Anda di halaman 1dari 110

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Masalah Penyakit diabetes melitus (DM) atau yang dikenal dengan penyakit kencing manis merupakan penyakit kronis yang ditandai dengan adanya hiperglikemia yaitu peningkatan kadar gula (glukosa) dalam darah. Penyakit diabetes atau kencing manis saat ini merupakan ancaman serius bagi penduduk dunia. Penderita diabetes melitus ini rentan terhadap serangkaian komplikasi kronis yang menyebabkan kematian dan kesakitan prematur. Sebagian penderita tidak pernah mengalami masalah ini tetapi penderita lain dapat mengalaminya sejak awal. Rata-rata gejala ini terjadi 15 sampai 20 tahun setelah terjadinya hiperglikemia. Jika tidak dikendalikan dengan baik, penderita diabetes melitus dapat mengalami beberapa komplikasi secara bersamaan pada organ-organnya atau satu masalah yang mendominasi, yang meliputi kelainan vaskuler, retinopati, nefropati diabetik, neuropati diabetik dan ulkus kaki diabetik. Menurut data statistik dari Organisasi Kesehatan Dunia (WHO ) penderita DM di seluruh dunia pada tahun 2005 meningkat mencapai sekitar 230 juta. Menurut beberapa ahli kira-kira 4% dari penduduk dunia menderita diabetes melitus dan 50% dari penderita ini memerlukan perawatan bedah. Dari jumlah penduduk Indonesia yang 200 juta jiwa, prevalensi penderita diabetes melitus adalah sekitar 1,4 1,6% dan sekitar 15% diantaranya akan mengalami gangren selama hidupnya (http://medicom.blogdetik.com/2009/03/11/ulkus-diabetik-2/). Di Indonesia sendiri pada 2006, jumlah penyandang diabetes (diabetasi) mencapai 14 juta orang. Dari jumlah itu, baru 50% penderita yang sadar mengidap, dan sekitar 30% di antaranya melakukan pengobatan secara teratur. Menurut beberapa penelitian epidemiologi, prevalensi diabetes di Indonesia

berkisar 1,5% sampai 2,3%, kecuali di Manado yang cenderung lebih tinggi, yaitu 1

6,1 %. Faktor lingkungan dan gaya hidup yang tidak sehat, seperti makan berlebihan, berlemak, kurang aktivitas fisik, dan stres berperan besar sebaga pemicu diabetes (http://ebdosama.blogspot.com/2009/03/ulkus-diabetes-melitus .html). Data yang diperoleh dari rekam medik Rumah Sakit RK Charitas Palembang dapat diketahui bahwa prevalensi penderita DM yang berobat ke rumah sakit ini pada tahun 2008 sebanyak 258 penderita, tahun 2009 sebanyak 230 dan pada periode 1 Januari sampai dengan 30 Juni 2010 sebanyak 85. Diet merupakan dasar pengobatan individu dengan DM. Ahli gizi harus memberi penyuluhan kesehatan tentang makanan klien. Berat badan adalah salah satu faktor dalam memantau pengendalian DM. mencapai dan mempertahankan berat badan yang ideal adalah kriteria utama dalam manajemen diabetes melitus. Perawat perlu menekankan apa yang telah dijelaskan dan direncanakan ahli gizi bersama dengan klien, dan memperhatikan kemantapan jumlah karbohidrat setiap kali klien makan. Semua penjelasan tentang makanan yang diberikan pada klien harus cocok dengan insulin atau obat hipoglikemia, aktivitas dan asupan karbohidrat. Untuk itulah penulis akan memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan diabetes melitus yang dituangkan dalam sebuah karya tulis ilmiah yang berjudul, Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen di Pavilyun Yoseph II Kamar 19-2 Rumah Sakit RK Charitas Palembang.

B. Ruang Lingkup Penulisan Mengingat peran dan fungsi sebagai calon perawat serta karena keterbatasan waktu yang penulis miliki, maka dalam penulisan karya tulis ilmiah ini penulis membatasi ruang lingkup masalah hanya pada Asuhan Keperawatan Tn.A dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. Pemberian Asuhan Keperawatan ini hanya terbatas

pada satu orang klien saja dengan waktu selama tiga hari dari tanggal 14 Juli 2010 sampai dengan tanggal 16 Juli 2010 di Paviliun Yoseph II kamar 19-2 Rumah Sakit RK. Charitas Palembang.

C. Tujuan Penulisan 1. Tujuan Umum Penulisan karya tulis ilmiah ini bertujuan agar penulis dapat menerapkan suatu konsep tentang Asuhan Keperawatan secara langsung kepada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen dengan metode pendekatan proses keperawatan. 2. Tujuan Khusus Penulis diharapkan mampu : a. Melakukan pengkajian keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. b. Merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. c. Menyusun rencana keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. d. Melakukan pelaksanaan keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. e. Melakukan evaluasi keperawatan pada klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen.

D. Metode Penulisan Dalam penulisan Karya Tulis Ilmiah ini, metode penulisan yang penulis gunakan adalah metode deskriptif yaitu metode yang sifatnya menggambarkan secara objektif dimulai dari pengumpulan sampai evaluasi dan selanjutnya menyajikan dalam bentuk narasi. Dalam penyusunan Karya tulis ilmiah ini penulis mendapatkan data melalui :

a. Wawancara Wawancara dilakukan untuk mendapatkan data subjektif dengan

menggunakan pertanyaan terbuka atau tertutup, penulis bertanya langsung kepada klien dengan demikian akan memudahkan penulis untuk mengetahui masalah keperawatan klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen . b. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi secara sistematik dari kepala sampai ke ujung kaki (head to toe) untuk melengkapi data yang sudah ada. c. Observasi Penulis melakukan pengamatan untuk mendapatkan data yang objektif dilakukan langsung terhadap klien secara nyata, selanjutnya penulis melakukan tindakan keperawatan berdasarkan pengamatan sehingga data yang didapatkan menjadi lengkap. d. Studi Dokumentasi Penulis menggunakan berbagai sumber buku sebagai referensi yang membahas tentang gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post operasi Debridemen. e. Metode Kepustakaan Untuk menyelesaikan Karya Tulis Ilmiah ini maka penulis mengumpulkan data-data dengan menggunakan berbagai buku sumber.

E. Sistematika Penulisan Sistematika penulisan karya tulis ilmiah ini terdiri dari 5 BAB, masingmasing BAB berisi tentang : BAB I : PENDAHULUAN Bab ini terdiri dari latar belakang masalah, ruang lingkup penulisan, tujuan penulisan, metode penulisan, dan sistematika penulisan. BAB II : TINJAUAN TEORI Bab ini terdiri dari konsep dasar medis yang terdiri dari: pengertian, anatomi fisiologi, etiologi, tanda dan gejala,

patofisiologi, pemeriksaan diagnostik, dan penatalaksanaan, komplikasi, pengkajian, pelaksanaan sedangkan diagnosa secara asuhan keperawatan yaitu

keperawatan, evaluasi

rencana

keperawatan, discharge

keperawatan,

keperawatan,

planning, dan patoflow diagram. BAB III : TINJAUAN KASUS Merupakan penerapan dari tindakan Asuhan Keperawatan yang terjadi pada klien secara langsung dengan pendekatan proses keperawatan antara lain, pengkajian keperawatan, patoflow kasus, analisa data, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan,

pelaksanaan keperawatan, dan evaluasi keperawatan. BAB IV : PEMBAHASAN Berisi tentang pembahasan yang membahas adanya kesenjangankesenjangan yang ditemukan pada pengkajian keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana keperawatan, pelaksanaan

keperawatan, dan evaluasi keperawatan. BAB V : PENUTUP Terdiri dari kesimpulan dan saran.

BAB II TINJAUAN TEORI

A. Konsep Dasar Medik 1. Pengertian Diabetes melitus merupakan sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar glukosa dalam darah atau hiperglikemia. (Brunner and Suddarth, 2001; 1220). Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau insensitivitas sel terhadap insulin. Berdasarkan definisi, glukosa darah puasa harus lebih besar daripada 140 mg/100 ml pada dua kali pemeriksaan terpisah agar diagnosis diabetes melitus dapat ditegakkan (Brahm Randit, 2000; 542). Diabetes Melitus juga didefinisikan sebagai keadaan hiperglikemia kronik yang ditandai oleh ketiadaan absolut insulin atau intensitivitas sel terhadap insulin disertai berbagai kelainan metabolik akibat gangguan hormonal, yang menimbulkan berbagai komplikasi kronik pada math, ginjal, saraf dan pembuluh darah, disertai lesi pada membran basalis dalam pemeriksaan dengan mikroskop elektron (Riyadi, Sujono, 2008; 69-70). Diabetes melitus merupakan penyakit sistemis, kronis, dan

multifaktorial yang didirikan dengan hiperglikemia dan hiperlipidemia (Mary Baradero, 2009; 85). Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan ulkus berbau, ulkus diabetikum juga merupakan salah satu gejala klinik dan perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer. Ulkus kaki diabetes (UKD) merupakan komplikasi yang 6

berkaitan dengan morbiditas akibat diabetes mellitus. Ulkus kaki diabetes merupakan komplikasi serius akibat diabetes (http://www.scribd.com). Debridemen merupakan sisi lain pada perawatan luka bakar. Tindakan ini memiliki dua tujuan: a. Untuk menghilangkan jaringan yang terkontaminasi oleh bakteri dan benda asing, sehingga klien dilindungi terhadap kemungkinan invasi bakteri b. Untuk menghilangkan jaringan yang sudah mati atau eskar dalam persiapan bagi graft dan kesembuhan luka (Brunner and Suddarth, 2001; 1937)

2. Anatomi Fisiologi a. Anatomi 1) Anatomi Pankreas

Gambar 2.1

Anatomi Pankreas (Sumber : dr.hamdu, 2008/11/14, http://www.hakeem-sy.com/main/node/25542. diambil tanggal 15/7/2010)

Menurut Sujono Riyadi, (2008; 1) mengemukakan bahwa pankreas berhimpitan sebelah atas dengan duodenum, melintang di atas jejunum sampai dengan ginjal kiri (bagian cauda dari pankreas). Pankreas secara permukaan terdiri dari bagian: a) Caput (menempel pada duodenum),

b) Corpus,(badan pankreas) c) Cauda (yang bersinggungan dengan ginjal bagian kiri), Di dalamnya (pankreas) terdapat saluran yang disebut dengan duktus pankreatikus yang terletak sepanjang pankreas (mulai dari caput, corpus sampai cauda). Cabang-cabang dari ductus pankreatikus yang halus bergabung menjadi ductus pancreatikus Wirsungi. Pada beberapa orang terdapat duktus pancreatikus asesorius (ductus Santorini). Duktus pancreatikus kemudian bermuara pada duodenum tepatnya pada papilla duodenum major dan papilla duodenum minor. Bagian pankreas yang mensekresikan getah adalah kelenjar alveolus yang bentuknya seperti kelenjar saliva. Didalam kelenjar alveolus berbentuk granula-granula yang berisi enzim (granula zimogen). Kelenjar tersebut dikeluarkan dari apek sel menuju lumen duktus pancreatikus yang kemudian menuju ke lumen duodenum. Insulin dihasilkan oleh pulau-pulau Langerhans pankreas, baik yang terdapat di bagian caput, corpus maupun cauda pankreas. Pulaupulau Langerhans merupakan kumpulan sel yang berbentuk ovoid. Pada manusia terdapat 1-2 juta pulau-pulau Langerhans. Sel-sel pada pulau Langerhans digolongkan beberapa jenis yaitu sel A (disebut juga / alfa), B (disebut juga ( /beta), D (disebut juga /delta) dan F. Sel B yang merupakan bagian terbanyak dari pulau-pulau Langerhans (60-70%) terletak di tengah pulau. Adapun hasil yang disekresikan masing-masing bagian sel antara lain: sel A

mensekresikan glukagon, sel B mensekresikan insulin, sel D

mensekresikan somatostatin, dan sel F mensekresikan polipeptida pankreas. Produk yang dihasilkan oleh kelenjar pankreas akan disalurkan melalui duktus/saluran (eksokrin). Sedangkan produk dari pulau-pulau Langerhans langsung ikut dalam aliran darah (endokrin). Pankreas mendapat nutrisi dan oksigenasi melalui percabangan arteri dan arteri hepatica communis, arteri splenic, arteri mesenterica. Sedangkan pembuluh darah baliknya melalui vena gastro duodenalis, vena gastrica sisnistra dan vena portae hepatica.

b. Fisiologi Pankreas 1) Getah pankreas (eksokrin) Getah pankreas bersifat basa dengan komposisi: HCO3 (Asam) dengan kadar 113 meq/L. Setiap hari disekresikan sekitar 1500 ml getah pankreas. Sekresi getah pankreas bersama dengan sekresi empedu dan getah usus berefek pada penetralan asam lambung dan menaikkan PH duodenum berfungsi untuk mengubah kimotripsinogen menjadi kimotripsin yang merangsang kerja enzim enteropeptidase. Definisi enteropeptidase akan mengakibatkan kelainan kongenital dan malnutrisi protein. 2) Endokrin pankreas Susunan insulin terdiri dari polipeptida yang mengandung dua mata rantai asam amino yang dihubungkan dengan jembatan disulfide. Insulin dibentuk di kolom endoplasmic sel B. Insulin kemudian di kemas di aparatus golgi dalam sebuah granula. Granula ini yang kemudian bergerak ke membrane plasma. Insulin kemudian dikeluarkan melalui proses eksositosis kemudian melintasi lamina basalis sel B menuju kapiler dan endotel kapiler yang berpori mencapai aliran darah. Waktu paruh insulin dalam sirkulasi berlangsung selama 5 menit. (Riyadi, Sujono, 2008; 3-5)

10

1) Anatomi Ulkus

Gambar 2.2

Ulkus pada Diabetes (sumber : Admin. 2010/1/15, http://klinikluka.com/luka-kaki-diabetes-pencegahandiagnosis-dan-klasifikasi.html diambil tanggal 15/7/2010) Kaki manusia terdiri atas 26 tulang dengan 29 sendi yang

dikendalikan oleh sekitar 40 otot kecil kaki dan otot tungkai. Beban yang diterima setiap inci persegi pada telapak kaki kira-kira puluhan kilogram dan ini akan merangsang pembentukan kalus.

2) Fisiologi Ulkus Angiopati diabetik hampir selalu juga mengakibatkan neuropati perifer. Neuropati diabetik ini berupa gangguan motorik, sensorik, dan autonom yang masing-masing memegang peranan pada terjadinya luka kaki. Paralisis otot kaki menyebabkan perubahan keseimbangan di sendi kaki, perubahan cara berjalan, dan akan menimbulkan titik tekan baru pada telapak kaki sehingga terjadi kalus di tempat itu. Gangguan sensorik menyebabkan math rasa setempat

11

dan hilangnya perlindungan terhadap trauma sehingga penderita mengalami cedera tanpa disadari. Akibatnya, kalus dapat berubah menjadi ulkus yang bila disertai infeksi berkembang menjadi selulitis dan berakhir dengan gangren. Gangguan saraf autonom mengakibatkan hilangnya sekresi kulit sehingga kulit kering dan mudah mengalami luka yang sukar sembuh (bandingkan luka dan tukak ini dengan luka klien lepra. Infeksi dan luka ini sukar sembuh dan mudah mengalami nekrosis akibat dari tiga faktor. Faktor pertama adalah angiopati arteriol yang menyebabkan perfusi jaringan kaki kurang baik sehingga mekanisme radang jadi tidak efektif. Faktor kedua adalah lingkungan gula, darah yang subur untuk perkembangan bakteri patogen. Faktor ketiga terbukanya pintas arteri-vena di subkutis, aliran nutrien akan memintas tempat infeksi di kulit. Kaki diabetik adalah kaki yang perfusi jaringannya kurang baik karena angiopati dan neuropati. Selain itu, terdapat pintas arteri-vena di ruang subkutis sehingga kaki tampak merah dan mungkin panas tetapi pendarahan kaki tetap kurang (R. Sjamsuhidajat, 2004; 483-484).

3. Klasifikasi a. Klasifikasi Diabetes Menurut American Diabetes Association ADA 1997, DM dapat diklasifikasikan secara etiologi menjadi diabetes tipe 1, diabetes tipe 2, diabetes dalam kehamilan, dan diabetes tipe lain. 1) Diabetes Tipe 1 DM tipe 1 atau yang dulu dikenal dengan nama Insulin Dependent Diabetes Mellitus (IDDM), terjadi karena kerusakan sel b pankreas (reaksi autoimun). Bila kerusakan sel beta telah mencapai 80-90% maka gejala DM mulai muncul. Perusakan sel beta ini lebih cepat

12

terjadi pada anak-anak daripada dewasa.2,3 Sebagian besar penderita DM tipe 1 mempunyai antibodi yang menunjukkan adanya proses autoimun, dan sebagian kecil tidak terjadi proses autoimun. Kondisi ini digolongkan sebagai type 1 idiopathic. Sebagian besar (75%) kasus terjadi sebelum usia 30 tahun, tetapi usia tidak termasuk kriteria untuk klasifikasi. 2) Diabetes Tipe 2 DM tipe 2 merupakan 90% dari kaaus DM yang dulu dikenal sebagai non insulin dependent Diabetes Mellitus (NIDDM). Pada diabetes ini terjadi penurunan kemampuan insulin bekerja di jaringan perifer (insulin resistance) dan disfungsi sel beta. Akibatnya, pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup untuk mengkompensasi insulin resistance. Kedua hal ini menyebabkan terjadinya defisiensi insulin relatif. Gejala minimal dan kegemukan sering berhubungan dengan kondisi ini, yang umumnya terjadi pada usia > 40 tahun. Kadar insulin bisa normal, rendah, maupun tinggi, sehingga penderita tidak tergantung pada pemberian insulin. 3) DM Dalam Kehamilan DM dan kehamilan (Gestational Diabetes Mellitus - GDM) adalah kehamilan normal yang disertai dengan peningkatan insulin resistance (ibu hamil gagal mempertahankan euglycemia). Faktor risiko GDM: riwayat keluarga DM, kegemukan, dan glikosuria. GDM ini meningkatkan morbiditas neonatus, misalnya hipoglikemia, ikterus, polisitemia, dan makrosomia. Hal ini terjadi karena bayi dari ibu GDM mensekresi insulin lebih besar sehingga merangsang pertumbuhan bayi dan makrosomia. Frekuensi GDM kira-kira 3--5% dan para ibu tersebut meningkat risikonya untuk menjadi DM di masa mendatang.

13

4) Diabetes Tipe Lain Subkelas DM di mana individu mengalami hiperglikemia akibat kelainan spesifik (kelainan genetik fungsi sel beta),

endokrinopati (penyakit Cushings, akromegali), penggunaan obat yang mengganggu fungsi sel beta (dilantin), penggunaan obat yang mengganggu kerja insulin (b-adrenergik), dan infeksi/sindroma genetik (Downs, Klinefelters). (http://www.tempo.co.id/medika/online/tmp.online.old/pus-1.htm).

b. Klasifikasi Ulkus Diabetikum Setelah dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, lesi pada kaki harus dinilai berdasarkan sistem klasifikasi yang dapat membantu dalam keputusan terapi dan menentukan prognosis penyembuhan atau risiko amputasi. Ada beberapa sistem klasifikasi untuk menilai gradasi lesi, salah satunya yang banyak dianut adalah klasifikasi ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification System. Sistem klasifikasi ini menilai lesi bukan hanya faktor dalamnya lesi, tetapi juga menilai ada tidaknya faktor infeksi dan iskemia. Lesi semakin berat dan semakin besar risiko dilakukan amputasi bila sifat lesi semakin ke bawah dan ke arah kanan.

14

Klasifikasi

ulkus

DM

berdasarkan

University

of

Texas

Classification System yaitu :

Tabel 2.1 Klasifikasi Ulkus DM berdasarkan University of Texas Classification (Sumber : Cahyono, JBS, 2007;105) 4. Etiologi a. Etiologi Diabetes Melitus Menurut Riyadi, Sujono (2008; 72-74), Diabetes Melitus disebabkan oleh penurunan produksi insulin oleh sel-sel beta pulau langerhans. Jenis Juvenilis (usia muda) disebabkan oleh predisposisi herediter terhadap perkembangan anti bodi yang merusak sel-sel beta atau degenerasi sel-sel beta. Diabetes jenis awitan maturitas disebabkan oleh degenerasi sel-sel beta akibat penuaan dan akibat kegemukan/ obesitas. Tipe ini jelas disebabkan oleh degenerasi sel-sel beta sebagai akibat penuaan yang cepat pada orang yang rentan dan obesitas mempredisposisi terhadap jenis obesitas ini karena diperlukan insulin dalam jumlah besar untuk pengolahan metabolisme pada orang kegemukan dibandingkan orang normal.

15

Penyebab resistensi insulin pada diabetes sebenarnya tidak begitu jelas, tetapi faktor yang banyak berperan antara lain: 1) Kelainan Genetik 2) Usia 3) Gaya hidup stress 4) Pola makan yang salah 5) Obesitas 6) Infeksi

b. Etiologi untuk Ulkus Ada beberapa hal yang mempengaruhi terjadinya ulkus diabetik, yaitu : 1) Neuropati diabetik 2) Angiopati Diabetik (Penyempitan pembuluh darah) 3) Infeksi

5. Tanda dan Gejala a. Tanda dan gejala Diabetes Melitus Menurut Lanywati, Endang (2001; 13-14) gejala klasik penyakit diabetes melitus, dikenal dengan istilah trio-P, yaitu meliputi ; 1) Poliuria (banyak kencing), merupakan gejala umum pada penderita diabetes melitus. Banyaknya kencing ini disebabkan kadar gula dalam darah berlebihan, sehingga merangsang tubuh untuk berusaha mengeluarkannya melalui ginjal bersama air dan kencing. Gejala banyak kencing ini terutama nenonjol pada waktu malam hari, yaitu saat kadar gula dalam darah relatif tinggi. 2) Polidipsi (banyak minum), sebenarnya merupakan akibat (reaksi tubuh) dari banyak kencing tersebut. Untuk menghindari tubuh kekurangan cairan (dehidrasi), maka secara otomatis akan timbul rasa haus/ kering yang menyebabkan timbulnya keinginan untuk terus

16

minum selama kadar gula dalam darah belum terkontrol baik. Sehingga dengan demikian, akan terjadi banyak kencing dan banyak minum. 3) Polipagia (banyak makan), merupakan gejala yang tidak menonjol. Terjadinya banyak makan ini disebabkan oleh berkurangnya cadangan gula dalam tubuh meskipun kadar gula dalam darah tinggi. Sehingga dengan demikian, tubuh berusaha untuk memperoleh tambahan cadangan gula dari makanan yang diterima. Menurut Lanywati, Endang (2001; 15) Gejala-gejala yang biasa tampak pada penderita diabetes melitus adalah sebagai berikut. 1) Adanya perasaan haus yang terus-menerus. 2) Sering buang air kecil (kencing) dan jumlah yang banyak. 3) Timbulnya rasa letih yang tidak dapat dijelaskan sebabnya. 4) Timbulnya rasa gatal dan peradangan kulit yang menahun. Adapun pada penderita yang berat (parah), akan timbul beberapa gejala atau tanda yang lain, yaitu sebagai berikut. 1) Terjadinya penurunan berat badan. 2) Timbulnya rasa kesemutan (mati rasa) atau sakit pada tangan atau kaki. 3) Timbulnya borok (luka) pada kaki yang tak kunjung sembuh. 4) Hilangnya kesadaran diri.

b. Tanda dan gejala Ulkus Diabetikum Gangren diabetik akibat mikroangiopatik disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis, daerah akral itu tampak merah dan terasa hangat oleh peradangan, dan biasanya teraba pulsasi arteri di bagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki.

17

Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah, sedangkan secara akut emboli akan memberikan gejala klinis 5 P, yaitu : 1) Pain (nyeri). 2) Paleness (kepucatan). 3) Paresthesia (parestesia dan kesemutan). 4) Pulselessness (denyut nadi hilang). 5) Paralysis (lumpuh). Bila terjadi sumbatan kronik, akan timbul gambaran klinis menurut pola dari Fontaine, yaitu 4 : 1) Stadium I ; asimptomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) 2) Stadium II ; terjadi klaudikasio intermiten. 3) Stadium III ; timbul nyeri saat istirahat. 4) Stadium IV ; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia ulkus. (http://www.scribd.com, 17/7/2010)

6. Patofisiologi a. Patofisiologi Diabetes Melitus Menurut Riyadi, Sujono (2008; 72-74), diabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes. Ini terjadi karena DNA pada orang diabetes melitus akan ikut diinformasikan pada gen berikutnya terkait dengan penurunan produksi insulin. Umumnya manusia mengalami penurunan fisiologis yang secara dramatis menurun dengan cepat pada usia setelah 40 tahun. Penurunan ini yang akan berisiko pada penurunan fungsi endokrin pankreas untuk memproduksi insulin. Stress kronis cenderung membuat seseorang mencari makanan yang cepat saji yang kaya pengawet, lemak dan gula. Makanan ini berpengaruh besar terhadap kerja pankreas. Stress juga akan

meningkatkan kerja metabolisme dan meningkatkan kebutuhan akan

18

sumber energi yang berakibat pada kenaikan kerja pankreas. Beban yang tinggi membuat pankreas mudah rusak hingga berdampak pada penurunan insulin. Kurang gizi atau kelebihan berat badan sama-sama meningkatkan risiko terkena diabetes. Malnutrisi dapat merusak pankreas, sedangkan obesitas meningkatkan gangguan kerja atau resistensi insulin. Pola makan yang tidak teratur dan cenderung terlambat juga akan berperanan pada ketidakstabilan kerja pankreas. Obesitas mengakibatkan sel-sel beta pankreas mengalami hipertropi yang akan berpengaruh terhadap penurunan produksi insulin. Hipertropi pankreas disebabkan karena peningkatan beban metabolisme glukosa pada penderita obesitas untuk mencukupi energi sel yang terlalu banyak. Masuknya bakteri atau virus ke dalam pankreas akan berakibat rusaknya sel-sel pankreas. Kerusakan ini berakibat pada penurunan fungsi pankreas, kelainan urat saraf akibat DM karena tinggi kadar dalam darah yang bisa merusak urat saraf penderita dan menyebabkan hilang atau menurunnya rasa nyeri pada kaki, sehingga apabila penderita mengalami trauma kadang-kadang tidak terasa. Gejala-gejala Neuropati : Kesemutan, rasa panas, rasa tebal ditelapak kaki, kram, badan sakit semua terutama malam hari. Pembuluh darah besar atau kecil pada penderita DM mudah menyempit dan tersumbat oleh gumpalan darah. Apabila sumbatan terjadi di pembuluh darah sedang/ besar pada tungkai maka tungkai akan mudah mengalami gangren diabetik yaitu luka pada kaki yang merah kehitaman dan berbau busuk. Adapun angiopati menyebabkan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotik terganggu sehingga menyebabkan kulit sulit sembuh. Infeksi sering merupakan komplikasi akibat berkurangnya aliran listrik (neuropati).

19

b. Patofisiologi ulkus diabetikum Neuropati perifer pada penyakit DM dapat menimbulkan kerusakan pada serabut motorik, sensoris dan autonom. Kerusakan serabut motoris dapat menimbulkan kelemahan otot, atrofi otot, deformitas (hammer toes, claw toes, pes cavus, pes planus, halgus valgus, kontraktur tendon Achilles) dan bersama dengan adanya neuropati memudahkan

terbentuknya kalus. Kerusakan serabut sensoris yang terjadi akibat rusaknya serabut mielin mengakibatkan penurunan sensasi nyeri sehingga memudahkan terjadinya ulkus kaki. Kerusakan serabut autonom yang terjadi akibat denervasi simpatik menimbulkan kulit kering (anhidrosis) dan terbentuknya fisura kulit dan edema kaki. Kerusakan serabut motorik, sensoris dan autonom memudahkan terjadinya artropati Charcot. Gangguan vaskuler perifer baik akibat makrovaskular (aterosklerosis) maupun karena gangguan yang bersifat mikrovaskular menyebabkan terjadinya iskemia kaki. Keadaan tersebut di samping menjadi penyebab terjadinya ulkus juga mempersulit proses penyembuhan ulkus kaki. Untuk tujuan klinis praktis, kaki diabetika dapat dibagi menjadi 3 katagori, yaitu kaki diabetika neuropati, iskemia dan neuroiskemia. Pada umumnya kaki diabet ika disebabkan oleh faktor neuropati (82%) sisanya adalah akibat neuroiskemia dan murni akibat iskemia (http://www.scribd.com). 7. Pemeriksaan Diagnostik Menurut Mary Baradero (2009 : 98-100), Kriteria diagnostik untuk DM, gangguan toleransi glukosa, dan diabetes gestasional: a. Dewasa tidak hamil. Diagnosis DM pada orang dewasa, tidak hamil, dibatasi pada orang yang menunjukkan kelainan dari salah satu di antara pemeriksaan ini

20

1) Glukosa plasma puasa 126 mg/ dl. 2) Gejala DM, misalnya poliuria, polidipsia, berat badan menurun tanpa penyebab jelas, dengan glukosa plasma 200 mg/ dl yang diambil pada sembarang waktu. 3) Glukosa plasma dua-jam post radial 200 mg/ dl waktu uji toleransi glukosa oral dilakukan sesuai kriteria WHO, yaitu memakai glukosa anhidrase 75 g, dilarutkan dalam air dan diminumkan pada klien. b. Gangguan uji toleransi glukosa. Glukosa plasma 2-jam postprandial 140 mg/ dl dan kurang dari atau sama dengan 200 mg/ dl waktu uji toleransi glukosa oral. Uji toleransi glukosa dilakukan sesuai kriteria WHO, yaitu memakai glukosa anhidrase 75 g dilarutkan dalam air. c. Diabetes gestasional (ibu hamil). Setelah diberikan glukosa oral 100 g, diabetes gestasional dapat didiagnosis apabila dua nilai glukosa plasma sama atau lebih dari: Puasa: 105 mg/ dl Satu jam: 190 mg/ dl Dua jam: 165 mg/ dl Tiga jam: 145 mg/ dl Uji toleransi glukosa sudah tidak digunakan lagi untuk mendiagnosis penyakit DM, kecuali apabila dicurigai adanya diabetes gestasi dan akromegali. Uji diagnostik penyakit DM yang digunakan saat ini adalah fasting serum glucose. Menurut petunjuk dari American Diabetes Association, kadar lebih dari 126 mg/ dl dua kali pemeriksaan terpisah menunjukkan adanya DM. Uji peptida-C dapat menunjukkan apakah terdapat sekresi insulin. Pemeriksaan ini sangat bermanfaat bagi klien yang menerima insulin eksogen karena insulin eksogen tidak mengandung peptida-C.

21

Uji hemoglobin glikosilat (HbAk) dapat pula dipakai karena hemoglobin bisa berikatan pada glukosa. Pemeriksaan ini bermanfaat dalam mengevaluasi apakah ada perubahan yang mencolok pada glukosa darah saat ini dengan glukosa darah sebelumnya. Perawat atau klien sendiri dapat pula memantau glukosa darah melalui tusukan pada ujung jari (darah kapiler). Pemeriksaan ini dapat dilakukan beberapa kali sehari, biasanya dengan puasa, sebelum setiap makan dan sebelum tidur.

8. Penatalaksanaan a. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Penatalaksanaan Diabetes Melitus dapat dilakukan dengan cara pengelolaan yang baik. Tujuan pengelolaan secara umum menurut Perkeni (2002) adalah meningkatkannya kualitas hidup penderita Diabetes. Penatalaksanaan dikenal dengan empat pilar utama pengelolaan Diabetes Melitus, yang meliputi : 1) Edukasi Diabetes Melitus umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan kokoh. Keberhasilan pengelolaan diabetes mandiri membutuhkan partisipasi aktif penderita, keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan harus mendampingi penderita dalam menuju perubahan perilaku. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif pengembangan ketrampilan dan motivasi. Edukasi secara individual dan pendekatan berdasarkan

penyelesaian masalah merupakan inti perubahan perilaku yang berhasil. Perubahan perilaku hampir sama dengan proses edukasi yang memerlukan penilaian, perencanaan, implementasi, dokumentasi dan evaluasi. Pada dasarnya tujuan edukasi pada diabetes adalah perawatan

22

mandiri sehingga seakan-akan pasien menjadi dokternya sendiri dan juga mengetahui kapan pasien harus pergi ke dokter atau ahli gizi untuk mendapatkan pengarahan lebih lanjut. Edukasi yang cukup akan menghasilkan kontrol diabetes yang baik dan mencegah perawatan di rumah sakit. Sebelum memulai penyuluhan, sebaiknya dilakukan analisa mengenai pengetahuan pasien tentang diabetes, sikap dan ketrampilannya. Demikian juga dengan mengetahui latar belakang sosial, asal usul etnik, keadaan keuangannya, cara hidup, kebiasaan makan, kepercayaan dan tingkat pendidikannya, edukasi akan lebih terarah dan akan lebih mudah berhasil. Edukasi diabetes adalah suatu proses yang berkesinambungan dan perlu dilakukan beberapa pertemuan untuk menyegarkan dan mengingatkan kembali prinsip-prinsip penatalaksanaan diabetes

sehingga pasien dapat merawat dirinya secara mandiri. 2) Perencanaan makan Standar yang dianjurkan adalah makanan dengan komposisi yang seimbang dalam hal kabohidrat, protein, lemak, sesuai dengan kecukupan gizi baik sebagai berikut: a) Kabohidrat b) Protein c) Lemak : : : 60 70% 10 15% 20 25 %

Jumlah kalori disesuaikan dengan pertumbuhan, status gizi, umur, stress, akut, dan kegiatan jasmani untuk mencapai dan mempertahankan berat badan ideal. Jumlah kalori yang diperlukan dihitung dari berat badan ideal dikali kebutuhan kalori basal (30 Kkal/kg BB untuk laki-laki dan 25 Kkal/kg BB untuk wanita). Kemudian ditambah dengan kebutuhan kalori untuk aktifitas, koreksi

23

status gizi, dan kalori yang diperlukan untuk menghadapi stres akut sesuai dengan kebutuhan. Pada dasarnya kebutuhan kalori pada diabetes tidak berbeda dengan non diabetes yaitu harus dapat memenuhi kebutuhan untuk aktifitas baik fisik maupun psikis dan untuk mempertahankan berat badan supaya mendekati ideal. 3) Latihan jasmani Dianjurkan latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu) selama kurang lebih 30 menit, sifatnya sesuai CRIPE (Continuous, Rhithmical, Interval, Progressive training). Sedapat mungkin mencapai zona sasaran 75-85 % denyut nadi maksimal (220/umur), disesuaikan dengan kemampuan dan kondisi penyakit penyerta. Sebagai contoh olahraga ringan adalah berjalan kaki biasa selama 30 menit, olahraga sedang adalah berjalan selama 20 menit dan olahraga berat misalnya joging. 4) Pengelolaan farmakologis Sarana pengelolaan farmakologis diabetes dapat berupa : a) Pemicu sekresi insulin (1) Sulfoniluera: menstimulasi pelepasan insulin yang tersimpan, menurunkan ambang sekresi insulin dan meningkatkan sekresi insulin sebagai akibat rangsangan glukosa. (2) Biguanid: menurunkan glukosa darah melalui pengaruh terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal dari reseptor insulin serta juga pada efeknya menurunkan produksi glukos hati.

24

b) Penambah sensitivitas terhadap insulin (1) Tiazolidindion : meningkatkan sensitifitas insulin (2) Penghambat glukosidase alfa : menurunkan penyerapan glukosa dan hiperglikemia postprondial
(http://etd.eprints.ums.ac.id/5713/1/J_300_060_001.PDF)

b. Penatalaksanaan Ulkus Usaha ditujukan antibiotika perawatan terhadap atau dan pengobatan antara lain yang dengan luka

ulkus

kemoterapi.

Pemberian

dengan mengompreskan ulkus dengan larutan klorida atau larutan antiseptik ringan. Misalnya rivanol dan larutan kalium permanganat 1 : 500 mg dan penutupan ulkus dengan kassa steril. Alat-alat ortopedi yang secara mekanik yang dapat merata tekanan tubuh terhadap kaki yang luka . Amputasi mungkin diperlukan untuk kasus DM

(www.scribd.com, 17/7/2010). Untuk Perawatan luka, pertama-tama, dilakukan pemeriksaan secara teliti untuk memastikan apakah ada perdarahan yang harus dihentikan. Kemudian, tentukan jenis trauma, tajam atau tumpul, Tindakan pertama dilakukan anestesia setempat atau umum, tergantung berat dan letak luka, serta keadaan penderita. Luka dan sekitarnya dibersihkan dengan antiseptik, kalau perlu dicuci dengan air sebelumnya. Bahan yang dapat dipakai ialah larutan yodium povidon 1% dan larutan klorheksidin 1/2%. Larutan yodium 3% atau alkohol 70% hanya digunakan untuk membersihkan kulit di sekitar luka. Kemudian, daerah

25

sekitar lapangan kerja ditutup dengan kain steril dan secara steril dilakukan kembali pembersihan luka dad kontaminan secara mekanis, misalnya pembuangan jaringan mati dengan gunting atau pisau (debrideman) dan dibersihkan dengan bilasan, guyuran, atau semprotan (Cairan NaCI). Akhirnya, dilakukan penjahitan dengan rapi. Bila diperkirakan akan terbentuk atau dikeluarkan cairan yang berlebihan, perlu dibuat penyaliran. Luka ditutup dengan bahan yang dapat mencegah lengketnya kasa, misalnya kasa yang mengandung vaselin, ditambah dengan kasa penyerap, dan dibalut dengan pembalut elastis. (R. Sjamsuhidajat, 2004; 71-72)

9. Komplikasi Komplikasi diabetes melitus diklasifikasi menjadi akut dan kronis. Yang termasuk dalam komplikasi akut adalah hipoglikemia, diabetes ketoasidosis (DKA), dan hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma (HHNC). Yang termasuk dalam komplikasi kronis adalah retinopati diabetik, nefropati diabetik, neuropati, dislipidemia, dan hipertensi. a. Komplikasi akut Diabetes ketoasidosis. Ketoasidosis diabetik adalah akibat yang berat dari defisit insulin yang berat pada jaringan adiposa, otot skeletal, dan hepar. Jaringan tersebut termasuk sangat sensitif terhadap kekurangan insulin. DKA dapat dicetuskan oleh infeksi (penyakit). Hyperglycemic hyperosmolar nonketotic coma (HHNC). HHNC adalah komplikasi akut DM Tipe 2. Patofisiologi dan tanda-tanda klinis yang terjadi sama dengan DKA dengan beberapa pengecualian. Pada HHNC terdapat: 1) Dehidrasi berat. Klien bisa mengalami defisit cairan sebanyak 8-9 liter.

26

2) Tingkat hiperglikemia juga lebih berat, bisa 600-2.000 mg/ dl. 3) Osmolaritas serum adalah 350 mOsm/ L atau lebih. 4) Tidak ada ketosis karena orang dengan DM Tipe 2 mempunyai cukup 5) Biasanya, ada gangguan dasar pada sistem saraf sentral

(serebrovaskular) yang bisa menganggu persepsi klien terhadap rasa haus sehingga cairan yang hilang tidak dapat diganti dan dehidrasi bertambah berat. 6) Biasanya, ada infeksi atau penyakit. HHNC merupakan kondisi kedaruratan medis. Penanganan utama adalah rehidrasi dengan larutan hipotonik intravena (salin normal 0,45%). Klien ini diberikan larutan hipotonik karena klien ini adalah hiperosmolar. Setelah klien dehidrasi, masalah hiperglikemia juga akan teratasi. Klien tidak perlu diberi insulin. b. Komplikasi kronis Klasifikasi komplikasi kronis adalah mikrovaskular (menyangkut pembuluh darah kecil) dan makrovaskular (menyangkut pembuluh darah besar). Komplikasi ini adalah akibat lama dan beratnya hiperglikemia. Perubahan pada pembuluh darah mengakibatkan retinopati diabetik, nefropati diabetik. neuropati perifer dan autonomik, penyakit vaskular perifer, penyakit serebrovaskular (stroke), serta penyakit arteri koroner. Komplikasi mikrovaskular dari DM Tipe 1 jarang ditemukan dalam 5-10 tahun setelah penyakit diketahui. Retinopati diabetik. Lesi paling awal yang timbul adalah mikroaneurisma pada pembuluh retina. Terdapat pula bagian iskemik, yaitu retina akibat berkurangnya aliran darah retina. Respons terhadap iskemik retina ini adalah pembentukan pembuluh darah baru, tetapi pembuluh darah tersebut sangat rapuh sehingga mudah pecah dan menyebabkan perdarahan vitreous (perdarahan dalam cairan vitreous). Perdarahan ini bisa mengakibatkan ablasio retina (lepasnya retina) atau berulang yang mengakibatkan kebutaan permanen.

27

Pengobatan dengan laser fotokoagulasi pada tahap awal dapat mencegah kebutaan. Laser fotokoagulasi dapat menutup kebocoran pembuluh darah retina. Pemeriksaan oftalmologis setiap tahun, sangat dianjurkan. 1) Nefropati diabetik. Lesi renal yang khas dari nefropati diabetik adalah glomerulosklerosis yang nodular yang tersebar di kedua ginjal yang disebut sindrom Kommelstiel-Wilson. Glomerulosklerosis nodular dikaitkan dengan proteinuria, edema, dan hipertensi. Lesi sindrom Kommelstiel-Wilson ditemukan hanya pada DM. Sekitar 10-35% klien dengan DM menderita komplikasi ini. Permulaan nefropati diabetik adalah hipertrofi dan hiperfiltrasi glomerulus. Pemeriksaan urine menunjukkan mikroalbuminuria yang bisa berkembang menjadi albuminuria atau proteinuria >300 mg albumin/ 24 jam). Proteinuria mempunyai prognosis yang jelek dan laju mortalitas yang tinggi. Hipertensi adalah faktor paling mempercepat timbulnya nefropati diabetik. Pengendalian tekanan darah secara agresif dapat

memperlambat timbulnya 2) Nefropati diabetik. Penelitian menunjukkan bahwa albuminuria bisa berkurang apabila tekanan darah dapat dikendalikan pada batas normal, albuminuria lebih sedikit dengan tekanan darah 132/74 daripada 140/80 mmHg. Inhibitor enzim pengubah angiotensin (Captopril) dapat memperlambat perkembangan albuminuria. Selain itu, pengurangan protein dalam makanan juga banyak membantu. 3) Neuropati. Neuropati diabetik terjadi pada 60-70% individu DM. Neuropati diabetik yang paling sering ditemukan adalah neuropati perifer dan autonomik. 4) Polineuropati sensori perifer simetris. Pada polineuropati sensori perifer simetris, terjadi perubahan sensoris dan hilangnya sensoris secara simetris, yang terjadi pada kedua kaki dan kedua tangan. Biasanya, ekstremitas bawah yang terkena pertama karena ekstremitas

28

bawah mempunyai saraf yang paling panjang di seluruh tubuh. Yang termasuk dalam sensoris yang abnormal adalah parestesia (sensasi kesemutan, rasa seperti ditusuk dengan jarum). Sensasi yang abnormal ini menjadi lebih berat pada malam hari dan bisa mengganggu tidur klien. Perubahan ini berlangsung perlahan tetapi progresif. 5) Neuropati perifer yang nyeri. Neurotransmiter yang menyebabkan nyeri telah diketahui, yaitu substansi P. Pemakaian narkotik untuk nyeri yang kronis tidak dianjurkan. Selain tidak bisa menghilangkan nyeri, obat narkotik dapat membuat klien menjadi bergantung pada obat. Obat anti-inflamasi nonsteroid dan asetaminofen dapat membantu mengurangi atau menghilangkan rasa nyeri. 6) Neuropati autonomik. Gangguan pada sistem autonomik bisa juga timbul dan mengakibatkan perubahan pada sistem tubuh.

B. Konsep Dasar Keperawatan 1. Pengkajian Pengkajian merupakan tahap awal proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien. Menurut Doengoes, M (1999 : 726-727), pengkajian keperawatan untuk klien diabetes melitus antara lain : a. Aktifitas/ istirahat 1) Gejala : Lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan. Kram otot, tonus otot menurun. Gangguan tidur/ istirahat. 2) Tanda : Takikardia dan takipnea pada keadaan istirahat atau dengan aktivitas. Letargi/ disorientasi, koma, Penurunan kekuatan otot b. Sirkulasi

29

1) Gejala : Adanya riwayat hipertensi; IM akut. Klaudikasi, kebas, dan kesemutan pada ekstremitas. Ulkus pada kaki, penyembuhan yang lama. 2) Tanda : Takikardia. Perubahan tekanan darah postural; hipertensi. Nadi yang menurun. Kulit panas, kering, dan kemerahan; bola mata cekung. c. Intergitas ego 1) Gejala : Stres; tergantung pada orang lain. Masalah finansial yang berhubungan dengan kondisi. 2) Tanda : Ansietas, peka rangsang. d. Eliminasi 1) Gejala : Perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia. Rasa nyeri, terbakar, kesulitan berkemih (infeksi), Nyeri tekan abdomen diare. 2) Tanda : Urine encer, pucat, kuning; poliuri (dapat berkembang menjadi oliguria/ anuria jika terjadi hipovolemia berat). 3) Urine berkabut, bau busuk (infeksi). Abdomen keras, adanya asites. Bising usus lemah dan menurun; hiperakif (diare). e. Makanan dan cairan 1) Gejala : Hilang napsu makan, mual/ muntah. Tidak mengikuti diet; peningkatan masukan glukosa/ karbohidrat. Penurunan berat badan lebih dari periode beberapa hari/ minggu. Haus. Penggunaan diuretik (tieald). 2) Tanda : Kulit kering/ bersisik, turgor jelek. Kekakuan/ distensi abdomen, muntah. Pembesaran tiroid (peningkatan kebutuhan

metabolik dengan peningkatan gula darah). Bau halitosis/ manis, bau buah (napas aseton). f. Neurosensori 1) Gejala : Sakit kepala. Kesemutan, kelemahan pada otot, parestesia. Gangguan penglihatan.

30

g. Tanda : Disorientasi; mengantuk, letargi, stupor/ koma (tahap lanjut). Gangguan memori (baru, masa lalu); kacau mental. Refleks tendon dalam (RTD) menurun (koma), kejang. h. Nyeri atau kenvamanan 1) Gejala : Abdomen yang tegang/ nyeri (sedang/ berat). 2) Tanda : Wajah meringis dengan palpitasi; tampak sangat berhati-hati. i. Pernapasan 1) Gejala : Merasa kekurangan oksigen, batuk dengan tanpa sputum purulen (tergantung adanya infeksi/ tidak). 2) Tanda : Batuk, dengan/ tanpa sputum purulen (infeksi). Frekuensi pernapasan. j. Keamanan 1) Gejala : Kulit kering. gatal; ulkus kulit. 2) Tanda : Demam, diaforesis. Kulit rusak, lesi/ ulserasi. Menurunnya kekuatan umum/ rentang gerak Parestesia/ paralisis otot termasuk otototot pernapasan (jika kadar kalium menurun dengan cukup tajam). k. Seksualitas 1) Gejala : Rabas vagina (cenderung infeksi). Masalah impoten pada pria; kesulitan orgasme pada wanita. l. Penyuluhan atau pembelajaran 1) Gejala : Faktor risiko keluarga; DM, penyakit jantung, stroke, hipertensi. Penyembuhan yang lambat. Penggunaan obat seperti steroid, diuretik (tiazid); Dilantin dan fenobarbital (dapat

meningkatkan kadar glukosa darah). Mungkin atau tidak memerlukan obat diabetik sesuai pesanan. 2) Rencana pemulangan : Mungkin memerlukan bantuan dalam pengaturan diet, pengobatan, perawatan diri, pemantauan terhadap glukosa darah.

31

2. Diagnosa keperawatan Diagnosis keperawatan ditetapkan berdasarkan analisis dan interpretasi data yang diperoleh dari pengkajian keperawatan klien. Diagnosis keperawatan memberikan gambaran tentang masalah atau status kesehatan klien yang nyata (aktual) dan kemungkinan akan terjadi, dimana pemecahannya dapat dilakukan dalam batas wewenang perawat. Diagnosa keperawatan untuk asuhan keperawatan dengan gangguan system endokrin; diabetes melitus menurut Doengoes. M (1999 : 729-741) adalah : a. Kerusakan integritas kulit berhubungan perubahan kondisi metabolic b. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia d. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi e. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/ insulin. f. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic g. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

3. Rencana Keperawatan Rencana Keperawatan adalah kerangka (daftar) atau rancangan intervensi yang komprehensif untuk mencapai kriteria hasil dengan kerangka waktu yang ditentukan komponen rencana keperawatan. Adapun rencana keperawatan berdasarkan diagnosa keperawatan yang dikemukakan oleh Maryln Doengoes, (2000) untuk penyakit diabetes melitus adalah :

32

a. Kerusakan integritas kulit berhubungan perubahan kondisi metabolik Hasil yang diharapkan; terjadinya perbaikan status metabolic, bebas dari drainase purulen dalam 48 jam dan menunjukkan tanda-tanda

penyembuhan dengan tepi luka bersih Intervensi : 1) Dapatkan kultur dari drainase luka saat masuk. Rasional : Mengidentifikasi patogen dan terapi pilihan. 2) Berikan dikloksasilin 500 mg per oral setiap 6 jam, mulai jam 10 malam. Amati tanda-tanda hipersensitivitas, seperti; ruritus, urtikaria, ruam. Rasional : Pengobatan infeksi/ pencegahan komplikasi.

3) Rendam kaki dalam air steril pada suhu kamar dengan larutan Betadine tiga kali sehari selama 15 menit. Rasional : Germisidal lokal efektif untuk luka permukaan

4) Kaji area luka setiap kali mengganti balutan. Rasional : Memberikan informasi tentang efektivitas terapi dan mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan tambahan 5) Pijat area sekitar nisi luka. Rasional : Merangsang sirkulasi dan mengalirkan sel darah putih, fibroblas, dan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan dan membuang debris yang terfagositasi 6) Balut luka dengan kasa kering steril. . Rasional : Menjaga kebersihan luka/ meminimalkan kontaminasi silang. 7) Berikan 15 unit insulin Humulin N SC pada pagi hari setelah contoh darah harian diambil.

33

Rasional : Mengobati menurunkan

disfungsi

metabolik dan

yang

mendasari, meningkatkan

hiperglikemia

penyembuhan. b. Gangguan rasa nyaman ; Nyeri berhubungan dengan iskemik jaringan Hasil yang diharapkan : nyeri berkurang sampai dengan hilang, ekspresi wajah tidak menunjukkan kesakitan. Intervensi : 1) Tutup luka sesegera mungkin. Rasional : Suhu berubah dan gerakan udara dapat menyebabkan nyeri hebat pada pemajanan ujung saraf 2) Tinggikan ekstremitas luka secara periodik. Rasional : Peninggian mungkin diperlukan pada awal untuk menurunkan pembentukan edema 3) Berikan tempat tidur ayunan sesuai indikasi. Rasional : Peninggian linen dari luka membantu menurunkan nyeri. 4) Ubah posisi dengan sering dan rentang gerak pasif dan aktif sesuai indikasi. Rasional : Posisi fungsi menurunkan deformitas/ kontraktur dan meningkatkan kenyamanan 5) Pertahankan suhu lingkungan nyaman, berikan lampu peng hangat, penutup tubuh hangat. Rasional : Pengaturan suhu dapat hilang karena luka bakar mayor

6) Kaji keluhan nyeri, perhatikan lokas / karakter dan intensitas (skala 010). Rasional : Nyeri hampir selalu ada pada beberapa derajat beratnya keterlibatan jaringan/ kerusakan 7) Lakukan penggantian balutan dan debridemen setelah klien diberi obat dan/ atau pada hidroterapi.

34

Rasional

: Menurunkan sehubungan debridemen.

terjadinya dengan

distres

fisik

dan balutan

emosi dan

penggantian

8) Dorong ekspresi perasaan tentang nyeri. Rasional : Pernyataan memungkinkan pengungkapan emosi dan dapat meningkatkan mekanisme koping 9) Berikan tindakan kenyamanan dasar contoh pijatan pada area yang tak sakit, perubahan posisi dengan sering. Rasional : Meningkatkan relaksasi; menurunkan tegangan otot dan kelelahan umum 10) Dorong penggunakan teknik manajemen stres, contoh relaksasi progresif, napas dalam, bimbingan imajinasi, dan visualisasi. Rasional : Memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan

relaksasi, dan meningkatkan rasa control. 11) Berikan aktivitas terapeutik tepat untuk usia/ kondisi. Tingkatkan periode tidur tanpa gangguan. Rasional : Membantu mengurangi konsentrasi nyeri yang dialami dan memfokuskan kembali perhatian 12) Berkolaborasi berikan analgesik (narkotik dan non-narkotik) sesuai indikasi. Rasional : Kekurangan tidur dapat meningkatkan persepsi nyeri/ kemampuan koping menurun.

c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik Hasil yang diharapkan; peningkatan urine, kulit / membran mukosa tidak kering, turgor kulit baik. Intervensi : 1) Pantau tanda-tanda vital. catat adanya perubahan. TD ortostatik.

35

Rasional

: Hipovolemia dapat dimanisfestasikan oleh hipotensi dan takikardia.

2) Pola napas seperti adanya pernapasan Kussmaul atau peraapasan yang berbau keton Rasional : Paru-paru mengeluarkan asam karbonat melalui

pernapasan yang menghasilkan kompensasi alkalosis respitatoris terhadap keadaan ketoasidosis. 3) Suhu, warna kulit, atau kelembabannya. Rasional : Meskipun demam, menggigil dan diaforesis merupakan hal umum terjadi pada proses infeksi, demam dengan kulit yang kemerahan, kering mungkin sebagai

cerminan dari dehidrasi. 4) Pertahankan untuk memberikan cairan paling sedikit 2500 ml/ hari dalam batas yang dapat ditoleransi jantung jika pemasukan cairan melalui oral sudah dapat diberikan. Rasional : Mempertahankan hidrasi/ volume sirkulasi.

5) Tingkatkan lingkungan yang dapat menimbulkan rasa nyaman. Rasional : Menghindari pemanasan yang berlebihan terhadap klien lebih lanjut akan dapat menimbulkan kehilangan cairan. 6) Berkolaborasi berikan terapi cairan sesuai dengan indikasi Rasional : Tipe dan jumlah dari cairan tergantung pada tlerajat kekurangan cairan dan respons klien secara individual.

d. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia Hasil yang diharapkan; kebutuhan nutrisi terpenuhi, mendemontrasikan berat badan stabil.

36

Interversi : 1) Catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan/ ketidakmampuan menelan, adanya tonus usus, riwayat mual/ muntah atau diare. Rasional : Berguna dalam mendefinisikan derajat/ luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat. 2) Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/ tak disukai. Rasional : Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/

kekuatan khusus. 3) Awasi masukan/ pengeluaran dan berat badan secara periodik. Rasional : Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. 4) Selidiki anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat. Awasi frekuensi, volume. konsistensi feces. Rasional : Dapat mempengaruhi pilihan diet dan

mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan/ penggunaan nutrien 5) Dorong dan berikan periode istirahat sering. Rasional : Membantu menghemat energi khususnya bib

kebutuhan metabolik meningkat saat demam. 6) Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan perawatan. Rasional : Menurunkan rasa tak enak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah.

37

7) Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat Rasional : Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/ kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. 8) Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontraindikasi. Rasional : Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural. 9) Berkolaborasi Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. Rasional : Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik dan diet. 10) Konsul dengan terapi pernapasan untuk jadwal pengobatan 1-2 jam sebelum/ setelah makan. Rasional : Dapat membantu menurunkan insiden mual dan muntah sehubungan dengan obat atau efek

pengobatan pernapasan pada perut yang penuh. 11) Awasi pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, protein serum, dan albumin. Rasional : Nilai rendah menunjukkan kebutuhan malnutrisi dan

menunjukkan program terapi

intervensi/

perubahan

38

e. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi. Hasil yang diharapkan : mengidentifikasi intervensi unuk mencegah/ menurunkan resiko infeksi, mendemontrasikan teknik, perubahan gaya hidup untuk mencegah terjadinya infeksi. Intervensi : 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut. Rasional : Klien mungkin masuk dengan infeksi yang biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial. 2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik pada semua orang yang berhubungan dengan klien termasuk kliennya sendiri. Rasional : Mencegah nasokomial). timbulnya infeksi silting (infeksi

3) Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif (seperti pemasangan infus, kateter Folley dan sebagainya), pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi. Rasional : Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman 4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungguh masase daerah tulang yang tertekan jaga kulit tempat kering.

39

Rasional

: Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan klien pada peningkatan risiko terjadinya kerusakan pada kulit/ iritasi kulit dan infeksi.

5) Posisikan klien pada posisi semi-fowler. Rasional : Memberikan kemudahan hagi paru untuk

berkembang; menurunkan risiko terjadinya aspirasi. 6) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat (pemasukan makanan dan cairan yang adekuat) (kira-kira 3000 ml/ hari jika tidak ada kontraindikasi) Rasional : Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.

7) Berkolaborasi berikan obat antibiotik yang sesuai. Rasional : Penanganan awal dapat membantu mencegah

timbulnya sepsis.

f. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori- perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/ insulin Hasil yang diharapkan; mempertahankan tingkat mental biasanya, mengenali dan mengkopensasi adanya kerusakan sensori. Intervensi 1. Pantau tanda-tanda vital dan status mental Rasional : Sebagai dasar untuk membandingkan temuan

abnormal, seperti suhu yang meningkat dapat mempengaruhi fungsi mental. 2. Panggil klien dengan nama, orientasikan kembali sesuai dengan kebutuhannya, misalnya terhadap tempat, orang, dan waktu. Rasional : Menurunkan kebingungan dan membantu untuk mempertahankan kontak dengan realitas.

40

3. Lindungi klien dari cedera (gunakan pengikat) ketika tingkat kesadaran klien terganggu. Berikan bantalan lunak pada pagar tempat tidur dan berikan jalan napas buatan yang lunak jika klien kemungkinan mengalami kejang. Rasional : Klien mengalami disorientasi merupakan awal kemungkinan timbulnya cedera, terutama malam hari dan perlu pencegahan sesuai indikasi. Munculnya kejang perlu diantisipasi untuk mencegah trauma fisik, aspirasi dan sebagainya. 4. Evaluasi lapang pandang penglihatan sesuai dengan indikasi. Rasional : Edema/lepasnya retina, hemoragis, katarak, atau paralists otot ekstraokuler sementara mengganggu penglihatan yang memerlukan terapi korektif dan/ atau perawatan penyokong. 5. Bantu klien dalam ambulasi atau perubahan posisi. Rasional : Meningkatkan rasa nyaman klien.

6. Berkolaborasi berikan pengobatan sesuai dengan obat Rasional : Gangguan dalam proses pikir/ potensial terhadap aktivitas kejang biasanya hilang bila keadaati hiperosmolaritas teratasi.

g. Kelelahan berhubungan dengan penurunan proksuksi energi metabolik. Hasil yang diharapkan; Mengungkapkan peningkatan tingkat energi,

menunjukan perbaikan kemampuan untuk berpartisipasi dalam aktifitas yang diinginkan.

41

Intervensi 1. Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan klien dan identitikasi aktivitas yang

menimbulkan kelelahan. Rasional : Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk

meningkatkan tingkat aktivitas meskipun klien mungkin sangat lemah. 2. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/ tanpa diganggu. Rasional : Mencegah kelelahan yang berlebihan.

3. Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/ sesudah met akukan aktivitas. Rasional : Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat

ditoleransi secara fisiologis. 4. Diskusikan cara rnenghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. Rasional : Klien akan dapat melakukan lebih hanyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan. 5. Tingkatkan partisipasi klien dalam tnelakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. Rasional : Meningkatkan kepercayaan diri/ harga dirt yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditolerahsi klien.

42

h. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Hasil yang diharapkan ; mengungkapkan pemahaman tentang penyakit, mengidentifikasi hubungan/ tanda/ gejala dengan proses penyakit dan dengan menghubungkan gejala dengan faktor penyebab Intervensi: 1. Ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk klien. Rasional : Menanggapi dan memperhatikan perlu diciptakan sebelum klien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar. 2. Bekerja dengan klien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan. Rasional : Partisipasi dalam perencanaan meningkatkan

antusias dan kerja sama klien dengan prinsip-prinsip yang dipelajari. 3. Diskusikan topik-topik utama seperti: Apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah klien, tipe DM yang dialami klien, huhungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi. Rasional : Memberikan pengetahuan dasar di mana klien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup. 4. Diskusikan tentang rencana diet penggunaan makanan tinggi serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah. Rasional : Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu klien dalam merencanakan makan/

mentaati program.

43

5. Tinjau kembali pemberian insulin oleh klien sendiri dan perawatan terhadap peralatan yang digunakan. Rasional : Mengidentifikasikan pemahaman dan kebenaran dari prosedur atau masalah yang potensial dapat terjadi (seperti penglihatan, daya ingat dan sebagainya) sehingga solusi alternatif dapat ditentukan untuk pemberian insulin tersebut. 6. Instrusikan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki tersebut. Rasional : Mencegah/ mengurangi komplikasi yang

berhubungan dengan neuropati perifer dan/ atau gangguan sirkulasi terutama selulitis ganggren dan amputansi.

4. Pelaksanaan Keperawatan Pada tahap ini dilakukan pelaksanaan dari perencanaan yang telah ditentukan dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan klien secara optimal. Pelaksanaan adalah melaksanakan tindakan keperawatan berdasarkan rencana keperawatan yang telah disusun.

5. Evaluasi Evaluasi mengacu kepada penilaian, tahapan, dan perbaikan. Pada tahap ini perawat menemukan penyebab mengapa suatu proses keperawatan dapat berhasil atau gagal. Perawat menemukan reaksi klien terhadap intervensi keperawatan yang telah diberikan dan menetapkan apa yang menjadi sasaran dari rencana keperawatan dapat diterima. Perencanaan merupakan dasar yang mendukung suatu evaluasi. Menetapkan kembali informasi baru yang diberikan kepada klien untuk mengganti atau menghapus

44

diagnosa keperawatan, tujuan, atau intervensi keperawatan. Menentukan target dari suatu hasil yang ingin dicapai adalah keputusan bersama antara perawat dan klien Evaluasi berfokus pada individu klien dan kelompok dari klien itu sendiri. Proses evaluasi memerlukan beberapa keterampilan dalam

menetapkan rencana asuhan keperawatan., termasuk pengetahuan mengenai standar asuhan keperawatan, respon klien yang normal terhadap tindakan keperawatan, dan pengetahuan konsep teladan dari keperawatan. Evaluasi keperawatan untuk diagnosa keperawatan diabetes melitus adalah : a. Volume cairan seimbang b. Pemenuhan nutrisi secara adekuat c. Infeksi tidak terjadi d. Tidak terjadi perubahan sensori perseptual e. Tidak terjadi Kelelahan f. Pengetahuan klien tentang tanda dan gejala penyakit semakin bertambah

6. Discharge Planning Menurut Dongoes. M (1999; 729) ; a. Homeostasis dapat dipertahankan. b. Faktor-faktor penyebab/ pencetus dapat dikontrol dan dikoreksi. c. Komplikasi dapat dicegah/ dapat diminimalkan. d. Proses penyakit/ prognosis, kebutuan akan perawatan diri dan

pengobatannya dapat dipahami.

45

46

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian Keperawatan Nama Mahasiswa yang Mengkaji : Ana Heliana Progran Studi Unit Ruang/Kamar NIM : 10.01.07.0780

: D III Keperawatan : Penyakit Dalam : Yoseph II / 19-2 Tanggal Pengkajian : 14 Juli 2010 Waktu Pengkajian : 07.00 WIB Auto Anamnese Allo Anamnese : Klien : Keluarga

Tanggal Masuk RS : 08 Juli 2010 Pukul : 10.00 WIB

1. Identifikasi a. Klien Nama Initial : Tn.A

Tempat / Tanggal Lahir (Umur) : 57 Tahun Jenis Kelamin Status Perkawinan Agama / Suku Warga Negara Bahasa yang Digunakan Pendidikan Pekerjaan Alamat Rumah b. Penanggung jawab Nama Alamat Hubungan dengan Klien : Ny. N : Desa Pedu Dusun II OKI : Istri : Laki-laki : Menikah : Islam/ Jawa : Indonesia : Indonesia : SMP : Petani : Desa Pedu Dusun II OKI

47

2. Data Medik

46 Diabetes

Klien dikirim oleh BGD dengan diagnosa medik saat masuk

Melitus dengan Ulkus dan saat pengkajian Diabetes Melitus dengan Ulkus

3. Keadaan Umum a. Keadaan Sakit Klien tampak sakit sedang, klien tampak terbaring lemah di tempat tidur, klien terpasang infuse Asering 20 tetes/mnt set makro di tangan kanan.

4. Riwayat Kesehatan a. Keluhan utama Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual, kepala pusing. b. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan sudah 5 (lima) hari yang lalu tanggal 4 Juli 2010 klien mengalami luka di kaki sebelah kanan yang diakibatkan karena terkena duri dan oleh keluarga luka tersebut dicungkil dengan menggunakan peniti untuk menghilangkan duri di kakinya, tetapi setelah itu mengalami pembengkakan dan akhirnya oleh keluarga dibawa ke puskesmas terdekat lalu di puskesmas tersebut lukanya dibersihkan lagi dan diberi obat namun sehari dari berobat ke puskesmas kaki di sebelah kanan tambah bengkak dan minum obat berbentuk pil dari puskesmas perut klien merasa mual, kepala pusing, dan nyeri di tulang belakang (punggung). Karena klien sudah merasa tidak tahan dengan sakitnya,lalu pada tanggal 08 Juli 2010 keluarga memutuskan untuk membawa klien berobat ke rumah sakit Charitas tepatnya di BGD Charitas, lalu di BGD Charitas di lakukan pengobatan dan perawatan pada lukanya. Setelah itu dokter menganjurkan klien untuk di opname di Paviliun Yoseph II, kamar 19-2. Pada tanggal 12 Juli 2007 pasien dilakukan operasi Debredimen

48

untuk pengangkatan jaringan yang telah mati/ rusak. Setelah operasi kulit sekitar luka tampak bengkak dan dibalut perban. Pada saat pengkajian pada tanggal 14 Juli 2010, tampak pada kaki sebelah kanan klien terdapat ulkus berupa 3 luka di telapak kaki dan 1 luka di pinggiran kaki, luka tampak berwarna pucat, kedalaman luka tidak nafsu makan. c. Riwayat kesehatan masa lalu Klien mengatakan sebelumnya klien memiliki penyakit hipertensi tepat di tahun 1990. 2cm. Klien tampak mual dan

5. Tanda-tanda Vital a. Kesadaran Kesadaran klien secara kualitatif yaitu Compos mentis dan secara kuantitatif berdasarkan Skala Coma Glasgow diperoleh hasil; respon

motorik dengan skala 6, respon bicara dengan skala 5, respon membuka mata dengan skala 4 sehingga berjumlah 15 dengan kesimpulan klien sadar penuh/tidak koma. Flapping Tremor negatif b. Tekanan Darah Kesimpulan : 110  80 v 2 110 mmHg, MAP : ! 90 mmHg 3 80

: Perfusi ginjal memadai

c. Suhu : 37C Axillar d. Pernafasan klien 20x/menit dengan irama teratur dan jenis dada.

5. Pengukuran Tinggi Badan klien 180 cm dan berat badan 80 kg sehingga IMT klien adalah:


 : Berat badan normal

Kesimpulan

49

6. Genogram

57

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Laki-laki / Perempuan meninggal : Klien


57

: Umur Klien : Orang Terdekat : Tinggal Serumah

Keterangan : Klien tinggal bersama istri dan keempat orang anaknya, anak nomor dua sudah menikah dan tidak tinggal bersamanya. Dalam keluarga tidak ada penyakit keturunan hipertensi dan diabetes melitus.

7. Kajian Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan a. Riwayat Penyakit yang Pernah Dialami Klien pernah di rawat di rumah sakit AK. Gani Palembang dengan penyakit hipertensi pada tahun 1990, tetapi klien tidak pernah kontrol untuk memeriksakan penyakitnya dan klien suka dengan makanan yang

50

manis dan asin karena klien tidak mengetahui adanya penyakit Diabetes Melitus yang ada pada dirinya, setelah ada luka di kaki kanan yang tidak sembuh dan bahkan membengkak lalu klien berobat ke Puskesmas, dan perawat melakukan pemeriksaan gula darah klien dan ternyata kadar gula darah klien yaitu 206 mg/ dl. 1) Data Subyektif a) Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan kegiatan sehari-hari klien bekerja di perkebunan sawit dan pola makan klien teratur 3 kali sehari dengan jenis nasi, lauk pauk, sayur. Selain itu klien juga sering mengkonsumsi mie instan dan makanan yang manis dan asin. Klien mengatakan kebiasaan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun mandi dan menggosok gigi palsunya 2 kali sehari dengan menggunakan pasta gigi. b) Keadaan Sejak Sakit Klien mengatakan sejak sakit tidak dapat melakukan aktivitasnya seperti bekerja karena sedang dirawat, kebiasaan mandi hanya 2 kali dengan cara di lap dan tidak menggosok gigi, makan 3 kali sehari porsi rumah sakit dan mengurangi makanan yang manis dan asin. 2) Data Obyektif a) Keadaan rambut bersih, tidak berminyak dan ada ubannya, kulit kepala bersih tidak berketombe, kebersihan kulit bersih, tampak ada luka bengkak di kaki sebelah kanan, rongga mulut bersih, tidak berbau, kebersihan genitalia bersih tidak ada lesi, kebersihan anus bersih tidak ada lesi.

51

8. Kajian Pola Nutrisi Metabolik a. Data Subyektif 1) Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan makan 3 kali sehari ; pagi, siang, malam, dengan jenis nasi, lauk pauk, dan sayuran serta buah. Selain itu juga klien sering mengkonsumsi makanan mie instan dan kue serta suka makan makanan yang manis dan asin, klien minum air putih 6-7 gelas /hari dan es teh manis 2 gelas/ hari dengan gula 3 sendok, klien tidak menjalani diet tertentu. 2) Keadaan Sejak Sakit Klien mengatakan tidak ada nafsu makan, bila makan perut terasa mual, klien hanya mampu menghabiskan porsi makanan yang disediakan rumah sakit. b. Data Obyektif 1) Observasi Klien tampak makan porsi yang disediakan oleh rumah sakit, saat pengkajian dari jam 07.00 sampai dengan 13.00 WIB, klien minum habis 2 gelas ( 400 cc/6 jam) . 2) Pemeriksaan Fisik Keadaan nutrisi rambut tampak ada uban, hidrasi kulit elastis, palpebra anedema, conjugtiva ananemis, sklera anikterus, mukosa hidung bersih tidak ada lesi, rongga mulut bersih tidak ada sisa makanan dan bau mulut, gusi tidak ada peradangan, warna merah muda, gigi geligi tidak utuh ada gigi palsu, lidah bersih, tonsil T1, pharing tidak ada pembesaran, kelenjar parotis dan tyroid tidak ada pembesaran. Abdomen inspeksi bentuk simetris datar, bayangan vena tidak ditemukan, benjolan massa tidak ditemukan, auskultasi peristaltik

52

18x/menit, palpasi tidak ditemukan nyeri tekan di daerah Epigastrika, hidrasi kulit elastis, perkusi acites negatif, kelanjar limfe inguinal tidak teraba ada pembesaran. Kulit ditelapak kaki sebelah kanan terdapat 3 lobang luka ulkus dan 1 lobang di pinggiran kaki berukuran 2 cm dengan kedalaman 2 cm, ada pus bercampur darah dan tidak berbau, bengkak dan berwarna pucat.

9. Kajian Pola Eliminasi a. Data Subyektif 1) Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan BAB 1x/hari, bentuk padat, berwarna kuning kecoklatan, BAB tidak berlendir dan tidak mengkonsumsi obat-obatan untuk pelancar BAB, BAK 5-6x/hari dengan warna kuning jernih. 2) Keadaan Sejak Sakit Klien mengatakan selama di rawat 6 hari sakit kencing manis ini tidak ada gangguan dalam BAB dan BAK. BAB 1x/hari dan BAK melalui kateter dengan jumlah 500 cc. b. Data Obyektif 1) Observasi Klien tampak terpasang dower cateter No.18, urine 500 cc/ 6 jam dengan warna urine kuning jernih. Klien tampak BAB dengan warna kuning, intake output mulai pukul 07.00-13.00 (6 jam); intake 400 ml air minum + infuse 125 ml dan output 500 ml. 2) Pemeriksaan Fisik Pada palpasi suprapubika kandung kemih teraba kosong, nyeri ketuk ginjal kiri dan kanan negatif, mulut urethra tidak ada peradangan, anus tidak terdapat peradangan dan hemoroid.

53

10.

Kajian Pola Aktivitas dan Latihan a. Data Subyektif 1) Keadaan Sebelum Sakit Klien mengatakan kegiatan sehari-hari bekerja di perkebunan sawit kalau ada waktu senggang biasanya digunakan untuk menonton TV. 2) Keadaan Sejak Sakit Klien mengatakan sejak sakit aktifitas klien dibantu oleh perawat dan keluarga serta alat seperti daur kateter untuk bantu BAK. BAB, makan, mandi, berpakaian, kerapian, mobilisasi karena kondisi kaki sebelah kanan klien terdapat luka dan bengkak sehingga klien tidak mampu untuk berjalan sehingga menghambat aktifitasnya. b. Data Obyektif 1) Observasi Klien tampak dalam beraktivitas seperti mandi, makan, berpakaian, kerapian, mobilisasi dan ambulasi dalam skala 2 (dengan bantuan orang), BAK dalam skala 1 (bantuan dengan alat), postur tubuh simetris. 2) Pemeriksaan Fisik Perfusi pembuluh perifer kuku tidak sianosis, pada inspeksi tampak bentuk thorak simetris, vocal fremitus kanan dan kiri getarannya sama, perkusi sonor, auskultasi suara nafas vesikuler, suara ucapan jelas, suara tambahan tidak ada, pada perkusi batas atas jantung di ICS 2 Clavikularis Sinistra, perkusi batas kanan jantung di ICS 2 media sternum dekstra, batas kiri jantung pada ICS 2 media clavikularis sinistra, tidak ditemukan atrofi otot, rentang gerak klien tidak bebas, tidak ditemukan adanya mati sendi dan kaku sendi, uji kekuatan otot kiri dan kanan (4), reflek fisiologik aktif pada tendon, pada columna vertebralis tidak ditemukan kelainan bentuk.

54

11. Kajian Pola Tidur dan Istirahat a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan biasa tidur malam 7-8 jam dan tidur malam biasanya pada pukul 22.00- 05.00 WIB dan tidak pernah mengalami gangguan saat tidur dan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan untuk penghantar tidur. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan selama sakit tidak dapat tidur nyenyak karena nyeri di bagian belakang tepatnya di bagian punggung, klien mulai tidur malam pukul 21.00. WIB dan bangun pukul 05.00 WIB dan klien sering juga terbangun pada malam hari karena kepanasan. b. Data Obyektif 1) Observasi Klien tidak menunjukkan ekspresi wajah mengantuk, akan tetapi palpebra klien tidak tampak bewarna gelap.

12. Kajian Pola Persepsi Kognitif dan Perseptual a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan tidak memiliki gangguan dengan pendengaran dan penciuman. Klien tidak memakai alat bantu kaca mata, klien tidak ada kesulitan dalam berkomunikasi baik dengan keluarga maupun orang lain. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab kencing manisnya, baru mengetahui bahwa klien menderita kencing manis sejak dirawat

55

di rumah sakit dan tidak memakai alat bantu penglihatan dan pendengraan. b. Data Obyektif 1) Observasi Klien tampak tidak menggunakan kaca mata, klien mampu menghidu minyak kayu putih, klien masih mampu merasakan manisnya air teh yang dihidangkan pagi hari, klien tampak bertanyatanya pada kepada perawat tentang penyakitnya, klien tampak bingung dan tidak mengerti tentang penyakitnya. 2) Pemeriksaan Fisik Pada cornea jernih, tidak ada strabismus, pupil isokor kiri dan kanan sama besar, lensa mata jernih tidak ada katarak, pina simetris, canalis bersih tidak ada cairan yang keluar, membran tympani utuh, pendengaran dilakukan dengan gesekan jari perawat dan

pendengaran klien baik.

13. Kajian Pola Persepsi Diri / Konsep Diri a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan seorang bapak dari 5 orang anak yang anaknya perempuan semua dan klien menerima keadaannya saat ini, klien tidak putus asa dengan keadaannya sekarang, dan klien ingin segera pulang untuk berkumpul kembali dengan keluarganya. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan tidak pernah menyerah dan malu setelah mengetahui kalau ia mempunyai penyakit kencing manis, saat pengobatan terapi diet makan klien selalu mentaati pantangan yang manis-manis karena kien menggunakan gula khusus kencing manis. b. Data Obyektif

56

Saat pengkajian klien terfokus dengan hal-hal yang sedang dibicarakan, suara klien jelas dan tidak menunjukkan keputusasaan maupun frustasi. 14. Kajian Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bapak, yang mempunyai 5 orang anak dan 4 orang anaknya masih tinggal serumah, karena anak yang No. 2 (dua) sudah menikah. Hubungan dengan keluarga maupun lingkungan baik, tidak ada masalah. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan bahwa dirinya adalah seorang bapak dari 5 (lima) orang anaknya dan klien selalu di temani oleh istri dan anak-anaknya serta sering di besuk oleh saudara-saudaranya. b. Data Obyektif 1) Observasi Saat pengkajian klien ditemani oleh keluarganya yaitu istri dan anakanaknya, klien tidak mengalami gangguan dalam berkomunikasi verbal.

15.

Kajian Pola Reproduksi - Seksualitas a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan sudah berkeluarga dan memiliki 5 orang anak perempuan semua. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan sudah berkeluarga dan memiliki 5 orang anak perempuan. b. Data Obyektif 1) Observasi

57

Pada saat pengkajian klien tidak tampak menunjukkan adanya kelainan perilaku seksual, klien tampak memakai baju sesuai dengan jenis kelaminnya, tampak pada genetalia terpasang dower cateter no 18.

16.

Kajian Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap Stress a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan bila sedang ada masalah selalu bercerita dengan keluarga terutama pada istrinya, klien mampu menerima apa adanya, bila diberi cobaan dan selalu berusaha mencari jalan keluar dalam mengatasai masalah yang sedang dihadapinnya saat ini. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan dapat menerima penyakitnya dan tidak putus asa. b. Data Obyektif 1) Observasi Ekspresi wajah klien saat pengkajian tampak tenang.

17.

Kajian Pola Sistem Nilai Kepercayaan / Keyakinan a. Data Subyektif 1) Keadaan sebelum sakit Klien mengatakan menganut agama Islam, dan klien selalu menjalankan sholat 5 waktu. 2) Keadaan sejak sakit Klien mengatakan tidak pernah sholat karena kondisinya sedang sakit, dan klien hanya berdoa saja di tempat tidur memohon supaya diberi kesembuhan.

58

b. Data Obyektif 1) Observasi Klien mengucapkan Bismillahhirrohmannirrohim sebelum makan dan minum obat.

Tanda Tangan Mahasiswa Yang Mengkaji

( Ana Heliana )

59

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Tanggal 12 Juli 2010 pukul 06.00 WIB Result Out of Within Range Range Reference Range / Nilai Rujukan

Test / Jenis Pemeriksaan KIMIA DARAH I GULA DARAH Glukosa Sewaktu /BSS

Unit/Satuan

86

Mg/dl

70-180

Tanggal 13 Juli 2010 pukul 06.00 WIB Result Within Range Reference Range / Nilai Rujukan

Test / Jenis Pemeriksaan KIMIA DARAH I GULA DARAH Glukosa Sewaktu /BSS

Out of Range

Unit/Satuan

86

Mg/dl

70-180

Tanggal 14 Juli 2010 pukul 06.00 WIB Result Out of Within Range Range Reference Range / Nilai Rujukan

Test / Jenis Pemeriksaan KIMIA DARAH I GULA DARAH Glukosa Sewaktu /BSS

Unit/Satuan

78

Mg/dl

70-180

60

Tanggal 15 Juli 2010 pukul 06.00 WIB Test / Jenis Pemeriksaan Out of Range KIMIA DARAH I GULA DARAH Glukosa Sewaktu /BSS Result Within Range Unit/Satuan Reference Range / Nilai Rujukan

88

Mg/dl

70-180

Tanggal 16 Juli 2010 pukul 06.00 WIB Test / Jenis Pemeriksaan Result Out of Within Range Range Unit/Satuan Reference Range / Nilai Rujukan

KIMIA DARAH I GULA DARAH Glukosa Sewaktu /BSS

55

Mg/dl

70-180

61

8. Daftar Obat yang diberikan Pada Klien Nama/ Umur Ruang/ Kamar : Tn A / 57 tahun : Yosef 11 / 19-2 : : : : : : Ketesse Analgesik 12,5 mg tiap 4 6 jam 3x1 Oral Mekanisme kerja obat-obat antiinflamasi nonsteroid berhubungan dengan pengurangan sintesis prostagladin denagn penghambatan jalur siklooksigenase. Secara sfesifik terjadi penghambatan transformasi asam arakidonat menjadi edoperoksida siklik, PGG2 dan PGH2, yang menghasilkan prostagladin; PGE1, PGE2, PGF2E dan PGD2, dan juga prostasiklin PGI2 dan tromboksan (TXA2 dan TXB2). Selanjutnya, penghambatan sintesis prostagladin dapat mempengaruhi mediator inflamasi lain seperti kinin, menyebabkan aksi tak langsung yang akan memperkuat aksi langsung. Mengurangi rasa nyeri pada pasca operasi.

a. Nama obat Klasifikasi obat Dosis Umum Dosis untuk klien yang Bersangkutan Cara pemberian obat Mekanisme kerja dan fungsi obat

Alasan pemberian obat : Pada Klien yang bersangkutan, dosis, dan cara pemberian Kontra indikasi : Klien dengan riwayat hipersensitivitas terhadap deketoprofen, NSAID lainnya, atau bahan tambahan yang terdapat didalam sediaan. Klien yang pernah mengalami serangan asma, bronkospame, rintis akut, atau polip nasal, ultikaria atau edema angioneurotik yang dicetuskan oleh obat lain dengan cara kerja

62

Gejala keracunan

Side effect obat

yang serupa (misalnya aspirin, atau NSAID lainya). Klien dengan riwayat atau menderita tukak lambung (aktif maupun baru kecurigaan saja), atau dispepsia kronik, perdarahan ambung atau perdarahan lain yang aktif, riwayat asma bronkial, gagal jantung berat, disfungsi ginjal sedang sampai berat (creatinin clearance 50 ml/menit), kerusakan fungsi hati yang berat (nilai child pugh 10-15). : - Klien dengan riwayat atau menderita tukak lambung (aktif maupun baru kecurigaan saja), atau dispepsia kronik, perdarahan ambung atau perdarahan lain yang aktif, penyakit aCrohns atau kolitis ulserasi, riwayat asma bronkial, gagal jantung berat, disfungsi ginjal sedang sampai berat (creatinin clearance 50 ml/menit), kerusakan fungsi hati yang berat (nilai child pugh 10-15). : - Biasanya terjadi (1-10 %): mual, muntah, nyeri pada tempat injeksi. Tidak biasa terjadi (0,1-1%): anemia, sakit kepala, pusing, ansomnia, mengantuk, pandangan kabur, hipotensi, hot flushes, nyeri perut, dyspepsia, diare, konstipasi, muntak darah, mulut kering, dermatitis, prunitus, ruam kulit, keringat berlebihan, reaksi pada tempat injeksi, inflamasi memar atau pendarahan,demam, lemas, sakit, terasa dingin.

63

b.

Nama Obat Klasifikasi Obat Dosis umum

: : :

SUMAGESIC Analgetikum 3-4 kali sehari, dewasa : 1 tab, anak-anak - tab 3 x 1 tablet Peroral Menyembuhkan rasa sakit seperti sakit dan fungsi obat kepala, sakit pada otot dan persendian, osteoatritis dan sakit karena trauma ringan dan pembedahan, menurunkan demam yang menyertai flu, masuk angin dan infeksi lainnya. : Intoksikasi alkohol akut karena dapat menimbulkan hipermagnesia. : Muntah, mual, pruritus

Dosis untuk klien yang bersangkutan Cara pemberian obat Mekanisme kerja

: : :

Kontraindikasi Side Effect obat

c.

Nama Obat Klasifikasi Obat Dosis umum Dosis untuk klien yang bersangkutan Cara pemberian obat Mekanisme kerja dan fungsi obat Kontraindikasi

: : : :

BROADCED Antibiotik 3 x 1 gr 2 x 1 gr

: Injeksi intravena : Infeksi saluran pernafasan, saluran cerna, saluran kemih, kulit dan infeksi lainnya. : Klien dengan alergi antibiotik golongan cephalosporins : Gastrointestinal , diare dan mual muntah, stomatitis.

Side Effect obat

64

d. Nama Obat Klasifikasi Obat Dosis umum Dosis untuk klien yang bersangkutan Cara pemberian obat Mekanisme kerja dan fungsi obat Kontraindikasi Side Effect obat

: ACTRAPID : Antidiabetik : 3-4 kali sehari : 2x20 unit : Injeksi SC : Menstabilkan insulin dalam batas normal

: Hipersensitivitas, hipoglikemik : Syock hipoglikemik

65

66

C. ANALISA DATA Nama/ Umur : Tn A / 57 tahun Ruang/ Kamar : Yosef 11 / 19-2 No. Data 1. DS : - Klien mengatakan ada luka di kaki sebelah kanan dan tidak nyeri dan kaki bengkak DO : - Tampak pada kaki sebelah kanan klien terdapat ulkus berupa 3 luka di telapak kaki dan 1 luka di pinggiran kaki, luka tampak berwarna pucat, kedalaman luka 2cm dan lebar 2 cm, luka bernanah bercampur darah, tidak bau dan kulit tampak bengkak. 2. DS :DO : - Tampak adanya luka bekas operasi debredimen di kakisebelah kanan dan bengkak - Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg S = 37C N = 80 x/mnt P = 20x/mnt 3. DS : - Klien mengatakan badannya lemah, aktivitas dibantu oleh perawat. DO : - Klien tampak dalam beraktivitas seperti mandi, makan, berpakaian, kerapian, mobilisasi dan ambulasi dalam skala 2 (dengan bantuan orang), BAK dalam skala 1 (bantuan dengan alat), postur tubuh simetris

Etiologi Masalah Perubahan kondisi Kerusakan metabolik integritas pada kulit

Ada nya operasi

luka Resiko tinggi infeksi

Kelemahan fisik

Intoleransi aktivitas

67

No. Data Etiologi 4. DS : Anoreksia - Klien mengatakan tidak ada nafsu makan DO : - Klien tampak makan porsi yang disediakan oleh rumah sakit, klien mendapatkan diet bubur biasa, minum habis 2 gelas ( 200 cc) 5. DS : Tidak mengenal - Klien mengatakan tidak mengetahui sumber informasi penyebab kencing manisnya dan baru mengetahuinya sejak masuk rumah sakit DO : - Klien tampak bertanya kepada perawat tentang penyakitnya - Klien tampak bingung dan tidak mengerti tentang penyakitnya

Masalah Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Kurang pengetahuan tentang tanda dan gejala penyakit

68

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama / Umur Ruang / Kamar Tanggal 14/7/2010 DP I

: Tn.A / 57 Tahun : Paviliun Yosep II / 19-2 Diagnosa keperawatan Nama Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Ana Perubahan kondisi metabolik Heliana

14/7/2010

Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka Ana operasi Heliana Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Ana fisik Heliana Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan Ana tubuh berhubungan dengan anoreksia Heliana Kurang pengetahuan tentang tentang tanda dan Ana gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal Heliana sumber informasi

14/7/2010

II

14/7/2010

III

14/7/2010

IV

69

E. PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

Nama / Umur Ruang / Kamar Tanggal 14/7/2010 DP I

: Tn.A / 57 Tahun : Paviliun Yosep II / 19-2 Diagnosa keperawatan Nama Kerusakan integritas kulit berhubungan Perubahan Ana kondisi metabolik Heliana Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan luka Ana operasi Heliana Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan Ana fisik Heliana Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan Ana tubuh berhubungan dengan anoreksia Heliana Kurang pengetahuan tentang tanda dan gejala Ana penyakit berhubungan dengan tidak mengenal Heliana sumber informasi

14/7/2010

II

14/7/2010

III

14/7/2010

IV

14/7/2010

70

E. RENCANA KEPERAWATAN Nama/ Umur : Tn A / 57 tahun Ruang/ Kamar : Yosef 11 / 19-2 No. Diagnosa Keperawatan Hasil yang diharapkan I Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik ditandai dengan : DS : - Klien mengatakan ada luka di kaki sebelah kanan dan tidak nyeri dan kaki bengkak DO : - Tampak pada kaki sebelah kanan klien terdapat ulkus berupa 3 luka di telapak kaki dan 1 luka di pinggiran kaki, luka tampak berwarna pucat, kedalaman luka 2cm dan lebar 2 cm, Luka bernanah bercampur darah, tidak baud an kulit tampak Tujuan jangka panjang Kerusakan integritas kulit kembali pulih Tujuan jangka pendek dalam waktu 1 x 24 jam terjadi perbaikan kerusakan kulit yang ditandai dengan - Luka dikaki mengering - Kaki tidak bengkak - Tanda-tanda vital dalam batas normal TD = 110/70 130/90 mmHg N = 80 100x/menit P = 16 20x/menit S = 36-37oc

Rencana tindakan 1. Kaji integritas kulit klien. 2. Rendam kaki dalam air steril pada suhu kamar dengan larutan Betadine tiga kali sehari selama 15 menit. 3. Kaji area luka setiap kali mengganti balutan.

Rasional 1. Mengidentifikasi patogen dan terapi pilihan. 2. Germisidal lokal efektif untuk luka permukaan

Nama Ana Heliana

4. Pijat area sekitar insisi luka.

3. Memberikan informasi tentang efektivitas terapi dan mengidentifikasi kebutuhan-kebutuhan tambahan 4. Merangsang sirkulasi dan mengalirkan sel darah putih, fibroblas, dan nutrisi yang dibutuhkan untuk penyembuhan dan membuang debris yang terfagositasi

71

No. Diagnosa Keperawatan bengkak.

Hasil yang diharapkan

Rencana tindakan 5. Balut luka dengan kasa kering steril. 6. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi

Rasional 5. Menjaga kebersihan luka/meminimalkan kontaminasi silang. 6. Terapi obat dapat membantu proses penyembuhan penyakit.

Nama

72

No. Diagnosa Keperawatan 2 Resiko tinggi infeksi behubungan dengan adanya luka operasi yang ditandai dengan : DS :DO : - Tampak adanya luka bekas operasi debredimen di kakisebelah kanan dan bengkak - Tanda-tanda vital : TD = 120/80 mmHg S = 37C N = 80 x/mnt P = 20x/mnt

Hasil yang diharapkan Tujuan jangka panjang Indeksi tidak terjadi Tujuan jangka pendek dalam waktu 1 x 24 jam terjadi tidak tampak adanya tandatanda infeksi yang ditandai dengan - Luka dikaki mengering - Kaki tidak bengkak - Tanda-tanda vital dalam batas normal TD = 110/70 130/90 mmHg N = 80 100x/menit P = 16 20x/menit S = 36-37oc

Rencana tindakan 1) Observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut. 2) Tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci Langan yang baik.pada semua orang yang berhubungan dengan pagien termasuk kliennya sendiri. 3) Pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif (seperti pemasangan infus, kateter Folley dan sebagainya), pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan. Lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi.

Rasional

Nama

1) Klien mungkin masuk Ana dengan infeksi yang Heliana biasanya telah mencetuskan keadaan ketoasidosis atau dapat mengalami infeksi nosokomial. 2) Mencegah timbulnya infeksi silting (infeksi nosokomial).

3) Kadar glukosa yang tinggi dalam darah akan menjadi media terbaik bagi pertumbuhan kuman

73

No. Diagnosa Keperawatan

Hasil yang diharapkan

Rencana tindakan 4) Berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungmasase daerah tulang yang tertekan. jaga kulit tempat kering. 5) Posisikan klien pada posisi semi-Fowler.

Rasional 4) Sirkulasi perifer bisa terganggu yang menempatkan klien pada peningkatan risiko terjadinya kerusakan path kulit/ iritasi kulit dan infeksi. 5) Memberikan kemudahan hagi paru untuk berkembang; nurunkan risiko terjadinya aspirasi. 6) Menurunkan kemungkinan terjadinya infeksi.

Nama

6) Anjurkan untuk makan dan minum adekuat (pemasukan makanan dan cairan yang adekuat) (kira-kira 3000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi). 7) Berikan obat antibiotik yang sesuai.

7) Penanganan awal dapat membantu mencegah timbulnya sepsis.

74

No. Diagnosa Keperawatan 3 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik DS : - Klien mengatakan badannya lemah, aktivitas dibantu oleh perawat. DO : - Klien tampak dalam beraktivitas seperti mandi, makan, berpakaian, kerapian, mobilisasi dan ambulasi dalam skala 2 (dengan bantuan orang), BAK dalam skala 1 (bantuan dengan alat), postur tubuh simetris

Hasil yang diharapkan Tujuan jangka panjang : Aktivitas kembali normal Tujuan jangka pendek Dalam waktu 1 x 24 jam kelemahan fisik teratasi, ditandai dengan : - Keadaan umum membaik - Terjadi penambahan kekuatan - Klien mampu melakukan aktivitas secara mandiri

Rencana tindakan 1. Diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas. Buat jadwal perencanaan dengan klien dan identitikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan. 2. Berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu. 3. Pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah met akukan aktivitas. 4. Diskusikan cara rnenghemat kalori selama mandi, berpindah tempat dan sebagainya. 5. Tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi.

Rasional 1. Pendidikan dapat memberikan motivasi untuk meningkatkan tingkat aktivitas meskipun klien mungkin sangat lemah. 2. Mencegah kelelahan yang berlebihan.

Nama Ana Heliana

3. Mengindikasikan tingkat aktivitas yang dapat ditoleransi secara fisiologis. 4. Klien akan dapat melakukan lebih hanyak kegiatan dengan penurunan kebutuhan akan energi pada setiap kegiatan. 5. Meningkatkan kepercayaan diri/harga dirt yang positif sesuai tingkat aktivitas yang dapat ditolerahsi klien.

75

No. Diagnosa Keperawatan 4. Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

Hasil yang diharapkan Tujuan Jangka Panjang Nutrisi terpenuhi secara adekuat

Rencana tindakan 1. Catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan/ketidakmam puan menelan, adanya tonus usus, riwayat mual/muntah atau diare. 2. Pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai. 3. Awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik. 4. Selidiki anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat Awasi frekuensi, volume. konsistensi feces.

Rasional 1. Berguna dalam mendefinisikan derajat/luasnya masalah dan pilihan intervensi yang tepat.

Nama Ana Heliana

Tujuan jangka pendek dalam waktu1 x 24 jam anoreksia DS : berkurang sampai dengan - Klien mengatakan tidak hilang ditandai dengan : ada nafsu makan - Nafsu makan bertambah DO : - Klien mampu menghabiskan 1 porsi Klien tampak makan 1/4 yang disediakan rumah porsi yang disediakan oleh sakit. rumah sakit, klien mendapatkan diet bubur biasa rendah garam 1900 Kalori, minum habis 2 gelas ( 200 cc)

2. Membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan/ kekuatan khusus. 3. Berguna dalam mengukur keefektifan nutrisi dan dukungan cairan. 4. Dapat mempengaruhi pilihan diet dan mengidentifikasi area pemecahan masalah untuk meningkatkan pemasukan nutrien

76

No. Diagnosa Keperawatan

Hasil yang diharapkan

Rencana tindakan 5. Dorong dan berikan periode istirahat sering.

Rasional 5. Membantu menghemat energi khususnya bib kebutuhan metabolik meningkat saat demam. 6. Menurunkan rasa takenak karena sisa sputum atau obat untuk pengobatan respirasi yang merangsang pusat muntah. 7. Memaksimalkan masukan nutrisi tanpa kelemahan yang tak perlu/kebutuhan energi dari makan makanan banyak dan menurunkan iritasi gaster. 8. Membuat lingkungan sosial lebih normal selama makan dan membantu memenuhi kebutuhan personal dan kultural. 9. Memberikan bantuan dalam perencanaan diet dengan nutrisi adekuat untuk kebutuhan metabolik

Nama

6. Berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan.

7. Dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat

8. Dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontraindikasi. 9. Rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet.

77

No. Diagnosa Keperawatan 5. Kurang pengetahuan tentang tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi ditandai dengan :

Hasil yang diharapkan Tujuan jangka panjang : Pengetahuan klien bertambah

Rencana tindakan 1. Kaji tingkat pengetahuan klien

Rasional 1. Mengetahui tingkat pengetahuan klien sebelum klien bersedia mengambil bagian dalam proses belajar. 2. Memberikan pengetahuan dasar di mana klien dapat membuat pertimbangan dalam memilih gaya hidup.

Nama Ana Heliana

Tujuan jangka pendek dalam waktu 1 x 60 menit klien dapat memperoleh informasi DS : - Klien mengatakan tidak mengenai penyakitnya yang ditandai dengan: mengetahui penyebab kencing manisnya dan - Klien mengerti dengan baru mengetahuinya penyebab penyakitnya sejak masuk rumah sakit - Klien dapat mengulang DO : kembali apa yang telah - Klien tampak bertanya dijelaskan perawat. kepada perawat tentang - Klien tampak rileks penyakitnya - Klien tampak bingung dan tidak mengerti tentang penyakitnya

2. Berikan penjelasan pada klien Apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah klien, tipe DM yang dialami klien, huhungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi. 3. Anjurkan klien untuk melakukan diet dan mengontrol kadar gula.

3. Kesadaran tentang pentingnya kontrol diet akan membantu klien dalam merencanakan makan/ mentaati program.

78

No. Diagnosa Keperawatan

Hasil yang diharapkan

Rencana tindakan 4. Jelaskan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki tersebut.

Rasional 4. Mencegah/ mengurangi komplikasi yang berhubungan dengan neuropati perifer dan/ atau gangguan sirkulasi terutama selulitis ganggren dan amputansi.

Nama

79

F. PELAKSANAAN KEPERAWATAN Nama / Umur Ruang / Kamar Tanggal DP 14/7/2010 :Tn. `A ` / 57Tahun : Yoseph I1 / 19-2 Waktu 07.00 Pelaksanaan Keperawatan Memperkenalkan diri, membuat kontrak dengan menjalin kerjasama dengan klien dan keluarga. Mengkaji keluhan klien. (klien mengatakan ada luka di kaki kanan, Kaki tampak bengkak dan ada luka yang dibalut dengan perban) Mengukur tanda tanda vital klien TD = 110/80 mmHg S = 37 P = 20 X/menit N = 80 X/menit Mengkaji integritas kulit klien - Kaki kanan klien tampak bengkak Menganjurkan klien untuk beraktivitas dan mobilisasi ditempat tidur. Mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk membalut luka dengan kasa kering steril. (Keluarga tampak mengikuti anjuran perawat) Memberi obat klien Ketece 3 x 1 tab Mengevaluasi keadaan klien Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak Nama Ana

08.00

Ana

08.15

Ana

08.30 I 08.45

Ana

Ana

09.00

Ana

09.30 10.00

Ana Ana

80

Tanggal

DP

Waktu

Pelaksanaan Keperawatan Kulit tampak bengkak, kemerahan dan dibalut dengan perban, Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring Mengobservasi klien Tampak makan sore Mengevaluasi K/U klien tampak sakit sedang, klien mengatakan luka di kaki tidak terasa nyeri, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien Klien tirah baring tetesan infuse lancar, tampak keluarga mendampingi klien. Mengobservasi klien makan sore habis porsi Mengevaluasi Keadaan umum klien, tampak sakit sedang, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien. Klien istirahat, tetesan infuse lancar, tampak keluarga mendampingi klien Mengkaji keadaan klien Klien mengatakan terdapat luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar telapak kaki yang dibalut perban tampak berwarna pucat

Nama

10.15

Team

10.0

Team

13.00

Team

14.00

Team

18.00

Team

20.00

Team

22.27

14/7/2010

II

07.05

Ana Heliana

81

Tanggal

DP

Waktu 07.30

Pelaksanaan Keperawatan Mengukur tanda tanda vital klien TD = 110/80 mmHg S = 37, P = 20 X/menit N = 80 X/menit Membantu klien dalam ambulasi atau perubahan posisi (Klien tampak nyaman dengan posisi yang diberikan yaitu semi fowler 30 derajat). Memberikan posisi yang nyaman pada klien (klien pada posisi semi fowler) Menganjurkan klien untuk banyak minum 810 gelas per hari (klien akan mengikuti anjuran perawat) Menganjurkan keluarga dan klien untuk selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan terhadap lukanya (Klien dan keluarga tampak mengerti) Menganjurkan keluarga untuk menjaga kebersihan kulit sekitar luka dan menjaga tetap kering (klien tampak mengerti) Mengevaluasi keadaan klien Tampak adanya luka pada telapak kaki klien yang dibalut dengan perban., suhu tubuh masih dalam batas normal S : 37 OC Mengobservasi klien Klien tampak keadaan umum sakit sedang, klien mengatakan anggota gerak kan masih lemah, infuse masih terpasang, klien masih

Nama Ana Heliana

11.00

Ana Heliana

11.30

Ana Heliana Ana Heliana

11.45

12.00

Ana Heliana

12.30

Ana Heliana

13.00

Ana Heliana

14.00

Team

82

Tanggal

DP

Waktu lemah. 20.00

Pelaksanaan Keperawatan

Nama

Mengevaluasi klien tampak sakit sedang, dan cepat lelah dan menganjurkan agar keluarga untuk tetap menjaga kebersihan balutan luka dengan teknik septic dan aseptic (Keluarga dan klien akan mencuci tangan bila melakukan tindakan pada luka) Kontrol klien tampak tidur baring Klien tampak tidur didampingi keluarga, tetesan infuse lancar Mengkaji kebutuhan aktivitas klien (Klien mengatakan badannya lemah dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Tampak aktivitas klien seperti makan, mandi, minum, kerapian, BAB, dan BAK mendapat bantuan orang lain)

Team

21.00 00.00 14/7/2010 07.00

Team Team Ana

07.45

Memberikan aktivitas alternatif dengan Ana periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu (Klien tirah baring untuk menghemat energi) Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 37 OC P : 20 x/mnt Mengevaluasi keadaan klien : Klien mengatakan badannya masih lemah Tampak aktivitas sehari-hari masih dibantu keluarga dan perawat Ana

III

08.15

13.00

Ana

83

Tanggal

DP

Waktu 16.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring Mengobservasi klien makan sore habis porsi Mengevaluasi Keadaan umum klien, tampak sakit sedang, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien. Klien istirahat, tetesan infuse lancar, tampak keluarga mendampingi klien Mengkaji kebutuhan nutrisi klien (Klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak mampu menghabiskan porsi yang disediakan rumah sakit. Klien tampak makan habis porsi yang disediakan rumah sakit. Mengukur tanda-tanda vital TD : 110/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 37 OC P : 20 x/mnt Mengawasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik. (Berat badan klien 80 kg) Mengkaji adanya anoreksia, mual, dan muntah. (Klien tidak nafsu makan, mual dan feses cair)

Nama Team

18.00

Team

20.00

Team

22.27

14/7/2010

IV

07.45

Ana

08.15

Ana

08.30

Ana

08.45

Ana

84

Tanggal

DP

Waktu 09.00 11.15

Pelaksanaan Keperawatan Memberi obat klien Ketece 3 x 1 tab Menganjurkan klien untuk makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat (Klien mengikuti anjuran yang diberikan perawat) Menganjurkan keluarga untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontraindikasi. (Klien tampak mengerti penjelasan perawat) Mengobservasi keadaan klien Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit. Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring Mengobservasi klien Tampak makan Mengobservasi klien makan sore habis porsi Mengevaluasi Keadaan umum klien, tampak sakit sedang, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien. Klien istirahat, tetesan infuse lancar, tampak keluarga mendampingi klien

Nama Ana Ana

12.00

Ana

13.00

Ana

14.00

Team

16.00

Team

18.00

Team

20.00

Team

22.27

85

Tanggal DP 14/7/2010 V

Waktu 07.15

Pelaksanaan Keperawatan Mengkaji tingkat pengetahuan klien (klien tampak bingung saat ditanya tetang penyakitnya) Menjelaskan kepada klien tentang pentingnya memeriksakan kadar glukosa dalam batas normal, karena penyakit klien disebabkan oleh kadar gula yang tinggi. (klien tampak memperhatikan penjelasan yang diberikan perawat) Menganjurkan klien untuk tetap menjaga kadar glukosa darah dalam batas normal dengan pemeriksaan rutin (Klien mau mengikuti anjuran yang diberikan) Anjurkan kliean untuk makan makanan dengan diet diabetes yaitu rendah gula atau menggunakan gula rendah kalori Menganjurkan klien untuk melakukan pemeriksaan rutin pada kaki dan melakukan perawatan kaki secara mandiri di rumah Mengevaluasi klien Klien mengatakan sudah mengerti dengan penyakitnya dan mampu menjawab pertanyaan dari perawat mengenai penyebab, perawatan penyakitnya Klien tampak tenang dan tidak bertanya lagi tentang penyakitnya Mengobservasi klien makan sore habis porsi

Nama Ana

07.20

Ana

08.00

Ana

08.15

Ana

09.00

Ana

13.00

Ana

18.00

Team

86

Tanggal

DP

Waktu 20.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengevaluasi Keadaan umum klien, tampak sakit sedang, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien. Klien istirahat, tetesan infuse lancar, tampak keluarga mendampingi klien

Nama Team

22.27

Team

15/7/2010

07.00

Mengobservasi K/U klien tampak sakit Team sedang, klien mengatakan luka di kaki masih bengkak, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien Mengobservasi keadaan klien Klien tampak sakit sedang, klien ada luka di kaki sebelah kanan Mengkaji integritas kulit klien. (Kaki tampak bengkak dan ada luka yang dibalut dengan perban) Mengobservasi keadaan umum pasien Pasien tampak berbaring ditempat tidur didampingi keluarga tetesan infuse lancar Mengukur tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 367 OC P : 20 x/mnt Memberi klien obat Klien dapat obat injeksi Broadced Memberi klien injeksi RI 10 UI Team

10.00

13.00

Ana

13.05

Ana

15.30

Ana

16.00

Ana

17.30

Ana

87

Tanggal

DP

Waktu 20.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengevaluasi keadaan klien Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak dan kemerahan Luka dikaki klien tampak masih kemerahan dan bengkak. Mengobservasi K/U klien tampak sakit sedang, klien mengatakan luka di kaki masih bengkak, tampak luka dibalut perban, menganjurkan keluarga terlibat dalam pemenuhan kebutuhan klien Mengobservasi keadaan klien Klien tampak sakit sedang, klien ada luka di kaki sebelah kanan Mengkaji keadaan klien Klien mengatakan terdapat luka di luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar luka yang dibalut perban tampak tidak kemerahan Mengobservasi tanda-tanda vital (Ekspresi wajah klien tampak tegang, TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 367 OC P : 20 x/mnt Memberi makan pagi klien Mengevaluasi keadaan klien Kulit tidak kemerahan, tidak bengkak dan suhu tubuh dalam batas normal Klien diukur tanda vital

Nama Ana

15/7/2010

II

07.00

Team

10.00

Team

13.00

Ana

16.00

Ana

18.00 20.00

Ana Ana

15/7/2010

III

05.00

Team

88

Tanggal

DP

Waktu 06.00 07.00

Pelaksanaan Keperawatan Klien tampak tirah baring Klien tirah baring ditempat tidur, keluarga mendampingi klien

Nama Team Team

08.00

Klien makan habis porsi yang disediakan rumah sakit Klien tampak sakit sedang tampak ada luka di kaki, klien dianjurkan untuk bedrest keluarga dilibatkan. Mengkaji keadaan klien Klien tampak ada luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki kakinya Kulit sekitar luka tampak kehitaman, tidak kemerahan dan tidak bengkak Mengukur tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 367 OC P : 20 x/mnt Melakukan tindakan ganti balutan Menganjurkan keluarga dan klien untuk menjaga kebersihan luka dengan teknik septik dan aseptik. (keluarga dan klien mengerti) Memberi makan pagi sore Klien menghabiskan disediakan rumah sakit Mengevaluasi keadaan klien Kulit disekitar kaki yang luka Berwarna pucat

Team

09.00

Team

13.00

Ana Heliana

15.00

Ana Heliana Ana Heliana

16.00

16.30 17.15

Ana Heliana Ana Heliana

18.00

porsi

yang

Ana Heliana

20.00

Ana Heliana

89

Tanggal

DP

Waktu 24.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengobservasi klien Klien tampak istirahat dengan tenang, tetesan infus lancar Mengkaji kebutuhan aktivitas klien (Klien mengatakan badannya lemah dan aktivitasnya dibantu oleh keluarga. Tampak aktivitas klien seperti makan, mandi, minum, kerapian, BAB, dan BAK mendapat bantuan orang lain)

Nama Team

15/7/2010

IV

07.00

Team

13.00

Ana Memberikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu (Klien tirah baring untuk menghemat energi) Mengukur tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 367OC P : 20 x/mnt Mengevaluasi keadaan klien : Klien mengatakan badannya masih lemah Tampak aktivitas sehari-hari masih dibantu keluarga dan perawat Mengajarkan kepada klien dan keluarga untuk membalut luka dengan kasa kering steril. (Keluarga tampak mengikuti anjuran perawat) Memberi obat klien Ketece 3 x 1 tab Mengukur tanda-tanda vital TD : 130/80 mmHg N : 80 x/mnt S : 37 OC P : 20 x/mnt Ana

16.00

20.00

Ana

16/7/2010

08.20

Ana

09.00 10.00

Ana Ana

90

Tanggal

DP

Waktu 13.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengevaluasi keadaan klien Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak, Kulit tampak bengkak dan dibalut dengan perban. Mencatat kebutuhan nutrisi klien (Klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak mampu menghabiskan porsi yang disediakan rumah sakit. Klien tampak makan habis porsi yang disediakan rumah sakit. Memastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai. (Keluarga dan klien akan memberikan diet yang disukainya klien sesuai indikasi) Mengawasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik. (Berat badan klien 80 kg)

Nama Ana

16/7/2010

II

07.00

Ana

08.00

Ana

09.00

Ana

09.15

Mengkaji adanya anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat Awasi frekuensi, volume. konsistensi feces. (Klien tidak nafsu makan, mual dan feses padat) Mengkaji keadaan klien Klien mengatakan terdapat luka di luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar luka yang dibalut perban tampak tidak kemerahan

Ana

13.00

Ana

91

Tanggal DP 16/7/2010 III

Waktu 09.30 10.00

Pelaksanaan Keperawatan Memberi obat klien Ketece 3 x 1 tab Menganjurkan pasien untuk istirahat ditempat tidur Mendorong klien untuk makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat (Klien mengikuti anjuran yang diberikan perawat)

Nama Ana Ana

10.15

Ana

13.00

Mengobservasi keadaan klien Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit. Mengobservasi klien, klien tampak tirah baring Mencatat kebutuhan nutrisi klien (Klien mengatakan tidak nafsu makan dan tidak mampu menghabiskan porsi yang disediakan rumah sakit. Klien tampak makan habis porsi yang disediakan rumah sakit. Memastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai. (Keluarga dan klien akan memberikan diet yang disukainya klien sesuai indikasi)

Ana

16.00

Team

16/7/2010

IV

07.00

Ana

08.00

Ana

92

Tanggal

DP

Waktu 09.00

Pelaksanaan Keperawatan Mengawasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik. (Berat badan klien 80 kg) Mengkaji adanya anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat Awasi frekuensi, volume. konsistensi feces. (Klien tidak nafsu makan, mual dan feses padat) Memberi obat klien Ketece 3 x 1 tab Menganjurkan pasien untuk istirahat ditempat tidur Mendorong klien untuk makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat (Klien mengikuti anjuran yang diberikan perawat) Mengobservasi keadaan klien Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit.

Nama Ana

09.15

Ana

09.30 10.00 10.15

Ana Ana Ana

13.00

Ana

93

G. EVALUASI KEPERAWATAN Nama / Umur Ruang / Kamar Tanggal DP 14/7/2010 I 13.00 : Tn. `A` / 57 Tahun : Yoseph II / 19-2 Evaluasi Keperawatan Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak Kulit tampak bengkak dan dibalut dengan perban masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan terdapat luka di luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar luka yang dibalut perban tampak tidak kemerahan masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan badannya masih lemah Tampak aktivitas sehari-hari masih dibantu keluarga dan perawat masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan sudah mengerti dengan penyakitnya dan mampu menjawab pertanyaan dari perawat mengenai penyebab, perawatan penyakitnya. Klien tampak tenang dan tidak bertanya lagi tentang penyakitnya masalah teratasi Rencana tindakan dihentikan Nama Ana

14/7/2010 II 13.00

S O A P S O A P S O A P S O A P

: : : : : : : : : : : : : : : : :

Ana

14/7/2010 III 13.00

Ana

14/7/2010 IV 13.00

Ana

14/7/2010 V 13.00

Ana

O A P

: : :

94

Tanggal DP 15/7/2010 I 20.00

II

S O A P S O A P

: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : :

Evaluasi Keperawatan Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak Kulit tampak bengkak dan dibalut dengan perban masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan terdapat luka di luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar luka masih dibalut perban tampak tidak ada kemerahan, warna pucat masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan badannya masih lemah Tampak aktivitas sehari-hari masih dibantu keluarga dan perawat masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan luka dikakinya masih bengkak Kulit tampak bengkak, kemerahan dan dibalut dengan perban masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan terdapat luka di luka 3 lobang di telapak kaki dan 1 lobang di pinggiran kaki Keadaan kulit disekitar luka yang dibalut perban tampak tidak kemerahan masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan

Nama Ana

Ana

III

S O A P

Ana

IV

S O A P

Ana

16/7/2010 I 13.00

S O A P

Ana

II

S O A P

Ana

95

Tanggal DP 16/7/2010 III 13.00

S O A P

: : : : : : : :

Evaluasi Keperawatan Klien mengatakan badannya masih lemah Tampak aktivitas sehari-hari masih dibantu keluarga dan perawat masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan Klien mengatakan tidak nafsu makan, mual dan muntah. Klien tampak hanya mampu menghabiskan porsi makan yang disediakan rumah sakit masalah belum teratasi Rencana tindakan 1, 2,3,4,5 diteruskan

Nama Ana

16/7/2010 IV 13.00

S O A P

Ana

96

BAB IV PEMBAHASAN

Pada bab ini penulis secara khusus membahas tentang pencapaian yang telah diperoleh setelah memberikan asuhan keperawatan pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus Dan Post Operasi Debridemen. Bab ini juga terdapat kesenjangan-kesenjangan yang terjadi dilihat dari konteks teori dan hasil penerapan secara nyata pada klien. Hal ini disebabkan karena kemungkinan respon dan daya tahan klien dalam menghadapi penyakitnya berbeda-beda. Adapun pemecahan terhadap Asuhan Keperawatan pada Tn.A dengan Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post Operasi debridemen adalah : A. Pengkajian Pengkajian secara teori menurut merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dalam pengkajian penulis memperoleh data menggunakan wawancara, observasi, pemeriksaan fisik secara sistematik dan melihat data-data penunjang melalui catatan keperawatan dan status klien. Pada pengkajian klien dengan gangguan system endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus Post Operasi Debridement penulis tidak menemukan teori yang spesifik, akan tetapi untuk tanda dan gejala secara teoritis untuk penyakit Diabetes Melitus dengan Ulkus dan debridemen menurut Doengoes (1999) adalah sebagai berikut; lemah, letih, sulit bergerak/ berjalan, penurunan kekuatan, adanya riwayat hipertensi, kesemutan pada ekstremitas, ulkus pada kaki, takikardi, tekanan darah postural; hipertensi, nadi menurun, stress, tergantung pada orang lain, ansietas, perubahan pola berkemih, nyeri, hilang nafsu makan, mual, muntah, penurunan berat badan, pusing, pening, sakit kepala, gangguan penglihatan. Sedangkan tanda dan gejala yang ditemukan pada klien antara lain; pada luka di kaki, tampak pada kaki

96

97

sebelah kanan klien terdapat ulkus berupa 3 luka di telapak kaki dan 1 luka di pinggiran kaki, mual dan tidak nafsu makan dan badan terasa lemah. Tidak semua tanda gejala secara teoritis penulis temukan pada saat

pengkajian, hal itu dikarenakan pada saat pengkajian, klien sudah dirawat di Rumah Sakit RK Charitas selama 6 hari dari tanggal 08 Juli 2010 sampai dengan 14 Juli 2010 sehingga tanda dan gejala yang ada pada teori sebagian telah teratasi.

B.

Diagnosa Keperawatan Berdasarkan teori yang ada perumusan diagnosa keperawatan merupakan proses pemikiran melalui tanda dan gejala klinik menurut perubahan patofisiologi, respon klien maupun keluarga. Diagnosa keperawatan yang mungkin timbul berdasarkan teoritis pada kasus Diabetes Melitus dengan Ulkus Dan Post Operasi Debridemen. ( Dongoes, M,1999) adalah : 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan perubahan kondisi metabolik 2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik 3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia 4. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan kadar glukosa tinggi 5. Resiko tinggi terhadap perubahan sensori perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa / insulin. 6. Kelelahan berhubungan dengan penurunan produksi energi metabolic 7. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit dengan tidak mengenal sumber informasi. Adapun diagnosa yang sama yang penulis temukan yaitu : 1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik 2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi 3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik 4. Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. berhubungan

98

5. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi. Untuk diagnosa Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan

perubahan kondisi metabolik, penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mengarah untuk diagnosa tersebut yaitu adanya ulkus di kaki sebelah kanan sebanyak 4 lubang yang terdiri dari 3 buah di telapak kaki dan 1 di pinggiran kaki. Untuk diagnosa keperawatan resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi, penulis tegakkan karena klien baru saja dilakukan tindakan operasi debredimen sehingga untuk mencegah infeksi perlu ditegakkan diagnosa yang bertujuan mencegah terjadinya infeksi yang disebabkan masuknya mikroorganisme ke dalam tubuh melalui luka akibat operasi. Untuk diagnosa keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala yang mendukung untuk diangkatnya diagnosa tersebut yaitu lelah, kelemahan fisik dan penurunan kekuatan. Untuk diagnosa keperawatan Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, penulis angkat karena ditemukan tanda dan gejala mual dan tidak nafsu makan pada diri klien. Untuk diagnosa keperawatan kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit penulis angkat karena di temukan bahwa klien tampak bertanyatanya tentang penyakitnya. Adapun perbedaan antara teori dengan kasus disebabkan karena seluruh diagnosa keperawatan yang ditegakkan didasarkan pada keluhan yang muncul pada saat pengkajian. Sedangkan untuk diagnosa keperawatan kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotik tidak penulis angkat karena intake dan output pasien masih dalam batas normal yaitu intake 525 cc dalam 6 jam dan output 500 cc dalam 6 jam. Untuk diagnosa keperawatan resiko tinggi terhadap perubahan sensori-perseptual berhubungan dengan ketidakseimbangan glukosa/ insulin tidak penulis angkat karena tidak ada tanda dan gejala yang mendukung

99

untuk ditegakkan diagnosa tersebut seperti pandangan kabur, atau gangguan pada seksualitasnya.

C.

Rencana Keperawatan Setelah merumuskan diagnosa keperawatan selanjutnya penulis

menyusun perencanaan yang meliputi prioritas masalah perumusan, tujuan, penentuan kriteria hasil dan rencana tindakan dalam memberikan tindakan yang akan dilakukan untuk mengatasi masalah klien berdasarkan tinjauan teoritis yang sesuai dengan kondisi yang berhubungan dengan dialami klien. Rencana keperawatan yang disusun untuk diagnosa keperawatan resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi, observasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut, tingkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci Langan yang baik.pada semua orang yang berhubungan dengan pagien termasuk kliennya sendiri, pertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif (seperti pemasangan infus, kateter Folley dan sebagainya), pemberian obat intravena dan memberikan perawatan

pemeliharaan, lakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi, berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguh-sungmasase daerah tulang yang tertekan. jaga kulit tempat kering, posisikan klien pada posisi semi-Fowler, anjurkan untuk makan dan minum adekuat (pemasukan makanan dan cairan yang adekuat) (kira-kira 3000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi), berikan obat antibiotik yang sesuai. Rencana keperawatan yang diperoleh berdasarkan teori berdasarkan (Doengoes, 1999), untuk diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit

berhubungan dengan rencana yang disusun yaitu ; kaji integritas kulit klien, rendam kaki dalam air steril pada suhu kamar dengan larutan Betadine tiga kali sehari selama 15 menit, kaji area luka setiap kali mengganti balutan, pijat area sekitar insisi luka, balut luka dengan kasa kering steril.

100

Rencana

keperawatan

intoleransi

aktivitas

berhubungan

dengan

kelemahan fisik rencana yang disusun yaitu; diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas, buat jadwal perencanaan dengan klien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan, berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu, pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas berpindah tempat dan sebagainya, tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi, Untuk diagnosa keperawatan perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia rencana yang disusun yaitu; catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan/ ketidakmampuan menelan, riwayat mual/muntah atau diare, pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai, awasi masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodik, selidiki anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat awasi frekuensi, volume. Konsistensi feces, dorong dan berikan periode istirahat sering, berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan-makanan, dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat, dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontraindikasi, rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. Rencana keperawatan kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi yaitu ;

ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk klien, bekerja dengan klien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan, diskusikan topik-topik utama seperti: apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah klien, tipe DM yang dialami klien, huhungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi, diskusikan tentang rencana diet penggunaan makanan tinggi

101

serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah, tinjau kembali pemberian insulin oleh klien sendiri dan perawatan terhadap peralatan yang digunakan, instrusikan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki tersebut. Adapun perbedaan antara rencana keperawatan secara teori dan kasus yang ditemukan, hal ini disebabkan karena penulis menyesuaikan pada kondisi dan keadaan klien pada saat pengkajian di mana klien sudah di rawat selama 6 hari sebelum klien mendapatkan perawatan.

D. Pelaksanaan Keperawatan Dalam tahap pelaksanaan dilakukan berdasarkan perencanaan keperawatan yang telah ditetapkan dengan harapan akan memenuhi kebutuhan klien, pelaksanaan yang dilakukan oleh penulis disesuaikan dengan diagnosa yang timbul. Penulis melakukan pelaksanaan dalam waktu 3 hari yaitu pada tanggal 14 Juli 2010 sampai dengan tanggal 16 Juli 2010. Untuk diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik, rencana yang disusun yaitu ; kaji integritas kulit klien, rendam kaki dalam air steril pada suhu kamar dengan larutan Betadine tiga kali sehari selama 15 menit, kaji area luka setiap kali mengganti balutan, pijat area sekitar insisi luka, balut luka dengan kasa kering steril. Sedangkan pelaksanaan keperawatan yang dapat diterapkan pada klien antara lain; mengkaji kebutuhan aktivitas klien, memberikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat dengan cara mobilisasi ditempat tidur sesuai indikasi, memantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas, menganjurkan klien untuk melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi, penulis juga membantu kegiatan ganti balutan, memijat area sekitar insisi luka. Tidak semua rencana dapat

dilaksanakan seperti merendam kaki dalam air steril hal ini dikarenakan keterbatasan waktu dan sarana yang ada sehingga tidak dapat dilaksanakan.

102

Pelaksanaan keperawatan untuk diagnosa keperawatan resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi yang dapat dilakukan sesuai rencana yaitu mengobservasi tanda-tanda infeksi dan peradangan, seperti demam, kemerahan, adanya pus pada luka, sputum purulen, urine warna keruh atau berkabut, meningkatkan upaya pencegahan dengan melakukan cuci tangan yang baik, pada semua orang yang berhubungan dengan pagien termasuk kliennya sendiri, mempertahankan teknik aseptik pada prosedur invasif (seperti pemasangan infus, kateter Folley dan sebagainya), pemberian obat intravena dan memberikan perawatan pemeliharaan, melakukan pengobatan melalui IV sesuai indikasi, berikan perawatan kulit dengan teratur dan sungguhsungmasase daerah tulang yang tertekan. menjaga kulit tempat kering, posisikan klien pada posisi semi-Fowler, menganjurkan untuk makan dan minum adekuat (pemasukan makanan dan cairan yang adekuat) (kira-kira 3000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi), memberikan obat antibiotik yang sesuai Rencana keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan

kelemahan fisik rencana yang disusun yaitu; diskusikan dengan klien kebutuhan akan aktivitas, buat jadwal perencanaan dengan klien dan identifikasi aktivitas yang menimbulkan kelelahan, berikan aktivitas alternatif dengan periode istirahat yang cukup/tanpa diganggu, pantau nadi, frekuensi pernapasan dan tekanan darah sebelum/sesudah melakukan aktivitas berpindah tempat dan sebagainya, tingkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yang dapat ditoleransi. Pelaksanaan keperawatan yang dapat diterapkan berdasarkan rencana tersebut yaitu; mengkaji tingkat akvitas klien, menganjurkan klien aktivitas secara bertahap seperti miring ke kiri dan ke kanan, menganjurkan menghentikan aktivitas apabila merasa lelah, mengobservasi tanda-tanda vital, sedangkan untuk rencana keperawatan seperti membuat rencana tentang

kebutuhan aktivitas tidak penulis lakukan karena keterbatasan waktu pengkajian dan klien akan dilakukan tindakan operasi.

103

Untuk diagnosa keperawatan perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia rencana yang disusun yaitu; catat status nutrisi klien pada penerimaan, catat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, integritas mukosa oral, kemampuan/ ketidakmampuan menelan, adanya tonus usus, riwayat mual/muntah atau diare, pastikan pola diet biasa klien, yang disukai/tak disukai, awasi

masukan/pengeluaran dan berat badan secara periodic, selidiki anoreksia, mual, dan muntah dan catat kemungkinan hubungan dengan obat awasi frekuensi, volume. konsistensi feces, dorong dan berikan periode istirahat sering, berikan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan, dorong makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat, dorong orang terdekat untuk membawa makanan dari rumah dan untuk membagi dengan klien kecuali kontraindikasi,rujuk ke ahli diet untuk menentukan komposisi diet. Pelaksanaan keperawatan yang telah dilakukan yaitu; mencatat status nutrisi klien pada penerimaan, mencatat turgor kulit, berat badan dan derajat kekurangan berat badan, mengkaji kemampuan/ketidakmampuan menelan, dan riwayat mual/muntah, memberikan pola diet biasa klien, memberikan makanan yang disukai klien sesuai indikasi, mengawasi intake output dan memberikan perawatan mulut sebelum dan sesudah, menganjurkan klien untuk makan

sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat, bekerja sama dengan ahli diet untuk menentukan komposisi diet. Rencana keperawatan kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi yaitu ;

ciptakan lingkungan saling percaya dengan mendengarkan penuh perhatian, dan selalu ada untuk klien, bekerja dengan klien dalam menata tujuan belajar yang diharapkan, diskusikan topik-topik utama seperti: apakah kadar glukosa normal itu dan bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan kadar gula darah klien, tipe DM yang dialami klien, hubungan antara kekurangan insulin dengan kadar gula darah yang tinggi, diskusikan tentang rencana diet penggunaan makanan tinggi

104

serat dan cara untuk melakukan makan di luar rumah, tinjau kembali pemberian insulin oleh klien sendiri dan perawatan terhadap peralatan yang digunakan, instrusikan pentingnya pemeriksaan secara rutin pada kaki dan perawatan kaki tersebut. Pelaksanaan keperawatan yang dapat dilakukan berdasarkan rencana yang telah disusun yaitu mengkaji tingkat pengetahuan klien, menjelaskan pentingnya untuk memeriksakan kadar glukosa dalam batas normal dan usaha untuk menjaganya agar tetap dalam batas normal, menganjurkan klien untuk menggunakan diet makan rendah gula dan menggunakan gula rendah kalori, dan menganjurkan klien untuk pemeriksaan rutin pada kaki dan melakukan perawatan kaki secara mandiri di rumah.

E. Evaluasi Keperawatan Merupakan alat untuk mengetahui perkembangan dan keberhasilan dalam melaksanakana asuhan keperawatan yang telah diberikan, dengan demikian dapat ditemukan apakah perencanaan dapat diteruskan atau distop. Adapun evaluasi dari pelaksanaan asuhan keperawatan pada Tn.A Dengan Gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus Dan Post Operasi Debridemen selama tiga hari dari tanggal 14 Juli 2010 sampai 16 Juli 2010 yaitu ; Untuk diagnosa keperawatan kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik hasil evaluasi keperawatan pada hari ketiga masalah belum teratasi karena secara obyektif kulit masih tampak bengkak dan dibalut dengan perban. Untuk diagnosa keperawatan Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi masalah belum teratasi karena kulit disekitar luka masih tampak bengkak. Untuk diagnosa keperawatan intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik hasil evaluasi keperawatan masalah belum teratasi karena secara obyektif tampak aktivitas klien masih dibantu oleh keluarga dan perawat.

105

Hasil evaluasi untuk diagnosa keperawatan perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia belum juga teratasi karena secara obyektif klien hanya mampu menghabiskan porsi makanan yang disediakan rumah sakit. Hasil evaluasi kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, masalah teratasi karena klien sudah mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan kaki dan juga mengetahui tentang pentingnya menekan kadar glukosa dalam darah dengan melakukan diet diabetes melitus.

106

BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan Setelah melakukan asuhan keperawatan pada gangguan Sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan debridemen pada klien Tn.A yang dirawat dari tanggal 8 sampai dengan 16 Juli 2010 di Pavilyun Yoseph II Rumah Sakit RK Charitas Palembang selama sembilan hari. Penulis mengambil kesimpulan sebagai berikut ; 1. Pada saat pengkajian penulis menemukan tanda dan gejala seperti; tampak pada kaki sebelah kanan klien terdapat ulkus berupa 3 luka di telapak kaki dan 1 luka di pinggiran kaki, aktivitas dibantu perawat dan keluarga, mual dan tidak nafsu makan dan badan terasa lemah. Masalah yang muncul adalah kerusakan integritas kulit, intoleransi aktivitas, perubahan masukan nutrisi dan kurang pengetahuan klien tentang tanda dan gejala penyakit yang dideritanya 2. Dari hasil pengkajian akhirnya dapat dirumuskan diagnosa keperawatan. Diagnosa Keperawatan yang diangkat oleh penulis untuk klien dengan gangguan sistem Endokrin; Diabetes Melitus dengan Ulkus dan Post Operasi debridemen antara lain : a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan perubahan kondisi metabolik b. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan adanya luka operasi c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik d. Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. e. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi.

106

107

3. Perencanaan yang dibuat untuk menyelesaikan masalah klien berdasarkan diagnosa keperawatan yang sesuai dengan kondisi klien, kemampuan penulis dan fasilitas Rumah Sakit RK Charitas, pelaksanaan tindakan dan evaluasi dapat dilakukan karena adanya kerja sama antara klien dengan perawat, dokter dan keluarga. a. Kerusakan integritas kulit berhubungan metabolik Rencana keperawatan yang disusun difokuskan untuk mencegah terjadinya kerusakan integritas kulit yang lebih meluas sehingga tindakan pertama adalah mencegah timbulnya ulkus pada kaki klien. semua rencana disesuaikan dengan teori yang ada dan tidak ada kesenjangan dengan kasus. b. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik Rencana keperawatan yang disusun difokuskan pada pola aktivitas klien agar dapat melakukan aktivitas secara bertahap. Adapun rencana yang disusun disesuaikan dengan teori yang ada. c. Perubahan pemasukan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Rencana keperawatan yang disusun lebih diutamakan pada pemenuhan nutrisi secara bertahap. Rencana yang dibuat sudah sesuai dengan teori yang ada dan tidak ada kesenjangan antara teori dan kasus. d. Kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi Rencana keperawatan yang disusun adalah untuk memberikan pendidikan kesehatan pada klien agar dapat menambah pengetahuan klien tentang tanda dan gejala penyakit. 4. Pelaksanaan keperawatan pada klien dilakukan sesuai dengan keperawatan yang timbul, tetapi tidak semua pelaksanaan dapat dilaksanakan seperti pada diagnosa kerusakan integritas kulit, rencana yang tidak terlaksana adalah dengan perubahan kondisi

108

merendam kaki dalam air steril hal ini dikarenakan keterbatasan waktu dan sarana yang ada sehingga tidak dapat dilaksanakan, untuk diagnosa intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik, rencana yang tidak dapat dilaksanakan yaitu membuat rencana tentang kebutuhan aktivitas hal ini tidak penulis lakukan karena keterbatasan waktu pengkajian. Sedangkan untuk diagnosa keperawatan yang lain sudah dapat dilaksanakan karena sesuai dengan kondisi dan keadaan pasien. 5. Evaluasi keperawatan dilakukan setiap pergantian jam dinas. Hasil evaluasi keperawatan yang berhasil diberikan kepada pasien Tn.A yaitu pada

diagnosa kurang pengetahuan mengenai tanda dan gejala penyakit berhubungan dengan tidak mengenal sumber informasi, masalah teratasi karena klien sudah mengerti tentang pentingnya menjaga kebersihan kaki dan juga mengetahui tentang pentingnya menekan kadar glukosa dalam darah dengan melakukan diet diabetes melitus. Sedangan untuk diagnosa yang lainnya belum teratasi dan perlu diteruskan oleh perawat ruangan

B. SARAN Berdasarkan kesimpulan yang telah ada maka penulis memberi beberapa saran, antara lain : 1. Bagi perawat Diharapkan dalam melakukan pengkajian hendaknya menjalin kerja sama dan hubungan yang baik antara klien dan perawat, agar data yang diperoleh sesuai dengan kondisi klien. Diharapkan dalam perumusan masalah sesuai dengan data yang diperoleh dari klien. Dapat mengaplikasikan semua rencana dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Kemudian dapat memperoleh evaluasi sesuai dengan yang diaharapkan sebelumnya.

109

2. Bagi Klien dan keluarga klien Diharapkan keterlibatan dan kerja sama antara keluarga klien, klien dengan perawat dalam proses perawatan. Sehingga didapatkan proses keperawatan yang berkesinambungan, cepat dan tepat kepada klien.

110

DAFTAR PUSTAKA

Baradero, Mary. 2009. Klien Gangguan Endokrin, Jakarta: EGC Brunner and Sudarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Vol. 2 Jakarta EGC Cahyono, JBS. 2007. Dexa Media. Manajemen Ulkus Kaki Diabetik. No.3 Vol. 20. Juli September 2007. Donges, Marilyn E. 1999. Rencana Ausuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : EGC. Lanywati, Endang, 2001. Diabetes Melitus Penyakit kencing Manis.Jakarta: Penerbit Kanisius (Anggota IKAPI). Nabyl. RA. 2009. Cara Mudah Mencegah dan Mengobati Diabetes Melitus. Jakarta : Penerbit Aulia Publishing Riyadi, Sujono. 2008. Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Eksokrin dan Endokrin pada Pankreas, Yogyakarta; Graha Ilmu Syamsuhidayat. Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Jakarta : EGC Internet : Admin, 15 Januari 2010. Luka Kaki Diabetes: Pencegahan, Diagnosis dan Klasifikasi. http://klinikluka.com/luka-kaki-diabetes-pencegahan-diagnosisdan- klasifikasi- (Online). diakses tanggal 15/07/2010. Andhyagreenie240. 2010. Konsep Dasar Ulkus Diabetes Melitus, http://www.scribd.com /doc/28490321/Konsep-Dasar-Ulkus-Diabetes.diakses tanggal 17/07/2010 Arief B. 24 Maret 2009. Ulkus Diabetes Melitus. http://ebdosama.blogspot.com/ 2009/03/ulkus-diabetes-mellitus-html. Diakses tanggal 18/07/2010 Medicine Computer. 2010. Ulkus Diabetikum. http://medicom. Blogdetik .com/2009/03/11/ulkus-diabetikum-2/. Diakses tanggal 18/07/2010 Hamdu. 2008. The Pankreas (Google Terjemahan). http:www.hakeem-sy.com/main /node/25542. Diakses 18/7/2010