Anda di halaman 1dari 3

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:


Nama : Uni Rusnani
Temoat/ Tgl. Lahir : Tangerang, 24 Juli 1974
Kewarganegaraan : ndonesia
Agama : slam
Pekerjaan : bu Rumah Tangga
Alamat : 3219302002.0024889

Yang merupakan ahli waris satu-satunya Almarhum Tuan Husen, sebagaimana
ternyata dari Surat Pernyataan Waris tanggal enam Juli tahun dua ribu sebelas (06-07-2011)
Nomor: 12/WRS/2011, yang telah dikeluarkan oleh Lurah Cisauk dan diketahui oleh Camat
Cisauk tanggal tujuh Juli tahun dua ribu sebelas (07-07-2011) nomor: 593/01-Kec.Cak/2011,
yang telah meninggal dunia di Tangerang, tempat tinggalnya yang berakhir pada tanggal 5
Juli tahun seribu Sembilan ratus delapan puluh satu (05-07-1981) berdasarkan Surat
Kematian tanggal enam Juli tahun dua ribu sebelas (06-07-2011) nomor: 474.3/337 Ds.
Dng/2011, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Dangdang.

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tanah-tanah yang telah saya jual
sebagaimana tersebut dibawah nanti adalah tanah-tanah yang berada dalam bagian
(sebagian) dari tanah induk Sertifikat Hak Milik Nomor: 349/Dandang yang terletak di:

Propinsi : Banten (dahulu Jawa Barat)
Kota : Tangerang Selatan (dahulu Kabupaten Tangerang)
Kecamatan : Cisauk (dahulu Serpong)
Kelurahan : Dandang
Luas : 4.650 M
2

Atas nama : HUSEN

Adapun transaksi-transaksi tersebut adalah berdasarkan:
1. Akta jual beli tanggal 21 November 1994 Nomor : 3712/Serpong, dengan pembeli
yaitu:
Nama : r. Rosmanila
Kewarganegaraan : ndonesia
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Jl. Johar Baru V/3, RT.003/05 Kelurahan Johar Baru
Kecamatan Johar Baru, Jakarta Pusat
2. Akta jual beli tanggal 21 November 1994 nomor: 3713/ Serpong/1994 dengan
pembeli yaitu:
Nama : Et Yulizarti
Kewarganegaraan : ndonesia
Pekerjaan : Karyawati
Alamat : Jl. Banding , blok D4 No. 6 RT. 007/09, Kelurahan Sukasari,
Kecamatan Tangerang, Kota Tangerang

3. Akta jual beli tanggal 21 November 1994 nomor: 3714/ Serpong/1994 dengan
pembeli yaitu:
Nama : Herry Gunawan
Kewarganegaraan : ndonesia
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Kompleks BPHN Departemen Kehakiman E/17 RT.002/07
Kelurahan Tanah Tinggi, Kecamatan Tangerang, Kota
Tangerang

4. Akta jual beli tanggal 21 November 1994 nomor: 3716/ Serpong/1994 dengan
pembeli yaitu
Nama : Sayuti
Kewarganegaraan : ndonesia
Pekerjaan : Karyawan
Alamat : Jl. Kumdang No. 17 RT.005 RW. 06, Kelurahan Tinggi,
Kecamatan Tangerang, Kota Tangerang

Kesemua Akte Jual beli tersebut dibuat dihadapan Tuan Doktorandus Haji PAHRODJ,
Pejabat Pembuat Akta tanah untuk wilayah Kecamatan Serpong.
Bahwa saya bersedia menegaskan kebenaran keterangan tersebut diatas dengan
sumpah.
Bahwa dengan pernyataan ini saya bertanggung jawab secara pribadi atas akibat
dari semua tindakan hokum yang saya lakukan.
Bahwa pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran serta tanpa paksaan dari
pihak manapun
Bahwa saya mengenai surat ini dengan segala akibatnya memilih tempat tinggal
yang umum dan tetap dikantor Panitera Pengadilan Negeri Tangerang.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagai bukti dimana perlu.



Serpong, 27 September 2011
Yang menyatakan,

tt.
materai Rp. 6000



UNI RUSNANI)