P. 1
Contoh Formulir

Contoh Formulir

|Views: 201|Likes:
Dipublikasikan oleh Arif D'fallen Ollympus

More info:

Published by: Arif D'fallen Ollympus on Nov 28, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/17/2015

pdf

text

original

CONTOH .

FORM 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan prestasi kerja dan / disiplin yang baik. Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia. Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 6000 ……………………………… NIP.

. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengetahui. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. ……………………………… NIP.. maka saya bersedia : 1. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. FORM 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil.CONTOH . Demikian. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ……………………………….

pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Mengetahui... ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………. saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri. anak kandung. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 6.CONTOH . Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 5. anak angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji. . ……………………………… NIP. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. maka saya bersedia : 4. Demikian. FORM 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun ………….

H/ ……….M Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang memberikan izin materai ……………………………. .CONTOH .. ……………………………. FORM 4 SURAT IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas : : : Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun ………..

CONTOH . Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya. ……………………………… Yang membuat pernyataan materai ……………………………… NIP. Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian. FORM 5 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah. maka saya bersedia : 1. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->