1 LOKAL Kompres rivanol

TINDAKAN : -

PROGNOSIS QUO AD SANAM : Dubia QUO AD VITAM : Bonam QUO AD KOSMETIKUM : Dubia