Hemlisis Crnica

Enviado por jesuscarlosmartinez Anuncios Google Hematlogos: Hemoglobina 5 Mdicos y Hematlogos en lnea. Pregunte y obtenga su respuesta ya! Susalud.JustAnswer.es/Hemoglobina

Back Tones de Tigo Activa los Back Tones que quieras y contagia tu msica www.tigomusica.com.bo Busca Trabajo en Bolivia? Tenemos Empleos Exclusivos que No Encontrar en Ningn Peridico! www.trabajopolis.bo

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Anemias hemolticas Clasificacin. Cuadro clnico Orientacin diagnstica. Tratamiento Anexos Bibliografa

Introduccin: El hemate es una clula que presenta importantes diferencias con respecto a otras clulas del organismo. En primer lugar, no tiene ncleo, por lo que le falta la capacidad de divisin. Ni tampoco tiene mitocondrias o ribosomas, ni ADN o ARN. No obtiene energa del ciclo de Krebs, y no tiene un sistema de transporte de electrones para la fosforilacin oxidativa. A pesar de estas deficiencias, el hemate es una clula compleja y metablicamente activa cuya vida media es de alrededor de 120 das. La integridad del hemate depende de la interaccin de tres unidades celulares, que lo capacitan para realizar su funcin primaria de transporte de oxgeno y CO2 . Estas tres unidades celulares son la hemoglobina, la membrana eritrocitaria, y los elementos solubles intracelulares (enzimas, coenzimas, y substratos del metabolismo de la glucosa). La alteracin de una de estas unidades celulares da lugar a alteraciones en las otras dos, dando como resultado un acortamiento de la vida media eritrocitaria (hemlisis). En general podemos decir que los dos grandes diagnsticos diferenciales de una anemia normoctica normocrmica regenerativa son la hemorragia aguda y la anemia hemoltica. Esto se diferenciar tomando en cuenta la semiologa y las pruebas de bilirrubina y haptoglobina. En este ensayo se tratar, someramente, de las anemias hemolticas y ms concretamente de las hemlisis crnica: sus agentes de produccin, su diagnstico clnico y de laboratorio, bases anatomopatolgicas y fisiopatologa.

CRITERIOS DIAGNSTICOS: Segn la OMS se acepta que existe anemia cuando la concentracin de hemoglobina en sangre es inferior a los siguientes valores: Nios de 6 meses a 6 aos 11 gr./dl Nios de 6 a 14 aos 12 gr./dl Varones adultos 13 gr./dl Mujer adulta, no embarazada 12 gr./dl Mujer adulta, embarazada 11 gr./dl Anemias hemolticas: Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, la cual resulta insuficiente para aportar el oxgeno necesario a las clulas. Se habla de anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L (8mmol/L) en el hombre o 120 g/L (7.4mmol/L) en la mujer. Tambin puede existir una pseudoanemia dilucional (insuficiencia cardiaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma mltiple, macroglobulinemia, gestacin), por lo tanto en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L (6,8mmol/L) de Hb. Un glbulo rojo est en circulacin en la sangre alrededor de 120 das. Pasado este tiempo es eliminado de la circulacin sangunea por macrfagos, ubicados en el bazo y mdula sea. Se denomina hemlisis al proceso de destruccin de glbulos rojos que determina una disminucin de la supervivencia de los mismos, acompaado de incapacidad de la mdula sea de realizar el aumento compensatorio. (Una mdula sea estimulada al mximo puede aumentar la eritropoyesis entre 6 a 8 veces su capacidad normal, y la vida media del eritrocito puede disminuir hasta 15 a 20 das sin llegar a anemia). Esta disminucin de la vida eritrocitaria determina: - un aumento de la formacin de glbulos rojos a nivel medular: aumento de eritropoyesis. - un aumento del catabolismo de la hemoglobina. La hemoglobina liberada de los glbulos rojos sufre metabolizacin y determina un aumento de la bilirrubina indirecta, que determina clnicamente la aparicin de ictericia (coloracin amarillenta de piel y mucosas). El lugar de mxima remocin por fagocitosis es el bazo. Nos encontramos frente a un caso de hemlisis crnica cuando este proceso de destruccion acelerada de glbulos rojos se mantiene en el tiempo, causando los sntomas y signos caractersticas del sndrome hemolitico (vase ms adelante). Clasificacin de las hemlisis crnicas:

De acuerdo al sitio de hemlisis: intra o extravascular. Patognica: corpusculares (intrnsecas) o extracorpusculares (extrnsecas). Etiolgica: heredadas o adquiridas.

La mayor parte de las alteraciones intrnsecas son hereditarias, y la mayor parte de las extrnsecas son adquiridas. Excepciones a esta regla son la hemoglobinuria paroxstica nocturna*, el dficit de G6PD y el dao trmico. En investigacin, el diagnstico diferencial de estas patologas se hace por transfusiones cruzadas. Clasificacin segn su sitio: La hemlisis puede ser extravascular o intravascular. Cuando ocurre un proceso de hemlisis extravascular los eritrocitos fagocitados sufren ruptura de su membrana. La hemoglobina es degradada por enzimas lisosomales y se recupera fierro y aminocidos. El fierro es transportado a la mdula sea para nueva produccin de hemates. A su vez, cuando ocurre hemlisis intravascular la hemoglobina libre se disocia en dmeros a y b , los que se unen haptoglobina u oxidan a metahemoglobina. Luego estas molculas se disocian y liberan el grupo Hemo para unirse a la albmina y hemopexina, lo que permite la captacin del Hemo por los hepatocitos para recuperar el fierro y para producir bilirrubina. La hemlisis intravascular se manifiesta por: Hemoglobinuria, Metahemalbuminemia, Ictericia, Hemoglobinemia, Hemosiderinuria, Hemosiderinuria. El paso final de la hemlisis intra y extravascular ser la conjugacin de bilirrubina por el hepatocito, excrecin de ella a la bilis, conversin de la bilis por parte de la flora intestinal en urobilingeno y urobilina, y por ltimo la excrecin en la orina y heces. En la hemlisis extravascular, al excederse la capacidad del sistema monoctico macrofgico aparecen alteraciones morfolgicas de los hemates como microesferocitosis, clulas mordidas, eritrocitos fragmentados y con inclusiones citoplasmticas. Adems la regurgitacin de hemoglobina libre al plasma provoca disminucin de la haptoglobina. En tanto, en la hemlisis intravascular con destruccin de 20 a 40 ml de eritrocitos al da aparece una reduccin de la haptoglobina a niveles detectables y disminucin de la hemopexina. La deplecin en ambos sistemas (intra y extravascular) provoca aparicin de hemoglobina libre en el suero y orina, y aumento de la metalbmina. Clasificacin patognica: A. Corpusculares: aqu el defecto est en los glbulos rojos, al ser defectuosos son eliminados de la circulacin. El defecto puede ser: 1. Enzimtico: alteracin cuantitativa o cualitativa de enzimas que intervienen en el metabolismo del glbulo rojo; son poco frecuentes.

Dficit de enzimas de la gliclisis: dficit de piruvato kinasa. Anomalas del metabolismo de nucletidos: dficit de pirimidin 5nucleotidasa.

Dficit de enzimas de shunt pentosas y metabolismo del glutatin: G6PD, glutatin sintetasa, glutatin reductasa.

2. Hemoglobina: hay una alteracin en la molcula de la hemoglobina. Aqu entran las hemoglobinopatas y las talasemias.

Existen varias hemoglobinopatas; la hemoglobinopata ms frecuente es la anemia de clulas falciformes o hemoglobinopatas, tambin llamada Drepanocitosis. Aqu hay un aminocido cambiado en la hemoglobina (hemoglobina S) que altera la estructura del glbulo rojo adoptando forma de hoz. Estos glbulos rojos llamados falciformes aumentan la viscosidad sangunea determinando mayor de oclusin de vasos pequeos que determina microinfartos. Se manifiesta clnicamente por anemia crnica con episodios de crisis hemolticas, crisis vasoclusivas (las ms graves son aquellas que ocluyen vasos cerebrales y seos, pero puede afectarse cualquier rgano).

Dentro del grupo de las hemoglobinapatas se encuentra la anemia falciforme o drepanoctica causada por la presencia de hemoglobina S, denominada de esta forma por la caracterstica forma en hoz que adoptan los eritrocitos cuando disminuye su oxigenacin. Es una afeccin mayormente de la raza negra, y desde el punto de vista patognico, la hemoglobina S surge por la sustitucin de un cido glutmico por valina en una de las cadenas de globina de la hemoglobina. La hipoxia, el fro, la acidosis, las infecciones, determinan una desoxigenacin que lleva a un aumento de la falciformacin. Esto determina crisis vasooclusivas, con microinfartos seos, renales, hepticos, etc.; por otra parte este fenmeno conduce a una mayor hemlisis (crisis hemolticas) y crisis aplsicas. Existen dos formas clnicas: la homocigota, que presenta anemia hemoltica y fenmenos vasooclusivos, y la heterocigota (o rasgo drepanoctico), ms frecuente, asintomtica. En estos ltimos slo se pone de manifiesto la enfermedad en situaciones en que disminuye la presin parcial de oxgeno. En el hemograma encontramos una anemia normoctica, normocrmica o ligeramente macroctica con reticulocitosis aumentada, y en el frotis perifrico, abundantes drepanocitos. El diagnstico se confirma mediante la electroforesis de hemoglobina, la cual muestra un componente mayoritario que migra algo por detrs de la hemoglobina F con ausencia total de hemoglobina A normal. El test de falciformacin apoya an ms el diagnstico ante una imagen electrofortica compatible. - Las talasemias son alteraciones en la hemoglobina por falta total o parcial de las cadenas de globina. El 90% de la hemoglobina est formada por el grupo y 4 cadenas de globina (2 alfa y 2 beta). Cuando falta alguna cadena entonces surgen las talasemias. Existen varias talasemias, se deben a mutaciones genticas segn las cadenas afectadas, las llamamos alfatalasemias, betatalasemias. 3. Defectos de membrana: esferocitosis hereditaria, eliptocitosis, acantocitosis y estomatocitosis. Anomalas en la permeabilidad inica: Hidrocitosis congnita y Xerocitosis congnita.

La ms frecuente de este grupo es la esferocitosis hereditaria. Es una anemia hemoltica crnica de herencia autosmica dominante con morfologa eritroctica caracterstica (esferocito), en la cual la hemlisis es extravascular. B. Extracorpusculares: aqu la destruccin del glbulo rojo es por presencia de factores externos, del medio en que estn. Como causas de esta anemias se debe mencionar: 1. Hiperesplenismo: la funcin del bazo de retener los glbulos rojos alterados o viejos se extiende tambin a los glbulos rojos normales. En general se debe a otras enfermedades (hepatopatas, linfomas) que al tratarlas disminuye la hemlisis. 2. Anemias hemolticas inmunes: aqu el organismo produce anticuerpos que actan contra los glbulos rojos determinando la hemlisis. Esto puede ocurrir, por ejemplo, luego de una transfusin en que los glbulos rojos transfundidos tienen algn antgeno (sustancia que es considerada extraa por el receptor y ste reacciona formando anticuerpos). Otro ejemplo es el de la enfermedad hemoltica del recin nacido, cuando existe una incompatibilidad entre los glbulos rojos de la madre y el feto. Pero a veces surgen anticuerpos formados por el propio organismo (auto-anticuerpos) por fallas en los mecanismos que regulan el sistema inmune. La formacin de anticuerpos puede ser secundaria a otras enfermedades (lupus, linfomas, infecciones virales como HIV, las anemias inmunohemolticas por anticuerpos calientes pueden ser idiopticas, por drogas o secundarias a virus, mycoplasmas, linfomas, LLcr, otras neoplasias, por inmunodeficiencias o autoinmunes (lupus eritematoso sistmico). Las anemias por anticuerpos fros comprenden el sndrome crioaglutinina idioptico o secundario tambin a infecciones bacteriales: por protozoos (malaria) o bacterias (Clostridium).) o idiopticas (no se determina la causa). C. Otras causas de la anemia hemoltica extracorpuscular son: - la causa mecnica - por ejemplo, los pacientes con vlvulas protsicas cardacas; stas pueden lesionar los glbulos rojos circulantes. - por txicos directos: algunas infecciones, algunos agentes qumicos (arsnico, cobre, plomo), toxinas de animales (araas, ofidios). - Las drogas asociadas a hemlisis por oxidantes (que causan dficit de G6PD) son: Antibiticos: sulfas, nitrofuranos, dapsone, cido nalidxico. Antimalricos: primaquina. Piridium. Doxorrubicina. Son drogas asociadas a hemlisis por mediacin inmunitaria: - Anticuerpos droga especficos: penicilina, cefalosporinas, penicilinas sintticas Combinaciones anticuerpo-hapteno: quinina. - Autoanticuerpos a antgenos Rh (a -metildopa). - Complejo antgeno-anticuerpo: stibofeno.

- Anticuerpo fijador de complemento: estreptomicina. - Qumicos, drogas o venenos: oxidantes, no oxidantes, asociados a hemodilisis y uremia, venenos. - Fsicos: dao trmico. - Hipofosfemia. - Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Enfermedad heptica: spur cell, dficit de vitamina E en recin nacidos.

Cuadro clnico: La anemia hemoltica crnica (congnita) presenta anemia variable, desde asintomtica o con palidez cutneo-mucosa, debilidad, cansancio, palpitaciones, hasta serias expresiones cardiovasculares. Hay ictericia variable, sin coluria ni prurito. En las crisis hay periodos de compensacin de hemlisis con eritropoyesis acelerada o periodos de desequilibrio por agentes precipitantes como el parvovirus B19. Estos desequilibrios llevan a crisis aplsticas. Los periodos de hemlisis acelerada y de carencia de folatos tambin son crticos, llevando a crisis hemolticas y megaloblsticas respectivamente. La esplenomegalia est generalmente presente, desde leve a moderada y asintomtica salvo en drepanocitosis, en que si hay sntomas. La colelitiasis es frecuente complicacin que aumenta con la edad e intensidad de la hemlisis, y su patogenia est dada por la excrecin de una bilis supersaturada por bilirrubina no conjugada, con calcio ionizado y con pocos cidos biliares. Los clculos son de un 40% de polmero de bilirrubinato y sales de calcio, lo que les da coloracin negra. Adems son habitualmente pequeos y pueden ser radioopacos. Otro sntoma posible son las lceras crnicas de las extremidades inferiores, poco frecuentes, caractersticas de esferocitosis hereditaria y drepanocitosis, generalmente bilaterales, recurrentes y con hiperpigmentacin como secuela. Podemos ver tambin alteraciones esquelticas como turricefalia, estriacin de huesos frontales y parietales, anomalas dentales y maxilares. (por la hiperplasia de la mdula sea) El cuadro podr ser asintomtico o presentar anemia, ictericia y esplenomegalia. En perodos de crisis hemoltica, se puede presentar con cuadro llamado crisis hemoltica: fiebre, escalofros, dolor lumbar y/o abdominal, taquicardia. Es importante tambin que el mdico conozca los antecedentes familiares y est informado si el paciente toma alguna medicacin, ya que estos datos pueden orientarlo hacia algn tipo de anemia hemoltica. El laboratorio orientar:

Eritropoyesis compensatoria acelerada: en sangre perifrica existir anemia normoctica normocrmica, reticulocitos aumentados con ndice reticulocitario mayor a tres o ms de 150000 reticulocitos por mm3, policromatofilia, punteado basfilo, macrocitosis y microesferocitos. En la mdula sea habr hiperplasia eritroide y la ferrocintica evidenciar intercambio acelerado de fierro.

Destruccin acelerada de hemates: aparece disminucin de la vida media del eritrocito y aumento del catabolismo del grupo Hemo, que se denota en aumento de la bilirrubina no conjugada y del urobilingeno. Adems aumenta la LDH y existe ausencia de haptoglobina srica. Hemlisis intravascular: muestra hemoglobinemia, hemoglobinuria, hemosiderinuria, metalbuminemia y disminucin de hemopexina srica. Hemlisis extravascular: requiere analizar la estabilidad de la hemoglobina con electroforesis de hemoglobina, cuerpos de Heinz y pruebas de denaturacin de isopropil y trmica; y la estructura de membrana, viendo fragilidad osmtica y autohemlisis. Metablicamente el anlisis se concentra en pruebas cuantitativas de G6PD y GSH y pruebas especficas de enzimas. Las pruebas inmunes a realizar son la antiglobulina humana (Coombs), titulacin de crioaglutininas, niveles de complemento y pruebas de Donath-Lansteiner. Las formas de determinar destruccin celular son indirectas o directas. Las indirectas son los cambios en el hematocrito, en el porcentaje de reticulocitos o ndice reticulocitario, aumentos de la LDH o de la bilirrubina indirecta. Las formas directas son los exmenes de sobrevida globular con CR51, ferrocintica, excrecin de monxido de carbono o de urobilingeno.

El diagnstico diferencial requiere determinar la real existencia de hemlisis. Condiciones asociadas a anemia y reticulocitosis sin hemlisis son las hemorragias, la recuperacin de fallas nutricionales y la recuperacin de falla medular. Condiciones asociadas a anemia e ictericia acolrica son la eritropoyesis ineficaz, hemorragia masiva a cavidad o parnquima, invasin medular y mioglobinuria. El Aumento del nmero de reticulocitos en un paciente anmico es el indicador ms til de la hemlisis, pues refleja la hiperplasia eritroide de la mdula sea. (los reticulocitos se elevan tambin en los pacientes que estn perdiendo sangre rpidamente, en los que tienen mieloptisis y en los que se estn recuperando de una depresin de la eritropoyesis). Datos comunes de laboratorio a todas las anemias hemolticas: Disminucin de la haptoglobina Aumento de la eritropoyetina Aumento de la enzima LDH Aumento de el ndice reticulociatario Aumento de la bilirrubina no conjugada Signos de hiperfuncin de la mdula sea: Leucocitosis trombocitosis Policromatofilia de los glbulos rojos Frotis de sangre perifrica suelen ser anormales y puede aportar signos tanto de la propia hemlisis como de su causa. No permite descubrir datos patognomnicos, es un recurso de bajo coste que proporciona pistas importantes para sospechar la presencia de hemlisis y para el diagnstico. Los hemates pueden ser eliminados prematuramente de la circulacin por los macrfagos del bazo e hgado: lisis extravascular (mas frecuente) siempre que los hemates resultan lesionados, se convierten extraos o se vuelven menos deformables o pueden romperse durante su trnsito por la sangre hemlisis intravascular. En los pacientes con hemlisis, la bilirrubina no conjugada nunca supera el nivel de 4 a 5 mg/dL, salvo que haya deterioro de la funcin heptica. La haptoglobina (es una alfa-globulina) que se fija a la protena de la hemoglobina (la globina). El complejo hemoglobina-haptoglobina es depurado en cuestin de minutos por el sistema mononuclear-fagoctico. En los pacientes con hemlisis significativa, sea intravascular o extravascular es caracterstico un descenso de la haptoglobina srica. La

sntesis de haptoglobina est disminuida en los pacientes con enfermedades hepatocelulares, y aumentada en los procesos inflamatorios. La hemlisis intravascular provoca la suelta de hemoglobina en el plasma; la hemoglobinemia aumenta paralelamente a la intensidad de la hemlisis. Si la cantidad de hemoglobina liberada supera la capacidad de fijacin de la haptoglobina del plasma, la hemoglobina libre restante atraviesa los glomrulos. Una vez filtrada, la hemoglobina se reabsorbe en el tbulo proximal y es catabolizada por las clulas tubulares; el hierro del hemo resultante se incorpora a las protenas de depsito (ferritina y hemosiderina). La presencia de hemosiderina en la orina, que se descubre tiendo el sedimento urinario con azul de Prusia, indica que existe una considerable cantidad de hemoglobina libre circulante que se ha filtrado en el rin. Cuando se supera la capacidad de absorcin de las clulas tubulares aparece hemoglobinuria. Hemoglobinuria es un signo de hemlisis intravascular intensa. Sndrome hemoltico: las principales manifestaciones clnicas son anemia, ictericia y esplenomegalia de intensidad dependiente del grado de hemlisis y de su forma de aparicin (aguda, crnica o episdica). La crisis hemoltica suele acompaarse de fiebre con escalofros y dolor lumbar y/o abdominal, mialgias, astenia y adinamia. Si es muy intensa puede producir un estado de shock, ictericia intensa y/o emisin de orinas oscuras (hemoglobinuria). Tratamiento: El tratamiento de la anemia hemoltica depende del diagnstico. Como medida general debe mantenerse una mdula sea capaz de reaccionar al aumento de la demanda por eritrocitos, por lo que ser necesario un aporte de fierro y cido flico. Es importante tambin determinar la necesidad de transfusin. En hemoglobinuria paroxstica* nocturna o prtesis valvulares se realiza suplemento con fierro y transfusin si es necesario. La hemlisis extravascular por causas congnitas crnicas se debe efectuar educacin, aporte de cido flico, tratamiento de crisis, esplenectoma, colecistectoma y programar transfusiones. La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos calientes se trata con corticoesteroides, inmunosupresores, esplenectoma, transfusin, inmunoglobulina endovenosa y plasmaferesis. La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros aguda es autolimitada y puede requerir transfusin en casos severos. La anemia hemoltica autoinmune por anticuerpos fros crnica se trata con agentes alquilantes, plasmaferesis, transfusin (riesgo de complemento), evitar exposicin al fro y transfusiones fras, sin realizarse esplenectoma ni administracin de corticoesteroides. Anexos: Hemoglobinuria paroxstica nocturna: Es una enfermedad adquirida de la clula madre pluripotente que cursa con hemlisis intravascular por una susceptibilidad aumentada a la lisis por complemento; los leucocitos y las plaquetas tambin estn afectados. Puede aparecer en pacientes con aplasia o evolucionar a aplasia, mielodisplasia o leucemia aguda. Es una enfermedad rara que afecta a personas jvenes (25-45 aos). Est producida por una mutacin somtica, de causa desconocida, que produce un defecto en la sntesis de una molcula que sirve de anclaje para varias protenas de la membrana celular de los eritrocitos, leucocitos y plaquetas. La ausencia de estas protenas en el eritrocito es la causa de su aumento de sensibilidad al complemento.

Por el estudio de la mdula se ha dividido en dos formas: una predominantemente hemoltica, con hiperplasia eritroide y reticulocitosis en sangre perifrica y otra pancitopnica. Un 30 por ciento de los casos tienen antecedente de anemia aplsica y un 15 por ciento harn una pancitopenia. La mediana de supervivencia es de 10 aos o ms, aunque su evolucin y pronstico es muy variable. La clnica es de una anemia hemoltica crnica con ocasionales crisis de hemlisis intravascular y hemoglobinuria (orinas muy oscuras) que a veces se presentan durante el sueo. Un problema importante son las trombosis, habitualmente venosas y que puede afectar a las venas suprahepticas (sndrome de Budd-Chiari) y mesentricas; en esta situacin la clnica es de episodios de dolor abdominal recurrente. Suelen tener leucopenia y trombopenia. Debido a las prdidas en orina en los enfermos de larga evolucin aparece una ferropenia. El diagnstico se realiza con el test de Ham y sacarosa que provocan la hemlisis por el complemento y ms recientemente, determinando la disminucin o ausencia de las protenas de la membrana (CD59, CD55). El tratamiento se basa en medidas de soporte con transfusiones, suplementos de flico, prednisona y danazol para la anemia. Tratamiento de la ferropenia si existe y prevencin de las trombosis o tratamiento anticoagulante crnico una vez que ocurren. Otra opcin es el trasplante de mdula sea de un donante compatible, que es el nico tratamiento curativo y por ello, en todos los pacientes debe realizarse un estudio de histocompatibilidad. Est indicado en las "formas aplsicas" y en pacientes jvenes con complicaciones graves. La asociacin con la anemia aplsica implica que tambin se use tratamiento inmunosupresor con ATG, pudindose corregir la pancitopenia en muchos casos, pero con persistencia de la clona anormal, del riesgo trombtico y la posible reaparicin de la pancitopenia o la evolucin a mielodisplasia o leucemia. Esferocitosis: Patogenia. La alteracin molecular afecta principalmente a la espectrina que es responsable de anclar la doble capa de lpidos a la red del citoesqueleto bsico. Alrededor del 50 % de los pacientes tiene tambin un defecto de anquirina, una protena que forma un puente entre la protena 3 y la espectrna. Los pacientes con herencia recesiva del dficit de anquirina tienen una anemia ms intensa que aquellos que heredan el defecto de forma dominante. Cuando estas protenas son defectuosas, la doble capa de lpidos no est bien sujeta y parte de ella desaparece dando lugar a una clula ms redonda y menos deformable. Debido a su forma y su rigidez, los esferocitos no pueden atravesar los intersticios esplnicos, especialmente los que limitan con los senos venosos del bazo, y quedan expuestos a un ambiente donde no puede mantenerse su elevado metabolismo basal, lo que provoca nuevas prdidas de la superficie de la membrana. Clnica: Anemia, esplenomegalia e ictericia (ictericia hemoltica congnita) que obedece al aumento de la concentracin de bilirrubina no conjugada (de reaccin indirecta) en el plasma. Es frecuente la litiasis por clculos pigmentarios, incluso en la niez. En los huesos largos se observa hiperplasia eritroide compensadora de la mdula sea acompaada de expansin de la mdula hacia el centro de la difisis y, en ocasiones, de eritropoyesis extramedular, lo que a veces da lugar a la formacin de masas

paravertebrales visibles en la radiografa de trax. Como la capacidad de la mdula sea para aumentar la eritropoyesis es de seis a ocho veces lo normal y esto supera habitualmente la intensidad de la hemlisis en esta enfermedad, la anemia suele ser leve o moderada y puede incluso faltar. La compensacin puede quedar interrumpida por episodios de hipoplasia eritroide desencadenados por las infecciones (ejemplo: parvovirus). En ocasiones aparecen lceras crnicas de las piernas parecidas a las que se observan en la anemia de clulas falciformes. La alteracin eritrocitaria caracterstica es el esferocito. El volumen corpuscular medio (VCM) suele ser normal o algo bajo. Diagnstico: Prueba de solucin isotnica salina: mide la fragilidad osmtica de los hemates expuestos a soluciones hipotnicas, las cuales provocan la entrada de agua en el hemate (los eritrocitos se lisan). Los esferocitos tienen un cociente superficie/volumen disminuido y no tienen mucha capacidad para captar agua y por tanto se usan en una concentracin de solucin salina ms elevada que los hemates normales. Microscpico: los esferocitos son clulas pequeas sin palidez central. . Tratamiento: Esplenectoma. Eliptocitosis hereditaria: Trastorno que se hereda como un rasgo autosmico dominante y que afecta a 1 por 4000 5000 habitantes. La forma ovalada se adquiere cuando los hemates se deforman al atravesar la microcirculacin y ya no recuperan su forma bicncava inicial. En la mayora de los afectados esto se debe a una alteracin estructural de la espectrina eritrocitaria que da lugar a un ensamblaje deficiente del citoesqueleto. Algunos tienen dficit de la protena 4.1 de la membrana eritrocitaria, que es importante para estabilizar la unin de la espectrina con la actina del citoesqueleto; los homocigotos con ausencia total de esta protena tienen una hemlisis ms intensa. La inmensa mayora de los pacientes slo tiene una hemlisis leve, con cifras de hemoglobina de ms de 12 mg/L, menos del 4 % de reticulocitos, niveles bajos de haptoglobina y supervivencia de los hemates justo por debajo de los lmites normales. En un 10 a 15 % de pacientes las alteraciones de hemlisis es considerablemente mayor, la supervivencia media de los hemates es tan breve como 5 das y los reticulocitos se elevan hasta el 20 %. Los niveles de hemoglobina rara vez descienden por debajo de 9 a 10 mg/L. Los hemates se destruyen preferentemente en el bazo, que es de gran tamao en los pacientes con hemlisis franca. La esplenectoma corrige la hemlisis. Diagnstico: Haya o no anemia, se observa hemates elpticos, con un cociente axial (anchura/longitud) menor de 0.78. La intensidad de la hemlisis no guarda correlacin con el porcentaje de eliptocitos. La fragilidad osmtica suele ser normal, pero puede estar aumentada en los pacientes con hemlisis franca. Tratamiento: La mayora de los pacientes tiene esplenomegalia. La esplenectoma disminuye pero no corrige del todo el proceso hemoltico. Defectos enzimticos de los hemates. El hemate tiene que obtener el ATP por la va de Embden-Meyerhof para poder manejar la bomba de cationes que mantiene el medio inico intraeritrocitario. Tambin se necesita para mantener al hierro de la hemoglobina en estado ferroso (Fe2+) y quiz para renovar los lpidos de la membrana eritrocitaria. Un 10 % aproximadamente de la glucosa que consumen los hemates se metaboliza a travs de la va de la hexosa-monofosfato.

Defectos de la va de Embden-Meyerhof: Las alteraciones morfolgicas se deben a alteraciones secundarias al defecto enzimtico. Hemates ms rgidos y secuestrados ms fcilmente por el sistema mononuclear fagoctico. Algunos de estos dficit de las enzimas glucolticas, como la piruvatocinasa (PK) y la hexocinasa, son exclusivas del hemate. En otros trastornos, el dficit enzimtico es ms extenso. Las personas con dficit de isomerasa de triosafosfato tienen niveles bajos de esta enzima en los leucocitos, las clulas musculares y el lquido cefalorraqudeo. Adems, estn afectados por un proceso neurolgico progresivo. Algunos pacientes con dficit de fosfofructocinasa tienen una miopata. Alrededor del 95 % de todos los defectos conocidos de las enzimas glucolticas se deben al dficit de PK, y un 4 % al dficit de isomerasa de glucosa-fosfato. Los restantes son extraordinariamente raros. El dficit de PK se debe a la sustitucin de aminocidos. Algunas de esas sustituciones dan lugar a reacciones disminuidas con el sustrato (fosfoenolpiruvato) con una molcula potenciadora (fructosa 1,6-difosfato), o con el ADP. Por eso, las manifestaciones clnicas y los datos de laboratorio son muy variables dentro de la poblacin de sujetos afectados por el dficit de PK. La mayora de ellos son heterocigotos compuestos que han heredado un defecto enzimtico distinto de cada padre. La mayora de los defectos de las enzimas glucolticas se heredan de forma recesiva. Manifestaciones clnicas. Los pacientes con hemlisis intensa suelen consultar en la primera infancia por anemia, ictericia y esplenomegalia. Datos de laboratorio: anemia normoctica - normocrmica con reticulocitosis. Cuando hay dficit de PK, en sangre perifrica se ven eritrocitos de formas abigarradas, incluso espiculados. Se ha utilizado el nombre de "anemia hemoltica congnita no esferoctica" para estos trastornos. A diferencia de la esferocitosis hereditaria, la fragilidad osmtica suele ser normal. Diagnstico: Para el diagnstico de este grupo de anemias se necesitan anlisis enzimticos especficos. Tratamiento: La mayora de los pacientes no precisa tratamiento. Quienes tienen hemlisis intensa deben tomar diariamente suplementos de cido flico (1 mg/da). Se pueden necesitar transfusiones de sangre durante una crisis hipoplsica. Los pacientes con dficit de PK mejoran a veces con la esplenectoma, pues con ella puede verse un marcado aumento de los reticulocitos circulantes. Los pacientes con dficit de isomerasa de glucosa-fosfato tambin pueden mejorar despus de la esplenectoma. Defectos en la va de la hexosa-monofosfato. El hemate normal posee una dotacin suficiente para estar protegido contra los agentes oxidantes. Durante la exposicin a un frmaco o agente txico capaz de generar radicales de oxgeno, la cantidad de glucosa que se metaboliza a travs de la va de la hexosa-monofosfato aumenta normalmente varias veces. De esta forma se regenera el glutatin reducido y se protege de la oxidacin a los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina y a la membrana de los hemates. Los individuos con defectos heredados de la va de la hexosa-monofosfato no pueden mantener en sus hemates un nivel suficiente de glutatin reducido. Como consecuencia de ello, los grupos sulfhidrilo de la hemoglobina se oxidan, y la hemoglobina tiende a precipitar dentro del hemate formando los cuerpos de Heinz. El ms frecuente es el dficit de G6PD, un proceso que afecta a 200 millones de personas en todo el mundo. En casi

todos los casos de dficit de G6PD la alteracin consiste en la sustitucin de una o ms bases, lo que va seguido del cambio de un aminocido por otro, pero no de una delecin de la protena. Como pruebas de que existen alteraciones estructurales estn las diferencias en la movilidad electrofortica, la cintica de las enzimas, el pH ptimo y la estabilidad al calor. Estas diferencias justifican la gravedad clnica tan variable, que va desde una anemia hemoltica no esferoctica sin estrs oxidante demostrable pasando por una anemia hemoltica que slo se manifiesta ante un estmulo oxidante leve a intenso, hasta la ausencia completa de alteraciones clnicas detectables. La G6PD normal se conoce como tipo B. Alrededor del 20 % de las personas de origen africano tienen una G6PD (llamada A+) que se distingue en un solo aminocido y que puede descubrirse por electroforesis, pero que funcionalmente es normal. Entre las variedades de G6PD clnicamente importantes, la G6PD A(-) se encuentra principalmente en los individuos con antepasados originarios de frica central. La G6PD de tipo A- tiene la misma movilidad electrofortica que la de tipo A +, pero es inestable y su cintica es anormal. El gen de la G6PD est situado en el cromosoma X. La mayora de las mujeres son portadoras asintomticas. Las mujeres en quienes casualmente se descubre un elevado porcentaje de hemates deficitarios en esta enzima se parecen a los varones homocigotos. Normalmente, la actividad de la G6PD desciende en un 50 % durante los 120 das que dura la vida de los hemates. Los individuos de la variedad A- pueden tener en circunstancias normales una supervivencia de los hemates ligeramente abreviada, pero no presentan anemia. Los problemas clnicos aparecen solamente cuando las personas afectadas se someten a alguna forma de estrs ambiental. Lo ms frecuente es que los episodios de hemlisis sean desencadenados por infecciones virales y bacterianas. Adems, los frmacos y agentes txicos que amenazan con oxidar a los hemates producen hemlisis en los individuos con dficit de G6PD. De ellos, las sulfamidas, los antipaldicos y la nitrofurantona son los que ms a menudo se encuentran como responsables. Finalmente, la acidosis metablica puede desencadenar un episodio de hemlisis en los sujetos con dficit de G6PD. Diagnstico: Datos de laboratorio. El paciente puede experimentar una crisis hemoltica aguda horas despus de exponerse a un estrs oxidante. En casos graves, pueden aparecer hemoglobinuria y colapso vascular perifrico. Como la poblacin formada por los hemates ms viejos es la nica que se destruye rpidamente, la crisis hemoltica tiende a cesar espontneamente, aunque contine la exposicin al oxidante. Durante la fase aguda de la hemlisis, el descenso brusco del hematocrito se acompaa de elevacin plasmtica de la hemoglobina y la bilirrubina no conjugada, junto con un descenso de la haptoglobina del plasma. La oxidacin de la hemoglobina da lugar a la formacin de cuerpos de Heinz, que se descubren en la tincin supravital, como la del violeta de genciana. Los cuerpos de Heinz son eliminados enseguida por el bazo, dando lugar a la formacin de hemates mordidos, es decir, eritrocitos que han perdido una parte perifrica de la clula. Varias mordidas acaban produciendo fragmentos de hemates. Los individuos con la forma mediterrnea del dficit de G6PD tienen una enzima ms inestable y, por tanto, una actividad enzimtca mucho menor en general que los individuos con la variedad A-. Como consecuencia de ello, las manifestaciones clnicas son ms acusadas. tratamiento: prevencin de exposiciones a factores desencadenantes de las crisis (habas, drogas, infecciones, acidosis, etc.). Talasemias:

Las talasemias son un grupo muy heterogneo de anemias hereditarias caracterizadas por la disminucin o ausencia total de la sntesis de una o varias cadenas de la hemoglobina. Se debe a la herencia de uno o dos alelos patolgicos de uno o varios genes de los cromosomas 11 y 16 (todos recibimos dos copias de un gen, una copia procedente del padre y otra de la madre, a cada una de esas copias se le llama alelo). Los genes de la talasemia estn muy distribuidos por todo el mundo, no obstante se encuentra mayoritariamente en el litoral mediterrneo, gran parte de frica, Oriente medio, subcontinente indio y Sudeste asitico. Probablemente sea la enfermedad gentica ms frecuente. La hemoglobina (Hemoglobina) del adulto normal est constituida por un grupo hemo (transporta el hierro) y 4 cadenas de globina. Dichas cadenas de globina se distribuyen as: 97% HemoglobinaA1 (2 cadenas a y 2 cadenas b ), 2,5% de HbA2 (2 cadenas a y 2 cadenas d ) y Hb F (2 cadenas a y 2 cadenas g , la predominante en el feto y en el recin nacido). Las cadenas alfa y beta son las ms importantes en la vida postnatal. Segn qu cadena de globina est sintetizada en menor cantidad (aunque siempre globina de caractersticas normales) se llamar talasemia alfa (a ) o talasemia beta (b ). Y segn la severidad del cuadro: talasemia mayor (se heredan las dos copias del gen con una alteracin importante en cada copia o alelo), intermedia (se heredan dos copias con dos alteraciones moderadas o una alteracin importante y una moderada) o minor (tambin conocida como rasgo talasmico, se debe a la herencia de un alelo alterado y otro normal). El diagnstico se hace por electroforesis de la Hb (estudia la cantidad de las distintas hemoglobinas). Es muy importante estudiar a la familia para encontrar el origen del alelo patolgico y as poder proporcionar consejo gentico, ya que ha de indicarse a los padres que la probabilidad de que la enfermedad aparezca en los futuros hijos es del 25%. Y, adems, porque los padres y el 75% de los hermanos tendrn alguna forma de talasemia minor y pueden ser diagnosticados errneamente de anemia ferropnica (cuando realmente no necesitan hierro). BETA-TALASEMIA HOMOCIGTICA (ANEMIA DE COOLEY O TALASEMIA MAYOR) Severa anemia microctica, hipocrmica y hemoltica (se destruyen los hemates), que es rpidamente progresiva durante el segundo semestre de la vida. Falla la sntesis de la cadena beta y de forma caracterstica tienen aumentada la Hb F. Requieren repetidas transfusiones (como objetivo general mantener la Hb por encima de 10g/dl) para evitar la gran debilidad y la descompensacin cardaca. Frecuentemente requieren extirpacin del bazo.

Presentan hipertrofia del tejido hematopoytico (formador de las clulas sanguneas): la cortical sea se adelgaza (porque se expande la mdula sea) lo que conduce a fracturas seas patolgicas, falta de neumatizacin ("aireacin") de los senos maxilares, los huesos de la cara y el crneo se deforman dando lugar a una cara peculiar (prominencia de los dientes incisivos superiores, separacin de las rbitas), aumenta el tamao del hgado y el bazo. Tienen hemlisis aumentada (los hemates que contienen Hb alterada son destruidos masivamente). Desarrollan hemosiderosis (depsito en todos los tejidos del hierro liberado tras la hemlisis) que se trata con un frmaco que aumenta la eliminacin del hiero libre (desferroxiamina). Y es frecuente la presencia de clculos biliares por la hemlisis crnica. Adquieren un color pardo-verdoso por la anemia, la ictericia (la hemlisis libera bilirrubina que produce un color amarillo en la piel y mucosas) y la hemosiderosis ( por depsito en la piel del hierro liberado tras la rotura del hemate). Se detiene el crecimiento, se retrasa la pubertad. Y finalmente se produce un fallo cardaco. El trasplante alognico de mdula sea supone la curacin, pero es una tcnica no exenta de complicaciones y que requiere un donante compatible y no afecto de la enfermedad. El futuro, como en otras enfermedades, est en la terapia gnica. OTROS SNDROMES BETA-TALASMICOS Talasemia intermedia. Forma menos grave. Requieren menos transfusiones, pero pueden desarrollar hemosiderosis. Presentan una anemia leve, una media de 2-3 g/dl por debajo del nivel correspondiente a la edad del paciente. Talasemia minor o Rasgo talasmico. Forma de portador oculto, generalmente asintomtica. Pero se pueden confundir con anemias ferropnicas leves y tratarse errneamente con hierro. ALFA-TALASEMIA La cadena alfa de la Hb viene determinada por 4 genes y por lo tanto existen 4 formas de alfa-talasemia segn falte 1,2,3 4 genes. Si falta un solo gen da lugar a un portador oculto. stos tan slo presentan microcitosis (volumen corpuscular medio pequeo). Es el caso del 25% de los norteamericanos de origen africano. Si faltan 2 genes aparece el rasgo talasmico que presenta anemia microctica leve, frecuente en poblaciones mediterrneas y asiticas. Cuando faltan 3 genes se produce una talasemia intermedia y si faltan los 4 genes se produce la forma ms grave, nacen muertos o si no mueren poco despus de nacer, precisan de muchas transfusiones. Como falla la sntesis de la cadena alfa, la Hb A y la Hb F disminuyen y en su lugar aumentan la Hb de Bart (4 cadenas g ) o la Hb H ( 4 cadenas b ). La Hb de Bart aparece

fundamentalmente en los recin nacidos con formas muy graves y la Hb H es ms frecuente en pases asiticos, Grecia e Italia ( es muy rara en Espaa). Clnicamente es similar a la beta-talasemia. OTRAS TALASEMIAS Numerosas segn la cadena afectada en su sntesis: persistencia hereditaria de Hb F, talasemia con Hb Lepore, beta-talasemia falciforme, talasemia con Hb E. Anemias: Clasificacin: La anemia puede ser debida a diferentes causas y estas se relacionan muy bien con las variaciones de forma y tamao de los Glbulos Rojos (G.R.). Este tamao es diferente segn la causa productora de la anemia. El tamao de los G.R. viene determinado por un parmetro analtico llamado Volumen Corpuscular Medio (VCM) y que permite clasificar a las anemias en: A) Anemia microctica (VCM < 80 fl) Anemia ferropnica. Por falta de hierro Hemoglobinopatas: Talasemia minor. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Anemia sideroblstica. B) Anemia normoctica (VCM 80 - 100 fl) Anemias hemolticas. Aplasia medular. Invasin medular. Anemia secundaria a enfermedad crnica. Sangrado agudo. C) Anemia macroctica (VCM > 100 fl) 1) HEMATOLGICAS. Anemias megaloblsticas. Anemias aplsicas.

Anemias hemolticas. (Crisis reticulocitaria). Sndromes mielodisplsicos. 2) NO HEMATOLGICAS. Abuso consumo alcohol. Hepatopata crnica. Hipotiroidismo. Hipoxia. CLNICA La anemia produce en el organismo una serie de trastornos de tipo general que no coinciden con una enfermedad concreta y que se podran resumir en la siguiente tabla: Manifestaciones generales.

Cansancio. Disminucin del deseo sexual. Manifestaciones cardio - circulatorias. Palpitaciones. Fatiga tras el esfuerzo. Tensin baja. Inflamacin en los tobillos.

Manifestaciones neurolgicas.

Dolor de cabeza. Mareo, vrtigo. Somnolencia, confusin, irritabilidad. Ruidos en los odos.

Manifestaciones ginecolgicas.

Alteraciones menstruales.

Manifestaciones en la piel.

Palidez. Fragilidad en las uas. Cada del cabello.

En casos graves y/o agudos.

Piel fra y hmeda. Disminucin del volumen de orina.

Dolor en el pecho (ngor).

Otros sntomas y signos especficos segn el tipo de anemia y/o factor causal. DESCRIPCIN DE LAS PRINCIPALES ANEMIAS ANEMIAS FERROPNICAS: Se trata de una anemia por falta de hierro. Esta falta de hierro puede ser originada por: Aumento de las perdidas de sangre: Regla abundante, sangrado digestivo, sangre en orina, etc. Aumento de las necesidades: Hay circunstancias pasajeras en las que el organismo necesita un mayor aporte de hierro y, sin embargo, ste no aumenta en la dieta: Embarazo, lactancia, crecimiento etc. Disminucin en la absorcin intestinal: Operados de estmago, diarrea y otras enfermedades del aparato digestivo. Alimentacin escasa: Leche sin suplementos, dieta pobre en protenas (carne, pescado etc.). TALASEMIAS (Hemoglobinopatas) Es una forma de anemia originada porque la hemoglobina es defectuosa y, por tanto, no cumple su funcin que es la de transportar el oxgeno. Es una enfermedad hereditaria y se debe a un trastorno gentico. ANEMIA SECUNDARIA A ENFERMEDAD CRNICA La anemia est provocada por una enfermedad preexistente de tipo crnico a nivel digestivo, renal, etc. ANEMIA HEMOLTICA Es la producida por un trastorno inmunolgico que da como resultado la creacin de clulas semejantes a los Glbulos Rojos que compiten con estos, bien destruyndolos o bien suplantando su funcin. Ejemplos: Transfusiones de sangre no compatible, sustancias txicas, etc. APLASIA MEDULAR

Trastorno de la mdula que origina una alteracin en el proceso de formacin de los Glbulos Rojos haciendo que stos presenten formas inmaduras y tengan, por tanto, su funcin alterada. ANEMIA MEGALOBLSTICA Se produce por la falta de uno o dos de los elementos que intervienen en la formacin de los Glbulos Rojos: el cido flico y la vitamina B12. Como en el caso anterior, la falta de estos elementos est originada bien por un dficit de los alimentos que los poseen o bien por una prdida debida a trastornos digestivos. CUANDO ACUDIR AL ESPECIALISTA: DERIVACIN URGENTE. En caso de anemia aguda. Toda anemia aguda con alteraciones circulatorias. Anemia por sangrado agudo con dificultad para el control de la hemorragia y/o que necesite tratamiento de transfusin (Htc < 25%; Hb < 7 - 8 g/dl). Clnica de crisis aguda de hemlisis. En caso de anemia crnica. Mala tolerancia clnica y/o hemodinmica por agudizacin de la enfermedad de base o por factores de agravamiento (en general se toleran bien cifras de Hb bajas del orden del 7 - 8 g/dl). NO URGENTE, PERO DEBE DE IR AL ESPECIALISTA Anemias microcticas. Anemias sideroblsticas. Anemia por enfermedad crnica de origen no aclarado y/o tratable en el nivel de Atencin Primaria. Anemias normocticas. Toda anemia hemoltica. Toda anemia con sospecha de afectacin de mdula sea. (Afectacin de ms de una serie celular hematolgica). Anemia por enfermedad crnica de causa no aclarada y/o no tratable en el nivel de Atencin Primaria.

Anemias macrocticas. Anemia megaloblstica para estudio etiolgico e inicio de tratamiento especfico. Toda anemia con sospecha de afectacin de mdula sea. (Afectacin de ms de una serie celular hematolgica ). Bibliografa: - Harrison. Principios de Medicina Interna. Dcimoquinta Edicin. Editorial McGraw Hill Interamericana, S.A.U, Madrid 2002. Pgs. 787 819 Farreras. Medicina Interna. Decimotercera Edicin. Editorial Mosby/Doyma libros. Madrid 1995. Pgs. 1621 1671; 1765 1761. www.medline.com www.google.com www.monografias.com Realizado por: