KUMPULAN LAPORAN PROFESI KGD

1. Resume ICU Fatmawati 2. Analisa sintesa IGD Fatmawati 3. Resume IGD Fatmawati Oleh:

Enggar Ngudi Utami 0606102386

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2010

RESUME LAPORAN ICU FATMAWATI Enggar Ngudi Utami, 0606102386 A. Anamnesa

Data pasien:

Nama

: Nn. D (24 tahun) : Bronkopnemonia, efusi peura dan

Diagnosa Medis pneumotorak susp. TB

Tanggal masuk pasien : 28 November 2010 Tanggal pengkajian : 29 November 2010

Pengkajian Primer
A: terpasang ETT Slem/ mucus (+) B: Terpasang ventilator C: TD 109/82 mmHg, Nadi 117x/menit kuat, akral hangat, CRT <3 detik D: kesadaran CM; E4M6Vett

Pengkajian sekunder
Kepala Mata Mulut NGT. Paru Hidung Jantung Abdomen Ekstremitas Suhu BB : Ronchi +/+, wheezing -/-, : Terpasang NGT : BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-). : Jejas (-), datar dan lemas, nyeri tekan (-) : CRT < 3 , akral hangat : 36.5oC : 45 Kg : tidak ada kelainan : Pupil ishokor 3mm/3mm, CA -/-, SI: -/: Slym (+++), terpasang ETT terhubung dengan ventilator,

Keadaan Umum : Saat dilakukan pengkajian kesadaran pasien CM

dan terlihat tenang. Pasien terpasang infuse, ETT+ventilator, urin kateter+urin bag, dan NGT. Tgl 30/11/2010 pasien dilakukan

pemasangan WSD, produksi sputum +, terpasang ventilator dengan mode SIMV, P = 8x/menit, PEEP = + 5 cm H2O, FiO2 = 40%, Vt : 310 cc, Psupport: 14 cmH2O, Pcontrol: 18 cmH2O, I:E= 1:2, . Respirasi : vesicular, Rh +/+. Wh -/-, terpasang WSD dengan undulasi + . Riwayat penyakit dulu : riwayat trauma sebelumnya (-), alergi obat (-)

Riwayat penyakit keluarga : B. Pemeriksaan Fisik Kesadaran : CM. Pemeriksaan fisik selanjutnya lihat pengkajian Sekunder C. Pemeriksaan Penunjang dan terapi medikasi Hematologi Hb (12-14) Ht (37-43) Eritrosit (4-5) 10^6/L Leukosit (5-10) 10^3/L Trombosit (150-400) 10^3/L MCU/VER (82-92) fL MCH/HER (27-31) pg MCHC/KHER (32-36) g/dl pH (7.35-7.45) pCO2 (35-45) mmHg pO2 (80-100) mmHg HCO3 (22-26) mmHg BE (2.0) mmol SaO2 (95-100) % Na K Cl 29/11/10 MEDIKASI: 9.4 32 3.9 10.8 891 82.2 24.1 29.3 7.424 35.7 77.9 22.8 -1 95.9 147 4.06 104 Enteral: Parenteral: - Metronidazole 3x500 mg - Vit C 2x200mg - Vit K - Traneksid 3 Cl - Fosmicin 2x2 gr - Ranitidine 2x1 amp - Methyl prednisolon 3x6.25 mg - N 5000 1x1 amp - Ketorolac 3x 1 amp Inhalasi: - Ventolin: Bisolvon: NaCl (V:B:NS) = 1cc:1cc:1cc tiap 6 jam INTAKE Enteral: peptamen 6x200cc dan air putih 6x25 cc Parenteral : - Kabiven 360 cc - Kalbamin 300 cc - Sedacum (milos) 10 mg/ 50 cc/ 24 jam - Aminopilin 2 amp/ 50cc/ 24 jam - Fentanyl 75 gr + ondansentron 8 gr/24 jam

Hasil rontgen torak 26/11/10 Cor: - bentuk dan ukuran normal Pulmo: - bronchovaskular pattern praminent dan perselubungan kedua apeks paru - trakea normal, tulang-tulang normal tidak homogen - mediastinum dan hilus praminent 30/11/10 Cor: - sedikit terdorong ke sinistra Pulmo: bilateral dan perihiler bilateral di

- lesi perbacakan infitrat kedua paru - Bercak-bercak infiltrat di suprahiler (Bronkopneumonia, ec TB) daerah (bullae si avascular paru hemitoraks kanan lapisan atas, tengah, bawah kanan-pneumotorak) - Sinus diafragma kiri baik - Terpasang ETT, ujung ETT setinggi vertebra torak 2-3 D. Masalah Keperawatan

- penebalan dinding pleura kanan yang - Tampak

Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan intubasi;

kelemahan otot-otot pernafasan; meningkatnya produksi sekret

Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan perubahan

membran alveolar-kapiler (efek inflamasi), gangguan pengiriman oksigen

Pola nafas tidak efektif b.d penurunan ekspansi paru Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan
utama dan imunitas tubuh E. Intervensi Keperawatan Utama A : penghisapan lendir/suction secara berkala, pemasangan OPA B : memberikan terapi Oksigen 6 L dengan NR mask C: pantau TTV klien, monitor tanda-tanda TIK

D : mengkaji peningkatan atau penurunan kesadaran pasien

Intervensi utama tiap diagnosa Dx.1

Mengobservasi TTV, Pola Napas, bunyi napas, pengembangan

dada, memantau ventilator

Memonitor peningkatan suhu, hasil AGD Melakukan inhalasi dan penghisapan secret (suction) jika secret
sudah banyak

Mengganti posisi secara berkala dan meninggikan kepala pasien

30o-45 Dx2

Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya sianosis

perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral) Kaji status mental Awasi frekuensi jantung/ irama Awasi suhu tubuh Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah posisi, napas dalam, dan

batuk efektif Kaji Tingkat ansietas Observasi penimpangan kondisi, catat hipotensi, banyaknya jumlah

sputum merah muda/ berdarah, pucat, sianosis, perubahan tingkat kesadaran, dispnea berat, gelisah

Dx.3

Mengobservasi TTV tiap jam Mengobservasi pola nafas tiap jam. Catat RR, jarak antara
pernafasan spontan dengan ventilator

 Monitoring Ventilator tiap jam, Tidal Volum, Minute Volume,

kesesuian mode ventilator

Periksa selang terhadap adanya kemungkinan obstruksi, contoh

terlipat atau akumulasi air. Alirkan selang sesuai indikasi

Monitor hasil AGD

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT/ INSTALASI GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa Tanggal Nama pasien Diagnosa Medis 1. Pengkajian Primer : A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan B : RR 28x/menit. C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC, akral tangan dingin D : kesadaran soporokoma 2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Observasi tanda-tanda vital Menjaga kepatenan jalan nafas Mengkaji status neurologis Observasi intake output Kolaborasi : pemberian cairan sesuai protokol KAD, pemeriksaan : Enggar Ngudi Utami : 4 Desember 2010 : Ny.T (40 th) : KAD

AGD dan GDS, Sliding scale, pemberian Rebreathing mask 6 L 3. Evaluasi hasil tindakan :4. Diagnosa Keperawatan : Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD DS : DO : RR = 28x/menit Akral tangan dingin

TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC Keadaan umum lemah Kesadaran soporocoma Memberikan O2 dengan RM 6L/menit Auskultasi bunyi napas tiap 2 4 jam Kaji frekuensi, kedalaman, dan kemudahan bernapas Observasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, catat adanya Kaji status mental Awasi frekuensi jantung/ irama Awasi suhu tubuh

Intervensi :

sianosis perifer (kuku) atau sianosis sentral (sirkumoral)

5. Pengkajian sekunder A. Riwayat Penyakit Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Tanda Vital TD = 90/60 mmHg, N = 100x/menit, S : 36,3 oC C. Pemeriksaan fisik Kesadaran Mata Ekstremitas Leher Jantung Paru Abdomen GDS : 824 mg/dl. AGD : pH 7.428 ; PaO2 201.3 ; PaCO2 13.6 ; HCO3 8.8 ; BE-12 Hb 9.2; Ht 30; Leukosit 41.1; trombosit 635; eritrosit 3.61 Ur 220; Cr 3.9 : soporokoma GCS : 10 : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-) : Akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri : perbesaran KGB (-), : BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). TD 100/70 mmHg, N 100, lemah : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

6. Pemeriksaan penunjang

Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3 7. Diagnosa Keperawatan Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik Gangguan proses metabolisme b.d. ketidakcukupan insulin untuk memenuhi kebutuhan metabolisme 8. Prinsip-prinsip tindakan 1. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic Pantau tanda vital, catat adanya perubahan tekanan darah Observasi frekuensi dan kualitas pernapasan, penggunaan otot bantu pernapasan dan adanya periode apnea dan munculnya sianosis Pantau masukan dan pengeluaran Catat hal yang dilaporkan seperti mual,nyeri abdomen,muntah dan distensi abdomen Berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi Normal salin atau setengah normal salin dengan atau tanpa dekstrosa. Albumin, plasma atau dekstran Berikan bikarbonat jika pH kurang dari 7.0 2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan seperti demam, Pertahankan teknik aseptic pada prosedur invasive Pasang kateter/ lakukan perawatan perinel dengan baik Posisikan pasien semi fowler Monitor TTV Monitor GDS kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh

9. Monitor Klien

10. Evaluasi diri Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT/ INSTALASI GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa Tanggal Nama pasien Diagnosa Medis 1. Pengkajian Primer : A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan B : RR 20x/menit. C : TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36C D : kesadaran kompos mentis 2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Observasi tanda-tanda vital Menjaga kepatenan jalan nafas Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl & RL Memberikan terapi oksigen nasal kanul 3 lpm Kaji tingkat kesadaran Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15-30) Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi Kolaborasi pemeriksaan EKG Kolaborasi dalam pemeriksaan lab : Enggar Ngudi Utami : 5 Desember 2010 : Ny.I (42 th) : CVD SH

3. Evaluasi hasil tindakan : S: Klien mengatakan lebih nyaman O: - KU lemah

- Akral hangat - Bicara pelo, mulut mencong ke kiri - TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36C A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi

4. Diagnosa Keperawatan : Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan bicara pelo, kesulitan menelan DS: DO: Klien terlihat lemah, CM RR = 20x/menit Akral hangat

- TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36C Intervensi : Memberikan O2 dengan NRM 6L/menit Monitor TTV Evaluasi pupil, catat ukuran, bentuk, keamanan dan reaksinya terhadap cahaya Catat perubahan dalam pengelihatan, seperti adanya kebutaan, gangguan lapang/ kedalaman persepsi Letakkan kepala dengan posisi agak ditinggikan dan dalam posisi anatomis (netral) Kaji rigiditas nukal, kedutan, kegelisahan yang meningkat, peka rangsang dan serangan kejang Hindari valsava maneuver seperti mengejan, batuk 5. Pengkajian sekunder A. Riwayat Penyakit Tidak ada riwayat penyakit sebelumnya B. Tanda Vital

TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36C

C. Pemeriksaan fisik Kesadaran Wajah Leher Jantung Paru Abdomen Ekstremitas GDS : 546 mg/dl. Hb 13.9; Ht 44; Leukosit 6.4; trombosit 363; eritrosit 5.29 Ur 34; Cr 0.8 Na 133; K 4.37; Cl 98; SGOT 8; SGPT 10 CT-scan: 7. Diagnosa Keperawatan Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan penurunan kesadaran DS: DO: Klien terlihat lemah, CM RR = 20x/menit Akral hangat TTV: TD: 150/90 mmHg; N: 80x/menit; P: 20x/menit; S: 36C : CM : Konjuctiva anemis (-), sklera ikterik (-), mulut mencong ke kiri, kesan parase dekstra : perbesaran KGB (-), : BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-). : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-) : Akral hangat

6. Pemeriksaan penunjang

8. Prinsip-prinsip tindakan a. Gangguan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan serebral ditandai dengan bicara pelo, kesulitan menelan Pantau adanya tanda-tanda penurunan perfusi serebral :GCS, Observasi tanda-tanda vital (tiap jam sesuai kondisi pasien) Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam memori, bahasa respon pupil dll

Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb Pertahankan ligkungan yang nyaman Hindari fleksi leher untuk mengurangi resiko jugular

kepala tempat tidur 15-30 derajat

Kolaborasi: Beri ogsigen sesuai indikasi Laboratorium: AGD, gula darah dll Pemberian terapi medikasi CT scan kepala untuk diagnosa dan monitoring Kaji tipe/ derajat disfungsi, seperti pasien tidak tampak memahami

b. Kerusakan komunikasi verbal kata atau mengalami kesulitan berbicara atau membuat pengertian sendiri Bedakan antara afasia dengan disartria Perhatikan kesalahan dalam komunikasi dan berikan umpan balik Berikan metode komunikasi alternative, seperti menulis di papan

tulis, gambar. Berikan petunjuk visual (gerakan tangan, gambargambar, daftar kebutuhan, demonstrasi) Katakan secara langsung dengan pasien, bicara perlahan, dan dengan tenang. Gunakan pertanyaan terbuka dengan jawaban ya/tidak, Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan yang cepat. Berikan pasien jarak waktu untuk berespons. Bicaralah tanpa tekanan terhadap sebuah respons 9. Monitor Klien Monitor TTV Monitor GDS Pantau intake-output cairan, balance tiap 24 jam Pertahankan posisi tirah baring pada posisi anatomis atau posisi

kepala tempat tidur 15-30 derajat

Hindari valsava maneuver seperti batuk, mengejan dsb Pertahankan ligkungan yang nyaman

10. Evaluasi diri Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien.

LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN DI UNIT/ INSTALASI GAWAT DARURAT Nama Mahasiswa Tanggal Nama pasien Diagnosa Medis 1. Pengkajian Primer : A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan B : RR 39x/menit. C : TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37C D : kesadaran kompos mentis 2. Tindakan Keperawatan yang dilakukan : Observasi tanda-tanda vital Menjaga kepatenan jalan nafas Memasang vasofix dan terapi cairan NaCl Memberikan terapi oksigen nasal kanul 4 lpm Kaji tingkat kesadaran Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15-30) Kolaborasi dalam pemberian terapi medikasi Kolaborasi pemeriksaan EKG Kolaborasi dalam pemeriksaan lab : Enggar Ngudi Utami : 7 Desember 2010 : Ny.D (41 th) : sinus takikardi susp.CHF

3. Evaluasi hasil tindakan : S: Klien mengatakan lebih nyaman

O: - KU lemah - Akral hangat

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37C Klien terlihat sesak, penggunaan otot bantu napas (+)

A: masalah belum teratasi P: lanjutkan intervensi 4. Diagnosa Keperawatan : Pola napas tidak efektif DS: paien mengatakan sesak DO: RR : 39x/mnt, penggunaan otot bantu napas (+) Oksigen 4 lpm

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37C Intervensi : dada Memastikan jalan napas tidak ada hambatan Memantau hasil AGD

Memberikan O2 dengan Nasal kanul 4L/menit Monitor TTV Mempertahankan bedrest, posisi netral, elevasi kepala tempat tidur (15-30)
Mengobservasi pola napas, frekuensi pernapasan, melakukan auskultasi

5. Pengkajian sekunder A. Riwayat Penyakit sebelumnya: riwayat operasi mioma pada agustus 2010 dan tumor payudara 10 tahun yang lalu. B. Tanda Vital TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S: 37C C. Pemeriksaan fisik Kesadaran Wajah Leher Jantung : CM : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-) : perbesaran KGB (-), : BJ I II normal, mur-mur (-), gallop (-).

Paru Abdomen Ekstremitas

: Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Datar, lemas, BU (+) N, nyeri tekan (-) : Akral hangat

6. Pemeriksaan penunjang GDS : 132 mg/dl. Hb 11.9; Ht 37; Leukosit 8.4; trombosit 648; eritrosit 5.07 Ur 17; Cr 0.5 Na 140; K 4.47; Cl 96; Enzim jantung: Ck 105; Ck-Mb 29; LDH 457; troponin T < 0.03 pH 7.453; pCO2 24; PO2 154.2; HCO3 16.4; sat O2 99.1 %; BE -5.4 Terapi medikasi : Promax 3x1 Ranitidine 2x1 amp Opiphen 2x1 Vometa 3x1

7. Diagnosa Keperawatan a. Gangguan pertukaran gas b.d edema paru ditandai dengan sesak napas DS: - klien merasa sesak napas DO: RR 39x/menit penggunaan otot bantu napas (+) 18.00 b. Penurunan curah jantung b.d perubahan kontraktilitas miokard ditandai dengan kelemahan dan pucat DS: klien merasa lemas DO: Konjungtiva anemis, pasien terlihat agak pucat

foto thorax :efusi pleura kiri massif dipasang WSD pada pukul

37C

TTV: TD: 120/70 mmHg; N: 121x/menit; P: 39x/menit; S:

8. Prinsip-prinsip tindakan (tindakan mandiri dan kolaborasi) Diagnosa gangguan pertukaran gas a. b. napas c. d. a. kaji frekuensi, irama jantung b. c. d. e. semifowler f. medikasi dan oksigen 9. Monitor Klien a. b. c. Monitor TTV klien Pantau pernapasan klien Pantau kinerja terapi medikasi Kolaborasi pemberian Catat bunyi jantung Palpasi nadi perifer Pantau TTV Berikan posisi istirahat Berikan posisi istirahat semifowler Kolaborasi memberikan terap oksigen Auskultasi nadi apical, Auskultasi bunyi napas Kaji pola napas dan penggunaan otot bantu

Diagnosa penurunan curah jantung

10. Evaluasi diri Mahasiswa masih kurang kritis dan kurang tanggap akan masalah yang terjadi pada klien. Mahasiswa harus lebih memonitoring perkembangan pasien setelah diberikan medikasi. Mahasiswa harus dapat menegakkan prioritas masalah pasien yang mengancam kehidupan agar penanganannya sesuai dengan masalah yang ada.

RESUME IGD FATMAWATI Enggar Ngudi Utami, 0606102386 Askep Ny.T (40 tahun), KAD A. Anamnesa 1. Pengkajian primer A : Jalan nafas bebas, tidak ada sumbatan B : RR 28x/menit. C : TD = 100/70 mmHg, N = 100x/menit, S : 37 oC, akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri D : kesadaran soporokoma 2. Pengkajian sekunder a. Pemeriksaan Fisik Kesadaran Mata Leher : soporokoma GCS : 10 : Konjuctiva anemis (+), sklera ikterik (-) Ekstremitas : Akral tangan dingin, terdapat luka di kaki kiri : perbesaran KGB (-),

Paru Abdomen

Jantung

: BJ I II normal, mur-mur (-),

gallop (-). TD 100/70 mmHg, N 100, lemah : Vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/: Datar, lemas, BU (+) N, Hepar tidak teraba

b. Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami penurunan kesadaran secara tiba-tiba, c. Keadaan umum: kesadaran soporokoma, terpasang infuse NaCL 0.9% 2 L pada 1 jam perama, RM 6L, kateter, NGT d. Riwayat penyakit sebelumya : A. Pemeriksaan Fisik Kesadaran suporokoma, (pemeriksaan lihat pengkajian sekunder)

B. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan Lab GDS : 824 mg/dl. AGD : pH 7.428 ; PaO2 201.3 ; PaCO2 13.6 ; HCO3 8.8 ; BE-12 Hb 9.2; Ht 30; Leukosit 41.1; trombosit 635; eritrosit 3.61 Ur 220; Cr 3.9 Na 128; K 5.63; Cl 90; keton 1.3 C. Masalah keperawatan Utama 1. Risiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan pernapasan kussmaul KAD 2. Risiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) 3. Defisit volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic 4. Gangguan keseimbangan elektrolit b.d. diuresis osmotik D. Intervensi Utama A : mempertahankan kepatenan jalan napas

B : memberikan terapi Oksigen 6 lpm dengan NR mask, pantau hasil AGD C: memberikan infus NaCl 0.9 % 2 L pada 1 jam pertama, pantau TTV klien, monitor intake dan output D : mengkaji peningkatan atau penurunan kesadaran pasien