Anda di halaman 1dari 1

Kuisioner Penilaian Kualitas Air Sumur di Kelurahan Awiyo, Abepura

No. Responden :
Nama :
Alamat :

Petunjuk: Berilah tanda # untuk setiap jawaban yang menurut Anda tepat!

1. Bagaimana kualitas air sumur di rumah Anda?
U Berasa U Berbau U Berwarna U Lainnya..................

2. $umber air sumur di rumah Anda, biasa digunakan untuk :
U Minum U Masak U MCK (Mandi Cuci Kakus) U $iram Tanaman
U Minum Ternak U Lainnya...............

3. ika untuk di konsumsi, air sumur tersebut :
U Langsung dikonsumsi U Diendapkan lalu dimasak U Dimasak dan segera dikonsumsi

4. $elain air sumur, sumber air bersih yang biasa Anda gunakan berasal dari :
U Tidak ada U Air PDAM U Air Tangki
U Air Galon / Mineral U Air Hujan U Mata Air

5. Berdasarkan jawaban nomor 4, sumber air tersebut Anda gunakan untuk :
U Minum U Masak U MCK (Mandi Cuci Kakus) U $iram Tanaman
U Minum Ternak U Lainnya........................

ayapura, $eptember 2011
Responden


(..................)