Hal

: Permohonan bantuan biaya stimulan Program Sarjana (S1) Penulisan Tugas Akhir

Bontang, 20 Juni 2009 Kepada Yth. Walikota Bontang Cq. Kepala Bagian Sosial Setda Bontang JL. Awang Long. No.1 DiBONTANG

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Restika Melati Putri Kallista Tempat/Tanggal/Lahir : Sumenep, 2 Agustus 1987 Alamat Rumah/Kost/Sewa/No. Telp : JL. Sumba No.40 RT.24 Balikpapan (Prapatan) (085247332547) Sekolah Tinggi : STT-Migas Balikpapan Jurusan/Progam Studi : SI Teknik Perminyakan Semester : IV NIM : 0501022 IPK Sementara : 3,320 Pekerjaan :Nama Ayah : Suparto Nama Ibu : Marfiah Alamat Ayah dan No. Tlp : JL. Parakesit Gg. Kakak Tua No. 18 RT. 07 Bontang Baru Alamat Ibu dan No. Tlp : JL. Parakesit Gg. Kakak Tua No. 18 RT. 07 Bontang Baru Pekerjaan Ayah : Wiraswasta Pekerjaan Ibu : Ibu Rumah Tangga Dengan ini mengajukan permohonan bantuan stimulan untuk program pendidikan Diploma/ Sarjana (D3/ S1) bagi Penulisan Tugas Akhir yang dananya bersumber dari Pemerintah Kota Bontang Tahun Anggaran 2009. Dan sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan : 1. Surat Keterangan aktif kuliah yang terbaru dari Perguruan Tinggi/ Akademik/ Sekolah Tinggi/ Institut yang diikuti (asli). 2. Foto copy KHS terakhir Program Diploma/ Sarjana (D3/ S1) IP minimal 3.30 bagi jurusan IPS, dan IP miniman 2.70 bagi jurusan IPA yang dilegalisir oleh Dekan/ Pembantu Dekan/ Ketua Jurusan, dll 3. Surat Pernyataan bukan sebagai PNS/ karyawan perusahaan BUMN/BUMD/ Perusahaan Swasta yang diketahui oleh perguruan Tinggi/ Akademik/Sekolah Tinggi/ Institut (Asli). 4. Surat pernyataan tidak dalam keadaan menerima/ akan menerima Beasiswa dari lembaga manapun pada tahun 2007 yang diketahui oleh pihak Perguruan Tinggi/ akademik/ Sekolah Tinggi/ Institut (Asli) Foto copy Kartu Mahasiswa yang masih berlaku Foto copy KTP yang masih berlaku dan telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat Surat Foto Copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir oleh Lurah/Kepala Desa setempat Foto Copy No Rekening Tabungan Demikian permohonan dari saya dengan harapan Bapak dapat mempertimbangkannya Mengetahui, Orang Tua / Wali Pemohon

5. 6. 7. 8.

( Suparto )

( Restika Melati Putri Kallista )

SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tanggal/Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa/No. Telp Sekolah Tinggi Jurusan/Progam Studi Semester NIM : Restika Melati Putri Kallista : Sumenep, 2 Agustus 1987 : JL. Sumba No.40 RT.24 Balikpapan (Prapatan) (085247332547) : STT-Migas Balikpapan : SI Teknik Perminyakan : IX : 0501022

Dengan ini menyatakan bahwa saya: 1. Bukan sebagai Pegawai Negeri Sipil/CPNS/Karyawan BUMN/BUMD/Perusahaan Swasta; 2. Tidak penerima beasiswa dari lembaga manapun pada Tahun 2009; Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar, jujur (Tidak berbohong), tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulant biaya belajar yang saya terima apabila tidak memenuhi/ tidak sesuai dengan salah satu atau kedua point tersebut diatas.

Balikpapan, 20 Juni 2009

Mengetahui Rektor/Ketua/Direktur Atau yang berkompeten di perguruan tinggi . .

Yang membuat pernyataan Materai 6.000,-

..

SURAT KUASA Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Tempat/Tanggal/Lahir Alamat Rumah/Kost/Sewa/No. Telp Sekolah Tinggi Jurusan/Progam Studi Semester NIM No. Rekening Alamat Bank : Restika Melati Putri Kallista : Sumenep, 2 Agustus 1987 : JL. Sumba No.40 RT.24 Balikpapan (Prapatan) (085247332547) : STT-Migas Balikpapan : SI Teknik Perminyakan : IX : 0501022 : 149-00-0460591-3 : Bank Mandiri

Dengan ini memberikan kuasa pada bagian sosial Pemerintah Kota Bontang untuk mentransfer bantuan biaya stimulan lewat Bank Mandiri. Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sadar, tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun.

Balikpapan, 20 Juni 2009

Yang diberi kuasa Bagian Sosial Pemerintah Kota Bontang

Yang memberi kuasa Materai 6.000,-

..