CONTOH .

FORM 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan prestasi kerja dan / disiplin yang baik. Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia. Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 6000 ……………………………… NIP.

Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. ……………………………… NIP. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3.. maka saya bersedia : 1. Demikian. dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI. FORM 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil.CONTOH . pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. . Mengetahui. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. ……………………………… NIP. saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………. FORM 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun ………….. Mengetahui. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 6. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Demikian.CONTOH . maka saya bersedia : 4. anak angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji... . anak kandung. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 5.

FORM 4 SURAT IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas : : : Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun ………..CONTOH .H/ ……….. Yang memberikan izin materai …………………………….M Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. ……………………………. .

pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian. Demikian. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. . ……………………………… Yang membuat pernyataan materai ……………………………… NIP. FORM 5 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah. maka saya bersedia : 1.CONTOH . Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful