Anda di halaman 1dari 22

Laporan Kasus Kecil SEORANG WANITA USIA 51 TAHUN DENGAN CKD STAGE V, HIPERTENSI STAGE II, ANEMIA NORMOKROMIK

NORMOSITIK, HIPERKALEMIA SEDANG, DAN DISLIPIDEMIA

Oleh: DENI TRI HANANTO G0007190 Pembimbing:

dr. Tejo

dr. Dhani Redhono,Sp.PD

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2011

DAFTAR MASALAH

No 1. 2. 3 4. 5.

Problem aktif CKD Stage V Hipertensi stage II Hiperkalemia Sedang Dislipidemia Anemia Normokromik normositik e/c PGK

Tanggal 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 25 Agustus 2011

Inaktif Hiperkalemia

Tanggal 22 Agustus 2011 22 Agustus 2011 25 Agustus 2011 22 Agustus 2011

Keterangan Teratasi

LAPORAN KASUS

I.

ANAMNESIS Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 24 Agustus 2011 di bangsal Melati I kamar 6 bed 37 A. Identitas Penderita Nama Umur Jenis kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. CM Tanggal masuk : Ny.T : 51 tahun : Perempuan : Islam : Ibu rumah tangga : Banaran RT 06/RW I, Jatisrono, Wonogiri : 01 03 00 30 : 22 Agustus 2011

Tanggal pemeriksaan : 25 Agustus 2011

B. Data Dasar 1. Keluhan Utama Sesak nafas-mual 2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh sesak yang dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat / tidak dipengaruhi cuaca /debu. Pasien hanya nyaman bila tidur memakai 2-3 bantal 3 minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sering mengeluh kaki keduanya bengkak hilang timbul. Bengkak hilang saat kaki dinaikkan ke posisi yang lebih tinggi. Pasien juga mengeluh perut sebah dan sering terasa mual, nafsu makan juga menurun dan nyeri pinggang. BAK 3-4 x sehari @1/2 gelas belimbing,warna jernih, anyang-anyangen, tidak nyeri,darah (-). BAB tidak teratur warna kuning kecoklatan 3 x sehari ,darah (-) dan nyeri (-).

2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh sering lemas,nggliyer,pusing,leher cengeng,pandangan mata terlihat kabur,bila berjalan 100m saja sudah menggeh-menggeh. Pasien kontrol rutin berobat gula & darah tinggi di puskesmas dan dokter umum.

3. Riwayat Penyakit Dahulu


a. Riwayat tekanan darah tinggi

: (+), sejak 5 tahun yang lalu : disangkal : (+) 5 tahun yang lalu kontrol : disangkal : disangkal : disangkal

kontrol rutin b. Riwayat penyakit ginjal


c. Riwayat penyakit gula

rutin glibenklamid. d. Riwayat sakit jantung e. Riwayat asma


f. Riwayat alergi obat dan makanan

g. Riwayat sakit maag

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

h. Riwayat penyakit paru i. Riwayat penyakit hati


j.Riwayat mondok

4. Riwayat Kebiasaan a. Riwayat merokok


b. Riwayat minum jamu tradisional c. Riwayat minum obat analgesik

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

d. Riwayat minum minuman suplemen : disangkal

e. Riwayat minum alkohol f. Riwayat olahraga teratur

5. Riwayat Penyakit Keluarga


a. b. c. d. e. f. g. h.

Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat stroke Riwayat penyakit ginjal Riwayat penyakit gula Riwayat penyakit jantung Riwayat penyakit paru Riwayat asma Riwayat alergi obat dan makanan

: disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

6. Riwayat Asupan Gizi Sebelum sakit pasien makan sehari tiga kali, porsinya sedang dengan nasi, lauk pauk (bervariasi dari tempe, tahu, ayam, ikan asin), dan sayur. Jarang mengkonsumsi buah-buahan, tidak terbiasa minum susu. Sehari minum sekitar 1 liter. Setelah pasien sakit, konsumsi makanan berkurang karena nafsu makannya turun. Biasanya mengkonsumsi bubur dengan lauk pauk dan sayuran yang minim. Cairan yang masuk juga ikut berkurang.

7. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien adalah seorang wanita usia 49 tahun bekerja sebagai ibu rumah tangga. Pasien mempunyai suami dan 3 anak .Pasien berobat dengan biaya Jamkesmas.

8. Anamnesis Sistem
a. Sistem saraf pusat

: pusing (+), nggliyer (+), kejang (-), kaku kuduk (-)

b. Sistem Indera

Mata

: berkunang-kunang (-) , pandangan dobel (-), penglihatan kabur dan gelap (+), pandangan berputar (-),

Hidung Telinga

: mimisan (-), pilek (-) : pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-), darah (-)

c. Mulut

: sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), gusi berdarah (-), mulut kering (-), gigi goyang (-)

d. Tenggorokan e. Sistem respirasi

: sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-) : sesak nafas (+), batuk (+), batuk darah (-) , mengi (-) tidur mendengkur (-) : sesak nafas saat beraktivitas (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-) : mual (+), muntah (-), sakit perut (-), susah berak (-), perut sebah (+), mbeseseg (-), kembung (-), nafsu makan berkurang (-), ampek (-), tinja padat, warna kuning kecoklatan.

f. Sistem kardiovaskuler

g. Sistem gastrointestinal

h. Sistem muskuloskeletal

: nyeri (-), nyeri sendi (-), kaku (-), badan lemas (+), nyeri pinggang (+) : sering kencing (-), nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai kencing (-), BAK sehari 3-4 kali @ - 1 gelas belimbing.

i.

Sistem genitourinaria

j.

Ekstremitas atas

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), bengkak (-), sakit sendi (-), panas (-) berkeringat (-)

k. Ekstremitas bawah

: luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-), sakit sendi (+), bengkak (+) di kedua kaki, sakit sendi (-), panas (-)

l.

Sistem neuropsikiatri

: kejang (-), gelisah (-), mengigau (-), emosi tidak stabil (-) : Kulit sawo matang, pucat (-), gatal (-)

m. Sistem Integumentum

II.

PEMERIKSAAN FISIK Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 24 Agustus 2011


A.

Keadaan Umum Tanda Vital Tekanan darah Nadi Pernafasan Suhu Status Gizi Berat Badan Tinggi Badan BMI Kesan

: tampak lemah, sakit sedang, compos mentis, gizi kesan cukup

B.

: 160/80 mmHg : 70x/ menit, irama reguler, isi dan tegangan cukup : 22x/menit : 36,8 0C per axiller : 49 kg : 155 cm : 20,39 kg/m2 : normoweight

C.

Kulit

Warna coklat, turgor menurun (-), hiperpigmentasi (-), kering (-), teleangiektasis/spider nervi (-), petechie (-), ekimosis (-), ikterik (-)

D. Kepala

: :

Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, uban (-), mudah rontok (-), luka (-), moon face (-), atrofi M. temporalis (-). Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya (+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-), katarak (-/-)

E.

Mata

F.

Telinga

: : :

Membran timpani intak, sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), nyeri tekan tragus (-) Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-), fungsi penghidu baik Sianosis (-), gusi berdarah (-), bibir kering (-), pucat (-), lidah tifoid (-), papil lidah atrofi (-), stomatitis (-), luka pada sudut bibir (-)

G. Hidung

H. Mulut

I.

Leher

: JVP R+2 cmH2O, trakhea di tengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran limfonodi cervical (-), distensi vena-vena leher (-)

J.
K.

Limfonodi Thorax :

: kelenjar limfe retroaurikuler, submandibuler, servikalis, supraklavikularis, aksilaris dan inguinalis tidak membesar Bentuk normochest, simetris, pengembangan dada kanan = kiri, retraksi intercostal (-), spider nervi (-), rambut ketiak rontok (-/-), sela iga melebar (-/-)

Jantung

Inspeksi Palpasi

: iktus cordis tidak tampak, pulsasi precardial, epigastrium dan parasternal tidak tampak : iktus cordis tidak kuat angkat, teraba di spatium intercostale VI, sinister 2 cm lateral linea medio clavicularis

Perkusi

: :spatium intercostale II, 1cm lateral linea sternalis sinistra :spatium intercostale VI, 2 cm linea medio clavicularis sinistra. :spatium intercostale II, di linea sternalis dextra

batas jantung kiri atas batas jantung kiri bawah batas jantung kanan atas

batas jantung kanan bawah :spatium intercostale VI, 1cm linea sternalis dextra Kesan Auskultasi :batas jantung kesan melebar caudolateral : Heart Rate 97 kali/menit, reguler. Bunyi jantung M1>M2 A1<A2, P1<P2, intensitas tidak meningkat, murni, reguler, bising (-), gallop (-). Pulmo Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar. Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi intercostal (-), retraksi supraklavikula (-). Palpasi Statis : simetris fremitus raba kanan = kiri Dinamis : pergerakan kanan = kiri

Perkusi Kanan Kiri Auskultasi Kanan : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (-) di basal paru, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-). Kiri : suara dasar vesikuler normal, ronchi basah kasar (-), ronchi basah halus (+) di basal paru, eksperium diperpanjang (-), wheezing (-).
L.

: sonor, batas relatif paru-hepar SIC IV : sonor, mulai redup sesuai pada batas paru-jantung Batas paru-lambung SIC VIII linea axillaris anterior sinistra

Abdomen Inspeksi : dinding perut sejajar dari dinding dada, distended (-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral (-), hernia umbilikalis (-) Auskultasi Perkusi Palpasi : peristaltik (+), bising usus (+) normal : tympani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-) : dinding perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

M. N.

Genitourinaria : ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda radang (-). Ekstremitas : Oedema _ +

Akral dingin _ _ _ _

_ +

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG A. Pemeriksaan Laboratorium

HEMATOLOGI RUTIN Hb HCT AL AT AE Gol.darah KIMIA KLINIK GD GDS GDP GD2PP HbA1c SGOT SGPT Gamma GT Alkali Fosfatase Bil. Total Bil. Direk Bil. Indirek

21/08/ 2011 6,1 19,2 3,9 292 2.04 O

23/08/ 2011 8,0 26 7,3 299 2,9

24/08/ 2011 7,1 20 6,9 276 2,28 SATUAN RUJUKAN g/dl % 103/ l 103/ l 106/ l 12,0-15,6 33-45 4,5-14.5 150-450 4.10-5.10

mg/dL mg/dl mg/dl % U/L 18 19 U/L U/L u/l mg/dl mg/dl mg/dl

80 140 70 110 80 140 4,8 - 5,9 0 35 0 45 < 38 53-128 0-1.00 0-0.30 0 - 0.70

Prot Total Albumin Globulin Kreatinin Ureum Asam urat Kolest. Total HDL-Kolesterol LDL-Kolesterol Trigliserid CK-MB HbsAg Anti HCV LDH Besi (SI) TIBC Na+ K
+ 2+

4,70 2,40 2,30 11,0 150 8,0 224 24 124 228

g/dl g/dl g/dl mg/dL mg/dL mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl u/l

6.4 - 8.3 3.5 - 5.2 0,7 - 1,3 < 50 2.4 - 6.1 50 200 37 92 88 201 <150 <24

negatif Non reaktif u/l ug/dl ug/dl 128 6,2 mmol/ L mmol/ L mmol/ L 0,99 mmol/ L 140-300 27 138 228-428 136-145 3,3-5,1 98-106 1.17-1.29

Cl

Ca

B. Pemeriksaan Gambaran Darah Tepi

Eritrosit

: normokromik, mikrositik, polikromasi, burr cell, ovalosit, tear drop cell, eritroblast (-)

Leukosit

: Jumlah

dalam

batas

normal,

dominasi

neutrofil,

hipergranulasi neutrofil (-), limfosit atipik (-), sel muda (-) Trombosit : Jumlah dalam batas normal, penyebaran merata, giant trombosit (-) Simpulan Saran : Anemia normokromik normositik e/c proses infeksi : Hs CRP

C. Pemeriksaan USG Abdomen Hepar : Ukuran normal, sudut tajam, tepi rata, intensitas echo parenchym homogeny normal, v. hepatica/ v. porta normal, IHBD/EHBD tak tampak melebar, tak tampak nodul/kista/massa Gall bladder : Ukuran normal, dinding tidak menebal, tak tampak massa/batu/sludge Pankreas : Ukuran normal, intensitas echo parenchym homogen normal, tidak tampak nodul, kista, massa Lien : Ukuran normal, itensitas echo parenchyma normal, tidak tampak nodul, kista, massa

Ren kanan

: Ukuran normal, intensitas echo korteks meningkat, batas sinus korteks kurang jelas, tidak tampak ectasis system pelviocalyceal, tidak tampak batu/kista/massa

Ren kiri

: Ukuran normal, intensitas echo korteks meningkat, batas sinus korteks kurang jelas, tidak tampak ectasis system pelviocalyceal, tidak tampak batu/kista/massa

Tak tampak intensitas echo cairan bebas di cavum abdomen Kesan : Parenkimal Kidney Disease Bilateral

IV.

RESUME

1 hari sebelum masuk rumah sakit , pasien mengeluh sesak yang dirasakan terus menerus, tidak hilang dengan istirahat / tidak dipengaruhi cuaca /debu. Pasien hanya nyaman bila tidur memakai 2-3 bantal 3 minggu sebelum masuk rumah sakit,pasien sering mengeluh kaki keduanya bengkak hilang timbul. Bengkak hilang saat kaki dinaikkan ke posisi yang lebih tinggi. 2 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien juga mengeluh sering lemas,nggliyer,,bila berjalan 100m saja sudah menggeh-menggeh. Pasien kontrol rutin berobat gula &darah tinggi di puskesmas dan dokter umum. Pasien juga mengeluh perut sebah dan sering terasa mual, nafsu makan juga menurun dan nyeri pinggang. BAK 3-4 x sehari @1/2 gelas belimbing,warna

jernih,anyang-anyangen,tidak nyeri,darah (-). BAB tidak teratur warna kuning kecoklatan 3 x sehari ,darah (-) dan nyeri (-). Pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 160/80 mmHg, pernafasan 22x/menit,,konjungtiva pucat (+/+), batas jantung kesan melebar caudolateral. Dari pemeriksaan labolatorium tanggal 23 September 2011 didapatkan Hb=7,1 g/dL; AE= 2,28x106/ l; Hct= 20; SGOT= 341 U/L; SGPT= 306 U/L; Albumin= 2,40g/dL; Creatinin= 11 mg/dL; Ureum= 150 mg/dL; Asam urat= 8,0mg/dL; Kolesterol total= 224 mg/dL; HDL= 24mg/dL; Na+= 128 mmol/L; K-= 6,2 mmol/L,CA =0,99 mmol/L,Trigliserid = 228 mg,dl, Albumin=2,40

V.

DAFTAR ABNORMALITAS Anamnesis: 1. Sesak nafas 2. Oedem tungkai 3. Perut sebah 4. Nafsu makan menurun 5. Badan lemas 6. Batuk 7. Nggliyer 8. Leher cengeng 9. Pusing 10. Nyeri pinggang 11. Pandangan mata terlihat kabur

Pemeriksaan fisik:
12. Tekanan darah 160/ 80 mmHg

13. RR= 22x/menit 14. Kulit pucat 15. Konjungtiva pucat (+/+)
16. Jantung:

Kesan

batas

jantung

melebar

caudolateral 17. Paru :RBH (+) di basal paru

Pemeriksaan laboratorium: 17..Hb=7,1 g/dL 18.AE= 2,28x106/ l 19.Hct= 20 20.SGOT= 341 U/L; 21.SGPT= 306 U/L 22.Albumin= 2,40g/dL 23.Creatinin= 11 mg/dL 24.Ureum= 150 mg/dL 25.Asam urat= 8,0mg/dL 26.Kolesterol total= 224 mg/dL

27.HDL= 24mg/dL; 28.Na+= 128 mmol/L 29.K-= 6,2 mmol/L 30.CA =0,99 mmol/L 31.Trigliserid = 228 mg,dl

Pemeriksaan Gambaran darah tepi: 32.Anemia normokromik normositik e/c proses infeksi

VI.

ANALISIS DAN SINTESIS


1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,9,10,16,17,,20,21,22,23,24,25,28 CKD Stage V 2. Abnormalitas 8,11,12 Hipertensi stage II 3. Abnormalitas 17,18,19,32 Anemia normokromik normositik 4. Abnormalitas 29 Hiperkalemia 5. Abnormalitas 26,27,31Dislipidemia

VII.

PROBLEM 1. CKD stage V

2. Hipertensi stage II
3. Anemia normokromik normositik

4. Hiperkalemia 5. Dislipidemia VIII. RENCANA PEMECAHAN MASALAH


1. Problem I

: CKD stage V : Mencari komplikasi: anemia, hipertensi stage II,

Ass.

hiperkalemia IpDx : Feritin, funduscopy, micral test, renografi, elektrokardiografi, cistatyn-C IpTx : - Bed rest posisi setengah duduk - Diet ginjal 1700 kkal, rendah garm 5gr/hr, protein < 40 gr/hr, rendah kalium, rendah fosfat - Infus NaCl 0,9% 16 tpm miko - Injeksi furosemid 2amp/8jam - CaCO3 3x1 - Bic Nat 3x - Asam folat 3x1 Ip Mx : - Ureum/kreatinin/3 hari - BC negatif

- Pro Hemodialisa IpEx : Penjelasan ke pasien dan keluarga tentang penyakit dan komplikasinya

2. Problem II : Hipertensi stage II Ass : Mencegah komplikasi: retinopati hipertensi, nefropati

hipertensi, cardiovaskuler disease, CVA IpDx IpTx : Funduskopi, micral test : - Diet rendah garam 5gr/hr - Inj furosemid 2amp/8jam - Clonidin 2x0,15mg IpMx IpEx : KUVS, konsul bagian mata : Penjelasan tentang penyakit kepada pasien dan keluarga

3. Problem 3. Anemia Normokromik-Normositik Ass : etiologi on chronic disease DD perdarahan Ip.Dx Tx :Retikulosit, Ferritin :

-O2 3 lpm -Infus NaCl 0,9% 10 tpm -Transfusi PRC 2 kolf -Vit B complex 3 x 1 Mx : Hb, Hct, jumlah eritrosit Ex : Penjelasan pada pasien mengenai penyakitnya

4.Problem IV Ass IpDx IpTx

: Hiperkalemia : Mengatasi kegawatan : Elektrokardiografi : - Injeksi Ca Glukonas 1amp


- D 40% + 10 UI insulin bolus

IpMx IpEx

: Cek elektrolit post koreksi : Penjelasan kondisi pasien kepada pasien dan keluarganya.

5.Problem V Ass

: Dislipidemia

: Sekunder problem 1

Ip.Dx Ip.Tx

: EKG :

- Diet rendah lemak - Simvastatin 0-0-10 mg Ip.Mx Ip.Ex komplikasinya : Cek ulang profil lipid : Penjelasan terhadap pasien akan penyakitnya dan