Low Back Pain

I. Pendahuluan 1.1 Definisi

Nyeri pinggang bawah atau yang lebih dikenal dengan low back pain adalah perasaan nyeri di daerah lumbosakral dan sakroiliakal. Nyeri pinggang bawah ini sering disertai dengan penjalaran ke tungkai. Mobilitas pinggang bawah sangat tinggi, disamping itu juga menyangga beban tubuh sekaligus sangat berdekatan dengan jaringan lain yaitu traktus digestivus dan traktus genitourinaria. Kedua organ ini apabila mengalami perubahan patologik tertentu dapat menimbulkan nyeri yang dirasakan di daerah pinggang bawah.1 Penyebab tersering dari nyeri pinggang bawah adalah hernia nukleus pulposus, tetapi sulit untuk menentukan frekuensi sebenarnya dikarenakan serangan akut biasanya menghilang secara spontan dan karena nyeri pinggang bawah kronis juga dipengaruhi faktor psikologik.4

1.2

Insidensi

Nyeri pinggang bawah sering terjadi dan pada 85% kasus, tidak ada diagnosa spesifik yang dapat dibuat. Nyeri pinggang bawah merupakan alasan tersering kedua masyarakat untuk membutuhkan perhatian medis.3 Terhitung pada nyeri pinggang bawah, 15% seluruh nyeri menghilang dan merupakan penyebab kecacatan pada pasien < 45 tahun. Perkiraan prevalensi kehidupan rata-rata dari 6090% dan insidensi tahunan adalah 5%. Hanya 1% pasien mengalami gejala radiks, dan hanya 1-3% mengalami herniasi diskus lumbal.3 Beberapa studi epidemiologi menunjukkan insidensi dari nyeri pinggang, skiatika dan penyakit degeneratif spinal meningkat pada perokok dibandingkan dengan yang tidak merokok. Merokok juga dapat memperlambat penyembuhan tulang dan meningkatkan resiko dari pseudoarthrosis terutama pada bagian lumbar.3

II.

ANATOMI DAN VASKULARISASI

1

Garis besar struktur pinggang bawah meliputi (a) kolumna vertebralis dengan jaringan ikatnya, termasuk diskus intervertebralis dan nukleus pulposus, (b) jaringan saraf yang meliputi konus medularis, filum terminalis, duramater dan arakhnoid, radiks dengan saraf spinalnya, (c) pembuluh darah dan (d) muskulus atau otot skelet.1 Organ lain di luar struktur pinggang bawah adalah traktus digestivus dan traktus genitourinaria.1

2.1 Kolumna vertebralis Kolumna vertebralis ini terbentuk oleh unit-unit fungsional yang terdiri dari segmen anterior dan segmen posterior. 1. Segmen anterior Sebagian besar fungsi segmen ini adalah sebagai penyangga badan. Segmen ini meliputi korpus vertebra dan diskus intervertebralis yang diperkuat oleh ligamentum longitudinale anterior dan ligamentum longitudinale posterior. Ligamentum longitudinale posterior membentang dari oksiput sampai sakrum, di daerah setinggi vertebra lumbal ke satu menyempit sehingga di bagian akhir tinggal separo bagian atas. Hal ini mungkin untuk mempermudah gerakan vertebra di daerah lumbal, namun hal ini juga menyebabkan tidak terlindunginya daerah posterolateral diskus intervertebralis sehingga diskus ini lebih mudah mendesak ke dalam kanalis spinalis, yang dalam kenyataannya banyak dijumpai. 2. Segmen posterior Segmen ini dibentuk oleh arkus, prosesus transversus dan prosesus spinosus. Satu sama lain dihubungkan dengan sepasang artikulasi dan beberapa ligamentum serta otot. Gerakan tubuh yang terbanyak ialah gerasakn fleksi dan ekstensi, dan gerakan ini paling banyak dilakukan oleh sendi L5 S1, yang dimungkinkan oleh bentuk artikulasinya yang tidak datar tetapi membentuk sudut 30 derajat dengan garis datar. Titik tumpu berat badan terletak kirakira 2,5 cm didepan S2. Titik ini penting karena setiap pemindahan titik tersebut akan memaksa tubuh untuk emngadakan kompensasi dengan jalan mengubah sikap. 3. Diskus intervertebralis
2

Diskus intervertebralis terdiri dari anulus fibrosus dan nukleus pulposus. Anulus fibrosus terdiri dari beberapa anyaman serabut fibro-elastik yang tersusun sedemikian rupa sehingga tahan untuk mengikuti gerakan vertebra atau tubuh. Tepi atas dan tepi bawahnya melekat pada korpus vertebra. Ditengah-tengah anulus tersebut terdapat suatu bahan kental dari mukopolisakarida yang banyak mengandung air. Mulai usia dekade kedua, anulus dan nukleus mengalami perubahan. Serabut fibroelastik mulai putus yang sebagian diganti dengan jaringan dan sebagian lagi rusak. Hal ini berlangsung terus menerus sehingga terbentuk rongga-rongga dalam anulus yang kemudian diisi bahan dari nukelus pulposus. Nukleus pulposus juga mengalami perubahan, yaitu kadar airnya berkurang. Dengan demikian terjadi penyusutan nukleus dan bertambahnya ruangan dalam anulus sehingga terjadi penurunan tekanan intradiskus. Hal ini menyebabkan: a. Jarak antar vertebra akan mengecil atau mendek, dengan akibat terlepasnya ligamentum longitudinale posterior dan anterior, sehingga terbentuk rongga antar vertebra dengan ligamentum yang kemudian diisi jaringan fibrosis dan kemudian mengalami pengapuran. Hal terakhir ini dikenal sebagai osteofit, yang apabila terlalu besar atau menonjol dapat menekan medula spinalis atau mempersempit kanalis spinalis. b. Mendekatnya kapsul sendi posterior sehingga timbul rangsangan sinovial.
c. Materi nuleus pulposus yang masuk ke dalam rongga-rongga di anulus makin

banyak dan makin mendekati lapisan terluar sehingga apabila secara mendadak tekanan intradiskus naik maka isi nukleus akan menonjol keluar dan terjadilah hernia nuleus pulposus (HNP).1

2.2

Ligamen-ligamen Tulang Belakang

1. Ligamen Longitudinal Anterior Ligamen longitudinal anterior merupakan struktur fibrosa yang bermula dari bagian anterior basal tulang occipital dan berakhir di bagian anterior atas sacrum. Serabutnya berjalan dengan arah longitudinal dan melekat pada permukaan anterior seluruh corpus vertebra. 2. Ligamen Longitudinal Posterior
3

Terletak pada permukaan posterior corpus vertebra dan merupakan kelanjutan dari membran tektorial, yang berjalan dari bagian basal tulang occipital, pada foramen magnum. Ligamen ini membentuk batas anterior canalis spinalis. Pada canalis lumbal, ligamen ini mulai menyempit saat melalui corpus pada vertebra L1 dan menjadi setengah lebar asalnya pada ruang antara L5 dan S1, meluas ke arah lateral saat melewati diskus. Konfigurasi seperti ini akan menyebabkan bagian lateral menjadi bagian yang paling lemah dan paling mudah untuk terjadinya herniasi diskus. 3. Ligamen Kapsular Ligamentum kapsular melekat pada tepi processus artikular yang berdekatan. Berkembang baik di tulang lumbal, serabutnya tebal dan berhubungan erat, berjalan tegak lurus terhadap aksis sendi. 4. Ligamentum Flavum Dikatakan flavum oleh karena warna kuning yang disebabkan oleh karena kandungan elastin didalamnya sebesar 80%. Bagian atas melekat pada permukaan anterior lamina di atasnya, dan bagian bawah melekat pada tepi posterior atas lamina dibawahnya. Pada setiap level vertebra, perluasan ke arah lateralnya akan membentuk kapsul anterior sendi zygapophyseal dan melekat ke arah proksimal dan distal tepi inferior pedikel diatasnya dan tepi superior pedikel dibawahnya membentuk bagian atap foramenal. Susunan khas ini dikombinasikan dengan adanya kemiringan ke arah anterior dari lamina dan kandungan elastik ligamen yang menahan penekukan, sehingga akan menyebabkan dinding posteroinferior tetap halus dan melindungi elemen syaraf dalam semua posisi pergerakan yang menyebabkan tulang belakang melekuk atau terputar. 5. Ligamentum Interspinosus Ligamentum interspinosus merupakan sebuah gabungan serabutserabut yang berjalan dari dasar processus spinosus yang satu ke ujung processus spinosus selanjutnya. Bersifat rudimenter pada tulang belakang cervical, dimana pada tempat tersebut ligamen interspinosus akan bergabung dengan ligamentum nuchae. Ligamen ini bersifat membranous di bagian thoraks dan berukuran lebar serta tebal di bagian lumbal. 6. Ligamentum Supraspinosus Ligamentum supraspinosus merupakan struktur yang berkembang baik, dari ujung vertebra C7 hingga crista sacralis median, melekat ke setiap processus spinosus. Pada vertebra lumbal, ligamentum ini berukuran tebal dan lebar, tetapi lebih tipis pada bagian
4

thoraks. Berfungsi membantu mengurangi gaya putaran ke anterior yang dipaparkan pada vertebra lumbal oleh karena adanya kurva lordotik dan sudut lumbosakral. 7. Ligamentum Intertransversal Ligamentum ini berjalan dari processus transversus ke processus transversus yang lainnya. Pada bagian cervical tidak begitu jelas, pada bagian thoraks berbentuk bundar dan tebal sementara pada bagian lumbal lebih tipis. Ligamen ini secara erat berhubungan dengan otot-otot punggung bagian dalam.

8. Ligamentum Iliolumbar Ligamentum iliolumbar yang melekat pada processus transversus, menghubungkan dua vertebra lumbal bawah dengan krista iliaca, sehingga akan membatasi pergerakan sendi sakroiliaca. Selama fleksi lateral, ligamen iliolumbal kontralateral akan menjadi tegang sehingga hanya akan memberikan pergerakan L4 rata-rata sebesar 80 terhadap sacrum. Fleksi dan ekstensi vertebra lumbal juga dibatasi tetapi dalam derajat yang lebih kecil daripada fleksi lateral. Ligamen ini merupakan stabilizer utama L5 pada sacrum.

9. Ligamentum Sacroiliaca Ligamentum sacroiliaca terdiri dari ligamen sacroiliaca posterior yang panjang dan pendek serta ligamentum sacroiliaca anterior. Ligamen sacroiliaca yang pendek (ligamen interosseous) merupakan stabilizer sendi yang utama. Ligamen ini tebal dan berbentuk padat mengisi rongga dibelakang dan diatas sendi. Terdiri dari lapisan dalam dan superfisial, yang kemudian akan bersatu dan membentuk lapisan fibrosa yang melingkupi seluruh bagian posterior sendi. Dilapisi oleh ligamentum sacroiliaca dorsal atau panjang, yang terdiri dari sejumlah fasikel serabut yang berjalan dengan arah vertikal dan oblique dari crita sacralis intermediate dan lateral ke spina iliaca posterior dan ilium yang berdekatan. Kekuatan ligamen ini berbeda untuk jenis kelamin. Pada wanita setelah pubertas, berlawanan dengan meningkatnya kekuatan ligamen-ligamen lain, kekuatan ligamen ini akan mengalami penurunan untuk meningkatkan mobilitas, terutama selama kehamilan dan persalinan. 10. Ligamentum Vertebropelvic Ligamentum ini menstabilisasi sacrum pada pelvis. Ligamentum sacrotuberous berjalan dari tuberkel transversal ke empat dan ke lima dan tepi lateral sacrum yang berdekatan dengan arah ke bawah dan lateral tepi dalam tuberositas ischial. Ligamentum sacrospinous berjalan dari batas lateral sacrum dan coccygeus ke spina ischiadica. Ligamen-ligamen ini dalam perjalanannya akan membatasi foramen sciatica major pada bagian atas dan foramen sciatica minor dibawahnya.6
6

2.3

Otot Tulang Belakang Lumbosacral

2.3.1 Ekstensor Otot-otot ekstensor tersusun dalam tiga lapisan otot. Lapisan paling luar terdiri dari otot besar sacrospinalis (erector spinae). Pada bagian dalam sacrospinalis terdapat lapisan intermediate yang terbentuk dari otot multifidus. 1. Semi spinalis Otot ini berjalan diagonal ke atas tulang belakang. Origonya pada processus transversus vertebra thoraks ke enam hingga ke sepuluh. Insersinya pada processus spinosus vertebra thoraks atas dan cervical bawah. Ketika dua otot bekerja bersama, maka otot ini akan membantu ekstensi batang tubuh. Bila terpisah, otot ini akan membantu fleksi lateral batang tubuh dan merotasikannya ke sisi yang berlawanan. 2. Erector spinae Otot ini berjalan naik dari perlekatannya di bagian dorsal crista iliaca, crista sacralis median dan lateral, serta vertebra lumbal dan thoraks. Terbagi menjadi tiga bagian ketika mencapai bagian atas vertebra lumbal, yang berjalan dari lateral ke medial, yaitu iliocostalis (insersi : sudut tulang iga), longissimus (insersi : processus transversus lumbal dan vertebra thoraks) dan spinalis (insersi : bagian posterior vertebra) 3. Multifidus Otot ini (atau kelompok otot) berjalan kebawah dari sisi tulang belakang. Origonya pada bagian posterior sacrum, bagian atas iliaca dan processus transversus vertebra thoraks dan lumbal. Otot akan berjalan secara diagonal ke atas dan melekat pada processus spinosus tulang belakang. Bekerja bersama, maka otot ini akan menyebabkan ekstensi batang tubuh dan leher; bila bekerja tunggal, akan sebabkan batang tubuh dan leher berotasi ke sisi yang berlawanan dan fleksi lateral.

2.3.2 Fleksor Anterior Fleksor vertebra lumbal dapat dibagi menjadi kelompok iliothoracic (ekstrinsik) terdiri dari otot dinding perut, rectus abdominus, oblique eksternus, obliquus internus, intertransversarius serta kelompok femorospinalis (intrinsik) yang terdiri otot iliopsoas yang merupakan otot dengan dua buah kepala otot, psoas major dan iliacus. 2.3.3 Fleksor Lateral Batang tubuh dapat difleksikan ke sisi kanan atau kiri secara simultan dengan mengkontraksikan otot fleksor dan ekstensor batang tubuh pada sisi dimana diinginkan terjadi fleksi lateral. Fleksi lateral yang murni, walaupun mungkin, tidak murni berasal dari vertebra lumbal. Secara normal, hal tersebut merupakan kombinasi dari fleksi lateral ke satu sisi dan rotasi. Fleksi lateral secara teoritis dapat dilakukan jika komponen rotasi dinetralisis oleh kelompok otot antagonis. Secara normal aksi seperti ini dilakukan oleh kontraksi ipsilateral dari kedua otot obliquus abdominis, intertransversarius dan quadratus lumborum. Dari semuanya ini hanya kontraksi unilateral quadratus lumborum yang dapat membawa gerakan fleksi lateral murni. Kontraksi simultan dari quadratus lumborum akan menghasilkan beberapa gerakan ekstensi dari vertebra lumbal. Secara praktis seluruh otot fleksor dan ekstensor mengambil bagian dalam gerakan fleksi lateral.
8

2.3.4 Rotator Rotasi vertebra lumbal dilakukan oleh kontraksi unilateral otot yang mengikuti arah oblique tarikan, semakin oblique arahnya maka efek rotasinya semakin menonjol. Sebagian besar dari ekstensor dan lateral fleksor berjalan dalam arah oblique dan menghasilkan rotasi ketika komponen utamanya dinetralisisr oleh kelompok otot antagonis.6

2.4

Medula spinalis

Pada orang dewasa, medula spinalis lebih panjang daripada kolumna spinalis. Medula spinalis berakhir kira-kira pada tingkat diskus intervertebralis antara vertebra lumbalis pertama dan kedua. Sebelum usia 3 bulan, segmen medula spinalis, ditunjukkan oleh radiksnya, langsung menghadap ke vertebra yang bersangkutan. Sesudah itu, kolumna tumbuh lebih cepat daripada medula. Radiks tetap melekat pada foramina intervertebralis asalnya dan menjadi bertambah panjang ke arah akhir medula (konus terminalis), akhirnya terletak pada tingkat vertebra lumbalis ke-2. Di bawah tingkat ini, spasium subarakhnoid yang seperti kantong, hanya mengandung radiks posterior dan anterior yang membentuk kauda equina. Kadang-kadang, konus terminalis dapat mencapai sampai tingkat vertebralis lumbalis ke-3.2 Kecuali untuk asal segmental dari radiks sarafnya, medula sendiri tidak

memperlihatkan tanda morfologik dari bagian metameriknya. Ketidaksesuaian antara lokasi segmen medula spinalis dan vertebra yang bersangkutan, yang bertambah pada waktu mendekati konus terminalis, harus diperhitungkan, dalam usaha mengetahui tingkat proses penyakit spinalis.

Radiks dari segmen C1 sampai C7, meninggalkan kanalis spinalis melalui foramina intervertebralis yang terletak pada sisi superior atau rostral setiap vertebra. Karena bagian servikalis mempunyai satu segmen lebih daripada vertebra servikalis, radiks segmen ke 8 meninggalkan kanalis melalui foramina yang terletak antara vertebra servikalis ke-7 dan torasikus ke-1. Dari sini ke bawah, radiks saraf meninggalkan kanalis melalui foramina yang lebih bawah. Antara C4 dan T1, dan juga antara L2 dan S3, diameter medula spinalis membesar. Intumesensia servikalis dan lumbalis ini terjadi karena radiks dari separuh bawah bagian servikalis naik ke pleksus brakialis, mempersarafi ekstremitas atas, dan yang dari regio lumbosakral membentuk pleksus lumbosakralis, mempersarafi ekstremitas bawah. Pembentukan pleksus-pleksus ini, menyebabkan serat-serat dari setiap pasang radiks bercabang menjadi saraf-saraf perifer yang berbeda, dengan kata lain, setiap saraf perifer dibuat dari serat beberapa radiks segmental yang berdekatan. Ke arah perifer dari saraf, serat aferen berasal dari suatu radiks dorsalis yang bergabung dan mensuplai daerah segmen tertentu dari kulit, disebut dermatom atau daerah dermatomomik.
10

Jumlah dermatom adalah sebanyak radiks segmental. Urutan metamerik dari dermatom paling baik dilihat dari daerah toraks. Dermatom-dermatom saling tumpang tindih satu sama lain, sehinggga hilangnya satu radiks saja sulit untuk dideteksi. Harus terjadi hilangnya beberapa radiks yang berdekatan supaya dapat timbul hilangnya sensorik dari karakter segmental. Karena dermatom berhubungan dengan berbagai segmen radiks medula spinalis, maka mereka mempunyai diagnostik yang ebsar dalam menentukan tingkat ketinggian dari kerusakan medula spinalis. Pada daerah dermatomik, regio untuk sensari raba, tumpang tindihnya lebih besar daripada untuk sensasi nyeri. Oleh karena itu, kerusakan hanya satu atau dua radiks, akan menyebabkan penurunan sensitivitas raba yang sukar dikenal, sedangkan penurunan sensitivitas nyeri dan suhu, lebih mudah ditemukan. Sehingga seseorang harus secara cermat meneliti adanya hipalgesia atau analgesia jika dicurigai adanya kerusakan radiks. Jika saraf perifer rusak, daerah hipestesia umumnya lebih besar daripada daerah hipalgesia. Oleh karena tiu, hipestesia lebih mudah dikenal. Yang mungkin sulit adalah membedakan gangguan sensorik yang disebabkan lesi radikular C8 dari gangguan sensorik yang disebabkan kerusakan saraf ulnaris, dan gangguan sensorik lesi radikular L5 sampai S1 dari gangguan sensorik yang disebabkan oleh kerusakan saraf peronealis.
11

Setiap saraf sensorik perifer memiliki daerah yang pasti untuk inervasinya, memungkinkan untuk mengidentifikasi kerusakan saraf melalui pemeriksaan cermat.2

2.4.1 Suplai darah medula spinalis Sebelum arteri vertebra bergabung untuk membentuk arteri basilaris, a.vertebra memberikan cabang-cabang yang berjalan ke arah bagian paling atas dari bagian servikalis dan memberi makan di rostral ke satu arteri spinalis anterior dan dua arteri spinalis posterior. Arteri anastomotik longitudinal ini menerima darah dalam berbagai interval dan mendistribusikannya diantara arteri spinalis yang tepat. Arteri spinalis anterior berjalan sebagai arteri tunggal berkesinambungan di atas sulkus (fisura) medianus dari medula spinalis turun ke konus terminalis. Disini melingkar ke sisi posterior bagian lumbosakralis dan berhubungan dengan arteri spinalis posterior. Arteri-arteri ini berjalan turun dalam sulki dorsolateral dari medula spinalis, di sebelah radiks posterior. Arteri ini bukan pembuluh darah individual yang kontinu, tetapi mewakili rantai anastomosis arteri kecil dimana darah dapat mengalir dalam arah yang berlawanan. Kadang-kadang arteri serebelaris posterior inferior merupakan pemberi makan di rostral kepada arteri spinalis posterior. Selain dari arteri pemberi makand i rostral, srteri spinalis anterior seperti juga arteri spinalis posterior menerima darah dari arteri radikularis yang datang dari satu atau kedua arteri vertebralis di leher, dari batang tireokostoservikalis arteri subklavia, dan, dibawah T3, dari arteri lumbalis dan arteri interkostalis segmental. Asalnya, setiap segmen medula spinalis mempunyai pasangan arteri radikularisnya. Kemudian, hanya lima sampai delapan arteri yang menyertai radiks ventralis ke arteri spinalis anterior dan empat sampai delapan arteri menyertai radiks posterior ke arteri spinalis posterior dnegan interval yang tidak teratur. Arteri radikularis ventralis lebih besar daripada arteri radikularis dorsalis, yang paling besar diantara arteri tersebut disebut arteri radikularis magna. Arteri ini biasanya menyertai radiks kanan atau kiri pada L2, pada perjalanannya ke arteri spinalis anterior. Arteri spinalis segmental yang beregresi setelah perkembangan awal, tidak menghilang, tetapi mensuplai radiks, ganglion spinalis dan dura. Arteri spinalis anterior memberikan cabang-cabang sulkokomisural dan sirkumferensial dengan interval yang erat. Lebih kurang 200 cabang sulkokomisural berjalan secara horizontal melalui sulkus medianus ventralis dan menyebar kedua sisi di depan komisura anterior, mensuplai hampir seluruh sustansia grisea dan lingkaran pinggir yang mengelilingi substansia alba, mencakup bagian
12

funikuli anterior. Cabang sirkumferensial beranastomosis dengan cabang serupa dari arteri spinalis posterior membentuk vasokorona. Cabang dari vasokorona anterior mensuplai funikuli lateral dan anterolateral, mencakup banyak traktus piramidalis lateral. Struktur utama yang disarafi oleh arteri spinalis adalah funikuli posterior dan ujung kornu posterior. Kapiler-kapiler intraspinalis yang terletak di dalam sustansia grisea, membentuk kelompok yang berhubungan ke kolumna neuron, bermuara ke dalam vena interspinalis. Vena yang terletak lebih sentral, berlanjut pertama-tama secara longitudinal sejajar terhadap kanalis sentralis sebelum meninggalkan medula spinalis pada sulki medianus dorsalis atau ventralis profunda. Di luar medula spinalis, vena membentuk pleksus yang bermuara ke vena pengumpul longitudinal yang jalannya berliku-liku, yaitu vena spinalis ventralis dan dorsalis. Vena mengumpul dorsalis lebih besar dan ukurannya makin bertambah ke arah bagian kaudal dari medula spinalis. Darah dalam vena pengumpul mengalir melalui vena radikularis sentralis dan dorsalis (5 sampai 11 setiap sisi) ke dalam pleksus venosus vertebralis interna. Dikelilingi oleh jaringan ikat longgar dan jaringan lemak, pleksus terletak pada ruang ekstradural. Plaksus ini analog dengan sinus dural kranialis. Pada kenyataannya, pleksus ini berhubungan melalui foramen magnum dengan sinus0sinus pada dasar tengkorak. Darah hanya mengalir sebagian melalui hubungan ini, lebanyakan darah mengalir melalui vena intervertebralis yang melewati foramina intervertebralis dan memasuki pleksus venosus vertebralis eksternus. Pleksus ini, di antara yang lainnya bermuara ke vena azigos, yang pada sisi kanan kolumna spinalis menghubungkan vena kava superior dan inferior.2

2.5

Cairan serebrospinal

Likuor terdapat dalam suatu sistem yang terdiri dari 2 bagian yang berhubungan satu sama lain:
1. Sistem internal terdiri dari 2 ventrikel lateralis, foramen-foramen interventrikularis

(monroe), ventrikel ke-3, akuaduktus sylvii dan ventrikel ke-4. 2. Sistem eksternal terdiri dari ruang-ruang subarakhnoid, termasuk bagian-bagian yang melebar disebut sisterna. Cairan serebrospinal diproduksi oleh pleksus koroideus (95%), ruang interstitial dan ependima (5%). Produksinya melalui proses dialisis dinding koroidea di ventrikel lateralis,
13

juga melalui difusi pembuluh-pembuluh ependim dan piameter. Produksi cairan tersebut berkisar 500 mL per hari dan total volume cairan serebrospinal adalah 150 mL (50% intrakranial, 50% spinal). 5 Pada keadaan normal, cairan serebrospinal terlihat jernih dan tidak berwarna (pH 7.33 sampai 7.35), ketika jumlah sel mencapai 200 sel darah putih/mm3 atau 400 sel darah merah/mm3, maka cairan menjadi keruh.3 Cairan serebrospinal yang dibuat di ventrikel lateralis disalurkan melalui foramen interventrikularis (foramen monro) ke dalam ventrikel ke-3, kemudian melalui akuaduktus sylvii ke dalam ventrikel ke-4, lalu melewati apertura medianus ventrikel ke-4 (foramen magendie) dan kedua apertura lateralis dari ventrikel ke-4 (foramen luschka) yang terletak di sudut antara lantai ventrikel ke-4 dan serebelum ke ruang-ruang subarakhnoid dan spinal.1 Ruang subarakhnoid terletak antara membran arakhnoid bagian luar dan piameter bagian dalam, berjalan ke atas dan membran meliputi seluruh permukaan otak dan medula spinalis. Bagian subarakhnoid di dasar otak antara bagian permukaan bawah serebelum dan medula spinalis lebih longgar dan dalam, disebut sisterna magna. Sisterna pontis terdapat pada permukaan ventral pons. Kedua sisterna ini berlanjut ke ruang subarakhnoid spinal. Sisternas interpedunkularis terdapat di permukaan ventral mesencephalon. Di depan lamina terminalis terdapat sisterna khiasmatis. Sisterna vena magna serebri terletak di sudut antara sereblum dan lamina kuadriqemina yang berhubungan dengan sisterna interpedunkularis melalui sisterna ambiens.1,2 Ruang subarakhnoid spinal merupakan lanjutan sisterna magna dan pontis dan meluas sampai sakral-2. Yang terletak dibawah L-2 disebut sakus, tempat biasanya melakukan pungsi lumbal untuk memperoleh likuor. Fungsi dari cairan serebrospinalis adalah sebagai berikut:1 1. Fungsi utamanya adalah mekanis, yaitu melindungi otak terhadap kerusakankerusakan, guncangan-guncangan dan lain-lain dengan berfungsi sebagai penahan guncangan untuk otak dan medula spinalis. 2. Membantu memikul berat otak 3. Sebagai bufer antara otak, duramater dan tengkorak.
14

4. Mempertahankan agar hubungan antara tekanan dan volume di ruang tengkorak tetap konstan. 5. Mempertahankan komposisi kimiawi lingkungan susunan saraf pusat. 6. Membersihkan otak dari sisa-sisa metabolisme benda asing dan zat toksik.

III.

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS Gejala klinis dari nyeri pinggang bawah dapat berupa radikulopati dan juga skiatika.

Radikulopati adalah disfungsi radiks (tanda dan gejala dapat termasuk: nyeri yang menyebar dari radiks tersebut, gangguan sensoris dermatomal, kelemahan otot yang diinervasi oleh saraf tersebut dan hipoaktifitas otot. Sedangkan skiatika merupakan nyeri selama penggunaan saraf skiatik yang penyebabnya disebabkan oleh kelainan dari radiks.3 Nyeri pinggang bawah disebabkan oleh berbagai kelainan atau perubahan patologik yang mengenai berbagai macam organ atau jaringan tubuh. Oleh karena itu, beberapa ahli membuat klasifikasi yang berbeda atas dasar kelainannya atau jaringan yang mengalami kelainan tersebut. Macnab menyusun klasifikasi sebagai berikut:1 1. Viserogenik Nyeri pinggang bawah yang bersifat viserogenik disebabkan adanya proses patologik pada ginjal atau visera di daerah pelvis, serta tumor retroperitoneal. Riwayat nyerinya biasanya dapat dibedakan dengan nyeri pinggang bawah yang bersifat spondilogenik. Nyeri viserogenik ini tidak bertambah dengan aktivitas tubuh dan sebaliknya tidak berkurang dengan istirahat. 2. Vaskulogenik Aneurisma atau penyakit vaskular perifer dapat menimbulkan nyeri punggung atau nyeri menyerupai skiatika. Aneurisma abdominal dapat menimbulkan nyeri pinggang bawah di bagian dalam dan tidak ada hubungannya dengan aktivitas tubuh. Insufisiensi arteria glutealis superior dapat menimbulkan nyeri di daerah bokong, yang makin memberat pada
15

saat berjalan dan akan mereda pada saat berdiri diam. Nyeri ini dapat menjalar ke bawah, sehingga sangat mirip dengan skiatika, tetapi tidak dipengaruhi oleh presipitasi tertentu, misalnya membungkuk, mengangkat benda berat dan sebagainya, yang semuanya itu dapat menimbulkan tekanan sepanjang kolumna vertebralis. 3. Neurogenik Keadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, antara lain neoplasma, araknoiditis dan stenosis kanalis spinalis. Neoplasma intrakanalis spinal yang sering ditemukan adalah neurinoma, hemangioma, ependimoma dan meningioma. Nyeri akibat neoplasma ini sulit dibedakan dengan nyeri akibat hernia nukleus pulposus. Pada araknoiditis terjadi perlengketan-perlengketan. Nyeri timbul bila terjadi penjepitan terhadap radiks oleh perlengketan tersebut. Menyempitnya kanalis spinalis disebabkan oleh proses degenerasi diskus

intervertebralis dan biasanya disertai oleh ligamentum flavum. Gejala klinis yang timbul ialah adanya klaudikasio intermitten yang disertai rasa kesemutan dan pada saat penderita istirahat maka rasa nyerinya masih tetap ada. Bedanya dengan klaudikasio intermitten pada penyumbatan arteri adalah denyut nadi yang menghilang dan tidak adanya rasa kesemutan. 4. Spondilogenik Nyeri pinggang bawah spondilogenik ini adalah suatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis yang terdiri dari unsur tulang (osteogenik), diskus intervertebralis (diskogenik) dan miofasial (miogenik) dan proses patologis di artikulasio sakroiliaka. Nyeri pinggang bawah osteogenik sering disebabkan oleh: Radang atau infeksi, misalnya osteomyelitis vertebral dan spondilitis tuberkulosa. Trauma, yang dapat mengakibatkan fraktur maupun spondilolistesis (bergesernya korpus vertebra terhadap korpus vertebra dibawahnya). Keganasan, dapat bersifat primer maupun sekunder (metastatik) yang beraasal dari proses keganasan di kelenjar tiroid, paru-paru, payudara, hati, prostat dan ovarium.
16

Kongenital, misalnya skoliosis lumbal. Nyeri yang timbul disebabkan oleh iritasi dan peradangan selaput artikulasi posterior satu sisi.

Metabolik, misalnya osteoporosis, osteofibrosis dan lainnya. Nyeri pinggang bawah diskogenik biasanya disebabkan oleh spondilosis, hernia

nukleus pulposus dan spondilitis ankilosa. Spondilosis ini disebabkan oleh proses degenerasi yang progresif pada diskus intervertebralis, yang mengakibatkan makin menyempitnya jarak antar vertebra sehingga terjadi osteofit, penyempitan kanalis spinalis dan foramen intervertebrale dan iritasi persendian posterior. Rasa nyeri pada spondilosis ini disebabkan terjadinya osteoartritis dan tertekannya radiks oleh kantong duramater yang mengakibatkan iskemi dan radang. Nyeri akan bertambah apabila tekanan cairan serebrospinal dinaikkan dengan cara penderita diminta untuk mengejan (valsava) atau dengan menekan kedua vena jugularis (Naffziger). Hernia nukleus pulposus adalah keadaan dimana nukleus pulposus menonjol keluar untuk kemudian menekan ke arah spinalis melalui anulus fibrosus yang robek. Penonjolan dapat terjadi pada bagian lateral dan ini yang banyak terjadi, disebut HNP lateral, dapat pula pada bagian tengah disebut HNP sentral. Dasar terjadinya HNP ini adalah proses degenerasi dari diskus intervertebralis, maka banyak terjadi pada usia pertengahan. Pada umumnya HNP didahului oleh aktivitas yang berlebihan, misalnya mengangkat benda berat, mendorong barang berat dimana laki-laki lebih banyak mengalami HNP daripada wanita. Gejala pertama yang timbul adalah rasa nyeri di punggung bawah disertai nyeri di otot-otot sekitar lesi dan nyeri tekan di sekitar termpat tersebut. Hal ini disebabkan oleh spasme otot-otot tersebut dan spasme ini menyebabkan mengurangnya lordosis lumbal dan terjadi skoliosis. Spondilitis ankilosa, dimana proses ini mulai dari sendi sakroiliaka, yang kemudian menjalar ke atas, ke daerah leher. Gejala permulaan berupa rasa kaku di punggung bawah waktu bangun tidur dan hilang setelah mengadakan gerakan. Pada foto rontgen terlihat gambaran yang mirip dengan ruas-ruas bambu sehingga disebut bamboo spine. Nyeri pinggang bawah miogenik disebabkan oleh ketegangan otot, spasme otot, defisiensi otot dan hipersensitif. Nyeri pinggang bawah psikogenik tidak jarang dijumpai, tetapi biasanya ditemukan setelah dilakukan pemeriksaan yang lengkap dan hasilnya tidak memberikan jawaban pasti.1
17

Klasifikasi diagnostik untuk nyeri pinggang bawah sangat banyak dan digunakan secara tidak konsisten. Oleh karena itu AHCPR mengklasifikasikan masalah nyeri pinggang bawah menjadi 3 kategori berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik.3

Katergori klinis

Deskripsi

Kondisi spinal yang cukup Termasuk tumor spinal, infeksi, fraktur atau sindroma kauda serius Skiatika ekuina Nyeri selama penggunaan saraf skiatik, biasanya disebabkan kelainan dari radiks Gejala punggung yang tidak Gejala yang didapat secara primer pada punggung yang spesifik memberi kesan baik kelainan radiks maupun kondisi serius lainnya

Pemeriksaan awal dari pasien dengan nyeri punggung adalah sebagai berikut:3 Anamnesa 1. Umur 2. Riwayat kanker (terutama malignansi yang bermetastase ke skeletal : prostat, payudara, ginjal, tiroid, paru-paru) 3. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan 4. Imunosupresi: dari steroid, medikasi transplantasi organ atau HIV 5. Pemakaian steroid jangka panjang 6. Durasi dari gejala 7. Perbaikan yang ada dari terapi sebelumnya
18

8. Nyeri yang bertambah ketika istirahat 9. Riwayat infeksi kulit: terutama furunkel 10. Riwayat penyalahgunaan obat iv 11. Infeksi saluran kemih atau infeksi lainnya 12. Nyeri menjalar dibawah lutut 13. Kematian rasa persisten atau kelemahan kaki 14. Riwayat trauma signifikan. Pada pasien muda: MVA, jatuh dari ketinggian atau trauma kangsung pada punggung. Pada pasien yang lebih tua: trauma ringan (terjatuh), angkat berat atau batuk yang berat dapat menyebabkan fraktur terutama pada osteoporosis. 15. Penemuan yang cocok dengan sindroma kauda ekuina yaitu: a. Disfungsi vesika urinaria (biasanya retensio urine, atau inkontinensia urine) atau inkontinensia alvi b. saddle anesthesia c. Kelemahan atau nyeri pada kaki dapat unilateral maupun bilateral 16. Faktor psikologik dan sosioekonomi dapat mempengaruhi laporan pasien mengenai gejala yang dialaminya, dan harus ditanyakan tentang: a. Status pekerjaan b. Kesulitan pekerjaan c. Tingkat pendidikan d. Persoalan pekerjaan e. Kegagalan terapi sebelumnya f. Penyalahgunaan obat g. Depresi
19

Pemeriksaan fisik 1. Infeksi spinal

a. Demam: biasanya pada abses epidural dan osteomyelitis vertebra. Sedikit pada

diskitis.
b. Kerapuhan vertebra

c. Pergerakan spinal dengan jarak yang sangat terbatas

2. Menemukan

kemungkinan

kelainan

neurologik:

penemuan

ini

akan

mengidentifikasi kebanyakan kasus dari kelainan radiks pada L4-5 atau L5-1 HLD yang terdiri dari >90% kasus radikulopati pada HLD.
a. Kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki: kelemahan membersi kesan disfungsi

pada L5 dan L4 b. Refleks achiles: refleks yang berkurang memberi kesan disfungsi radiks S1 c. Sensasi sentuh yang berkurang pada kaki: 1. Pada maleolus medial dan kaki bagian medial: memberi kesan L4 2. Pada punggung kaki: memberi kesan L5 3. Pada maleolus lateral dan kai bagian lateral: memberi kesan S1 d. Mengangkat kaki dalam keadaan lurus

Bendera merah pada anamnesa dan pemeriksaan fisik pada masalah pinggang bawah mencerminkan kemungkinan keseriusan kondisi sebagai penyebab dari nyeri pinggang bawah.

Kondisi Kanker atau infeksi

Bendera merah a. Umur >50 atau <20 tahun

20

b. Riwayat kanker c. Penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan d. Imunosupresi e. Infeksi traktus urinarius, penyalahgunaan obat, demam atau menggigil f. Nyeri punggung yang tidak membaik dengan istirahat Fraktur spinal a. Riwayat trauma signifikan b. Penggunaan steroid jangka panjang c. Umur >70 tahun Sindroma kauda ekuina atau kelainan neurologik berat a. Onset akut dari retensio urine atau inkontinensia urine b. Inkontinensia sphincter ani c. saddle anesthesia d. Kelemahan progresif atau global alvi atau menghilangnya tonus dari

Percobaan-percobaan yang dapat dilakukan pada penderita nyeri pinggang bawah adalah sebagai berikut:1 a. Percobaan lasegue Percobaan ini untuk meregangkan nervus ischiadicus dan radiks-radiksnya. Penderita dalam posisi terlentang dan tidak boleh tegang. Pemeriksaan mengangkat satu tungkai penderita, tungkai tadi dalam posisi lurus dan fleksi sendi panggul. Apabila penderita merasakan nyeri sepanjang nervus ischiadicus, maka percobaan tadi positif. Dapat juga dinyatakan dengan derajat dimana mulai timbul rasa sakit. b. Percobaan lasegue menyilang

21

Caranya sama dengan percobaan lasegue, tetapi disini timbul rasa nyeri pada tungkai yang tidak diangkat. Hal ini menunjukkan bahwa radiks yang kontralateral juga turut tersangkut. c. Percobaan naffziger Dengan menekan kedua vena jugularis maka tekanan cairan serebrospinal akan meningkat. Hal ini menyebabkan tekanan pada radiks bertambah, sehingga timbul nyeri radikular. Percobaan ini positif pada spondilosis. d. Percobaan valasava Penderita diminta mengejan kuat, maka tekanan dalam cairan serebrospinal akan meningkat, dan hasilnya sama dengan percobaan naffziger. e. Percobaan patrick Tungkai dalam posisi fleksi di sendi lutut sementara tumit diletakkan diatas lutut tungkai kontralateral, kemudian lutut tungkai yang difleksikan tadi ditekan ke bawah. Penderita dalam posisi berbaring. Apabila ada kelainan di sendi panggul maka penderita akan merasakan nyeri di sendi panggul tadi f. Percobaan kontra patrick Tungkai dalam posisi fleksi di sensi lutut dan sendi panggul, kemudian lutut didorong ke medial, bila di sendi sakroiliaka ada kelainan maka disana akan terasa sakit. g. Percobaan persiprasi Percobaan ini untuk menunjukka ada atau tidaknya gangguan berkeringat atau gangguan saraf otonom dan dapat pulsa untuk menunjukkan lokasi kelaian yang ada yaitu sesuai dengan radiks yang terkena. Caranya dengan cara minor yaitu dengan mengolesi campuran yodium, minyak kastroli dan alkohol absolut kemudian ditaburi tepung beras. Pada bagian yang berkeringat akan berwarna biru, sedang yang tidak berkeringat akan tetap berwarna putih.

22

Untuk lebih dari 95% pasien dengan nyeri pinggang bawah akut, tidak ada pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan pada gejala 4 minggu pertama. IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan dengan alat yang dapat digunakan adalah pungsi lumbal, foto rontgen, elektroneuromiografi dan sken tomografik.1 a. Pungsi lumbal Dengan pungsi lumbal maka dapat diketahui warna cairan serebrospinal (jernih air, kekuningan/xantokrom, keruh), adanya kesan sumbatan atau hambatan aliran cairan serebrospinal secara total atau parsial, jumlah sel, kadar protein, NaCl dan glukosa. Untuk menentukan ada tidaknya sumbatan aliran cairan serebrospinal maka dilakukan percobaan Queckenstedt, yaitu pada waktu dilakukan pungsi lumbal diperhatikan kecepatan tetesannya, kemudian kedua vena jugularis ditekan dan diperhatikan perubahan kecepatan tetesannya. b. Foto rontgen Dengan foto rontgen dapat diidentifikasi adanya fraktur korpus vertebra, arkus atau prosesus spinosus, kemudian juga dapat dilihat adanya dislokasi vertebra, spondilolistesis, bamboo spine, destruksi vertebra, osteofit, ruang antar vertebra menyempit, skoliosis, hiperlordosis, penyempitan foramen antar vertebra dan sudut Ferguson lebih besar dari 30 derajat. Foto rontgen dapat pula untuk melihat apabila dicurigai adanya keganasan (metastase). Mielografi adalah pemeriksaan dengan memasukkan bahan kontras melalui tindakan pungsi lumbal, kemudian dilakukan pemotretan dengan sinar tembus. Dengan mielografi ini dapat diketahui adanya penyumbatan atau hambatan kanalis spinalis yang mungkin disebabkan oleh neoplasma, HNP ataupun araknoiditis. c. Elektroneuromiografi (ENMG) Dengan pemeriksaan ini dapat dilihat adanya fibrilasi, serta dapat pula dihitung kecepatan hantar saraf tepi dan latensi distal. Juga dapat diketahui adanya serabut otot yang mengalami kelainan. Tujuan pemeriksaan ENMG ini adalah untuk

23

mengetahui radiks mana yang terkena atau apakah justru terlihat adanya polineuropati. d. Sken tomografi Dengan sken seluruh badan dapat dilihat gambar vertebra dan jaringan disekitarnya termasuk diskus intervertebralis. Dengan alat ini dapat dilihat adanya HNP, neoplasma, penyempitan kanalis spinalis, penjepitan radiks dan kelainan vertebra.

V.

PENATALAKSANAAN Penyebab nyeri pinggang bawah sangat beragam, maka penatalaksanaannya juga

bervariasi. Namun demikian, pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi nyeri pinggang bawah yaitu terapi konservatif dan operatif. Kedua tahapan terapi ini memiliki kesamaan tujuan yaitu rehabilitasi.1 Terapi konservatif meliputi bed rest, medikamentosa dan fisioterapi. 1. Bedrest Penderita harus tetap berbaring di tempat tidur selama beberapa hari dengan sikap tertentu. Tempat tidur tidak boleh memakai pegas atau per, dengan demikian tempat tidur harus dari papan yang lurus dan kemudian ditutup dengan lembar busa tipis. Tirah baring ini sangat bermanfaat untuk nyeri punggung bawah mekanik akut, fraktur dan HNP. Pada HNP sikap terbaring paling baik ialah dalam posisi setengah duduk di mana tungkai dalam sikap fleksi pada sendi panggul dan lutut. Lama tirah baring bergantung pada berat-ringannya gangguan yang dirasakan penderita. Trauma mekanik akut tidak perlu lama berbaring, sedang HNP memerlukan waktu yang lebih lama, dan yang paling lama adalah kasus fraktur. Setelah tirah baring dianggap cukup, maka dapat dilakukan latihan tertentu, atau terlebih dahulu dipasang korset. Tujuan latihan ini adalah untuk mencegah terjadinya kontraktur dan mengembalikan lagi fungsi otot-otot. 2. Medikamentosa
24

Ada dua jenis obat dalam penatalaksanaan nyeri pinggang bawah ini, yaitu obat yang bersifat simptomatik dan yang bersifat kausal. Obat-obat simptomatik antara lain analgetika (salisilat, parasetamol, dll), kortikosteroid (prednison, prednisolon), anti inflamasi non-steroid (OAINS) misalnya piroksikam, antidepresan trisiklik (secara sentral) misalnya amitriptilinm dan obat penenang minor misalnya diazepam, klordiasepoksid. Obat-obatan kausal misalnya anti tuberkulosis, antibiotika untuk spondilitis piogenik, nukleolisis misalnya khimopapain dan kolagenase (untuk HNP). 3. Fisioterapi Biasanya dalam bentuk diatermi (pemanasan dengan jangkauan permukaan yang lebih dalam) misalnya pada HNP, trauma mekanik akut, serta traksi pelvis misalnya untuk relaksasi otot dan mengurangi lordosis.

Terapi operatif dikerjakan apabila dengan tindakan konservatif tidak memberikan hasil yang nyata, atau terhadap kasus fraktur yang langsung mengakibatkan defisit neurologik. Yang terakhir ini memerlukan tindakan yang bersifat segera. Defisit neurologik yang dapat diketahui adalah gangguan fungsi otonom dan paraplegia. Pada kasus HNP, tindakan operatif perlu dikerjakan apabila terapi konservatif tidak memberi hasil atau kambuh berulang-ulang, atau telah terjadi defisit neurologik. Rehabilitasi mempunyai makna yang luas apabila ditinjau dari segi pelaksanaannya. Namun demikian tujuannya hanya satu ialah mengupayakan agar penderita dapat segera bekerja seperti semula dan tidak timbul nyeri pinggang bawah lagi di kemudian harinya. Pada kasus tertentu, tujuan rehabilitasi tadi teoritis tidak akan tercapai, maka tujuannya ialah agar penderita tidak menggantungkan diri pada orang lain dalam melakukan kegiatan sehari-hari (the activities of daily living), misalnya makan, minum, ke kamar mandi, berganti pakaian dan sebagainya. Apabila tujuan rehabilitasi diatas tidak tercapai, maka tujuan rehabilitasi menjadi agar penderita tidak mengalami komplikasi yang membahayakan penderita, misalnya pneumonia, osteoporosis, infeksi saluran kencing, dan sebagainya.

25

Teknik pelaksanaan rehabilitasi akan melibatkan berbagai macam disiplin atau dengan perkataan lain rehabilitasi bersifat multidisiplioner dan multifaktorial.1

VI. KESIMPULAN Nyeri pinggang bawah merupakan alasan tersering kedua masyarakat untuk membutuhkan perhatian medis. Penyebab tersering dari nyeri pinggang bawah adalah hernia nukleus pulposus, tetapi sulit untuk menentukan frekuensi sebenarnya dikarenakan serangan akut biasanya menghilang secara spontan dan karena nyeri pinggang bawah kronis juga dipengaruhi faktor psikologik. Gejala klinis dari nyeri pinggang bawah dapat berupa radikulopati dan juga skiatika. Bendera merah pada anamnesa dan pemeriksaan fisik pada masalah pinggang bawah mencerminkan kemungkinan keseriusan kondisi sebagai penyebab dari nyeri pinggang bawah. Tidak ada pemeriksaan lanjutan yang dibutuhkan pada gejala 4 minggu pertama. Penyebab nyeri pinggang bawah sangat beragam, maka penatalaksanaannya juga bervariasi. Namun demikian, pada dasarnya dikenal dua tahapan terapi nyeri pinggang bawah yaitu terapi konservatif dan operatif. Kedua tahapan terapi ini memiliki kesamaan tujuan yaitu rehabilitasi. DAFTAR PUSTAKA

1. Harsono. 2003. Kapita Selekta Neurologi, ed. 2. Yogyakarta: Gadjah Mada University

Press.
2. Duus, Peter. 1996. Diagnosis Topik Neurologi, ed. 2. Jakarta: EGC. 3. Greenberg, Mark S. 2001. Handbook of Neurosurgery, 5th ed., Newyork: Thieme. 4. Rowland, Lewis P. 1995. Merrits Textbook of Neurology, 9th ed., Newyork:

Williams & Wilkins.

5. Lenner, Alan L., et al., 2008. The Little Black Book of Neurology, 5th ed.,

Philadelphia: Mosby.
26

6. http://pustaka.unpad.ac.id/wpcontent/uploads/2009/05/aspek

anatomi_dan_biomekanik_tulang_lumbosakral1.

27