CONTOH .

FORM 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan prestasi kerja dan / disiplin yang baik. Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia. Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 6000 ……………………………… NIP.

pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian. . Mengetahui. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. maka saya bersedia : 1. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ……………………………….CONTOH . FORM 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil. ……………………………… NIP..

. anak angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 6. FORM 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun …………..CONTOH . Demikian. anak kandung. . ……………………………… NIP. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 5. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Mengetahui. maka saya bersedia : 4. saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri.. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ……………………………….

CONTOH .. . Yang memberikan izin materai ……………………………. …………………………….. FORM 4 SURAT IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas : : : Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun ……….H/ ……….M Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Demikian. Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3.CONTOH . FORM 5 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah. . Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. maka saya bersedia : 1. Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. ……………………………… Yang membuat pernyataan materai ……………………………… NIP.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful