Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERNYATAAN DATA PEMAIN Kejurda KU-16 Sumbar 2011

Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Jabatan Pengkab : BUDHI AFRIZALDI,S.S : SEKRETARIS UMUM : SIJUNJUNG

Dengan ini menyatakan bahwa data pemain yang telah diserahkan ke Pengprov Perbasi Sumbar adalah benar berasal dari Kabupaten/Kota kami. Dengan ini pula kami menyatakan bahwa data pribadi pemain tersebut adalah benar. Apabila data tersebut diketahui tidak benar dan dapat dibuktikan maka kami bersedia dikenakan sangsi dari Pengprov Perbasi Sumbar dan dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan ini dibuat, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Padang, 21 Oktober 2011 Yang membuat pernyataan, a.n. Pengkab Perbasi: SIJUNJUNG
materai Rp 6.000,-

(BUDHI AFRIZALDI,S.S)

Jabatan:

SEKRETARIS

UMUM