Anda di halaman 1dari 15

Nama : Unzairi

Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jln.Dr, Mawardi RT
02 kel Thehok

KELUHAN UTAMA (AUTO ANAMNESIS):
Perut kanan terasa sakit dan membesar sejak 1 minggu yang lalu
Penyakit dahulu/operasi/kecelakaan (dan tahun) : -
Riwayat keluarga : tidak ada keluarga os dengan keluhan yang sama

KELUHAN SYSTEMA : UMUM
Demam : Pucat : -
Sesak naIas : saat istirahat Keringat malam:-
Kejang : - Berat badan :

KULIT
Erupsi : - Kuku : Biasa
Sianosis : - Rambut : - rontok
Ikterus : - Lain-lain : -

TELINGA
Tuli : - Nyeri tekan :-
Bunyi-bunyi : - Lain-lain :-



HIDUNG
Tersumbat : -
Sekret : - Penciuman :Baik
Epistaksis : - Nyeri : -
Lain-lain : -
MULUT
Bibir : warna merah Lidah : dbn
Gusi : dbn Sekresi ludah : dbn
Selaput lender : oral thrush - Gangguan pengecapan: dbn
Lain-lain :
TENGGOROKKAN
Nyeri : - Kemerahan : -
DisIagia : - Lain-lain :
Serak : -

LEHER
Pembengkakkan: -
Lain-lain :

1ANTUNG/PARU
Nyeri dada : - edema : -
Berdebar : - batuk :
Sesak naIas : pilek : -
Sianosis : - batuk darah : -
Ortopen : - lain-lain
Serangan asthma: -

LAMBUNG/USUS
Napsu : menurun makan nyeri : -
Mual : ikterus : -
Muntah : - konstipasi : -
Kembung : - tinja berdarah : -
Muntah darah : - tinja berlendir :-
Muntah darah : - tinja hitam : -
Mules : - wasir : -
Mencret : - lain-lain :
Hernia : -

ALAT KENCING/KELAMIN
Disuria : - kolik : -
Apoliuria : - nokturia : -
Polakisuria : - inkontinensia : -
Nanah : - lain-lain
Oliguria : -
Anuria/retensi : -
Ngompol : -


ALAT REPRODUKSI WANITA
Menarche
Haid : terakhir keputihan
siklus gejala klimaterium
teratur perkawinan
lama hamil/bersalin
jumlah abortus
nyeri kontrasepsi
lain-lain
SARAF/OTO/SKELET
Perangai (-) ataksia (-)
Ingatan () paresis (-)
Panca indra () atropi otot (-)
Nyeri saraI (-) bengkak sendi (-)
Parastesi () lain-lain
Kejang (-)
Serangan pingsan (-)








ANAMNESA
Nama : Unzairi
Umur : 35 tahun
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Jl.Dr. Mawardi RT
02 kel. Thehok

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT SEKARANG:
W 9 hari sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh demam naik turun, tidak meningkat
pada sore dan malam hari, menggigil (-), berkeringat (-), mual (-), muntah (-), nyeri perut
(), pasien tidak meminum obat apapun.
W 1 minggu sebelum masuk rumah sakit pasien mengeluh perut kanan atas terasa semakin
nyeri dan membesar, nyeri dipengaruhi oleh perubahan posisi dan menarik napas, pasien
menyangkal nyeri perut menjalar sampai ke bahu. Mual (), muntah (), isi sisa makanan
yang dimakan, darah (-), Irekuensi muntah setiap makan sesuatu, BAK berwarna teh
pekat,darah (-),BAB biasa, berwarna kuning, darah (-)
W 5 hari sebelum masuk rumah sakit pasien berobat ke mantri diberi obat pil tetapi tidak
ada perubahan
W 3 hari yang lalu pasien mengeluh perut semakin membesar, tegang dan semakin nyeri.
Pasien berobat ke puskesmas dan dirawat selama 2 hari, Karena obat-obat, dan
pemeriksaan penunjang tidak lengkap pasien dirujuk ke RSU Raden Mattaher.
W Nyeri perut dirasakan bertambah berat dan terus menerus dan perut semakin tegang.
Pasien juga mengeluh sesak naIas, sesak dirasakan baik pada saat istirahat maupun
beraktivitas, posisi duduk lebih dirasakan sesak dari pada posisi berbaring. Nyeri dada
disangkal, demam () naik turun, batuk (-), mual (), muntah (-), naIsu makan menurun,

k|wayat enyak|t Dahu|u
O 8lwayaL saklL malarla dlsangkal
O 8lwayaL saklL kunlng dlsangkal
O 8lwayaL darah Llnggl dlsangkal
O 8lwayaL kenclng manls dlsangkal
O 8lwayaL penyaklL dengan keluhan yang sama sebelumnya dlsangkal

k|wayat keb|asaan
O 8lwayaL mlnum alkohol dlsangkal
O 8lwayaL mlnum [amu[amuan dlsangkal
O 8lwayaL mlnum obaLobaLan baLuk 6 bulan dlsangkal

enyak|t da|am ke|uarga
O @ldak ada keluarga os yangmenderlLa ge[ala dan keluhan yang sama















PEMERIKSAAN JASMANI 1 Nama : Unzairi Lk/Pr. Nomor:
Umur : 35 thn Bangsal : 3
4

UMUM
Suhu : 37,3 Nadi: 72 x/i Tekanan darah: 110/70
PernaIasan : torakoabdominal Frekuensi: 22x/i Jenis : ....
Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 55 kg
Keadaan umum: Baik ( ) sedang () Buruk ( )
Keadaan sakit ( ) Tidak tampak sakit
( ) Ringan ( ) sedang ( )
Sianosis : - Dispeneu : - Dehidrasi:-
Edema umum : - Keadaan gizi: cukup Kesadaran: CM
Dugaan umur : 35 thn Bentuk badan:
Habitus : dbn Cara berbaring: terlentang
Cara berjalan : -

KULIT Warna : sawo matang Keringat : -
Pigmentasi : -
Jarinagan parut : tidak ada Turgor : cepat
Pertumbuhan rambut : dbn Edema : -
Suhu : dbn lain-lain : -
Lembab kering : dbn


KEPALA
Ekpresi muka :tampak sakit DeIormitas: -
Simetris muka : simetris
Rambut : Tebal
Pembuluh darah temporal: dbn
Nyeri tekan syaraI : tidak ada

MATA Exopthalmus/enophtal: tidak ada Lensa : dbn
Tekanan bola mata : tidak dilakukan Fundus :-
Kelopak : edema - visus : ka 1/60 ki 1/60
Conjungtiva : anemis - Lapangan penglihatan :-
Sklera : ikterik -
Kornea : dbn
Pupil : isokor

TELINGA Tophi : dbn selaput :dbn
Lubang : dbn pendengaran : dbn
Cairan : dbn lain-lain
Nyeri tekan di proc. : dbn
Mastoideus :dbn

HIDUNG Bagian luar : dbn Selaput lender : dbn
Septum : dbn Penyumbatan :dbn
Ingus : dbn Perdarahan : dbn

MULUT Bibir : dbn Bau pernaIasan : dbn
Gigigeligi : dbn Palatum : dbn
Gusi : perdarahan (-)
Selaput lender : dbn
Lidah : dbn

FARING Tonsil : dbn
Lain-lain :

LEHER Kelenjar Getah bening: dbn Trakea :
Kelenjar gondok : dbn Tumor :
Tekanan vena jugularis: 5-2mmhg Lain-lain :
Kaku kuduk : -

DADA Bentuk : dbn Spider nevi: tidak ada
Buah dada : dbn

PARU-PARU Inspeksi
O Gerakan kedua belah pihak : Simetris
O Dalam pernaIasan : normal
O Jenis pernaIasan : torako abdominal
O Kecepatan pernaIasan : 22 x menit
Palpasi (Fremitus)
O Kiri : normal
O Kanan : normal
Perkusi (Bunyi perkusi batas paru-paru hati,batas bawah belakang)
O Batas paru hati : ICS VI
O Kiri : sonor
O Kanan : sonor
Auskultasi (Bunyi pernaIasan, krepitasi, bronkoIoni, rhonki)
O Kiri : rhonki - wheezing -
O Kanan : rhonki - wheezing

JANTUNG
Inspeksi : Impuls apeks (Ictus Cordis) : tidak terlihat
Tempat : -
Luas : -
Lain-lain: -
PALPASI : Impuls apeks (ictus cordis) : teraba
Tempat : ICS V mid clavicula sinistra
Luas :
Kuat angkat : Sedang
Lain-lain
PERKUSI : Batas-batas jantung
O Kiri : linea mid clavicularis kiri
O Kanan : linea mid sternalis
O Atas :
O Bawah :
Auskultasi (penderita terlentang, miring ke kiri, duduk atau sesudah latihan
Bunyi jantung :
O Irama jantung : BJ I dan II regular
O Frekuensi : 72 x/i
O Murmur : -
O Gallop : -
Bising :
Tempat : - Arah menjalar : -
Terjelas pada : - Pengaruh letak : -
Saat : - Pengaruh pernaIasa : -
Derajat : -

PERUT :
InIeksi : -
Palpasi : teagang, nyeri tekan ()
O Hati : teraba 3 jari dibawah arcus costae, konsistensi kenyal, tepi
tumpul, permukaan rata & tidak berbenjol-benjol, nyeri tekan ()
O Lien : tidak teraba
O Ginal : tidak teraba
O Lain-lain :
Perkusi : thimpani, shiIting dulnes (-)
Auskultasi : Bising usus () Normal

PUNGGUNG:
Inspeksi: dbn
Palpasi: dbn
Perkusi: dbn Nyeri ketok: -
Lain-lain

ALAT GENITALIA :
Pria
O Rambut : dbn Skrotum : dbn
O Penis : dbn Epididimis : dbn
O Sekret uretra : - Hernia: -
O Testis: dbn Hidrokel: -
Wanita
O Uretra:
O Nyeri :
O Hymen:
O Sekret:
O Lain-lain:
O Inseksi luar:
O Tourcher:
O Sphincter:
O Mukosa:
O Haermorhoid:
O Tukhor:
O Ulcera:
O Fistel:
O Prostat:
O Uterus:
O Lain-lan

TANGAN
Warna : dbn Ujung jari : dbn
Kuku : dbn lain-lain :
Tremor : -

TUNGKAI DAN KAKI
Luka varises
Parut gerakan
Sendi suhu raba
Kekuatan lain-lain
Edema
REFLEK SARAF
Fisiologis: Kiri: Kanan:
Patologis: Kiri : Kanan:
SENSIBILITAS
Pemeriksaan halus:

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORUM WAKTU MASUK:
Darah rutin : WBC : 8,8 L 10
3
/mm

RBC : 5,69 10
3
/mm
HGB : 13,2 g/dl
HCT : 42,0 H
PLT : 319 10
3
/mm
PCT : 234
GDS : 111 mg/dl

D|agnos|s ker[a
bses hepar

D|agnosa 8and|ng
PepaLoma
PepaLlLls vlrus akuL
koleslsLlLls
VII ena|aksanaan
O sLlrahaL
O leL rendah garam
O I 20 gLL/menlL
O n[ 8anlLldlne 2x1amp

C
O urcuma 3x1 Lab
O araceLamol 3x00mg


kencana pemer|ksaan
O eromarker
O klmla darah
O Drln ruLln
O aal haLl

Pasll pemerlksaan
eromarker P8I P8sg ()
nLl P8sg ()

klmla arah
Dreum 471 mg/dl (139 mg/dl)
reaLlnln 08 mg/dl (0913 mg/dl)
roLeln LoLal 8 mg/dl (6468mg/dl)
lbumln 29 mg/dl (3 mg/dl)
Clobulln 29 mg/dl (13 mg/dl)
8lllrubln LoLal 08 mg/dl (0110 mg/dl)
8lllrubln dlrek 06 mg/dl ( 02 mg/dl)
8lllrubln lndlrek 02 mg/dl (07 mg/dl)
CC@ 98 (40 D/)
C@ 86 (41 D/)
Drlne ruLln
Warna urlne kunlng
8! 1020
P 6
lbumln (+)
8eduksl/glukosa ()
8lllrubln (+)

rognos|s
Cuo ad vlLam dubla ad bonam
Cuo ad funcLlonam dubla ad bonam