CONTOH .

FORM 1

KOP INSTANSI

SURAT KETERANGAN KERJA
Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Jabatan Tempat Kerja : : : :

Dengan ini menerangkan bahwa : Nama : NIP : Pangkat Golongan : Jabatan : Unit Kerja : Telah bekerja di unit kerja yang saya pimpin dan sungguh-sungguh menunjukkan prestasi kerja dan / disiplin yang baik. Demikian surat ketenagaan ini kami buat dengan penuh tanggung jawab sebagai rekomendasi kami kepada yang bersangkutan untuk mengajukan permohonan sebagai petugas kesehatan haji Indonesia. Mengetahui, Yang membuat pernyataan

Materai 6000 ……………………………… NIP.

maka saya bersedia : 1. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. dan bersedia menjaga kondisi tersebut sampai saya melaksanakan tugas sebagai TKHI. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. Mengetahui.CONTOH .. FORM 2 SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM KONDISI HAMIL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat /Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saat ini menurut pemeriksaan dokter ( nama pelayanan kesehatan ) saya tidak dalam kondisi hamil. Demikian. Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. . Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. ……………………………… NIP. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia.

CONTOH . Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 5. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. . ……………………………… NIP. saya tidak akan memahrami atau dimahrami ( Istri.. FORM 3 SURAT PERNYATAAN TIDAK MEMAHRAMI PETUGAS KESEHATAN HAJI LAINNYA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa apabila saya ditunjuk sebagai tenaga kesehatan haji tahun …………. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun.. Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. anak angkat ) baik sebagai petugas haji maupun sebahgai jemaah haji.. Mengetahui. Demikian. ……………………………… Yang membuat pernyataan Materai 6000 ………………………………. anak kandung. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 6. maka saya bersedia : 4.

.M Demikian surat izin ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.H/ ………. Yang memberikan izin materai …………………………….CONTOH . FORM 4 SURAT IZIN SUAMI Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tempat/tgl lahir Alamat : : : Dengan ini memberikan izin kepada isteri saya : Nama NIP Tempat tugas : : : Untuk mengajukan permohonan dan melaksanakan tugas sebagai petugas kesehatan haji Indonesia tahun ………... …………………………….

Apabila saya melanggar pernyataan sebagaimana tersebut diatas. Demikian. Madinah atau Jeddah) sesuai dengan Keahlian. ……………………………… Yang membuat pernyataan materai ……………………………… NIP. pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan dalam keadaan sadar tanpa paksaan dan atau tekanan dari siapapun. Dibatalkan keberangkatannya atau dipulangkan ke Tanah Air dari Arab Saudi sebelum tugas selesai 3. maka saya bersedia : 1.CONTOH . . Dicabut penunjukannya sebagai petugas haji Indonesia 2. FORM 5 SURAT PERNYATAAN Kesanggupan Bekerja Sebagai Petugas Kesehatan Haji Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama NIP Pangkat Golongan Tempat Kerja : : : : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia ditempatkan didaerah kerja (Mekah. Mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan oleh pemerintah Indonesia. Tugas Pokok dan Fungsi yang ada pada saya.