Luka adalah suatu gangguan dari kondisi normal pada kulit ( Taylor, 1997). Luka adalah kerusakan kontinyuitas kulit, mukosa membran dan tulang atau organ tubuh lain (Kozier, 1995). Ketika luka timbul, beberapa efek akan muncul : 1. Hilangnya seluruh atau sebagian fungsi organ 2. Respon stres simpatis 3. Perdarahan dan pembekuan darah 4. Kontaminasi bakteri 5. Kematian sel
PENGERTIAN
11/25/2011
Jenis-Jenis Luka 1. Berdasarkan tingkat kontaminasi: Clean Wounds (Luka bersih), Clean-contamined Wounds (Luka bersih terkontaminasi), Contamined Wounds (Luka terkontaminasi), Dirty or Infected Wounds (Luka kotor atau infeksi).
2. Berdasarkan kedalaman dan luasnya luka:
a. b. c. d.
Stadium I : Luka Superfisial (Non-Blanching Erithema) Stadium II : Luka Partial Thickness Stadium III : Luka Full Thickness Stadium IV : Luka Full Thickness
3. Berdasarkan waktu penyembuhan luka a. Luka akut b. Luka kronis
Mekanisme terjadinya luka
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Luka insisi (Incised wounds), terjadi karena teriris oleh instrumen yang tajam. Luka memar (Contusion Wound), terjadi akibat benturan oleh suatu tekanan dan dikarakteristikkan oleh cedera pada jaringan lunak, perdarahan dan bengkak. Luka lecet (Abraded Wound), terjadi akibat kulit bergesekan dengan benda lain yang biasanya dengan benda yang tidak tajam. Luka tusuk (Punctured Wound), terjadi akibat adanya benda, seperti peluru atau pisau yang masuk kedalam kulit dengan diameter yang kecil. Luka gores (Lacerated Wound), terjadi akibat benda yang tajam seperti oleh kaca atau oleh kawat. Luka tembus (Penetrating Wound), yaitu luka yang menembus organ tubuh biasanya pada bagian awal luka masuk diameternya kecil tetapi pada bagian ujung biasanya lukanya akan melebar. Luka Bakar (Combustio)
11/25/2011
Prinsip Penyembuhan Luka
Ada beberapa prinsip dalam penyembuhan luka menurut Taylor (1997) yaitu: (1)Kemampuan tubuh untuk menangani trauma jaringan dipengaruhi oleh luasnya kerusakan dan keadaan umum kesehatan tiap orang, (2) Respon tubuh pada luka lebih efektif jika nutrisi yang tepat tetap dijaga, (3) Respon tubuh secara sistemik pada trauma, (4) Aliran darah ke dan dari jaringan yang luka, (5) Keutuhan kulit dan mukosa membran disiapkan sebagai garis pertama untuk mempertahankan diri dari mikroorganisme, dan (6) Penyembuhan normal ditingkatkan ketika luka bebas dari benda asing tubuh termasuk bakteri.
FASE PENYEMBUHAN LUKA
Fase inflamasi : hari ke 0-5 Fase proliferasi or epitelisasi : hari 3-14 Fase maturasi atau remodelling : beberapa minggu sampai dengan 2 tahun
11/25/2011
Faktor yang Mempengaruhi proses penyembuhan Luka
1. 2. 3. 4. Usia Nutrisi Infeksi Sirkulasi (hipovolemia) dan Oksigenasi 5. Hematoma 6. Benda asing 7. Iskemia 8. Diabetes 9. Keadaan Luka 10. Obat
Komplikasi Penyembuhan Luka
infeksi Perdarahan dehiscence dan eviscerasi
11/25/2011
PERAWATAN LUKA PRINSIP : lingkungan yang lembab lebih baik daripada lingkungan kering
Tujuan Perawatan Luka
1. Memberikan lingkungan yang memadai untuk penyembuhan luka 2. Absorbsi drainase 3. Menekan dan imobilisasi luka 4. Mencegah luka dan jaringan epitel baru dari cedera mekanis 5. Mencegah luka dari kontaminasi bakteri 6. Meningkatkan hemostasis dengan menekan dressing 7. Memberikan rasa nyaman mental dan fisik pada pasien
11/25/2011
Pengkajian Luka 1. Kondisi luka - Warna dasar luka - Dasar pengkajian berdasarkan warna yang meliputi : slough (yellow), necrotic tissue (black), infected tissue (green), granulating tissue (red), epithelialising (pink) - Lokasi ukuran dan kedalaman luka - Eksudat dan bau - Tanda-tanda infeksi - Keadaan kulit sekitar luka : warna dan kelembaban - Hasil pemeriksaan laboratorium yang mendukung 2. Status nutrisi klien : BMI, kadar albumin 3. Status vascular : Hb, TcO2 4. Status imunitas: terapi kortikosteroid atau obat-obatan immunosupresan yang lain 5. Penyakit yang mendasari : diabetes atau kelainan vaskularisasi lainnya
Perencanaan (Planning) 1. Pemilihan Balutan Luka 2. Jenis-jenis balutan dan terapi alternative lainnya a. Film Dressing b. Hydrocolloid c. Alginate d. Foam Dressings e. Terapi alternatif
11/25/2011
Persiapan alat Set steril yang terdiri atas : a. Pembungkus b. Kapas atau kasa untuk membersihkan luka c. Tempat untuk larutan d. Larutan anti septic e. 2 pasang pinset f. Gaas untuk menutup luka. Alat-alat yang diperlukan lainnya seperti : 1. extra balutan dan zalf 2. Gunting 3. Kantong tahan air untuk tempat balutan lama 4. Plester atau alat pengaman balutan 5. Selimut mandi jika perlu, untuk menutup pasien 6. Bensin untuk mengeluarkan bekas plester
CARA KERJA 1.Jelaskan kepada pasien tentang apa yang akan dilakukan. Jawab pertanyaan pasien. 2.Minta bantuan untuk mengganti balutan pada bayi dan anak kecil 3.Jaga privasi dan tutup jendela/pintu kamar 4.Bantu pasien untuk mendapatkan posisi yang menyenangkan. Bukan hanya pada daerah luka, gunakan selimut mandi untuk menutup pasien jika perlu. 5.Tempatkan tempat sampah pada tempat yang dapat dijangkau. Bisa dipasang pada sisi tempat tidur. 6.Angkat plester atau pembalut. 7.Jika menggunakan plester angkat dengan cara menarik dari kulit dengan hati-hati kearah luka. Gunakan bensin untuk melepaskan jika perlu. 8.Keluarkan balutan atau surgipad dengan tangan jika balutan kering atau menggunakan sarung tangan jika balutan lembab. Angkat balutan menjauhi pasien. 9.Tempatkan balutan yang kotor dalam kantong plastik. 10. Buka set steril 11. Tempatkan pembungkus steril di samping luka 12. Angkat balutan paling dalam dengan pinset dan perhatikan jangan sampai mengeluarkan drain atau mengenai luka insisi. Jika gaas dililitkan pada drain gunakan 2 pasang pinset, satu untuk mengangkat gaas dan satu untuk memegang drain. 13. Catat jenis drainnya bila ada, banyaknya jahitan dan keadaan luka. 14. Buang kantong plastik. Untuk menghindari dari kontaminasi ujung pinset dimasukkan dalam kantong kertas, sesudah memasang balutan pinset dijauhkan dari daerah steril. 15. Membersihkan luka menggunakan pinset jaringan atau arteri dan kapas dilembabkan dengan anti septik, lalu letakkan pinset ujungnya labih rendah daripada pegangannya. Gunakan satu kapas satu kali mengoles, bersihkan dari insisi kearah drain : a. Bersihkan dari atas ke bawah daripada insisi dan dari tengah keluar
11/25/2011
CARA KERJA (CONT)
Jika ada drain bersihakan sesudah insisi Untuk luka yang tidak teratur seperti dekubitus ulcer, bersihkan dari tengah luka kearah luar, gunakan pergerakan melingkar. 16. Ulangi pembersihan sampai semua drainage terangkat. 17. Olesi zalf atau powder. Ratakan powder diatas luka dan gunakan alat steril. 18. Gunakan satu balutan dengan plester atau pembalut 19. Amnkan balutan dengan plester atau pembalut 20. Bantu pasien dalam pemberian posisi yang menyenangkan. 21. Angkat peralatan dan kantong plastik yang berisi balutan kotor. Bersihkan alat dan buang sampah dengan baik. 22. Cuci tangan 23. Laporkan adanya perubahan pada luka atau drainage kepada perawat yang bertanggung jawab. Catat penggantian balutan, kaji keadaan luka dan respon pasien. Membersihkan Daerah Drain Daerah drain dibersihkan sesudah insisi. Prinsip membersihkan dari daerah bersih ke daerah yang terkontaminasi karena drainnya yang basah memudahkan pertumbuhan bakteri dan daerah daerah drain paling banyak mengalami kontaminasi. Jika letak drain ditengah luka insisi dapat dibersihkan dari daerah ujung ke daerah pangkal kearah drain. Gunakan kapas yang lain. Kulit sekitar drain harus dibersihkan dengan antiseptik. b. c.
IMPLEMENTASI 1. Luka dengan eksudat & jaringan nekrotik (sloughy wound) Bertujuan untuk melunakkan dan mengangkat jaringan mati (slough tissue), Sel-sel mati terakumulasi dalam eksudat, Untuk merangsang granulasi. Mengkaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Balutan yang dipakai antara lain: hydrogels, hydrocolloids, alginates dan hydrofibre dressings
11/25/2011
IMPLEMENTASI (CONT) 2. Luka Nekrotik Bertujuan untuk melunakan dan mengangkat jaringan nekrotik (eschar) Berikan lingkungan yg kondusif u/autolisis Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Hydrogels, hydrocolloid dressing
IMPLEMENTASI (CONT) 3. Luka terinfeksi Bertujuan untuk mengurangi eksudat, bau dan mempercepat penyembuhan luka Identifikasi tanda-tanda klinis dari infeksi pada luka Wound culture systemic antibiotics Kontrol eksudat dan bau Ganti balutan tiap hari Hydrogel, hydrofibre, alginate, metronidazole gel (0,75%), carbon dressings, silver dressings
11/25/2011
IMPLEMENTASI (CONT) 4. Luka Granulasi Bertujuan untuk meningkatkan proses granulasi, melindungi jaringan yang baru, jaga kelembaban luka. Kaji kedalaman luka dan jumlah eksudat Moist wound surface non-adherent dressing Treatment overgranulasi Hydrocolloids, foams, alginates
IMPLEMENTASI 5. Luka epitelisasi Bertujuan untuk menciptakan lingkungan yang kondusif untuk re-surfacing Transparent films, hydrocolloids Balutan tidak terlalu sering diganti
10
11/25/2011
IMPLEMENTASI (CONT) 6. Balutan kombinasi Untuk hidrasi luka : hydrogel + film atau hanya hydrocolloid Untuk debridement (deslough) : hydrogel + film/foam atau hanya hydrocolloid atau alginate + film/foam atau hydrofibre + film/foam Untuk memanage eksudat sedang s.d berat : extra absorbent foam atau extra absorbent alginate + foam atau hydrofibre + foam atau cavity filler plus foam
EVALUASI DAN MONITORING LUKA
Dimensi luka : size, depth, length, width Photography Wound assessment charts Frekuensi pengkajian Plan of care
11
11/25/2011
DOKUMENTASI Potential masalah Komunikasi yang adekuat Continuity of care Mengkaji perkembangan terapi atau masalah lain yang timbul Harus bersifat faktual, tidak subjektif Wound assessment charts
1. Penggunaan ilmu dan teknologi serta inovasi produk perawatan luka dapat memberikan nilai optimal jika digunakan secara tepat. 2. Prinsip utama dalam manajemen perawatan luka adalah pengkajian luka yang komprehensif agar dapat menentukan keputusan klinis yang sesuai dengan kebutuhan pasien. 3. Peningkatan pengetahuan dan keterampilan klinis diperlukan untuk menunjang perawatan luka yang berkualitas.
KESIMPULAN
12
11/25/2011
TERIMA KASIH
13
Dokumen Serupa dengan Manajemen Perawatan Luka Modern
