Anda di halaman 1dari 9

REFLEKSI KASUS

SEROTINUS
Penguji : dr. Gunawan K, Sp.OG

Disusun oleh : Okky Widiantoro 01.207.5407

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG NOVEMBER 2011


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2011

A. IDENTITAS Nama penderita : Ny. K Umur Jenis kelamin No CM Agama Pekerjaan Alamat Pendidikan Status Nama Suami Tanggal Masuk Ruang Kelas : 32 tahun : Perempuan : 115.43.78 : Islam : Ibu Rumah Tangga : Ds Sidogemah RT 05/02 Sayung Demak : SMP : Menikah : Tn. M : 29 Oktober 2011 : VK : Jampersal

B. ANAMNESA Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 29 Oktober 2011 jam 12.30 wib. Keluhan Utama : keluhan kencang-kencang sejak 4 hari yang lalu, lender darah dari jalan lahir sejak 4 hari yang lalu, air ngrembes sejak 4 hari yang lalu. Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien GIP0A0 32 tahun datang dari poli obgyn RSI Sultan Agung dengan keluhan kencang-kencang sejak 4 hari yang lalu, lendir darah dari jalan lahir sejak 4 hari yang lalu, air ngrembes sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, tidak ada gangguan buang air kecil, tidak ada gangguan nyeri pinggang. Pasien mengaku hari pertama haid terakhir pasien 8 Januari 2011. 1 bulan setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. Riwayat Obstetri

G1 P0 A0 G1 : hamil ini Riwayat Menstruasi o Menarche o Siklus menstruasi o Lama menstruasi o Dismenore Riwayat Perkawinan Riwayat Penyakit Dahulu : disangkal : 14 tahun : 28 hari : 6 hari :+

Pasien menikah yang pertama kali dengan suami sekarang.Usia pernikahan 1 tahun. o Riwayat Hipertensi

o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal o Riwayat Penyakit Paru : disangkal o Riwayat DM o Riwayat kejang o Riwayat asma : disangkal : disangkal : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga : disangkal

o Riwayat Hipertensi

o Riwayat Penyakit Jantung : disangkal o Riwayat Penyakit Paru : disangkal o Riwayat DM : disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tidak bekerja. Suami pasien bekerja sebagai buruh pabrik. Biaya kesehatan ditanggung jampersal Kesan ekonomi : cukup (-) C. PEMERIKSAAN FISIK Riwayat KB

a. STATUS PRESENT Keadaan Umum Kesadaran Vital Sign o Tensi o Nadi o RR o Suhu Status Internus Kepala Mata : Hidung Telinga Mulut : tonsil (-) Leher : Kulit : Mamae Paru : Inspeksi simetris Palpasi : Perkusi Auskultasi tambahan (-) Jantung Inspeksi Palpasi : Perkusi : : Ictus cordis tidak tampak Stemfremitus dextra dan sinistra sama : : Sonor seluruh lapang paru Suara dasar vesikuler, suara : Hemithorax dextra dan sinistra Simetris, pembesaran kelenjar limfe (-) Turgor baik, ptekiae (-) : Simetris, membesar, hiperpigmentasi : : : Mesocephale Discharge (-), septum deviasi (-), Discharge (-) Faring hiperemesis (-), pembesaran Conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) : 100/70mm/Hg : 80 x/menit : 22 x/menit : 36,20C TB : 148 cm BB : 55 kg : baik : composmentis

nafas cuping hidung (-) Bibir sianosis (-), bibir kering (-)

Tenggorokan :

areola mamae, kencang, papila mamae menonjol

Ictus cordis tidak teraba : Redup

Batas atas jantung : tidak dapat diperiksa karena terhalang oleh mammae yang

membesar Auskultasi Abdomen Inspeksi Palpasi : His detik Oedem Varises Reflek fisiologis Reflek patologis b. Status Obstetri Leopold I Leopold II Loepold III Leopold IV Abdomen Inspeksi Palpasi : : TFU 3 jari dibawah Proc. Xyphoideus, teraba tahanan besar, lunak. : Teraba tahanan memanjang sebelah kiri dan bagian bagian kecil janin sebelah kanan, situs janin membujur : Teraba massa bulat, keras, bisa digoyang : Konvergen His : jarang TFU TBJ Auskultasi : 34 cm : (34-12) x 155 = 3410 gram : DJJ 12-12-12 : Perut cembung, striae gravidarum (+) TFU TBJ Auskultasi : Inferior -/-/+/+ -/-/-/+/+ -/Superior : 34 cm : (34-12) x 155 = 3410 gram : DJJ 12-12-12 : Perut cembung, striae gravidarum (+) : Suara jantung I dan II murni, reguler, suara tambahan (-)

nyeri tekan (-), teraba bagian janin

: dalam 10 menit terjadi 1 kali kontraksi selama 10

Extremitas

Genitalia Externa Interna : : VT air ketuban (+), Lendir darah (+), pembukaan 2cm vulva oedem (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Pemeriksaan Laboratorium Darah (30/10/2011): Hb Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit Ureum Creatinin Natrium Kalium Klorida : 11,7 gr/dl : 35,8 % : 4.450.000 /uL : 16800 /uL : 217.000 /uL : 18 mg/dl : 0,62 mg/dl : 137 mmol/l : 3,6 mmol/l : 108 mmol/l : 2:11 menit:detik

Waktu perdarahan/ BT Waktu pembekuan/ CT Golongan Darah

: 4:58 menit:detik

: O, Rhesus Positif

HbsAg kualitatif : Negatif : Warna : kuning

Urinalisa Makroskopis Kimiawi GDS

Kejernihan : Agak keruh PH : : 98 : HbsAg (-) : kesan NSR, reguler : 6,0

b. Pemeriksaan serologis c. EKG E. RESUME

Pasien GIP0A0 32 tahun datang dari poli obgyn RSI Sultan Agung dengan keluhan kencang-kencang sejak 4 hari yang lalu, lendir darah dari jalan lahir sejak 4 hari yang lalu, air ngrembes sejak 4 hari yang lalu. Pasien tidak mengeluh nyeri kepala, tidak ada gangguan buang air kecil, tidak ada gangguan nyeri pinggang. Pasien mengaku hari pertama haid terakhir pasien 8 Januari 2011. 1 bulan setelah terlambat haid pasien melakukan tes kehamilan dengan tes pack kehamilan dan ternyata hasilnya positif. Kemudian pasien periksa ke bidan dan oleh bidan dinyatakan hamil. Riwayat Kehamilan HPHT HPL Umur kehamilan Status Present TD Mamae : Keadaan umum : baik : 100/70 mmHg : Pembesaran simetris(+), tegang (+), hiperpigmentasi areola mamae (+), pembesaran papilla (+) Extremitas inferior oedem (-/-) Status Obstetri Abdomen Inspeksi Palpasi : Perut cembung Status Internus : 8-1-2010 : 15-10-2011 : 42 minggu

: Pada pemeriksaan Leopold TFU 3 jari

dibawah Proc. Xiphoideus sesuai dengan umur kehamilan, punggung kiri, letak kepala. Inspeksi Palpasi : His detik TFU TBJ Auskultasi : 34 cm : (34-12) x 155 = 3410 gram : DJJ 12-12-12 : Perut cembung, striae gravidarum (+)

nyeri tekan (-), teraba bagian janin

: dalam 10 menit terjadi 1 kali kontraksi selama 10

Pemeriksaan penunjang

o Hb F. DIAGNOSA

: 11,7 g/dl

Pasien GIP0A0 usia 32 tahun hamil 42 minggu janin tunggal hidup intra uterin letak kepala inpartu kala 1 fase laten G. PROGNOSA Kehamilan Persalinan H. EDUKASI o Memberitahu kepada pasien dan keluarga resiko-resiko kehamilan dengan KPD o Memberitahu kepada pasien dan keluarga resiko-resiko kehamilan serotinus. o Memberitahu pasien tentang keluhan-keluhan yang akan muncul saat inpartu. o Memberitahu pasien tentang terminasi kehamilan I. TERAPI 1. Rawat inap Infus RL 500 ml 2. terminasi kehamilan : SC Tanggal/ jam 29 Oktober 2011 jam 13.30 Vital sign T : 100/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 22 x /menit 30 Oktober 2011 jam 06.00 Suhu : 36,2 0C T : 110/80 mmHg N : 84 x/menit RR : 22 x /menit Suhu : 36,3 0C 31 Oktober 2011 jam 06.00 His : jarang T : 110/70 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x /menit Suhu : 36,1 0C Keterangan VT : pembukaan 1cm DJJ: 12-12-12 VT : pembukaan 2cm DJJ: 12-12-12 Cefotaxim 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen sup 2x1 mg Vit A Cefotaxime 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen supp 2x1mg Terapi Cefotaxim 2x1 mg : ad bonam : dubia ad bonam

His : jarang 1 November 2011 Jam 06.00 T : 110/80 N: 80x/menit RR: 24x/menit Suhu: 36,20C 2November 2011 T: 110/90 N: 84x/menit RR: 20x/menit Suhu: 36,30C Cefadroxil 3x1 mg Metil ergo metrin 3x1 mg Cefotaxime 2x1 mg Metergin 3x1 mg Kaltrofen supp 2x1mg