Anda di halaman 1dari 65

RESUME BLOK VIII KELOMPOK A SKENARIO 4

1. Mochamad Rizal (102010101001) 2. Devita Prima Nurmasari (102010101002) 3. Ihda Kartika S (102010101003) 4. Oktaviana Sari Dewi (102010101004) 5. Sheila Nurkhalesa (102010101005) 6. Deddy Chandra Haryono (102010101006) 7. Rahma Fadhilah (102010101007) 8. Enggar Gumelar (102010101008) 9. Nadya Anisah (102010101009) 10. 11. 12. 13. 14. 15. Desyana Perwitahati (102010101010) Kiki Amalia B. (102010101011) Luthfi Akhyar (102010101013) Ardita Fransiska P. (102010101015) Aldhi Wimandra (102010101097) Dhea anyssa (082010101010)

16. Delina Putri A (082010101012)

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER 2010


SKENARIO 4
Pak Dharma 55 tahun, TB 161 cm, BB 94 kg, memeriksakan diri ke klinik karena keluhan sering merasakan nyeri dada meskipun biasanya tidak berlangsung lama. Keluhan Pak Dharma muncul terutama saat beraktivitas dan berkurang dengan diistirahatkan. Pak Dharma mengeluh kawatir akan terjadi sesuatu yg serius menimpanya sedangkan ia satu-satunya tulang punggung keluarga. Pak Dharma berprofesi sebagai mekanik reparasi mobil di daerahnya. Pak Dharma mengakui bahwa ybs menderita hipertensi dalam 10 tahun terakhir. Tetapi oleh karena pekerjaannya , Pak Dharma jarang memeriksakan diri dan tidak dapat berobat secara teratur. Pak Dharma merokok 2 bungkus rokok kretek/hari. Hasil pemeriksaan fisik didapati tekanan darah 165/110 mmHg.

Keywords : Pria 55 tahun, TB 161 cm, BB 94 kg Nyeri dada, tidak berlangsung lama Muncul saat aktivitas, berkurang saat istirahat Profesi sbg mekanik reparasi mobil Hipertensi sudah selama 10 tahun Jarang berobat / tidak berobat secara teratur Perokok -2 bungkus rokok/hari Pemeriksaan fisik : tek darah 165/110 mmHg

Mapping

Anatomi 2

Patofisiolog i Fisiologi Faktor Resiko Nyeri Dada Manifestasi Komplikasi Farmako

PJK

RUMUSAN MASALAH
3

1. Anatomi
Arteri Coronaria dextra and Sinistra

2. Patofisiologi
Ateroklerosis Rupture plak Trombosis

3. Fisiologi
Sirkulasi Arteri Coronaria

4. Faktor Resiko Dapat diubah Tidak dapat diubah 5. Nyeri Dada Cardial Non cardial 6. Manifestasi Iskemi : silent myokardial Angina a. Stable b. Un stable c. Varian Infark a. Stemi
.
4

b. N-stemi 7. Komplikasi a. Gagal jantung b. Syok kardiogenik c. Cardiomiopati 8. Farmako Nitrat B-bloker Ccb Anti trombin Anti platelet Trombolitik Nutritif

1. Anatomi

Arteri Coronaria dextra and Sinistra


Arteri koroner kanan (RCA) bersumber di atas puncak kanan katup aorta . Ia berjalan ke kanan alur atrioventrikular , menuju inti dari jantung . Pada asal RCA adalah arteri konus . Selain memasok darah ke ventrikel kanan (RV), RCA pasokan 25% sampai 35% dari ventrikel kiri (LV). Dalam 85% dari pasien, memberikan RCA dari arteri posterior (PDA). Dalam 15% kasus lainnya, PDA dilepaskan oleh arteri kiri sirkumfleksa . PDA memasok dinding rendah , septum ventrikel , dan posteromedial otot papiler . RCA juga memasok arteri SA nodal pada 60% pasien. 40% lainnya dari waktu, SA nodal arteri disuplai oleh arteri sirkumfleksa kiri. A. Coronaria Sinistra Sebenarnya arteri coronaria baik yang kanan ataupun yang kiri terletak di atas katu semilunaris. Oleh karena itu pengisian arteri coronaria pada saat diastole (relaksasi) karena pada saat kontraksi arteri coronaria akan terjepit dan menyebabkan darah tidak bisa mengalir masuk. Arteri coronaria Berasal dari posterior kiri sinus aortae aorta descendens dan berjalan ke depan di antara truncus pulmonalis dan auricula sinistra. Kemudian pembuluh ini berjalan di sulcus atrioventricularis. A. coronaria sinistra, biasanya lebih besar daripada a. coronaria dextra, mendarahi sebagian besar jantung, termasuk sebagian besar atrium sinistra, ventriculus sinistra, dan septum ventricularis. Cabang: 1. 2. Ramus interventricularis (descendens) anterior Ramus circumflexus berjalan ke bawah di dalam sulcus interventricularis anterior menuju apex cordis. melingkari pinggir kiri jantung di dalam sulcus atrioventricularis. Ramus marginalis sinistra merupakan cabang besar yang mendarahi batas kiri ventriculus
6

sinistra dan turun sampai apex cordis. Ramus ventricularis anterior dan posterior mendarahi ventriculus sinistra. Rami atriales mendarahi atrium sinistra.

2. Patofisiologi Ateroklerosis
1. 2. 3. Merupakan jenis bercak noduler arteriosklerosis Klarifikasi lesi : Lesi awal/garis lemak : merupakan lesi kecil, non obstruktif, sering Lesi intermedia/praateromatosa : merupakan lipid ekstrasel dan debris Plak Fibrosa : merupakan area penebalan intima yang jelas meninggi dan

ditemukan pada anak terdapat pada endotelial aorta dan arteri koronaria. matriks proteoglikan yang berada di antara lapisan sel otot polos menunjukkan lesi paling khas dari aterosklerosis lanjut. Lesi ini muncul secara progresif seiring pertambahan usia. 4. Plak komplikasi : merupakan plak fibrosa berkaksifikasi yang mengandung banyak berbagai derajat nekrosis, ulserasi dan trombosis. Merupakan lesi pada tunika media pembuluh darah yang berupa atheroma. Atheroma memiliki inti yang terdiri dari sel-sel foam, sel nekrosis, kolesterol maupun lipid. Serta diliputi fibrous cap yang terdiri dari jaringan ikat. Ateroma tersebut menyebabkan penyempitan pembuluh darah sehingga meningkatkan resistensi pada pembuluh darah. Selain itu plak tersebut dapat mendegradasi tunika media dan juga dapat ruptur yang dapat menyebabkan trombosis. Epidemiologi Urutan negara yang memiliki jumlah kematian tertinggi berkaitan penyakit jantung yang disebabkan atherosklerosis yaitu : 1. 2. 3. 4. 5. USA Amerika Tengah Amerika Latin Afrika Asia
7

Namun warga negara imigran ke USA maupun orang-orang Asia yang menganut gaya hidup sama dengan warga amerika memiliki resiko yang sama. Pada atherosklerosis yang diderita sebagian manusia ini dipengaruhi oleh adanya faktor resiko yang tidak dapat diubah maupun faktor resiko yang dapat diubah. Berbagai faktor telah dikelompokkan berdasarkan penelitian. Apda orang yang memiliki faktor resiko multiple (multiple risk factor) maka akan beresiko terkena efek multiplicatif. Sehingga dengan 2 faktor resiko yang dimiliki akan meningkatkan resiko atherosklerosis 4 kalinnya dan 3 faktor resiko ( misal hipertensi, hiperlipidemia, dan merokok) menjadi 7 kali lipat resikonya. Tabel : Faktor resiko atherosklerosis Non modifable Usia Memiliki pengaruh yang dominan karena walaupun atherosklerosis merupakan suatu proses namun baru akan menunjukkan gejala pada usia pertengahan. Oleh
8

Modifable

Minor risk factor

usia lanjut riwayat keluarga laki-laki kelainan genetik hiperlipidemia smoking diabetes melitus hiperhomosisteinemia C-reaktive protein Aktifitas fisik kurang Stress ( personality type A) Post menopause Intake KH tinggi Lipoprotein a Intake lemak jenuh Infeksi Chlamyda pneumoniae Obesitas hipertensi

jenis kelamin

karena itu, pada usia 40 sampai 60 tahun, prevalensi infark miokard menigkat yang disertai semakin banyaknya lesi pada endotel. Jenis Kelamin Pada wanita yang pramenopause relatif lebih terlindung dibandingkan pada lakilaki pada usia yang sama. Oleh karena itu penyakit jantung oleh atherosklerosis jarang ditemukan pada wanita usia ini. Namun setelah melalui masa menopause maka wanita memiliki tingkat insidensi penyakit atherosklerosis yang melebihi laki-laki. Walapun peran estrogen telah diyakini dalam proses ini tetapi pada terapi pemberian estrogen tidak memiliki efek yang diharapkan bahakan meningkat faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular sehingga tidak direkomendasikan untuk tindakan pencegahan pada wanita. Genetik Predisposisi oleh genetika dalam keluarga memiliki banyak faktor. Sebagai contoh, adanya degenerasi hipertensi dalam keluarga maupun diabetes. Serta dapat pula kelainan genetik pada metaabolisme lipoprotein seperti familial hipecholesterolemia. Hiperlipidemia Merupakan faktor resiko utama pada atherosklerosis bahkan tanpa faktor yang lain karena mampu memicu perkembangan lesi vaskular. Selalu diserta peningkatan LDL yang fungsinya sendiri untuk menghantarkan cholesterol ester serum ke jaringan perifer tubuh. Kerja tersebut berkebalikan dengan HDL sehingga menurunkan resiko lesi. Pendekatan farmakologi maupun diet, memperhatikan keseimbangan antara LDL dan HDL ini. Pada konsumsi lemak jenuh (kunig telur, lemak hewani, butter dll) meningkatkan serum kolesterol darah. Sebaliknya pengurangan lemak jenuh maupun konsumsi lemak tak jenuh (minyak ikan, mentega) dapat menurunkan cholestrol serum darah. Olahraga dan konsumsi ethanol dapat meningkatkan HDL,sedangkan obesitas dan merokok menguranginya. Statins merupakan kelas obat yang dapat mengurangi kadar kolesterol darah dengan menghambat kerja

hydroxymethylglutaryl coenzyme A reductase (suatu enzim penghambat biosintesis kolesterol hepatik). Hipertensi Ditentukan oleh level sistoldan diastol tekanan darah. Merupakan faktor yang meningkatkan resiko aterosklerosis daripada non-hipertensi sehingga setengah dari penderita jantung iskemi atau gagal jantung meninggal karena ini dan resiko terkena stroke. Hipertrofi ventrikel merupakan tanda hipertensi yang sudah lama. Merokok Merupakan faktor resiko terkait erat pada laki-laki namun juga dapat meningkatkan insidensi dan memperparah aterosklerosis. Perokok yang bertahuntahun merokok sebanyak 1 atau lebih pak rokok setiap harinya akan meningkatkan faktor resiko sebesar 200%. Berhenti merokok akan mengurangi resiko secara signifikan. Diabetes Melitus Meningkat resiko dengan menginduksi peningkatan kolesterol dalam darah sehingga merupakan predisposisi dari aterosklerosis. Pasien memiliki kemungkinan dua kali lipat kesempatan terkena infark miokard, penigkatan resiko serangan stroke dan 100 kali lipat resiko terjadi gangrene pada extremitas bawah. C-reaktif protein Pada proses aterosklerosis, inflamasi terjadi pada seluruh fasenya baik itu pembentukkan plak hingga rupturnya plak. Oleh karena itu marker inflamasi sistemik dibutuhkan level terjadinya inflamasi. CRP merupakan salah satu yang paling sensitif dan paling murah. CRP merupakan reaktan yang secara primer disintesis oleh liver. Menghasil pemicu inflamasi dan berperan dalam imunitas in-nate serta sistem komplemen. Dalam aterosklerosis di tunika intima, CRP disintesis lokal memicu adhesi dan thrombosis. CRP merupakan marker yang akurat dan indepedent untuk memperkirakan resiko infarak miokard, stroke, penyakit pembuluh perifer, dan cardiac sudden death. Walaupun tidak bukti penurunan CRP dapat mengurangi resiko penyakit Kardiovaskuler namun berhenti merokok, olah raga, kurangi berat

10

badan dapat mengurangi CRP. Serta efek statin yang menurunkan LDL juga menurunkan CRP. Hyperhomocysteinemia Secara klinis dan epidemiologi bahwa terdapat kaitan yang erat antara total homocystein dengan CHD, peny. Pemb. Perifer, stroke maupun trombosis. Dapat disebabkan kurang kurangnya intake folat maupun vitamin B. Dapat juga disebabkan oleh kesalahan metabolisme dan penyakit prematur vaskuler. Aterosklerosis ditandai dengan lesi intima (lapisan paling dalam dari arteria) 1. 2. 3. Fatty streak Fibrous plaque Advance (complicated plaque)

Fatty streak Terdiri dari macrophage dan sel otot polos yang mengandung lemak yaitu Mulai tampak pada dinding aorta, semakin banyak pada usia 8-12th dan kolesterol dan koloesterol oleat yang berwarna kekuningan fatty streak mulai tampak pada arteri koronaria pada usia 15th Fibrous plaque Merupkan kelanjutan dari fatty streak dimana terjadi proliferasi sel, penumpukan lemakterbentuk jaringan ikat terdiri dari campuran lemak,sel debris, akibat proses nekrosis. Nampak pada usia 25 th Makrosnampak putih dengan permukaan semakin meninggi pada lumen Terjadi proliferasi otot polos membentuk fibrous capmenutup

arteri sehingga diameter lumen mengecilalir darah terganggu. lemak+debris Advanced(complicated) lesion
11

Fibrous plaque mendapat vaskularisasi baik dari lumen maupun dari Pada lesi yang telah berlanjut (advanced), jar nekrosis membesar,

tunika media. mengalami perkapuran (calcified), fibrous cap semakin tipis dan pecahulserasi dan perdarahantrombosisoklusi alir darah. Patogenesis Ada beberapa teori: a. Response to injury hipotesis Endotel yang utuhsbg barierpermeabel dan mempunyai sifat Faktor-faktor resiko(hiperkolesterol fungsif(x) teroksidasi dll)merusak barier mudah masuk ke dinding dinding

tromboresistanalir darah koroner lancar. endotelgangguan &tromboresistant

terganggumacrophage+LDL b. c. lemak

arteriterjadi penempelan platelet dan agregasi trombosis. Karena adanya kaitan antara aliran darah dengan lapisan dibawah Disfungsi endotel menyebabkan produksi prostasiklin sebagai vasodilator Monoclonal hipotesis Sel proliferasi pada otot polos pada lesi aterosklerosis berasal dari sel Lypogenic hypotesis Aterosklerosis timbul akibat LDL(kolesterol) meningkatpenumpukan pada dalam sel otot polos, macrophage, jar ikat endotelterjadi rangsangan proliferasi &migrasi sel otot polos. menurunkemampuan trombus resistent menurun.

progenitor.

ekstraselulernekrosiskadar kolesterol ekstrasel meningkat dan %HDL rendah endotelial injurylesi aterosklerosis.

Rupture plak
12

Ruptur plak, ditemukan pada 56% - 95% SKA, forrester yang memeriksa dengan angioskopi intraoperatif mendapatkan 95% SKA ditemukan adanya ruptur palk. Horie menemukan pada 91 pada sediaan histologis penderita SKA, sedangkan Falk dkk menemukan 82% dari sediaan histologis penderita SKA dan Davis, 90% dari sediaan histologi penderita kematian jantung mendadak. Pecahnya atau robeknya plak bermula dari proses aterogenesis yang kemudian mengalami komplikasi. Tidak semua plak yang terjadi pada proses aterogenesis menjadi plak yang tidak stabil, hal tersebut tergantung dari bentuknya kap dan Lipid Core yang ada, dan proses mendasarinya, dan hal ini sangat berhubungan dengan tampilan klinis. Menurut AHA, tipe plak dihubungkan dengan tampilan klinis dapat dibagi menajdi 5 tiper yaitu : 1. 2. 3. 4. Tipe 1 : Tipe 2 : Tipe 3 : Tipe 4 : penebalan tunika intima, makrofag, Isolated Foam Cell, Fatty Streak, terdapat akumulasi lipid intrasel dan infiltrasi masih seperti diatas tetapi disertai pula dengan adanya lipid Ateroma terdapat gumpalan lipid pada tunika intima, sel pada fase ini tampilan klinisnya asimtomatik makrofag serta otot polos, fase ini juga asimptomatik ekstrasel dan deposisi jarignan ikat, juga masih asimptomatik inflamai mulai infiltrasi diikuti dengan makrofag, Foam Cell dan T Cell, biasanya tampilan klinis pada fase ini asimptomatik namun bisa juga angina stabil. 5. Tipe 5.a Tipe 5.b Tipe 5.c stabil 6. Tipe 6 : Complicated Lesion, terjaid ruptur plak tipe 4 dan 5 dengan hemoragi intramural dan mulainya proses trombogenesis insitu. Tampilan klinis dari fase ini adalah suatu keadaan yang disebut sebagai Sindroma Koroner Akut.
13

: : :

seperti tipe 4 disertai dengan lapisan jaringan Ateroma dengan klasifikasi berat didalam Lipid Fibrous Ateroma dengan trombus mural dengan

fibrous, tampilan klinis masih seperti tipe 4 Core atau di lesinya, tampilan klinis pada fase ini adalah angina stabil komponen lipid yang minimal, tampilan klinisnya masih seperti 5.b yaitu angina

Evolusi dari plak yang stabil menjadi tidak stabil melalui 5 tahap yaitu : aktivasi endotel, kemudian LDL masuk kedalam sel dan teroksidasi, kemudian memacu produksi sitoksin dan protease ( MMP Expression ), sehingga mengakibatkan rupturnya plak. Aktifasi endotel dipacu oleh antara lain : faktor risiko tradisional, homosistein, faktor-faktor immunologik. Masuknya LDL ke dalam sel dipacu oleh transport protein, HDL, APO-AI, sedangkan yang lainnya dipacu makrofag, Mast Cells, TLymphocytes, Protease, SMCD Proliferation dan Apoptosis. Faktor yang mempengaruhi instabilitas dan Ruptur Plak Faktor Eksternal : 1. 2. Sistemik ; Lingkungan internal / faktor faktor farmakologik faktor instrinsik dari plak ; besarnya plak, lokasi plak , kepadatan lipid dan

ketebalan kap yang menyelimuti plak Faktor Internal 1. 2. 3. 4. Atifits sel inflamasi Infeksi Disfungsi Endotel Proliferasi sel otot polos

Lima puluh persen dari SKA, biasanya didahului oleh faktor pencetus. Faktor tersebut adalah : latihan fisik berat, stresemotional, hawa dingin, waktu pagi hari, awal minggu (hari senin ), infeksi . faktor pencentus lainnya dalah yang berhubungan dengan aktivitas saraf simpatis sehingga mengakibatkan peningkatan tekanan darah yang tiba-tiba, peningkatan kontraktilitas otot jantung dan sebagainya.

Trombosis Trombosis merupakan kebalikan patologis hemostasis sebagai pembentukan suatu bekuan darah (trombus) dalam pembuluh darah
14

setelah mengalami cedera yang relatif ringan. Seperti hemostasis, trombosis pun bergantung pada dinding pembuluh darah, trombosit, dan kaskade koagulasi. Tiga pengaruh utama yang mempengaruhi terbantuknya trombus, disebut dengan trias Virchow, yaitu: Jejas endothel, merupakan pengaruh yang menonjol dan dengan sendirinya dapat menyebabkan trombosis. Pengaruh ini secara khusus penting dalam pembentukan trombus pada sirkulasi jantung dan arteri (misalnya dalam rongga jantung jika telah terjadi jejas endokard seperti infark miokard atu valvulitis), di atas plak yang mengalami ulserasi pada arteri ang mengalami aterosklerotik berat atau pada lokasi terjsdinya jejas vaskular akibat trauma atau peradangan. Endothel tidak perlu dikikis atau dilukai secara fisik untuk menimbulkan trombosis. Setiap terjadi gangguan dalam keseimbangan efek protrombosis dan antitrombosis yang dinamis dapat mempengaruhi peristiwa pembekuan lokal. Oleh karena itu disfungsi endothel yang bermakna dapat terjadi karena tekanan hemodinamis pada hipertensi, aliran turbulen pada katup yang terdapat jaringan parut, atau endotoksin bakteri. secara Tanpa fisik memperhatikan penyebab, hilangnya endothel

mengakibatkan pajanan kolagen subendothel (dan aktivator trombosit lain), perlekatan trombosit, pelepasan faktor jaringan, dan deplesi PGI2 dan PA lokal. Endothel yang mengalami disfungsi dapat menghasilkan faktor prokoagulasi dalam jumlah yang lebih besar (misalnya molekul adhesi untuk mengikat trombosit, faktor jaringan,
15

PAI, dll) dan faktor antikoagulan dalam jumlah yang lebih kecil (trombomodulin, PGI2, t-PA). Stasis atau turbulensi aliran darah. TUrbulensi turut berperan pada trombosis arteri dan trombosis cardiac dengan menyebabkan cedera atau disfungsi endothel, serta membentuk aliran kebalikan dan kantong stasis lokal. Stasis merupakan faktor utama dalam pembentukan trombus vena. Aliran darah normal adalah laminar sedemikian rupa sehingga unsur trombosit mengalir pada bagian sentral dari lumen pembuluh darah, yang terpisah dari endothel oleh suatu zona jernih plasma yang bergerak lebih lambat. Oleh karena itu, stasis atau turbulensi akan (1) mengganggu aliran laminar dan melekatkan trombosit pada endothel. (2) mencegah pengenceran faktor pembekuan yang teraktivasi oleh sarah segar yang terus mengalir. (3) menunda aliran masuk inhibiitor faktor pembekuan dan memungkinkan pembentukan trombus. (4) meningkatkan aktivasi sel endothel, mempengaruhi pembentukan trombosis lokal, perlekatan leukosit, serta efek endothel lain. Hiperkoagulabilitas pada umumnya kurang berperan pada keadaan trombosis tetapi merupakan komponen paling penting. Hiperkoagulabilitas kurang bisa ditentukan secara tegas seperti pada setiap perubahan pada jalur pembekuan yang memudahkan terjadinya trombosis. Gangguan ini dapat dibagi menjadi gangguan primer (genetik) dan sekunder (didapat). Pada Hiperkoagulabilitas primer, diantaranya akibat mutasi faktor V, mutasi protrombin, defisensi antitrombin III, dan defisiensi protein C atau S. Sedangkan pada hiperkoagulabilitas sekunder dibagi menjadi:
16

(a) Risiko tinggi trombosis akibat tirah baring atau imobilisasi lama, infark miokard, kerusakan jaringan (pembedahan, fraktur, luka bakar), kanker, katup jantung prostese, disseminated intravascular coagulation, dan antikoagulan lupus. (b) Resiko rendah trombosis akibat fibrilasi atrium, kardiomiopati, sindrom nefrotik, keadaan hiperesterogen, penggunaan kontrasepsi oral, anemia sel sabit dan merokok. 3. Fisiologi Sirkulasi Arteri Coronaria
Mekanisme pengaturan aliran koroner mengusahakan agar pasok (supply) maupun kebutuhan (demand) jaringan tetap seimbang agar oksigenisasi jaringan terpenuhi, sehingga setiap jaringan mampu melakukan fungsi secara optimal. Perlu diingat bahwa metabolisme miokard hampir 100% memerlukan oksigen, dan hal tersebut telah berlangsung dalam keadaan istirahat, sehingga ekstraksi oksigen dari aliran darah koroner akan habis dalam keadaan tersebut. Peningkatan kebutuhan oksigen hanya memungkinkan dengan menambah aliran dan bukan dengan meningkatkan ekstraksi aliran darah. Meskipun tampaknya sederhana, bahwa kebutuhan konsumsi oksigen jaringan tergantung pada pasok arteri koroner, tetapi mekanisme yang mendasari cukup komplek. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi Aliran Koroner Faktor-faktor yang mempengaruhi besaran sifat arus koroner antara lain keadaan anatomi dan faktor mekanis, sistem otoregulasi, dan tahanan perifer. Anatomi dan Mekanis Arteri koroner bermuara di pangkal aorta pada sinus valsava, yang berada di belakang katup aorta. Arus darah yang keluar dari bilik kiri bersifat turbulen yang meyebabkan terhambatnya aliran koroner.
17

Faktor Mekanis Akibat Tekanan pada Arteri Koroner Arteri koroner tidak seluruhnya berada di permukaan jantung, tetapi sebagian besar berada di miokard, sehingga sewaktu jantung berkontraksi atau sistol tekanan intramiokard meningkat, hal mana akan menghambat aliran darah koroner. Karena itu dapat dipahami aliran darah koroner 80% terjadi pada saat diastol dan hanya 20% saat sistol. Besar kecilnya liang arteri koroner juga menentukan aliran. Makin kecil liang yang disebabkan oleh proses aterosklerosis, maka makin kecil pula aliran darah koroner. Sistem Otoregulasi Otot polos arteriol mampu melakukan adaptasi, berkontraksi (vasokontriksi) maupun berdilatasi (vasodilatasi) baik oleh rangsangan metabolis maupun adanya zat-zat lain seperti adenin, ion K, prostaglandin dan kinin. Demikian pula oleh karena adanya regulasi saraf, baik yang bersifat alfa dan beta adrenergik maupun yang bersifat tekanan (baroreseptor). Tekanan Perfusi Meskipun aliran darah dalam arteri koroner dapat terjadi, tetapi perfusi ke dalam jaringan memerlukan tekanan tertentu, yang disebut tekanan perfusi. Tekanan perfusi dipengaruhi oleh tekanan cairan dalam rongga jantung, khususnya tekanan ventrikel kiri, yang secara umum diketahui melalui pengukuran tekanan darah. Tekanan perfusi normal antara 70-130 mm Hg. Pada tekanan perfusi normal tersebut sistem otoregulasi di atas dapat berjalan dengan baik. Bila tekanan perfusi menurun di bawah 60 mm Hg, maka sistem regulasi darah koroner tidak bekerja, sehingga aliran darah koroner hanya ditentukan oleh tekanan perfusi itu sendiri. Hal ini menyebabkan kebutuhan jaringan tidak tercukupi. Dalam klinis keadaan ini menunjukkan suatu fase hipotensif yang mengarah gagal jantung. Artinya kerja jantung tidak mencukupi kebutuhan dirinya sendiri, karena sistem regulasi lumpuh.

4. Faktor Resiko
18

Dapat diubah
Hiperkolesterolemia Yaitu kelebihan kolesterol dalam darah, yang dimaksud disini adalah tingginya kadar LDL dalam darah, dimana LDL inilah yang paling kaya akan kolesterol yang berisiko menyebabkan aterosklerosis. Hipertensi Merokok

Kebiasaan merokok mempertinggi radikal bebas atau oxidant di dalam jaringan tubuh karena dalam rokok sendiri banyak terkandung radikal bebas. Karena oxidant bersifat bebas, dia dapat berikatan dengan LDL ( yang tadinya sudah masuk ke dalam tunika intima arteri ). LDL terikat oxidant tersebut nantinya akan mengundang monosit masuk ke jaringan ( tunika intima arteri ) menjadi makrofag. Nantinya makrofag akan memfagosit LDL terikat oxidant tadi, membentuk foam cell dan seterusnya terjadilah aterosklerosis. CO pada rokok dapat menyebabkan hipoksia jar arteri, nikotin menyebabkan mobilisasi katekolamin yang dapa menambah reaksi trombosit dan menyebabkan kerusakan dinding arteri, glikoprotein tembakau dapat menyebabkan hipersenitivitas dinding arteri. Diabetes mellitus Orang yang memiliki riwayat diabetes mellitus sangat berisiko mengalami kerusakan endotel pada arterinya, kerusakan endotel tersebut juga akan memacu proses yang nantinya berujung pada terjadinya aterosklerosis. DM menyebabakn dislipoproteinemia, diduga karena mikroangipati Genetik ( faktor keturunan ) Genetik ini lebih berkaitan dengan gangguan metabolisme lipoproteinemia akibat defek pada reseptor selular terhadap Lipoprotein Densitas Rendah ( LDL) plasma yang dalam hal ini diturunkan. Hal ini berakibat yang bersangkutan memiliki kadar LDL yang tinggi sehingga rentan terserang aterosklerosis.

Tidak dapat diubah


Usia
19

Memiliki pengaruh yang dominan karena walaupun atherosklerosis merupakan suatu proses namun baru akan menunjukkan gejala pada usia pertengahan. Oleh karena itu, pada usia 40 sampai 60 tahun, prevalensi infark miokard menigkat yang disertai semakin banyaknya lesi pada endotel. Jenis Kelamin Pada wanita yang pramenopause relatif lebih terlindung dibandingkan pada lakilaki pada usia yang sama. Oleh karena itu penyakit jantung oleh atherosklerosis jarang ditemukan pada wanita usia ini. Namun setelah melalui masa menopause maka wanita memiliki tingkat insidensi penyakit atherosklerosis yang melebihi laki-laki. Walapun peran estrogen telah diyakini dalam proses ini tetapi pada terapi pemberian estrogen tidak memiliki efek yang diharapkan bahakan meningkat faktor resiko terjadinya penyakit kardiovaskular sehingga tidak direkomendasikan untuk tindakan pencegahan pada wanita.

Genetik Predisposisi oleh genetika dalam keluarga memiliki banyak faktor. Sebagai contoh, adanya degenerasi hipertensi dalam keluarga maupun diabetes. Serta
20

dapat pula kelainan genetik pada metaabolisme lipoprotein seperti familial hipecholesterolemia

5. Nyeri Dada Cardial


Nyeri kardiogenik Lokasinya : di dada kiri bagian depan menjalar ke lengan kiri dan leher. Jarang nyeri di dada kanan. Deskripsi nyerinya : nyeri terus menerus seperti tertempa benda berat, tertekan, tumpul. Pasien merasakan gelisah dan cemas.

Non cardial
nyeri dada dapat berasal dari organ tubuh lain selain jantung (nyeri dada non kardial). Nyeri dada non-kardial dapat disebabkan oleh berbagai sebab antara lain nyeri akibat kelainan paru dan pleura, nyeri muskuloskletal (otot dan rangka) pada dinding dada, nyeri saluran cerna bagian atas, dan nyeri akibat adanya gangguan psikologis (nyeri psikogenik).

6. Manifestasi Iskemi : silent myokardial


Adalah penyakit jantung koroner yang tidak menunjukkan gejala/keluhan otot jantung dalam keadaan iskemia Menyerang 3 golongan: Seseorang dengan gejala asimptomatik tanpa tanda PJK Seseorang dengan infark miokard dan berlanjut dengan episode silent Seseorang penderita angina dengan episode silent iskemia

iskemia Exercise test atau 24 jam monitoring EKG bias mendiagnosanya Silent iskemia juga juga mengganggu irama jantung, itama abnormal seperti ventrikel takikardi atau ventricular fibrilasi
21

SILENT MYOCARDIAL ISCHEMI Definisi Penyakit jantung koroner yang tidak menunjukkan gejala atau keluhan meskipun otot jantung dalam keaadaan iskemi. Epidemiologi Silent myocardial ischemia menyerang 3 golongan: seseorang dengan gejala asimtomatik tanpa tanda PJK, seseorang dengan infark myocard dan berlanjut dengan episode silent ischemia, serta seseorang penderita angina dengan episode silent ischemia. Penyebab absennya episode nyeri pada iskemi belum jelas. Etiologi Mekanisme silent iskemia diduga oleh karena: ambang nyeri yang meningkat, neuropati otonomik (pada penderita diabetes), meningkatnya produksi endomorfin, derajat stenosis yang ringan. Patofisiologi Dalam keaadan istirahat, meskipun arteri koroner mengalami stenosis lumen sampai 60% belum menimbulkan gejala, sebab aliran darah koroner masih mencukupi kebutuhan jaringan, antara lain dengan mekanisme pelebaran pembuluh darah (vasodilatasi) pasca daerah stenosis, stenosis koroner pada keaadan ini tidak memberikan keluhan. Pemeriksaan Penggunaan elektrokardiografi exercise pada waktu pemeriksaan rutin dapat digunakan untuk menetapkan silent myocardial ischemia. Penyelidikan longitudinal telah menunjukkan insidensi kejadian koroner yang meningkat pada pasien asimtomatik dengan tes treadmill yang positif. Pasien yang mencari evaluasi dan yang mempunyai iskemia asimtomatik harus menjalani pemeriksaan noninvasif yang terperinci, memanfaatkan elektrokardiografi stres dan skintigrafi radionuklida. Penatalaksanaan Penatalaksanaan pasien dengan silent myocardial ischemia harus dipertimbangkan hal-hal berikut: derajat kepositifan exercise, umur pasien, pekerjaan, dan kondisi

22

umum pasien. Terapi yang digunakan: beta blocker, calcium channel antagonis dan lang-acting nitrat. Nitrit dan Nitrat Farmakokinetika Nitrat merupakan suatu vasodilator yang bekerja pada otot polos dari pembuluh darah. Penggunaan nitrat organik sangat dipengaruhi keberadaan suatu reduktase nitrat organik hati berkapasitas tinggi yang dapat memindahkan kelompok nitrat tahap demi tahap dari molekul induk dan akhirnya menyebabkan inaktivasi obat. Karena itu, bioavailabilitas nitrat organik oral tradisional ( nitroglycerin dan isosorbid dinitrat) sangat rendah (<10-20%). Pemberian sublingual, untuk menghindari efek lintas-pertama, lebih dipilih untuk mencapai kadar darah terapeutik dengan cepat. Nitroglycerin dan isosorbid dinitrat keduanya diabsorpsi secara efisien dengan cara tersebut dan mencapai kadar terapeutik dalam beberapa menit. Bagaimanapun, dosis total yang diberikan harus dibatasi untuk menghindari efek berlebihan. Farmakodinamika Nitroglycerin dan analognya biasanya bukan obat selektif: dalam dosis terapeutik, efeknya terutama pada otot polos. Cara lain yang diduga bermakna klinis adalah pada agregasi platelet. Mekanisme kerja pada otot polos: nitroglycerin diduga didenitrasi, merilis ion nitrit bebas, di otot polos seperti pada jaringan lain, oleh glutatione S-transferase. Suatu reaksi enzim berbeda yang tidak diketahui merilis nitric oxide dari molekul obat induk. Nitric oxide merupakan vasodilator yang lebih kuat daripada nitrit sendiri. Nitric oxide menyebabkan aktivasi guanylil siklase dan suatu peningkatan cGMP, yang merupakan langkah awal menuju relaksasi otot polos. Semua segmen sistem pembuluh darah arteri dan vena mengalami relaksasi sebagai respon terhadap nitroglycerin. Vena merespons pada konsentrasi yang lebih rendah, arteri pada konsentrasi yang lebih tinggi. Hasil langsung utama dari suatu konsentrasi darah efektif adalah relaksasi vena dengan peningkatan kapasitas vena dan penurunan preload ventrikuler. Tekanan vaskular paru dan ukuran jantung menurun secara bermakna. Pada angina stabil efek hemodinamika
23

utama adalah penurunan venous return ke jantung dan berkurangnya volume intrajantung. Tekanan arteri menurun. Penurunan tekanan intraventrikuler dan volume ventrikuler kiri dihubungkan dengan penurunan tekanan dinding (hubungan laplace) dan penurunan kebutuhan oksigen pada miokardium. Contoh sediaan : Nitroglycerin dan Isosorbid dinitrat. Calcium channel Blocker Diketahui bahwa diperlukan aliran masuk kalsium untuk kontraksi otot. Kalsium masuk melalui kanal kalsium pada otot jantung. Farmakokinetika Penyakat kanal kalsium merupakan agen yang secara oral aktif. Verapamil dan diltiazem juga digunakan secara intravena. Mereka memiliki karakteristik efek lintas pertama tinggi, ikatan protein plasma tinggi, dan metabolisme yang ekstensif. Farmakodinamika Kanal kalsium tipe L merupakan tipe yang dominan pada otot jantung dan otot polos dan diketahui terdiri dari beberapa reseptor obat. Penyakatan oleh obat tersebut menyerupai penyakatan pada kanal kalsium oleh anestetika lokal: obat tersebut beraksi pada sisi dalam membran dan mengikat lebih efektif pada kanal di dalam membran yang terdepolarisasi. Pengikatan obat tersebut diduga mengubah cara kerja kanal, dari terjadinya pembukaan secara konsisten setelah depolarisasi, ke cara lain yang jarang terjadi. Hasilnya adalah penurunan mencolok pada arus kalsium transmembran yang dihubungkan dengan relaksasi otot polos yang berlangsung lama dan di dalam otot jantung dengan penurunan kecepatan pacemaker pada nodus sinus dan penurunan kecepatan konduksi pada nodus AV. Obat penyakat adrenoreseptor-beta. Meskipun bukan vasodilator, obat penyakat beta sangat berguna dalam penatalaksanaan angina pektoris. Efek yang menguntungkan darinya terutama terkait efek hemodinamiknya: menurunkan kecepatan jantung, tekanan darah, dan
24

kontraktilitas, yang menurunkan kebutuhan oksigen miokard pada waktu istirahat dan latihan. Kecepatan jantung yang lebih rendah juga dihubungkan dengan peningkatan waktu perfusi diastolik yang didiuga dapat meningkatkan perfusi miokardium. Telah dikemukakan bahwa penyakat beta dapat menyebabkan redistribusi aliran darah koroner yang menguntungkan ke miokardium iskemik yang berdasarkan efek yang berbeda terhadap tahanan vaskuler koroner dalam segmen miokardium yang relatif iskemik dan noniskemik. Akan tetapi penurunan kecepatan jantung dan tekanan darah serta sebagai konsekuensinya penurunan penggunaan oksigen pada miokardium diduga merupakan mekanisme terpenting untuk meredakan angina dan toleransi latihan.

Angina a. Stable
Definisi Angina adalah nyeri dada yang terjadi akibat kurangnya aliran darah ke jantung. Nyeri pada umumnya terjadi perlahan-lahan dan bertambah buruk setiap menitnya sebelum pada akhirnya menghilang. Angina pektoris stabil adalah angina yang terjadi di kala aktivitas dan membaik dengan obat-obatan atau istirahat. Episode gejala klinis yang terjadi tergantung dari iskemia miokardium akut. Laki-laki yang mengalami gejala ini berkisar 70% dari semua pasien dengan angina pektoris dan bahkan lebih besar pada mereka dengan usia < 50 tahun. Etiologi a. Arterosklerosis. b. Aorta insufisiensi c. Spasmus arteri koroner d. Anemi berat. Patofisiologi

25

Angina pectoris stabil biasanya disebabkan oleh penyempitan aterosklerotik tetap (biasanya 75 % atau lebih) pada satu atau lebih arteria koronaria. Dengan derajat obstruksi seperti ini, kebutuhan oksigen miokard mungkin terpenuhi pada keadaan basal, tetapi tidak dapat memenuhi apabila terjadi peningkatan kebutuhan karena olahraga atau kondisi lain yang menyebabkan stres pada jantung. Nyeri biasanya mereda dengan istirahat atau pemberian obat.

Gradasi beratnya nyeri dibuat oleh Canadian Cardiovaskular Society 1. Kelas 1 lantai ) tidak menimbulkan gejala

: aktivitas sehari-hari (jalan kaki,berkebun,naik tangga 1-2

Baru timbul setelah latihan yang berat,berjalan cepat serta terburu-buru waktu kerja/bepergian 2. Kelas 2 : aktivitas sehari-hari agak terbatas,angina timbul bila melakukan aktivitas berat dari biasanya (jalan kaki 2 blok,naik tangga lebih dari 1 lantai dan terburu-buru) 3. Kelas 3 4. Kelas 4 pun PEMERIKSAAN FISIK ANGINA PEKTORIS Pemeriksaan fisik biasanya normal pada penderita angina pectoris. Tetapi pemeriksaan fisik yang dilakukan saat serangan angina dapat memberikan informasi tambahan yang berguna. Adanya gallop, mur-mur regurgitasi mitral, split S2 atau ronkhi basah basal yang kemudian menghilang bila nyerinya mereda dapat menguatkan diagnosa PJK. Hal-hal lain yang bisa didapat dari : aktivitas sehari-hari nyata terbatas (angina timbul saat : anginaisa timbul waktu istirahat sekalipun,aktivitas apa berjalan 1-2 blok,naik tangga 1 lantai dengan kecepatan biasa)

26

pemeriksaan fisik adalah tanda-tanda adanya faktor resiko, misalnya tekanan darah tinggi. PEMERIKSAAN PENUNJANG ANGINA PEKTORIS Elektrokardiogram Gambaran elektrokardiogram (EKG) yang dibuat pada waktu istirahat dan bukan pada waktu serangan angina seringkali masih normal. Gambaran EKG kadang kadang menunjukkan bahwa pasien pernah mendapat infark miokard di masa lampau. Kadang kadang EKG menunjukkan pembesaran ventrikel kiri pada pasien hipertensi dan angina. Kadang kadang EKG menunjukkan perubahan segmen ST dan gelombang T yang tidak khas. Pada waktu serangan angina, EKG akan menunjukkan adanya depresi segmen ST dan gelombang T dapat menjadi negatif. Foto Rontgen Dada Foto rontgen dada seringkali menunjukkan bentuk jantung yang normal, tetapi pada pasien hipertensi dapat terlihat jantung yang membesar dan kadang kadang tampak adanya klasifikasi arkus aorta. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium tidak begitu penting dalam diagnosis angina pektoris. Walaupun demikian untuk menyingkirkan diagnosis infark jantung akut maka sering dilakukan pemeriksaan enzim CPK, SGOT atau LDH. Enzim tersebut akan meninggi pada infark jantung akut sedangkan pada angina kadarnya masih normal. Pemeriksaan lipid darah seperti kadar kolesterol, HDL, LDL dan trigliserida perlu dilakukan untuk menemukan faktor resiko seperti hiperlipidemia dan pemeriksaan gula darah perlu
27

dilakukan untuk menemukan diabetes melitus yang juga merupakan faktor resiko bagi pasien angina pektoris. Pemeriksaan Troponin T atau I dan pemeriksaan CK-MB telah diterima sebagai pertanda paling penting dalam diagnosis sindrom koroner akut. Menurut European Society of Cardiology (ESC) dan ACC dianggap ada nekrosis bila ada Troponin T atau I positif dalam 24 jam. Troponin tetap positif sampai 2 minggu. CK-MB kurang spesifik untuk diagnosis karena juga ditemukan di otot skeletal, tapi berguna untuk diagnosis infark akut dan akan meningkat dalam beberapa jam dan kembali normal dalam 48 jam. Uji Latihan Jasmani Karena pada angina pektoris gambaran EKG seringkali masih normal, maka seringkali perlu dibuat suatu uji latihan jasmani. Pada uji tersebut dibuat EKG pada waktu istirahat lalu pasien disuruh melakukan latihan dengan alat treadmill, atau sepeda ergometer sampai pasien mencapai kecepatan jantung maksimal atau submaksimal, dan selama latihan EKG dimonitor demikian pula setelah selesai EKG terus dimonitor. Tes dianggap positif bila didapatkan depresi segmen ST sebesar 1 mm atau lebih pada waktu latihan atau sesudahnya. Lebih lebih bila di samping depresi segmen ST juga timbul rasa sakit dada seperti pada waktu serangan, maka kemungkinan besar pasien memang menderita angina pektoris. Test exercise tidak perlu dilakukan untuk diagnostik pada wanita dengan nyeri dada non anginal karena kemungkinan penyakit jantung koroner sangat rendah, sedangkan pada laki-laki dengan angina tipikal perlu dilakukan untuk menentukan penderita dengan resiko tinggi dimana sebaliknya perlu dibuat arteriografi koroner. Penderita dengan angina atau perubahan iskemik dalam EKG pada tingkat exercise yang rendah biasanya penderita yang mencapai beban kamsimum yang rendah biasanya menderita kelainan pembuluh darah yang multipel dan bermanfaat bila dilakukan bedah koroner. Bila tekanan
28

darah turun waktu exercise perlu dicurigai adanya obstruksi pada pembuluh darah utama kiri yang juga merupakan indikasi untuk pembedahan. Penderita dengan angina atipikal terutama wanita sering memberi hasil false positif yang tinggi. Sedangkan hasil test yang negatif pada angina atipikal dan non-angina besar kemungkinannya tidak ada kelainan koroner. Bila hasil exercise test meragukan perlu dilakukan pemeriksaan radionuklir karena jarang sekali didapatkan hasil false positif. Di tempat yang tidak mempunyai treadmill, test latihan jasmani dapat dilakukan dengan cara Master, yaitu latihan dengan naik turun tangga dan dilakukan pemeriksaan EKG sebelum dan sesudah melakukan latihan tersebut. Thallium Exercise Myocardial Imaging Pemeriksaan ini dilakukan bersama sama uji latihan jasmani dan dapat menambah sensitivitas dam spesifitas uji latihan. Thallium 201 disuntikkan secara intravena pada puncak latihan, kemudian dilakukan pemeriksaan scanning jantung segera setelah latihan dihentikan dan diulang kembali setelah pasien istirahat dan kembali nomal. Bila ada iskemia maka akan tampak cold spot pada daerah yang menderita iskemia pada waktu latihan dan menjadi normal setelah pasien istirahat. Pemeriksaan ini juga menunjukkan bagian otot jantung yang menderita iskemia. Penyadapan Jantung Penyadapan jantung untuk membuat arteriografi koroner merupakan salah satu pemeriksaan yang paling penting, baik untuk diagnosis penyakit jantung koroner maupun untuk merencanakan penatalaksanaan selanjutnya. Pada pasien angina pektoris dapat dilakukan pemeriksaan arteriografi koroner secara selektif, baik untuk tujuan diagnostik untuk konfirmasi adanya penyempitan pembuluh koroner, maupun untuk merencanakan langkah selanjutnya pada pasien angina, apakah perlu dilakukan tindakan intervensi atau tindakan operasi bypass. Pada arteriografi koroner akan tampak penyempitan pembuluh koroner, letaknya penyempitan, beratnya penyempitan maupun banyaknya pembuluh darah yang menyempit.
29

Indikasi arteriografi koroner ialah : - Angina pektoris - Infark jantung - Kemungkinan adanya penyempitan pembuluh darah utama kiri atau kemungkinan penyempitan 3 pembuluh darah (3 vessel disease) - Uji treadmill yang positif - Untuk menegakkan diagnosis pada kasus yang sukar. DIAGNOSIS BANDING Diagnosis banding dari angina pectoris adalah: miokard infark. Miokard Infark Miokard infark adalah nekrosis miokard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu.

b. Unstable
Definisi Merupakan angina dengan ciri-ciri sbb: 1. Pasien dengan angina yang masih baru dalam 2 bulan, di mana angina cukup berat dan frekuansi cukup sering, lebih dari 3 kali per hari. 2. Pasien dengan angina yang makin bertambah berat, sebelumnya angina stabil, lalu serangan angina timbul sering , dan lebih berat sakit dadanya, sedangkan factor presipitasi makin ringan. 3. Pasien dengan serangan angina pada waktu istirahat, biasanya lebih dari 20 menit. Angina unstable sendiri mempunyai beberapa sufat yang berbeda dengan angina pektoris yang stabil, dimana, angina unstable sifatnya progresif jadi semakin hari akan semakin berat naik intensitasnya, frekuensinya maupun durasinya. Dan anginanya ini terjadi pada waktu istirahat, sehingga tidak akan sembuh walaupun si pasien beristirahat. Sedangkan angina stable adalah
30

nyeri dada yang timbul saat beraktivitas dan akan memebaik jika beristirahat, nyerinya bersifat menetap. Gejala subset ini, kualitas, lokasi, penjalaran dari nyeri dada sama sama dengan penderita angina stabil. Tetapi nyerinya bersifat progresif dengan frekuensi timbulnya nyeri yang bertambah serta pencetus timbulnya keluhan juga berubah. Sering timbul saat istirahat . pemberian nitrat tidak menghilangkan keluhan. Keadaan ini didasari oleh pathogenesis yang berbeda dengan angina stabil. Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau angina yang bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada saat istirahat , atau timbul karena aktivitas yang minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak napas, mual sampai muntah., kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada pemerikasaan jasmani seringkali tidak ada yang khas. Patofisiologi 1. Ruptur plak Rupture plak aterosklerotik dianggap penyebab terpenting angina pectoris tak stabil, sehingga tiba-tiba terjadi oklusi subtotal atau total dari pembuluh koroner yang sebelumnya mempunyai penyempitan yang minimal. Plak aterosklerotik terdiri dari inti yang yang mengandung banyak lemak dan pelindung jaringan fibrotic (fibrotic cap). Plak yang tidak stabil terdiri dari inti yang mengandung banyak lemak dan adanya infiltrasi sel makrofag. Biasanya rupture terjadi pada tepi plak yang berdekatan dengan intima yang normal atau pada bahu dari timbunan lemak. Kadang-kadang keretakan timbul pada dinding plak yang paling lemah karena adanya enzim protease yang dihasilkan oleh makrofag dan secara enzimatik melemahkan dinding plak (fibrous cap). Terjadinya rupture menyebabkan aktivasi, adhesi, dan agregasi platelet dan menyebabkan aktivasi terbentuknys thrombus.bila thrombus menutup pembuluh darah 100% akan terjadi infark dengan elevasi segmen ST,

31

sedangkan bila thrombus tidak menyumbat 100%, dan hanya menimbulkan stenosis yang berat akan terjadi angina tak stabil. 2. Thrombosis dan Agregasi Trombosit Agregasi platelet dan pembentukan thrombus merupakan salah satu dasar terjadinya angina tak stabil. Terjadinya thrombosis setelah plak terganggu disebabkan karena interaksi yang terjadi antara lemak, sel otot polos, makrofag dan kolagen. Inti lemak merupakan bahan terpenting dalam pembentukan thrombus yang kaya trombosit, sedangkan sel otot polos dan sel busa (foam cell) yang ada dalam plak berhubungan dengan darah, factor jaringan berinterakasi dengan factor VIIa untuk memulai kaskade reaksi enzimatik yang menghasilkan pembentukan thrombin dan fibrin. Sebagai reaksi terhadap gangguan faal endotel , terjadi agregasi platelet dan platelet melepaskan isi granulasi sehingga memicu agregasi yang lebih luas. Vasokontriksi dan pembentukan thrombus. Factor sistemik dan inflamasi ikut berperan dalam perubahan terjadinya hemostase dan koagulasi dan berperan dalam memulainya trombosis yang intermitan pada angina tak stabil. 3. Vasospasme Terjadinya vasokonstriksi juga mempunyai peran penting pada angina tak stabil. Diperkirakan adanya disfungsi andotel dan bahan vasoaktif yang diproduksi oleh platelet berperan dalam perubahan dalam tonus pembuluh darah dan menyebabkan spasme. Spasme ysng terlokalisir seperti pada angina printzmetal juga dapat menyebakan angina tak stabil. Adanya spasme seringkali pada plak yang tak stabil, dan mempunyai peran dalam pembentukan thrombus. 4. Erosi pada Plak tanpa Ruptur Terjadinya penyempitan juga dapat disebabkan karena terjadinya proliferasi dan migrasi dari otot polos sebagai reaksi terhadap kerusakan endotel; adanya perubahan bentuk dan lesi karena bertambahnya sel otot polos dan dapat menimbulkan penyempitan pembuluh dengan cepat dan keluhan iskemia. Gambaran Klinis
32

subset ini, kualitas, lokasi, penjalaran dari nyeri dada sama sama dengan penderita angina stabil. Tetapi nyerinya bersifat progresif dengan frekuensi timbulnya nyeri yang bertambah serta pencetus timbulnya keluhan juga berubah. Sering timbul saat istirahat . pemberian nitrat tidak menghilangkan keluhan. Keadaan ini didasari oleh pathogenesis yang berbeda dengan angina stabil. Keluhan pasien umumnya berupa angina untuk pertama kali atau angina yang bertambah dari biasa. Nyeri dada seperti pada angina biasa tapi lebih berat dan lebih lama, mungkin timbul pada saat istirahat , atau timbul karena aktivitas yang minimal. Nyeri dada dapat disertai keluhan sesak napas, mual sampai muntah., kadang-kadang disertai keringat dingin. Pada pemerikasaan jasmani seringkali tidak ada yang khas. Pemeriksaan Penunjang 1. Elektrokardiografi (EKG) Adanya depresi segmen ST yang baru menunjukkan kemungkinan adanya iskemia akut. Gelombang T negative juga salah satu tanda iskemia atau NSTEMI. Perubahan gelombang ST dan T yang nonspesifik seperti depresi segmen ST kurang dari 0,5 mm dan gelombang T negative kurang dari 2 mm, tidak spesifik untuk iskemia dan dapat disebabkan karena hal lain. Pada angina tak stabil 4 % mempunyai EKG normal. 2. Uji Latih Exercise dengan alat treadmill. Bila negative prognosis baik, sedangkan bila hasilnya positif dan lebih-lebih didapatkan depresi segmen ST yang dalam, dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan angiografi koroner, untuk menilai keadaan pembuluh koronernya, apakah perlu tindakan revaskularisasi karena resiko terjadinya komplikasi kardiovaskular dalam waktu mendatang cukup besar. 3. Ekokardiografi Tidak memberikan data untuk diagnosis angina tak stabil. Tapi bila nampak adanya gangguan faal ventrikel kiri, adanya insufisiensi mitral dan
33

abnormalitas gerakan dinding regional jantung, menandakan prognosis kurang baik.

c. Varian
Definisi Kondisi tidak umum dimana iskemik miokard dan nyeri disebabkan oleh spasme oklusif transien yang berat dari satu atau lebih arteri koroner epikardium. Patofis Angina varian atau prinzmetals angina pertama kali dikemukakan pada tahun 1959 digambarkan sebagai suatu sindroma nyeri dada sebagai akibat iskemia miokard yang hamper selalu terjadi saat istirahat. Hampir tidak pernah dipresipitasi oleh stress/ emosi dan pada pemeriksaan EKG didapatkan adanya elevasi segmen ST. Mekanisme iskemia pada angina varian terbukti disebabkan karena terjadinya spasme arteri koroner. Kejadian tidak didahului oleh meningkatnya kebutuhan oksigen miokard. Hal ini dapat terjadi pada arteri koroner yang mengalami stenosis ataupun normal. Proses spasme basanya bersifat lokal hanya melibatkan satu arteri koroner, dan sering terjadi pada daerah arteri koroner yang mengalami stenosis. Gejala Penderita dengan angina varian biasanya terjadi pada penderita lebih muda dibandingkan dengan angina stabil ataupun angina tidak stabil. Seringkali juga tidak didapatkan adanya factor resiko yang klasik kecuali perokok berat. Serangan nyeri biasanya terjadi antara tengah malam sampai jam 8 pagi dan rasa nyeri sangat hebat. Pemerikasaan fisik jantung biasanya tidak menunjukkan kelainan. Pemeriksaan elektrokardiografi menunjukkan adanya elevasi segmen ST (kunci diagnosis). Pada beberapa penderita bisa didahului depresi segmen ST sebelum akhirnya terjadi elevasi. Kadang juga didapatkan perubahan
34

gelombang T yaitu gelombang T alternan, dan tidak jarang disertai dengan aritmia jantung. Pemeriksaan Penunjang 1. EKG depresi ST dan gel Q patologis 2. Arteriografi 3. Pemeriksaan enzim jantung CKMB, Troponin I dan T Pelepasan dan peningkatan penanda biokimiawi serum pada cedera jantung merupakan salah satu dari prosedur diagnostik yang dapat digunakan. Kedua penanda itu digunakan dalam penegakan diagnosis cedera miokardium akut. Penanda tersebut adalah creatinin kinase (CK), dan isoenzimnya creatinin kinase MB (CK-MB), dan troponin: cardiac spesific troponin T (cTnT) dan cardiacspesific troponin I (cTnI). Penjelasan: Kreatinin kinase merupakan suatu enzim yang dilepaskan saat terjadi cedera otot dan memiliki tiga fraksi isoenzim: CK-MM, CK-BB, CK-MB. CK-BB Paling banyak terdapat dalam jaringan otak dan biasanya tidak terdapat dalam serum. CK-MMDijumpai dalam otot skelet dan merupakan CK yang paling banyak terdapat dalam sirkulasi. Cedera otot (mis: jatuh, suntikan, intramuskular, atau proses penyakit tertentu seperti distrofia otot) akan menyebabkan peningkatan CK dan CK-MM. CK-MBpaling banyak terdapat di miokardium, namun juga terdapat sedikit di otot skelet. Peningkatan dan penurunan kadar CK dan CK-MB merupakan penanda cedera otot yang paling spesifik seperti pada infark miokard. CK-MB juga terdapat di otot skelet sehingga penegakan diagnosis cedera miokardium didasarkan pada pola peningkatan dan penurunan. Troponin Jantung-spesifik (yaitu cTnT dan cTnI) merupakan petunjuk adanya cedera jantung miokardium. Troponin-troponin ini merupakan protein regulator yang mengendalikan hubungan aktinmiosin yang diperantarai calsium; peningkatan kadar serum bersifat spesifik untuk pelepasan dari miokardium. Tidak adanya troponin saat peningkatan CK cenderung
35

menyingkirkan adanya infark miokard. Berbeda dengan CK, populasi umum yang sehat tidak terdeteksi memiliki troponin dalam darah bila tidak terjadi cedera miokardium. Yang perlu diingat, troponin serum dapat meningkat pada gagaljantung kongestif, hipertensi, hipertrofi ventrikel kiri, miokarditis, dan pada saat kemoterapi yang bersifat toksik terhadap miokardium. PENANDA BIOKIMIA CEDERA SEL JANTUNG (Peningkatan kadar serum) Penanda Meningkat Memuncak Kreatinin kinase (CK) 4-6 jam 18-24 jam Kreatinin kinase-MB 4-6 jam (CK-MB) Cardiac-spesific troponin T 4-6 jam (cTnT) Cardiac-spesific troponin I 4-6 jam (cTcI) 18-24 jam 18-24 jam 18-24 jam

Durasi 2-3 hari 2-3 hari 10 hari 10 hari

Infark a. Stemi
Infark miokard (MI) atau infark miokard akut (AMI), umumnya dikenal sebagai serangan jantung, hasil dari gangguan suplai darah ke bagian dari jantung , menyebabkan sel-sel jantung mati. Hal ini paling sering karena oklusi (penyumbatan) dari arteri koroner setelah pecahnya plak aterosklerotik yang rentan , yang merupakan koleksi stabil dari lipid (kolesterol dan asam lemak) dan sel-sel darah putih(terutama makrofag ) pada dinding suatu arteri . Yang dihasilkan iskemia (pembatasan pasokan darah) dan berikutnya kekurangan oksigen , jika dibiarkan tidak diobati untuk jangka waktu yang cukup, dapat menyebabkan kerusakan atau kematian ( infark ) jaringan otot jantung (miokardium ).

36

Gejala klasik dari infark miokard akut termasuk tiba-tiba nyeri dada (biasanya menjalar ke lengan kiri atau sisi kiri leher), sesak napas , mual, muntah , palpitasi , berkeringat , dan kecemasan (sering digambarkan sebagai rasa malapetaka yang akan datang). [1] Wanita mungkin mengalami gejala yang khas kurang dari pria, yang paling sering sesak napas, kelemahan, perasaan pencernaan, dan kelelahan . [2] Sekitar seperempat dari semua infark miokard adalah "diam", yaitu tanpa nyeri dada atau lainnya gejala. Di antara tes diagnostik yang tersedia untuk mendeteksi kerusakan otot jantung adalah elektrokardiogram (EKG), ekokardiografi , jantungMRI dan berbagai tes darah . Penanda darah yang paling sering digunakan adalah creatine kinase fraksi-MB (CK-MB) dan troponin tingkat.Pengobatan segera untuk infark miokard akut yang dicurigai termasuk oksigen , aspirin , dan sublingual nitrogliserin . [3] Kebanyakan kasus STEMI (ST elevasi MI) diperlakukan dengan trombolisis atau intervensi koroner perkutan (PCI). NSTEMI (non-ST elevasi MI) harus dikelola dengan obat, meskipun PCI sering dilakukan selama masuk rumah sakit. Pada orang yang memiliki beberapa hambatan dan yang relatif stabil, atau dalam beberapa kasus-kasus darurat, operasi bypass dapat menjadi pilihan, terutama pada penderita diabetes Riwayat Klinis Nyeri dada Keringat dingin Perasaan takut Sesak napas Gejala gastrointestinal seperti mual dan muntah Palpitasi Pusing Sinkop

Diagnosis
37

a. Pemeriksaan fisik Umum : Pucat, berkeringat, gelisah, gangguan nafas yang jelas, demam Denyut : sinus takikardi (100-120 kali per menit) Tekanan Darah : Hipotensi Dengan palpasi prekordium : menunjukkan area dengan dikinesia Kadang terdengan bunyi jantung S4 Terdengar ronkhi akhir pernafasan Jika infark telah meluas, akan nampak oedema paru derajat sedang (< 38C)

b. Pemeriksaan Jantung

c. Pemeriksaan Paru

d. Pemeriksaan Penunjang 1. Enzim jantung Terdeteksi Kreatin Fosfokinase 6-8 jam pasca infark, memuncak pada 24 Terdeteksi Aspartat Amino Transferase yang memuncak 12 jam pasca jam. infark. 2. Troponin : merupakan protein regulator kontraktil miosit, peningkatannya menunjukkan adanya infark. 3. Tes darah lain : peningkatan sel darah putih, peningkatan LED, peningkatan protein reaktif C 4 hari pasca infark. 4. EKG : didapatkan elevasi segmen S-T pada daerah yang mengalami infark akibat repolarisasi inkomplet.

b. N-stemi
Definisi

38

Penyakit dengan manifestasi klinis unstabil angina yang menunjukkan bukti adanya nekrosis miokard berupa peningkatan biomarker jantung. Patofisiologi NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner.NSTEMI terjadi karena trombosis akut atau proses vasokonstriksi koroner.Trombosis akut pada arteri koroner diawali dengan adanya ruptur plak yang tak stabil.Plak yang tidak stabil ini mempunyai inti lipid yang besar,densitas otot polos yang rendah,fibrous cap yang tipis dan konsentrasi faktor jaringan yang tinggi.Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi.Pada lokasi ruptur plak dijumpai sel makrofag dan limfosit T yang menunjukkan adanya proses inflamasi.Sel-sel ini akan mengeluarkan sitokin proinflamasi seperti TNF dan IL-6merangsang pengeluaran hsCRP di hati. 3 faktor patofisiologi: Ketidakstabilan plak dan nekrosis oto Yang terjadi akibat mikroembolisasi Inflamasi vaskular Kerusakan ventrikel kiri

Diagnosa Banding Diagnosa banding untuk NSTEMI ini adalah UA (Unstabel Angina). Karena Diagnosis UA bila pasien dengan iskemi sedangkan tidak ada kenaikan Troponin atau CK MB, dengan ataupun tanpa perubahan dari ECG untuk iskemia seperti adanya depresi segmen ST. Karena peningkatan enzim biasanya baru terlihat dalam waktu 12 jam, maka pada tahap awal serangan UA sering kali sulit di bedakan dengan NSTEMI Penanganan Harus istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG untuk deviasi segmen ST dan irama jantung
39

1. Terapi anti iskemia Untuk mencegah nyeri dada berulang, terapi awal nitrat dan beta bloker Nitrat Pertama lewat sublingual/spray bukal jika mengalami nyeri dada iskemia. Jika menetap setelah sublingual 3x interval 5 menit diberikan nitrogliserin iv, laju infuse bias ditingkatkan 10 mikro/menit tiap 3-5 m3nit sampai keluhan hilang/tekanan darah sistolik <100 mmHg. Setelah nyeri hilang bias diganti dengan nitrat oral atau bias mengganti nitrogliserin iv jika pasien sudah bebas nyeri 12-24 jam Kontraindikasi absolute: Hipotensi/ penggunaan sildenafil dalam 24 jam sebelumnya Beta bloker Kalsium antagonis pasien dengan nyeri dada [ersisten/rekuren Target frekuensi jantung 50-60 kali/menit Seperti vera[amil/diltiazem

setelah terapi nitrat dosis penuh dan beta bloker dan pasien dengan kontraindikasi beta bloker. Jika nyeri menetap diberikan morfin sulfat dengan dosis 1-5 mg dapat diberikan 5-30 menit sampai dosis total 20 mg 2. Terapi antitrombotik Anti platelet Aspirin Bekerja dengan menghambat COX-1. Sindrom resistensi aspirin : kegagalan relative untuk inhibisi agregasi platelet dan atau perkembangan kejadian klinis se[anjang terapi aspirin. Untuk pasien yang resistensi aspirin dapat diberikan klopidogrel, walaupun sebaiknya aspirin tidak dihentikan Klopidogrel Bekerja dengan memblok reseptor adenosine diphosphate paa permukaan platelet dan dengan demikian aktivasi platelet diinhibisi. Klopidogrel direkomendasikan sebagai first line drug pada NSTEMI dan ditambah aspirin kecuali yang ada resiko tinggi perdarahan dan pada pasien yang memerlukan CABG segera.
40

Klopidogrel sebaiknya diberikan pada pasien dengan UA: a. Yang direncanakan untuk mendapat pendekatan non invasive dini b. Yang memiliki kontraindikasi operasi c. Kateterisasi ditunda/ditangguhkan selama >24-36 jam Kombinasi klopidogrel dan inhibitor GP IIb/IIIa menambah manfaat tanpa meningkatkan resiko perdarahan. Terapi platelet triple diindikasikan pada resiko tinggi yang direncanakan untuk mengalami PCI dan tidak punya resiko perdarahan berlebihan antikoagulan unfractionated heparin produksi antibody anti heparin berhubungan dengan heparin induced trombositopenia. Menimbulkan efek antikoagulan yang tidak tentu. low molecular weight heparin adalah inhibitor utama pada sirkulasi thrombin dan juga factor Xa sehingga mempengaruhi kerja thrombin dalam sirkulasi dan mengurangi pembentukn thrombin. Keuntungan lain: absorpsi yang cepat dapat dipredeksi setelah pemberian subcutan. 3. Terapi invasive Arteriografi koroner dini dilanjutkan dengan revaskularisasi sebagaimana diindikasikan sesuai dengan arteriografi dengan strategi konservatif dini (kateterisasi dan jika diindikasikan revaskularisasi, hanya pada yang mengalami kegagalan terhadap terapi obat-obatan 4. Tatalaksana predischarge dan pencegahan sekunder Mencapai BB optimal Nasehat diet Menghentikan rokok Olahraga Kontrol hipertensi Tatalaksana DM

7. Komplikasi
41

a. Gagal Jantung
Penyakit Gagal Jantung yang dalam istilah medisnya disebut dengan "Heart Failure atau Cardiac Failure", merupakan suatu keadaan darurat medis dimana jumlah darah yang dipompa oleh jantung seseorang setiap menitnya {curah jantung (cardiac output)} tidak mampu memenuhi kebutuhan normal metabolisme tubuh. Dampak dari gagal jantung secara cepat berpengaruh terhadap kekurangan penyediaan darah, sehingga menyebabkan kematian sel akibat kekurangan oksigen yand dibawa dalam darah itu sendiri. Kurangnya suplay oksigen ke otak (Cerebral Hypoxia), menyebabkan seseorang kehilangan kesadaran dan berhenti bernafas dengan tiba-tiba yang berujung pada kematian. Gagal jantung kongestif pada bayi dan anak merupakan kegawatdaruratan yang sangat sering dijumpai oleh petugas kesehatan dimanapun berada. Keluhan dan gejala sangat bervariasi sehingga sering sulit dibedakan dengan akibat penyakit lain di luar jantung. Kondisi pada penyakit gagal jantung bukanlah berarti bahwa jantung stop bekerja (cardiac arrest), melainkan jantung tidak lagi mampu memompakan darah sebagaimana tugasnya sehari-hari bagi tubuh seseorang.

Etiologi dan Patofisiologi CHF terjadi ketika jantung tidak lagi kuat untuk memompa darah yang cukup untuk memenuhi kebutuhan jaringan. Fungsi sitolik jantung ditentukan oleh empat determinan utama, yaitu: kontraktilitas miokardium, preload ventrikel (volume akhir diastolik dan resultan panjang serabut ventrikel sebelum berkontraksi), afterload kearah ventrikel, dan frekuensi denyut jantung.
42

Terdapat 4 perubahan yang berpengaruh langsung pada kapasitas curah jantung dalam menghadapi beban : 1. Menurunnya respons terhadap stimulasi beta adrenergik akibat bertambahnya usia. Etiologi belum diketahui pasti. Akibatnya adalah denyut jantung menurun dan kontraktilitas terbatas saat menghadapi beban. 2. Dinding pembuluh darah menjadi lebih kaku pada usia lanjut karena bertambahnya jaringan ikat kolagen pada tunika media dan adventisia arteri sedang dan besar. Akibatnya tahanan pembuluh darah (impedance) meningkat, yaitu afterload meningkat karena itu sering terjadi hipertensi sistolik terisolasi. 3. Selain itu terjadi kekakuan pada jantung sehingga compliance jantung berkurang. Beberapa faktor penyebabnya: jaringan ikat interstitial meningkat, hipertrofi miosit kompensatoris karena banyak sel yang apoptosis (mati) dan relaksasi miosit terlambat karena gangguan pembebasan ion non-kalsium. 4. Metabolisme energi di mitokondria berubah pada usia lanjut. menurunkan cadangan kardiovaskular dan meningkatkan Keempat faktor ini pada usia lanjut akan mengubah struktur, fungsi, fisiologi bersama-sama terjadinya gagal jantung pada usia lanjut. Penyebab yang sering adalah menurunnya kontraktilitas miokard akibat Penyakit Jantung Koroner, Kardiomiopati, beban kerja jantung yang meningkat seperti pada penyakit stenosis aorta atau hipertensi, kelainan katup seperti regurfitasi mitral.

Beberapa penyakit yang dapat didiagnosis banding dengan gagal jantung antara lain: 1. 2. 3. 4. 5. 6. CAD (angina atau MI) , Hipertensi kronis Idiopathic dilated cardiomyopathy Valvular heart disease (misalnya, mitral regurgitation, aortic stenosis) Cardiomyopathy lainnya (misalnya, sarcoidosis) Arrhythmia (misalnya, atrial fibrillation)
43

7. 8. 9.

Anemia Overload volume cairan yang disebabkan oleh kondisi noncardiac Penyakit thyroid (hypothyroidism atau hyperthyroidism)

b. Syok kardiogenik
Syok kardiogenik didefinisikan sebagai tekanan darah sistolik <90mmHg selama >1 jam, dimana : Tak respon dengan pemberian cairan saja Sekunder terhadap disfungsi jantung Berkaitan dengan tanda-tanda hipoperfusi atau indeks kardiak < 2,2

l/menit tiap m2 dan tekanan baji kapiler paru > 18 mmHg Etiologi Komplikasi akibat dari infark miokard akut : ruptur septal ventrikel ruptur/disfungsi otot papilaris ruptur miokard

manifestasi tahap akhir dari disfungsi miokard yang progresif termasuk penyakit jantung iskemik maupun kardiomiopati hipertrofik dan restriktif. Patifisiologi Paradigma lama : yang mendasari syok kardiogenik adalah depresi kontraktilitas miokard yang menyebabkan penurunan curah jantung, tekanan darah rendah dan insufisiensi koroner. Penelitian menunjukkan adanya pelepasan sitokin setelah IM. Diduga pelepasan sitokin inflamasi yang mengakibatkan peningkatan kadar iNOS, NO dan peroksinitrat. Dapa berefek buruk yang multipel : Inhibisi langsung kontraktilitas miokard Supresi respirasi mitokondria pada miokard non iskemik. Efek proinflamasi Penurunan responsivitas katekolamin
44

Merangsang vasodilatasi sistemik.

Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan. Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). Syok digolongkan ke dalam beberapa kelompok: 1. 2. 3. 4. 5. Syok kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung) Syok hipovolemik ( akibat penurunan volume darah) Syok anafilaktik (akibat reaksi alergi) Syok septik (berhubungan dengan infeksi) Syok neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).

Kardiogenik syok merupakan keadaan menurunnya cardiac output dan terjadinya hipoksia jaringan sebagai akibat dari tidak adekuatnya volume intravaskular. Kriteria hemodiamik hipotensi terus menerus (tekanan darah sistolik < 90 mmHg lebih dari 90 menit) dan bekurangnya cardiac index (<2,2/menit per m2) dan meningginya tekanan kapiler paru (>15 mmHg). Sebagian besar disebabkan oleh infark miokardial akut. Kebanyakan penyebab dari kardiogenik syok adalah infark miokard akut, walaupun infark yang kecil pada pasien dengan sebelumnya mempunyai fungsi ventrikel kiri yang membahayakan bisa mempercepat shock. Syok dengan onset yang lambat dapat menjadi infark, reocclusi dari sebelumnya dari infark arteri atau dekompensasio fungsi miokardial dalam zona noninfark yang disebabkan oleh metabolik abnormal. Itu penting untuk mengenal area yang luas yang tidak berfungsi tetapi miokardium viable dapat juga menjadi penyebab atau memberikan kontribusi untuk terjadinya perkembangan kardiogenik syok pada pasien setelah mengalami infark miokard.

45

Kardiogenik syok karakteristik ditandai dengan tekanan sistolik rendah (kurang dari 90mHg), diikuti menurunnya aliran darah ke organ vital : 1. 2. 3. 4. 5. akan Produksi urin kurang dari 20 ml/jam Gangguan mental, gelisah, sopourus Akral dingin Aritmia yang serius, berkurangnya aliran darah koroner, meningkatnya Meningkatnya adrenalin, glucose, free fatty acid cortisol, rennin, diikuti hipoksemia primer ataupun sekunder, terjadi karena

laktat kardial. angiotensin plasma serta menurunnya kadar insulin plasma. Pada keadaan lanjut ketidakseimbangan ventilasi-perfusi, hipovolemia, dan asidosis metabolic Perkiraan terbaru kejadian syok kardiogenik antara 5%-10% dari pasien dengan infark miokard. Perkiraan yang tepat sulit karena pasien yang meninggal sebelum mendapat perawatan di rumah sakit tidak mendapat diagnosa. Dalam membandingkan monitoring awal dan agresif dapat meningkatkan dengan jelas insiden syok kardiogenik. Studi dari Worcester Heart Attack, sebuah komunitas analisis terkenal, menemukan kejadian kardiogenik syok 7,5%. Insiden ini stabil dari tahun 1978-1988. Manfaat umum penggunaan streptokinase dan jaringan aktivator plasminogen untuk menghambat kerusakan arteri (GUSTO-1) sedang diteliti. Insiden kardiogenik syok 7,2% yakni sebuah rata-rata yang ditemukan pada percobaan trombolitik multisenter yang lain (Hollenberg, S.,2004). Kebanyakan penyebab dari kardiogenik syok adalah infark miokard akut, walaupun infark yang kecil pada pasien dengan sebelumnya mempunyai fungsi ventrikel kiri yang membahayakan bisa mempercepat shock. Syok dengan onset yang lambat dapat menjadi infark, reocclusi dari sebelumnya dari infark arteri atau dekompensasio fungsi miokardial dalam zona noninfark yang disebabkan oleh metabolik abnormal. Itu penting untuk mengenal area yang luas yang tidak berfungsi tetapi miokardium viable dapat juga menjadi penyebab atau memberikan kontribusi untuk terjadinya perkembangan kardiogenik syok pada pasien setelah mengalami infark miokard (Hollenberg,S.,2003).
46

Patofisiologi Respon neurohormonal dan reflek adanya hipoksia akan menaikkan denyut nadi, tekanan darah, serta kontraktilitas miokard. Dengan meningkatnya denyut jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas miokard, akan meningkatkan kebutuhan oksigen miokard, yang pada kondisi kardiogenik syok perfusi miokard telah menurun, hal ini akan memperburuk keadaan. Akibatnya, fungsi penurunan curah jantung, tekanan darah menurun, dan apabila "Cardiac Index" kurang dari 1,8 ltr/menit/m2, maka keadaan kardiogenik syok semakin nyata (Shoemaker, 1989; Mustafa, I, 1994). Hipoperfusi miokard, diperburuk oleh keadaan dekompensasi, akan menyebabkan semakin memperjelek keadaan, kerusakan miokard ditandai dengan kenaikan ensim kardial, serta peningkatan asam laktat. Kondisi ini akan menyebabkan; konsumsi oksigen (O2) tergantung pada transport oksigen (Supply dependent), hutang oksigen semakin besar (oxygen debt), asidosis jaringan. Melihat kondisi tersebut, obyektif resusitasi bertujuan menghilangan VO2 yang "supplay-dependent", "oxygen debt" dan asidosis. Di sisi lain dengan kegagalan fungsi ventrikel, akan meningkatkan tekanan kapiler pulmoral, selanjutnya diikuti dengan meningkatnya tekanan hidrostatis untuk tercetusnya edema paru, disertai dengan kenaikan "Pulmonary capilary wedge pressure" (PCWP), serta penurunan isi sekuncup yang akan menyebabkan hipotensi. Respon terhadap hipotensi adalah vasokontriksi sistimik yang akan meninggikan SVR ("Sistimik Vaskuler Resistan") dan meninggikan "After load" (Raharjo, S., 1997)

c. Cardiomiopati
Kardiomiopati (KH) adalah kelainan progresif yang menyebabkan terjadinya perubahan struktur atau terganggunya fungsi dinding otot pada bilik jantung sebelah bawah (ventrikel). Terdapat 3 bentuk kardiomiopati: 1. 2. Kardiomiopati Kongestif Yang Berdilatasi Kardiomiopati Hipertrofik
47

3.

Kardiomiopati Restriktif.

Pada kasus infark miokard, komplikasi yang sering terjadi adalah kardiomiopati restriktif. Kardiomiopati Restriktif (Restrictive Cardiomyopathy) merupakan sekumpulan kelainan otot jantung dimana dinding ventrikel menjadi kaku, tetapi tidak selalu disertai dengan penebalan dinding ventrikel dan tidak selalu disertai dengan adanya tahanan pengisian darah yang normal. Karena pada infark miokard terjadi beberapa kematian sel pada otot jantung maka akibatnya beberapa otot jantung dapat digantikan oleh jaringan ikat sehingga menyebabkan penebalan dinding jantung yang kaku dan bisa mengganggu fungsi kerja pompa jantung. Kardiomiopati restriktif menyebabkan gagal jantung yang disertai sesak nafas dan pembengkakan jaringan (edema). Etiologi Penyebab KH tidak diketahui, diduga disebabkan oleh kelainan faktor genetik, familial, rangsangan katekolamin, kelainan pembuluh darah koroner kecil, kelainan yang menyebabkan iskemi miokard, kelainan konduksi atrioventrikuler dan kelainan kolagen. Kardiomiopati hipertropi mempunyai dua bentuk berdasarkan onset dan pertimbangan genetik, yaitu: 1. bentuk familial, biasanya di diagnosa pada pasien yang berusia muda dan gen-nya terpetakan pada kromosom 14. sebuah kondisi autosomal dominan yang disebabkan mutasi salah satu dari 10 gen yang memiliki encoding protein dari sarkomer jantung. 2. bentuk sporadik, biasanya muncul pada pasien yang berusia dewasa. Hemodinamik Pada penyakit ini didapati hipertropi ventrikel yang masif terutama pada septum ventrikel yang mengakibatkan pada waktu sistole septum menonjol ke aliran keluar ventrikel kiri dan menyebabkan obstruksi. Adakalanya ventrikel kanan dapat terkena. Beberapa tingkatan fibrosis miokard dapat dijumpai. Katup mitral bergeser ke anterior karena hipertropi muskulus papilaris dan ruang ventikel kiri diisi oleh hipertropi yang masif. Kelainan hemodinamik yang terjadi akibat hipertropi, fibrosis, dan kekakuan otot jantung berupa menurunnya distensibilitas
48

jantung, sehingga terjadi resistensi dalam pengisian ventrikel kiri, tetapi fungsi pompa diastolik tetap normal sampai akhir penyakit. Obstruksi aliran ventrikel kiri dapat berkembang karena kelainan letak daun anterior katup mitral yang berhadapan dengan septum yang hipertropi dan peak systolik pressure gradient pada aliran keluar ventrikel kiri bervariasi.5 Berbeda dengan obstruksi yang disebabkan oleh orifisium yang menyempit secara permanen, seperti pada stenosis aorta, pada KH, obstruksi jalur keluar ventrikel kiri merupakan hal yang dinamis dan dapat berubah diantara pemeriksaan. Obstruksi muncul dari hasil penyempitan aliran ventrikel kiri yang telah kecil sebelumnya oleh SAM dari katup mitral terhadap septum yang hipertropi dan kontak midsistolik dengan septum ventrikel. SAM seringkali ditemukan secara tidak sengaja pada berbagai variasi kondisi disamping KH. Tiga mekanisme dasar yang terlibat dalam produksi dan intensifikasi dari dynamic pressure gradient: (1) meningkatnya kontraktilitas ventrikel kiri; (2) menurunnya volume ventrikel (preload), dan (3) menurunnya tekanan dan impedansi dari aorta (afterload). Intervensi yang meningkatkan kontraktilitas miokardium, seperti aktifitas fisik, simpatomimetik amin dan digitalis. Dan yang menurunkan volume ventrikel seperti manuver valsava, berdiri tiba tiba, nitrogliserin, amil nitrit, atau takikardi, semuanya akan meningkatkan gradient dan murmur. Berkebalikannya, peningkatan tekanan arterial oleh phenilephrine, squat, leg raising pasif, dan ekspansi dari volume darah semuanya akan meningkatkan volume ventrikel dan menrunkan gradient and murmur. Delapan puluh persen pasien dengan KH mengalami gangguan diastolik yaitu kelainan dalam relaksasi dan pengisian ventrikel. Sebaliknya fungsi sistolik normal sampai super-normal. Kebanyakan pasien memiliki fraksi ejeksi supernormal (75-80%).6 Iskemi miokard pada KH disebabkan oleh peningkatan kebutuhan oksigen miokard yang melebihi kemampuan sistem koroner, berkurangnya aliran darah koroner karena penyempitan lumen arteria koronaria intramural, relaksasi diastolik memanjang sehingga tegangan dinding jantung meningkat.6 Hasegawa dkk. mendapatkan bahwa brain natriuretic peptide (BNP), suatu hormon jantung, bersama dengan atrial natriuretic peptide (ANP) banyak didapatkan pada miosit ventrikel pada pasien KH dengan gagal jantung
49

kongestif. Pada gagal jantung kongestif yang bukan disebabkan KH, ANP dan BNP memiliki efek menguntungkan. Tetapi pada KH, kadar ANP dan BNP yang tinggi menyebabkan penurunan preload dan afterload sehingga mengeksaserbasi obstruksi Manifestasi klinis Manifestasi dari KH sangat bervariasi, banyak pasien asimptomatik atau simptomatik ringan dan pertama kali dievaluasi karena bising jantung. Tetapi sayangnya manifestasi pertama kali dari penyakit dapat berupa kematian mendadak, seringkali muncul pada anak-anak dan remaja 15-35 tahun yang asimptomatik, pada saat istirahat atau melakukan aktivitas ringan, sepertiganya selama atau sesudah aktivitas berat. Faktor risiko kematian mendadak adalah usia muda, penebalan dinding ventrikel kiri yang hebat, riwayat keluarga positif dan takikardi ventrikel non-sustained pada rekaman EKG 24 jam. Penyebab kematian mendadak meliputi takiaritmi ventrikel, bradiaritmi, takikardi supraventrikel, iskemi miokard, peningkatan obstruksi jalur keluar ventrikel kiri mendadak, disfungsi diastolik, hipotensi yang diinduksi oleh latihan, aktivasi barorefleks ventrikel dengan hipotensi. Pada pasien yang memiliki gejala, keluhan utama yang paling sering yaitu rasa sesak nafas, dikarenakan meningkatnya kekakuan dari dinding ventrikel kiri, yang mengganggu pengisian ventrikel dan mengakibatkan meningkatnya tekanan diastolik ventrikel kiri dan atrium kiri, gejala lainnya termasuk nyeri dada tidak khas angina yang terjadi saat beristirahat dan berakhir beberapa jam tanpa kenaikan enzim jantung, palpitasi, kelelahan, gangguan kesadaran, pusing, pingsan atau hampir pingsan.Gejala yang ada tidak berhubungan dengan adanya atau beratnya derajat obstruksi aliran keluar ventrikel. Kebanyakan pasien dengan obstruksi aliran keluar ventrikel memperlihatkan dua atau tiga impuls precordial, denyut arteri karotis yang meningkat cepat karena adanya early systolic ejection darah dari ventrikel dan suara jantung keempat. Pemeriksaan fisik didapatkan impuls karotid bisferiens (peningkatan cepat diikuti drop midsistolik) secara bergantian, diikuti oleh gelombang lebih lambat. Jantung sedikit membesar. Pada impuls apikal didapatkan systolic thrust yang keras, dan teraba S4 (sistolik atrial yang
50

keras/systolic thrill) pada 40% pasien. Bisa didapatkan hepatomegali yang kebanyakan pada bayi dibandingkan anak yang lebih besar. Tanda utama dari KH obstruktif adalah adanya murmur sistolik, yang bersifat kasar, berbentuk intan/berlian, dan biasanya muncul setelah suara jantung pertama, karena ejeksi awal tidak terhalangi pada awal sistol. Murmur terdengar paling baik pada batas sternal kiri bawah dan juga pada apex, dimana seringkali berkualitas holosistolik dan meniup, hal ini dikarenakan mitral regurgitasi yang biasanya terdapat pada KH obstruktif. Terapi Penatalaksanan ditujukan untuk memperbaiki kualitas hidup dengan cara mengurangi keluhan dan komplikasi, membatasi gejala dan memperlambat progresifitas penyakit dan mencegah kematian mendadak. Terapi terhadap kardiomiopati hipertropi adalah dengan secara langsung menghalangi efek dari katekolamin yang dapat mengakibatkan eksaserbasi obstruksi dari aliran ventrikel kiri dan menghindari berbagai agen yang dapat memperburuk obstruksi (contohnya vasodilator atau diuretik). 1. 2. Karena kematian mendadak seringkali muncul selama atau setelah Disopyramide telah digunakan untuk menurunkan kontraktilitas ventrikel melakukan aktifitas fisik, maka olahraga yang bersifat kompetitif harus dihindari. kiri, obstruksi aliran keluar, aritmi ventrikel dan aritmia supraventrikel. di samping itu juga memiliki efek inotropik negatif sehingga mengurangi gradien subaortik, diberikan dengan dosis 3 x 100-300 mg/hari. Namun demikian disopyramide dapat memperpendek waktu konduksi nodus atrioventrikuler sehingga meningkatkan kecepatan ventrikel selama fibrilasi atrial paroksismal. 3. -blockers bermanfaat untuk mengurangi denyut jantung, mengurangi angina dengan penurunan kebutuhan oksigen miokard dan menurunkan obstruksi aliran keluar ventrikel selama latihan fisik, ketika reflek simpatetik meningkat, memperbaiki pengisian diastolik ventrikel kiri dengan memperpanjang waktu diastolik dan meningkatkan pengisian pasif ventrikel, efek antiaritmi, mengurangi beban ventrikel kiri. Obat pilihan adalah propanolol dengan dosis 160-320 mg/hari, kadang-kadang diperlukan dosis lebih tinggi (640 mg/hari). Alternatif
51

lain metoprolol dan atenolol. Namun, -blockers tidak terlihat dapat melindungi dari kejadian kematian mendadak. 4. Amiodaron efektif untuk mengatasi takiaritmi ventrikel dan menurunkan frekuensi dari aritmia supraventrikel. Diduga mekanisme kerjanya adalah melalui efek bradikardi, memperbaiki fungsi diastolik dan efek inotropik negatif. Amiodaron hanya digunakan pada pasien KH yang tidak membaik dengan penyekat beta dan penghambat saluran kalsium, karena berpotensi memperburuk hemodinamik atau keadaan klinis pada sebagian pasien. Dosis 600 mg/hari selama 5 hari lalu 400 mg/hari dalam dosis terbagi dalam 5 hari berikutnya. Untuk pencegahan kematian mendadak digunakan dosis 100-300 mg/hari. 5. Calcium chanel bloker digunakan pada KH karena bersifat inotropik negatif dan kronotropik negatif serta memperbaiki komplians diastolik (relaksasi dan pengisian ventrikel), mengurangi iskemia miokard, menurunkan tekanan diastolik yang meningkat, meningkatkan toleransi aktifitas fisik dan pada beberapa keadaan dapat menurunkan derajat keparahan dari obstruksi aliran keluar. Golongan penghambat saluran kalsium yang dipakai adalah verapamil 3 x 80 mg sampai 3 x 240 mg per hari. Verapamil dikatakan memperbaiki keluhan angina lebih baik daripada penyekat beta, selain itu bersifat antiaritmi dan mungkin memperbaiki kelainan metabolisme kalsium yang diduga sebagai penyebab KH. Sebagai altenatif dapat dipakai diltiazem, sedangkan penggunaan nifedipin masih kontroversial. 6. 7. Larutan salin intravena juga dapat diberikan sebagai tambahan terhadap Pada beberapa pasien dilakukan penggantian katup mitral. Ini dilakukan propanolol atau verapamil pada pasien dengan gagal jantung kronik (CHF). pada keadaan rerurgitasi mitral berat karena prolaps katup mitral, obstruksi midcavity karena insersi abnormal muskulus papilaris pada daun katup mitral anterior. 8. Terapi pembedahan (myotomy-myectomy) juga diindikasi pada pasien dengan gejala yang hebat yang tidak dapat diatasi dengan terapi medis dan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri sedikitnya ( 50 mm Hg) saat sistol dengan hipertrofi septum yang hebat.6 Pembedahan dapat meredakan keluhan pada
52

pasien. Tetapi resiko kematian mendadak karena aritmia tidak berubah dengan pembedahan. Tindakan pembedahan untuk KH pertama kali dilakukan tahun 1958. Saat ini prosedur yang paling banyak dipakai adalah myotomy-myectomy septum ventrikel; suatu bagian basal septum (sekitar 2-5 gram) direseksi lewat suatu aortotomi atau miotomi septum yaitu suatu insisi dibuat pada area anatomi yang sama tetapi jaringan tidak dikeluarkan. Tujuan intervensi bedah adalah menghilangkan obstruksi aliran keluar ventrikel kiri dan menurunkan tekanan sistolik ventrikel kiri. 9. Implant defibrillator sangat aman dan efektif untuk digunakan pada pasien yang mempunyai kemungkinan terjadinya aritmia ventrikel. Penggunakannya sangat direkomendasikan pada pasien dengan riwayat henti jantung atau ventrikel takikardi spontan yang menetap. Pacu jantung dual-chamber yang permanen dengan interval PR yang pendek telah dilaporkan dapat memperbaiki gejala dan menurunkan obstruksi aliran keluar pada beberapa pasien dengan gejala berat, kemungkinan dengan merubah pola dari depolarisasi ventrikel dan kontraksi, perbaikan gejala biasanya terlihat setelah 6-12 minggu, tetapi perubahan selanjutnya terlihat sampai satu tahun berikutnya, namun pada pengukuran objektif pacu jantung tersebut tidak memperlihatkan perbaikan yang signifikan dari kapasitas latihan fisik. 10. 11. Antibiotik profilaksis untuk bakterial endokarditis pada prosedur Hindari penggunaan digitalis, diuretik, nitrat, vasodilator dan adrenergic pembedahan. agonists. Obat-obat dengan efek inotropik positif seperti digoksin, epinefrin, dobutamin dan amrinon harus dihindari. Pemakaian diuretik pada KH masih kontroversial karena efek penurunan preload dapat mengeksaserbasi obstruksi aliran keluar, namun demikian diuretik dikombinasi dengan penyekat beta atau verapamil dapat mengurangi kongesti paru pada gagal jantung kongestif sehingga memperbaiki keluhan sesak. 12. Hindari penggunaan alkohol; meskipun dalam jumlah yang sedikit, karena dapat mengakibatkan meningkatnya obstruksi aliran keluar ventrikel kiri.

53

8. Farmako

Nitrit dan Nitrat


Farmakokinetika Nitrat merupakan suatu vasodilator yang bekerja pada otot polos dari pembuluh darah. Penggunaan nitrat organik sangat dipengaruhi keberadaan suatu reduktase nitrat organik hati berkapasitas tinggi yang dapat memindahkan kelompok nitrat tahap demi tahap dari molekul induk dan akhirnya menyebabkan inaktivasi obat. Karena itu, bioavailabilitas nitrat organik oral tradisional ( nitroglycerin dan isosorbid dinitrat) sangat rendah (<10-20%). Pemberian sublingual, untuk menghindari efek lintas-pertama, lebih dipilih untuk mencapai kadar darah terapeutik dengan cepat. Nitroglycerin dan isosorbid dinitrat keduanya diabsorpsi secara efisien dengan cara tersebut dan mencapai kadar terapeutik dalam beberapa menit. Bagaimanapun, dosis total yang diberikan harus dibatasi untuk menghindari efek berlebihan. Farmakodinamika Nitroglycerin dan analognya biasanya bukan obat selektif: dalam dosis terapeutik, efeknya terutama pada otot polos. Cara lain yang diduga bermakna klinis adalah pada agregasi platelet. Mekanisme kerja pada otot polos: nitroglycerin diduga didenitrasi, merilis ion nitrit bebas, di otot polos seperti pada jaringan lain, oleh glutatione S-transferase. Suatu reaksi enzim berbeda yang tidak diketahui merilis nitric oxide dari molekul obat induk. Nitric oxide merupakan vasodilator yang lebih kuat daripada nitrit sendiri. Nitric oxide menyebabkan aktivasi guanylil siklase dan suatu peningkatan cGMP, yang merupakan langkah awal menuju relaksasi otot polos. Semua segmen sistem pembuluh darah arteri dan vena mengalami relaksasi sebagai respon terhadap nitroglycerin. Vena merespons pada konsentrasi yang lebih rendah, arteri pada konsentrasi yang lebih tinggi. Hasil langsung utama dari suatu konsentrasi darah efektif adalah relaksasi vena dengan peningkatan kapasitas vena dan penurunan preload ventrikuler. Tekanan vaskular paru dan ukuran jantung menurun secara bermakna. Pada angina stabil efek hemodinamika utama adalah penurunan venous return ke jantung dan berkurangnya volume
54

intrajantung. Tekanan arteri menurun. Penurunan tekanan intraventrikuler dan volume ventrikuler kiri dihubungkan dengan penurunan tekanan dinding (hubungan laplace) dan penurunan kebutuhan oksigen pada miokardium. Contoh sediaan : Nitroglycerin dan Isosorbid dinitrat.

B-bloker
Efek-Efek Sampingan Beta Blockers o o o o Beta blockers mungkin menyebabkan: diare kejang-kejang perut, mual, dan muntah Ruam, penglihatan yang kabur, kejang-kejang otot, dan kelelahan Sebagai perluasan dari efek-efek mereka yang bermanfaat, mereka

mungkin juga terjadi. memperlambat denyut jantung, mengurangi tekanan darah, dan mungkin menyebabkan gagal jantung atau penghalangan jantung pada pasien-pasien dengan persoalan-persoalan jantung. Beta blockers harus tidak diberhentikan dengan tiba-tiba karena tiba-tiba mungkin memperburuk angina (nyeri dada) dan penghentian o o o o o o

menyebabkan serangan-serangan jantung atau kematian mendadak. Efek-efek sistim syaraf pusat dari beta blockers termasuk: sakit kepala, depresi, kebingungan, kepeningan, mimpi-mimpi buruk, dan halusinasi-halusinasi. Beta blockers yang menghalangi Beta-2 receptors mungkin menyebabkan

sesak napas pada penderita-penderita asma (asthmatics).


55

tinggi

Seperti dengan obat-obat lain yang digunakan untuk merawat tekanan Beta blockers mungkin menyebabkan glukosa darah yang rendah atau dan menyembunyikan gejala-gejala dari glukosa darah rendah

darah tinggi, disfungsi seksual mungkin terjadi.

(hypoglycemia) pada pasien-pasien diabetik. Obat-Obat Yang Berinteraksi Dengan Beta Blockers Mengkombinasikan propranolol (Inderal) atau pindolol (Visken) dengan thioridazine (Mellaril) atau chlorpromazine (Thorazine) mungkin berakibat pada tekanan darah rendah (hipotensi) dan irama-irama jantung abnormal karena obatobat mengganggu eliminasi satu sama lainnya dan berakibat pada tingkat-tingkat dari obat-obat yang meninggi. Kenaikan-kenaikan dalam tekanan darah yang berbahaya mungkin terjadi (Catapres) atau beta blocker dihentikan setelah penggunaan ketika clonidine (Catapres) dikombinasikan dengan beta blocker, atau ketika clonidine berbarengannya. Tekanan darah harus dimonitor secara ketat setelah inisiasi (permulaan) atau penghentian dari clonidine (Catapres) atau beta blocker jika mereka telah digunakan bersama-sama. Phenobarbital dan agen-agen serupa mungkin meningkatkan penguraian dan mengurangi tingkat-tingkat darah dari propanolol (Inderal) atau metoprolol (Lopressor, Toprol XL). Ini mungkin mengurangi keefektifan dari beta blocker. Aspirin dan obat-obat antiperadangan nonsteroid atau nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) lain (contohnya, ibuprofen) mungkin menetralkan efek-efek yang mengurangi tekanan darah dari beta blockers karena mereka mengurangi efek dari prostaglandins. Prostaglandins memainkan peran dalam mengontrol tekanan darah. Obat penyakat adrenoreseptor-beta. Meskipun bukan vasodilator, obat penyakat beta sangat berguna dalam penatalaksanaan angina pektoris. Efek yang menguntungkan darinya terutama terkait efek hemodinamiknya: menurunkan kecepatan jantung, tekanan darah, dan kontraktilitas, yang menurunkan kebutuhan oksigen miokard pada
56

waktu istirahat dan latihan. Kecepatan jantung yang lebih rendah juga dihubungkan dengan peningkatan waktu perfusi diastolik yang didiuga dapat meningkatkan perfusi miokardium. Telah dikemukakan bahwa penyakat beta dapat menyebabkan redistribusi aliran darah koroner yang menguntungkan ke miokardium iskemik yang berdasarkan efek yang berbeda terhadap tahanan vaskuler koroner dalam segmen miokardium yang relatif iskemik dan noniskemik. Akan tetapi penurunan kecepatan jantung dan tekanan darah serta sebagai konsekuensinya penurunan penggunaan oksigen pada miokardium diduga merupakan mekanisme terpenting Kontra Indikasi 1. 2. 3. 4. 5. Penderita Hipotensi Bradikardi simtomatik Gagal jantung kongestif Eksaserbasi serangan asma DM dengan episode hipoglikemia

Ccb
Penghambat kanal Ca (Calcium Channel Blocker,CCB) obat ini bekerja dengan menghambat masuknya ion Ca2+ melewati slow channel yang terdapat pada membran sel (sarkolema). Obat ini mempunyai efek kronotropik dan inotropik negatif. Berdasarkan struktur kimianya CCB dapat dibedakan menjadi 5 golongan: 1. 2. 3. 4. 5. dihidropiridin (DHP): nifedipin (N), nikardipin, felodipin, amlodipin, dll difenilalkilamin: verapamil (V), galopamil, tiapamil, dll benzotiazepin: diltiazem (D) piperazin: sinarizin, flunarizin, dll lain-lain: prenilamin, perheksilin, dll

Obat 1,2 dan 3 menghambat secara selektif kanal Ca2+ sedangkan kelompok lainnya menghambat kanal Ca2+ dan kanal Na+. o Farmakodinamik
57

Mekanisme kerja Secara umum ada 2 macam kanal kalsium pada membran sel eksitabel: 1. 2. voltage operated (VOC) atau potential dependent channel (PDC) yang receptor operated channel (ROC) yang terbuka oleh norepinefrin atau terbuka oleh depolarisasi. neurotransmiter lain tanpa terjadi depolarisasi. VOC dibagi menjadi 3 subtipe L, T, dan N. Dari ketiga subtipe ini, hanya tipe L yang sensitif terhadap CCB. CCB terutama bekerja pada jantung dan otot vaskuler karena pada kedua jaringan ini banyak terdapat tipe L. Pada otot vaskuler terdapat 3 macam kanal Ca2+ untuk kontraksi, yakni VOC (terbuka pada perangsangan saraf), ROC (terbuka pada perangsangan NE/Epi) menentukan tonus vaskuler oleh perangsangan ekstrinsik. SOC (stretch operated channel) yang terbuka pada perangsangan otot sendiri (miogenik) menentukan tonus vaskuler basal (intrinsik). Ion Ca2+ dalam sitoplasma akan berikatan dengan kalmodulin, menimbulkan fosforilasi myosin light chain dan kontraksi. Jadi CCB terutama bekerja pada otot polos vaskuler (menyebabkan dilatasi arteriol perifer dan koroner), otot jantung (menimbulkan efek inotropik negatif), nodus AV dab SA (menyebabkan hambatan konduksi AV dan denyut jantung)

Antagonis kalsium mengurangi kebutuhan oksigen miokard melalui : vasodilatasi perifer (terutama arteriol) sehingga menurunkan afterload pengurangan kontraktilitas miokard (V>D) penurunan frekuensi denyut jantung (D>V) Dilatasi langsung arteri epikardial (N>D>V) sehingga dapat mengatasi (semua antagonis kalsium : N>V>D)

Antagonis kalsium meningkatkan suplai oksigen miokard melalui : atau mencegah vasospasme koroner pada angina vasospastik

58

Penurunan tekanan darah (N>V>D) sehingga tegangan dinding ventrikel

selama sistole (afterload) berkurang dan akibatnya perfusi subendokard meningkat Dilatasi arteri epikardal disertai dilatasi arteriol koroner yang lemah sehingga resistensi koroner hanya sedikit berkurang dan autoregulasi hanya sebagian dihambat menyebabkan aliran darah miokard meningkat terutama di daerah iskemik o Penurunan denyut jantung memperpanjang waktu diastolik Farmakokinetik Walaupun absorpsi peroral hampir sempurna tetapi bioavibilitasnya berkurang karena metabolisme lintas pertama dalam hati. Efek obat tampak setelah 30-60 menit pemberian. Pada pasien sirosis hepatis dan orang tua dosis obat perlu dikurangi o Efek samping Vasodilatasi berlebihan golongan dihidropiridin, gejala yang tampak Verapamil konstipasi, rash, somnolen dan kenaikan enzim hati Nimodipin dosis tinggi kejang otot Penggunaan kombinasi verapamil IV dengan -blocker merupakan meningkatkan perfusi subendokard

antara lain: pusing, sakit kepala, flushing, mual,muntah, edema perifer, dll

kontraindikasi karena meningkatkan kemungkinan terjadinya A-V blok dan depresi berat fungsi ventrikel. o a. b. c. Indikasi : Angina Varian Angina stabil kronik Angina tidak stabil

Anti trombin
59

a.

Unfractionated heparin

Ialah suatu glikosaminoglikan yang terdiri dari berbagai rantai polisakarida yang berbeda panjangnya dengan aktivitas antikoagulan yang berbeda-beda. Antitrombin III bila terikat dengan heparin akan menghambat thrombin dan factor Xa. Heparin juga mengikat protein plasma lain, sel darah dan sel endotel yang memepengaruhi bioavailibilitas.Kelemahan: efek terhadap thrombus yang kaya trombosit; dapat dirusak oleh platelet factor 4 b. Low Molekular Weight Heparin Dibuat dengan melakukan depolarisasi rantai polisakarida heparin - hanya bekerja pada factor Xa - ikatan terhadap protein plasma kurang - tidak mudah dinetralisir oleh factor 4 - bioavailibilitas lebih besar - trombositopenia lebih sedikit - ex: daltepari, nadroparin,enoksaparin,dll. - keuntungan: dapat disuntikkan secara subcutan dan tidak butuh pemeriksaan lab.

Anti platelet
- Aspirin Mengahmbat sintesis tromboksan A2 dalam trombosit dan prostasiklin di pembuluh darah dengan menghambat ireversibel enzim siklooksigenase. Pengahambatan enzin COX karena asetilisasi enzim tersebut. Dosis kecil cuma menekan pembentukan tromboksan A2. Dosis efektif 80-320 mg/hari. Dosis lebih tinggi meningkatkan toksisitas(perdarahan) kurang efektif karena juga menghambat pembentukan prostasiklin Manfaat: Mencegah kambuhnya miokard infark yang fatal maupu nonfatal Penggunaan jangka panjang a. b. Mengurangi kekambuhan TIA Stroke karena penyumbatan
60

c. a. b. c. d. -

Kematian Rasa tidak enak di perut Mual Perdarahan saluran cerna, bias dihindarkan kalau dosis/hari tidak lebih 325 Mengganggu hemostasis kalau diberikan dengan heparin/antikoagulan oral Dipiridamol

Efek sampi ng:

mg (penggunaan antacid/antagonis H2 untuk menurangi efek meningkatkan resiko perdarahan Menghambat ambilan dan metabolism adenosine oleh eritrosit dan sel endotel oembuluh darah. Adenosine menghambat dengan merangsang adenilat siklase, memperbesar efek antiagregasi prostasiklin. Efek samping: a. b. c. Sakit kepala Bila pasien angina pectoris bias memperberat gejala karena fenomena Pusing, sinkop, gangguan saluran cerna Tiklopidin

coronary steal Masa paruh 1-12 jam Menghambat agregasi trombosit yang diinduksi ADP. Inhibisi maksimal agregasi trombosit baru terlihat 8-11 hari terapi Efek samping: a. b. c. Mual muntah, diare Perdarahan Leucopenia

Dosis: 250 mg 2 kali sehari agar kerja lebih cepat digunakan dosis muat 500 mg. bermanfaat untuk pasien yang tidak mentoleransi aspirin Klopidogrel Mirip dengan tiklopidin, lebih jarang menyebabkan trombositopenia dan leucopenia. Dosis 75 mg/hari. Kombinasi dengan aspirin sama efektif dengan kombinasi aspirin dan tiklopidin
61

Pengahambat glikoprotein IIb/IIIa

Reseptor fibrinogen dan factor von willebrand yang menyebabkan melekatnya trombosit pada permukaan asing dan anatr trombosit sehingga terjadi agregasi trmbosit

Trombolitik
Berbeda dengan antikoagulan yang mencegah terbentuk dan meluasnya tromboemboli, trombolitik melarutkan thrombus yang sudah terbentuk. Untuk penderita infark miokard akut agar reperfusi tercapai, obat harus diberikan dalam 3-4 jam setelah timbulnya gejala. Tetapi bila penyumbatan arteri koronaria bersifat subtotal atau terbentuk sirkulasi kolateral yang baik, trombolitik dapat dimulai lebih lambat. Pasien infark miokard akut memerlukan trombolitik bila nyeri dada timbul sekurang-kurangnya selama 30 menit dan peningkatan segmen ST persisten dan refrakter terhadap nitrogliserin sublingual. Efek samping yang ditimbulkan pada pasien infark miokard akut adalah bradikardi dan aritmia tetapi hal ini biasanya digunakan sebagai petunjuk terjadinya reperfusi. a. Streptokinase Streptokinase mengaktivasi plasminogen dengan cara tidak langsung yaitu dengan bergabung terlebih dahulu dengan plasminogen untuk membentuk kompleks activator. Selanjutnya kompleks activator tersebut mengkatalisis perubahan plasminogen bebas menjadi plasmin. Kebanyakan pasien memiliki antibody terhadap streptokinase sebagai akibat infeksi streptokokus sebelumnya; oleh karena itu mula-mula diberikan loading-dose. Berasal dari Streptococcus C. Hemolyticus Indikasi : Emboli Paru dan Infark Miokard Akut Cara kerja : dengan aktivasi plasminogen tak langsung Farmakokinetik : masa paruhnya bifasik. Fase cepat 11-13 menit dan Dosis : diberikan I.V.
62

fase lambat 23 menit.

Pada Infark dibutuhkan 1,5 juta IU, dengan infus, selama 1 jam Pada DVT, Emboli paru dibutuhkan 250.000 IU, dengan infus, selama 30 menit b. Urokinase Urokinase diisolasi dari urin manusia. Berbeda dengan streptokinase, urokinase langsung mengaktifkan plasminogen. Selain terhadap emboli paru, urokinase juga digunakan untuk tromboemboli pada arteri dan vena. Seperi streptokinase obat ini tidak bekerja spesifik terhadap fibrin sehingga menimbulkan lisis sistemik (fibrinogenolisis dan destruksi factor pembekuan lainnya). Urokinase biasanya ditimbun dalam hati.

Nutritif
Dengan makanan sehat sistem kerja kardiovaskuler dapat dipertahankan. Kebalikannya pola makan tanpa keseimbangan zat gizi akan memunculkan risiko terkena hipertensi, aterosklerosis serta serangan jantung dan tentu saja penyakit jantung koroner. Makanan modern yang serba fast food tinggi lemak jenuh, gula dan garam akan mudah menimbun lemak di pembuluh arteri. Timbunan lemak di pembuluh darah arteri disebut ateroma. Karena itu bagi yang pernah terserang penyakit jantung, sebaiknya lakukan pengaturan makanan yang tepat. Terapi zat gizi di sini bisa dilakukan dengan meningkatkan konsumsi ikan seperti ikan salmon, tuna, sardin dan lainnya. Keunggulan dari ikan adalah rendahnya kandungan kolesterolnya. Kondisi ini sangat menguntungkan bagi kesehatan, mengingat lemak jenuh merupakan salah satu pemicu tersumbatnya pembuluh darah penyebab penyakit jantung koroner. Dengan rajin mengkonsumsi ikan merupakan salah satu cara diet tepat sebagai penangkal penyakit jantung koroner. Vitamin dan mineral juga banyak terdapat di dalam daging ikan. Golongan vitamin yang banyak terkandung di dalam ikan adalah golongan vitamin yang larut di dalam lemak, seperti vitamin A dan D. Sedangkan mineral yang dominan adalah fosfor, besi, kalsium, selenium dan iodium. Vitamin dan mineral ini bermanfaat baik bagi tubuh, seperti menjaga dan memelihara kesehatan serta mencegah penyakit akibat kekurangan zat gizi mikro.
63

Tambah juga makanan dengan unsur tinggi serat seperti buah-buahan dan sayuran. Bukan itu saja, makanan juga mengandung kalium seperti sayuran berdaun hijau, bawang putih, jahe dan buah-buhan sendiri yang hari. Kandungan bioflavonoid dalam sayuran berwarna kuning, orange, merah dan hijau merupakan antioksidan yang membantu mengurangi pengendapan lemak dalam pembuluh darah arteri. Sebaiknya kurangi konsumsi gorengan, daging merah dan makanan berlemak khususnya daging sapi, babi serta susu full cream beserta produk olahannya. Sangat bijaksana batasi konsumsi telor, gula dan garam dalam menu harian. Asam Lemak Omega-3 Asam lemak omega-3 adalah asam lemak yang memiliki posisi ikatan rangkap pertama pada atom karbon nomor tiga dari gugus metil. Minyak ikan biasanya memiliki komposisi asam lemak dengan rantai karbon panjang dan ikatan rangkap yang banyak (polyunsaturated fatty acids). Konfigurasinya omega-3 pada ikan lebih banyak dibandingkan lemak tumbuhan atau hewan darat. Kandungan asam lemak omega-3 yang dominan di dalam ikan adalah asam linolenat (FA dan DHA), asam eikosapentanoat dan asam dokosaheksanoat. Kandungan asam lemak omega-3 ini sangat bermanfaat bagi kesehatan. Lemak ini terbukti bermanfaat untuk mencegah terjadinya penggumpalan keping-keping darah sehingga mengurangi risiko terkena arteriosklerosis dan mencegah jantung koroner. Asam lemak ini juga bersifat hipokolesterolemik yang dapat menurunkan kadar kolesterol darah. Mampu meningkatkan daya tahan tubuh serta berperan dalam pertumbuhan otak pada janin serta pendewasaan sistem saraf membantu menurunkan tekanan darah. Jangan lupa minum air putih 8 gelas atau 2 liter per

64

65