Anda di halaman 1dari 6

Blog ini

Di-link Dari Sini


Web
Blog ini




Di-link Dari Sini




Web




Selasa, 22 1uli 2008
HEPATITIS DAN IKTERUS
I. PENDAHULUAN
i. LATAR BELAKANG

Ikterus adalah menguningnya skera, kulit atau jaringan lain akibat penimbunan bilirubin dalam
tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan Iungsi hati, saluran
empedu dan penyakit darah. Bila kadar bilirubin darah melebihi 2 mg, maka ikterus akan
terlihat. Namun pada neonatus ikterus masih belum terlihat meskipun kadar bilirubin darah
sudah melampaui 5 mg. Ikterus terjadi karena kenaika bilirubin indirek dan atau kadar
bilirubin direk.
Ikterus dapat terjadi karena gangguan pada hepar. Hepar adalah organ yang sangat penting
dalam tubuh manusia. Manusia akan meninggal dalam 10 menit jika hepar mereka diambil.
Proses metabolisme lipid, protein, karbohidrat juga terjadi pada hepar, juga merupakan tempat
penyimpanan besi, lemak, vitamin dan masih banyak lagi Iungsi hepar. Karena itu jika terjadi
gangguan pada hepar, maka akan sangat mempengaruhi tubuh.
Skenario :
Seorang mahasiswa umur 20 tahun mengeluh putih matanya berwarna kuning sejak satu
minggu, yang diketahui dari teman kosnya. Pada anamnesis selanjutnya diketahui keluhan ini
disertai Iebris sejak 10 hari, tidak sampai menggigil, nausea dan vomitus.
Kemudian penderita periksa ke dokter, dari hasil pemeriksaan didapatkan:
1. Sklera ikterik
2. Hepatomegali
3. Nyeri tekan regio hipokondria kanan
4. Murphy sign negatiI
Dokter tersebut mencurigai adanya inIeksi pada penderita, kemudian menyarankan untuk
periksa laboratorium darah.
Hasil pemeriksaannya adalah leukopeni, hiperbiliribinemia, peningkatan enzim hepar, HbsAg
negatiI, anti HAV positiI, darah tebal tipis malaria negatiI, serologi untuk salmonella thypi,
leptospirosis dan dengue hemorragic Iever negatiI.
Diantara teman satu kosnya ada yang menderita keluhan seperti ini, penderita sering makan di
warung dekat tempat kosnya.

ii. RUMUSAN MASALAH
1. Pemeriksaan anti HAV positiI
2. Hasil pemeriksaan laboratorium darah
3. Hasil pemeriksaan Iisis

iii. TUJUAN DAN MANFAAT PENULISAN
1. Mengetahui Iisiologi hepar
2. Mengetahui kelainan yang mengakibatkan ikterus dan diagnosis bandingnya

II. STUDI PUSTAKA

Unit Iungsional dasar hati adalah lobulus hati, yang berbentuk silindris dengan panjang beberapa
milimeter dan berdiameter 0,8 sampai 2 milimeter. Hati manusia berisi 50.000-100.000 lobulus.
Lobulus hati terbentuk mengelilingi sebuah vena sentralis yang mengalir ke vena hepatika dan
kemudian ke vena cava. Lobulus sendiri dibentuk terutama dari banyak sel hepar yang memancar
secara sentriIugal dari vena sentralis seperti jeruji roda. Masing-masing lempeng hepar tebalnya
satu sampai dua sel, dan diantara sel yang berdekatan terdapat kanalikuli biliaris kecil yang
mengalir ke duktus biliaris di dalam septum Iibrosa yang memisahkan lobulus hati yang
berdekatan (Guyton, 1997).
Hepar merupakan organ yang sangat penting, yang memiliki Iungsi yang sangat kompleks.
Fungsi hepatosit dan parenkim hati adalah untuk mengkonjugasikan bilirubin dan
mengekskresikannya ke dalam saluran empedu. Hepar juga merupakan pusat metabolik bagi
karbohidrat, lipid dan protein. Hepar mendetoksikasi produk metabolit serta obat dan toksik
sebelum diekskresikan ke urine. Hepar mengekskresikan banyak zat alamiah dan benda asing ke
dalam saluran billier. Hepar menyimpan berbagai senyawa termasuk besi, vitamin B12 dan
vitamin A. Sel kupIer mengambil bagian dalam semua aktiIitas sistem retikuloendoteal (Guyton,
1997).
Saluran empedu terdiri dari suatu sistem cairan yang beredar melalui hati terpisah dari darah.
Empedu, produk sekretorik langsung hati, disekresikan oleh hepatosit ke dalam tubulus-tubulus
halus, yang disebut kanalikulus biliaris, yang terletak di antara sel-sel. Kanalikulus biliaris yang
terbentuk di antara pasangan hepatosit menyatu menjadi dukutulus. Duktulus-duktulus empedu
menyatu membentuk saluran empedu intrahepatik yang semakin besar, yang akhirnya
membentuk duktus ekstrahepatik yang mengalirkan empedu dari hati ke kandung empedu.
Kandung empedu menyimpan empedu dan mengeluarkannya ke dalam duodenum sesuai
kebutuhan proses pencernaan (McPherson, 2004).
Pigmen bilirubun juga diekskresi ke dalam empedu dan kemudian dikeluarkan ke dalam Ieses.
Bilirubin berwarna kuning kehijauan. Bilirubin merupakan hasil akhir pemecahan hemoglobin
yang penting. Bilirubin merupakan indikator yang digunakan untuk kelainan darah hemolitik dan
penyakit hati (Guyton, 1997).
Eritrosit yang sudah tua menjadi rapuh sehingga pecah, dan hemoglobin yang ada lepas
diIagositosis oleh makroIag (disebut juga sistem retikuloendotelial) di seluruh tubuh.
Hemoglobin dipecah menjadi heme dan globin. Cincin heme dibuka untuk membentuk besi
bebas yang kemudian dibawa transIerin dan rantai lurus dari empat pirol yang kemudian akan
dibentuk menjadi pigmen empedu. Pigmen empedu yang terbentuk adalah biliverdin, tetapi ini
dengan cepat direduksi menjadi bilirubin bebas, yang secara bertahap dilepaskan ke dalam
plasma. Bilirubin bebas merupakan zat yang sangat toksik bagi otak. Bilirubin bebas berikatan
kuat dengan albumin dan mengalir bersama darah dan cairan interstisial. Pengikatan dengan
albumin merupakan upaya tubuh untuk menyingkirkan bilirubin bebas dari tubuh dengan segera
(StaII Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FK UI, 1997). Dalam beberapa jam, bilirubin bebas
diabsorbsi melalui membran sel hati. Sewaktu memasuki sel hati, bilirubin dilepaskan dari
albumin plasma dan segera berkonjugasi dengan asam glukuronat membentuk bilirubin
glukuronida (Guyton, 1997).
Dalam usus, stengah dari bilirubin terkonjugasi diubah oleh kerja bakteri menjadi urobilinogen,
yang mudah larut. Beberapa urobilinogen direabsorbsi melalui mukosa usus kembali ke dalam
darah. Sebagian besar diekskresikan kembali oleh hati ke dalam usus, dan kira-kira 5
diekskresikan oleh ginjal melalui urin. Setelah terpapar dengan udara dalam urin, urobilinogen
teroksidasi menjadi urobilin, atau dalam Ieses urobilinogen diubah dan dioksidasi menjadi
sterkobilin (Guyton ,1997).
Ada empat mekanisme umum yang menyebabkan hiperbilirubinemia dan ikterus:
1. Pembentukkan bilirubin yang berlebihan
2. Gangguan pengambilan bilirubin tak terkonjugasi oleh hati
3. Gangguan konjugasi bilirubin
4. Penurunan ekskresi bilirubin terkonjugasi dalam empedu akibat Iaktor intrahepatik dan
ekstrahepatik yang bersiIat Iungsional atau disebabkan oleh obstruksi mekanis.
Hiperbilirubinemia bebas terutama disebabkan oleh tiga mekanisme pertama, sedangkan
mekanisme keempat terutama menyebabkan hiperbilirubinemia terkonjugasi (Price, 2005).

III. DISKUSI / BAHASAN

Hepatitis virus akut adalah penyakit inIeksi yang penyebarannya luas, walaupun eIek utamanya
pada hati. Ada tujuh kategori virus yang menjadi agen penyebab
1. Virus Hepatitis A (HAV)
2. Virus Hepatitis B (HBV)
3. Virus Hepatitis C (HCV)
4. Virus Hepatitis D (HDV)
5. Virus Hepatitis E (HEV)
6. Hepatitis F (HFV)
7. Hepatitis G (HGV)
Walaupun virus-virus ini dapat dibedakan menurut penanda antigennya namun menunjukkan
gejala yang serupa secara klinis. Bentuk hepatitis yang paling dikenal adalah Hepatitis A dan
Hepatitis B.
Virus hepatitis A merupakan virus RNA kecil berdiameter 27 nm, Iamili : pikornaviridae, genus
hepatovirus. HAV stabil dalam asam, sehingga tahan di lambung, stabil dalam panas 600 C.
HAV bereplikasi masuk dalam daur lisis yang dapat dideteksi di dalam Ieses pada akhir masa
inkubasi dan Iase pra ikterik. Sewaktu timbul ikterik, antibodi terhadap HAV telah dapat diukur
dalam serum. Awalnya kadar antibodi dalam IgM anti HAV meningkat tajam, sehingga
memudahkan untuk mendiagnosis secara tepat adanya inIeksi HAV. Setelah masa akut, antibodi
IgG anti HAV menjadi dominan dan bertahan seterusnya hingga keadaan ini menunjukkan
bahwa penderita pernah mengalami inIeksi HAV. Keadaan karier tidak pernah ditemukan.
HAV terutama ditularkan secara peroral dengan menelan makanan yang terkontaminasi HAV.
Masa inkubasi rata-rata adalah 30 hari. Masa penularan tertinggi adalah pada minggu kedua
segera sebelum timbulnya ikterus. Pencegahan dapat diberikan dengan pemberian vaksin HAV.
KlasiIikasi stadium : hepatitis A dibagi jd 4 stadium
Masa inkubasi (18-50 hari)
Masa pra ikterik (4hari-1 minggu), gejala : lesu, naIsu makan turun, mual, muntah, nyeri perut
kanan atas, demam, kedinginan, sakit kepala, Ilu, nasal discharge, sakit tenggorok, batuk,
hepatomegali ringan, splenomegali.
Masa ikterik, gejala : urine kuning tua, Ieses berwarna abu-abu, sklera dan kulit kuning,
anoreksia, lesu, mual , muntah bertambah berat.
Masa penyembuhan : ikterik hilang, Ieses normal dlm 4 minggu setelah onset.
Penatalaksanaan :
1. Jika pasien mengalami dehidrasi berat maka dirawat inap
2. Tak ada terapi medicamentosa, karena pasien bisa sembuh sendiri
3. Pemeriksaan bilirubin pada minggu kedua dan tiga
4. Pembatasan aktivitas Iisik
5. Diet mengandung zat hepatotoksin
Umumnya hepatitis tipe A, B dan C mempunyai perjalanan klinis yang sama. Hepatitis tipe B
dan C cenderung lebih parah perjalanannya dan sering dihubungkan dengan sindrom yang mirip
serum sickness. Virus Hepatitis B (HBV) merupakan virus DNA berselubung ganda berukuran
42 nm yang memiliki lapisan permukaan dan bagian inti. Penanda serologis yang khas yaitu
terdapat antigen permukaan HbsAg, cincin DNA sirkular tidak lengkap HBcAg dan antigen e
HbeAg. Penanda serologis pertama yang dipakai untuk identiIikasi HBV adalah antigen
permukaan yang positiI kira-kira 2 minggu sebelum timbulnya gejala klinis, dan biasanya
menghilang pada masa konvalesen dini tetapi dapat pula bertahan selama 4 sampai 6 bulan. Pada
sekitar 1 sampai 5 penderita hepatitis kronis, HBsAg menetap selama lebih dari 6 bulan, dan
penderita ini disebut karier HBV. Adanya HBsAg menunjukkan bahwa penderita dapat
menularkan HBV ke orang lain dan menginIeksi mereka.
Penanda yang muncul berikutnya adalah antibodi terhadap inti (anti-HBC). HBcAg itu sendiri
tidak terdeteksi secara rutin dalam serum penderita inIeksi HBV karena terletak di dalam
HBsAg. Anti-HBc dapat segera terdeteksi segera setelah timbul gejala klinis hepatitis dan
menetap untuk seterusnya. Titer antibodi ini mengindikasikan jumlah dan lamanya pertumbuhan
virus. Antibodi ini merupakan penanda paling jelas didapat dari inIeksi HBV. Antibodi anti-HBc
selanjutnya dapat dipilah lagi menjadi Iragmen IgM dan IgG. IgM anti HBc terlihat pada awal
inIeksi dan bertahan lebih dari 6 bulan. Antibodi ini merupakan penanda yang dapat dipercaya
untuk mendeteksi inIeksi baru atau inIeksi yang telah lewat. Adanya predominansi antibodi IgG
anti HBc menunjukkan kesembuhan atau inIeksi HBV kronis.
Antibodi yang muncul berikutnya adalah antibodi terhadap antigen permukaan (anti HBs). Anti
HBs timbul setelah inIeksi membaik dan berguna untuk kekebalan jangka panjang. Setelah
vaksinasi, kekebalan dinilai dengan mengukur titer anti HBs.
Antigen e, merupakan bagian HBV yang larut dan timbul bersamaan atau segera setelah HBsAg
dan menghilang beberapa minggu sebelum HBsAg menghilang. HBeAg selalu ditemukan pada
semua inIeksi akut. Antibodi terhadap HBsAg mengakibatkan hilangnya virus-virus yang
bereplikasi dan menurunnya daya tular.
Hepatitis B mampu berjalan ke arah kronisitas. Hepatitis kronik ialah suatu sindrom klinis dan
patologis yang disebabkan oleh bermacam-macam etiologi, ditandai dengan berbagai tingkat
peradangan dan nekrosis pada hati yang berlangsung terus menerus tanpa penyembuhan dalam
waktu paling sedikit 6 bulan.
Sirosis hati merupakan stadium akhir hepatitis kronik dan ireversibel yang ditandai oleh Iibrosis
yang luas dan menyeluruh pada jaringan hati disertai dengan pembentukkan nodulus sehingga
gambaran arsitektur jaringan hati yang normal menjadi sukar dikenali lagi.
Hepatitis B kronik tidak selamanya harus didahului oleh serangan hepatitis B akut. Pada
beberapa keadaan, hepatitis akut langsung diikuti oleh perjalanan ke arah kronisitas. Pada kasus
lain, walaupun tamapknya seperti penyakit akut, ternyata terjadi hepatitis kronik.
Virus hepatitis B bersiIat tidak sitopatik, kerusakan hepatosit terjadi akibat lisis hepatosit
melalui mekanisme imunologis. Kesembuhan dari inIeksi virus hepatitis B bergantung pada
integritas sistem imunologis seseorang. InIeksi kronis dapat terjadi jika terdapat gangguan
respons imunologis terhadap inIeksi virus. Selama inIeksi akut, terjadi inIiltrasi sel-sel radang
antara lain sel NK dan sel T sitotoksik. Antigen virus, terutama HBcAg dan HBeAg, yang
diekspresikan pada permukaan hepatosit bersama-sama dengan glikoprotein HLA class I,
mengakibatkan hepatosit yang terinIeksi menjadi target untuk lisis oleh limIosit T. Ekspresi ini
diperkuat oleh peningkatan aktivitas interIeron endogen yang diproduksi selama Iase awal
inIeksi virus. InterIeron juga akan mengaktiIkan enzim selular termasuk 2-5 oligoadenilat
sintetase, endonuklease dan protein kinase. Enzim-enzim tersebut akan menghambat sintesis
protein virus dengan cara degradasi mRNA atau menghambat proses translasi. Perubahan-
perubahan akibat interIeron ini akan menimbulkan suatu status antiviral pada hepatosit yang
tidak terinIeksi, dan mencegah reinIeksi selama proses lisis hepatosit yang terinIeksi.
HBV yang berlanjut menjadi kronik menunjukkan bahwa respons imunologis selular terhadap
inIeksi virus tidak baik. Jika respons imunologis buruk, lisis hepatosit yang terinIeksi tidak akan
terjadi, atau berlangsung ringan saja. Virus terus berproliIerasi sedangkan Iaal hati tetap normal.
Di sini ditemukan kadar HBsAg dalam jumlah besar tanpa adanya nekrosis hepatosit.
Pasien dengan respons imunologis yang lebih baik menunjukkan nekrosis hepatosit yang terus
berlangsung, tetapi respons ini tidak cukup eIektiI untuk eliminasi virus dan terjadi hepatitis
kronik.
Kegagaln lisis hepatosit yang terinIeksi virus oleh limIosit T dapat terjadi oleh beberapa
mekanisme:
Fungsi sel T suppresor yang meningkat
Gangguan Iungsi sel T sitotoksik
Adanya antibodi yang menghambat pada permukaan hepatosit
Kegagalan pengenalan ekspresi antigen virus atau HLA class I pada permukaan hepatosit.
Kapasitas produksi atau respons terhadap interIeron endogen yang kurang akan menyebabkan
gangguan ekspresi glikoprotein HLA class I, sehingga tidak dikenali oleh limIosit T.
Pada dasarnya perjalanan inIeksi virus hepatitis B terdiri dari tiga Iase. Fase pertama ialah Iase
immune tolerance yaitu Iase replikasi virus yang tinggi tanpa menimbulkan kerusakan jaringan
hati, ditandai dengan kadar transaminase normal, kadar HBeAg dan DNA HBV serum yang
tinggi dengan kelainan histologis hati minimal sedang pada pemeriksaan jaringan hati sevara
histokimiawi ditemukan adanya HBsAg dan HBcAg.
Fase kedua adalah Iase replikasi rendah. Secara klinis ditemukan berupa hepatitis kronik
eksaserbasi akut yang terjadi secara spontan, ditandai dengan kadar transaminase yang meninggi,
gambaran histologis hati menunjukkan penyakit hati kronik aktiI. Kadar DNA HBV serum
rendah dan terjadi serokonversi HBeAg menjadi anti Hbe. Fase ini menggambarkan usaha inang
yang persisten untuk mencoba mengeliminasi virus dari dalam tubuh, karena itu disebut Iase
immune clearance.
Fase ketiga adalah Iase normoviremia atau Iase nonreplikasi. Pada keadaan ini di dalam serum
ditemukan anti Hbe tanpa adanya DNA HBV. Gambaran histologis hati sudah tidak
menampakkan peradangan aktiI dan DNA HBV ditemukan dalam bentuk terintegrasi di dalam
genom hepatosit. Fase ini disebut Iase residual integration.
Pada carrier hepatitis B, terjadi kemungkinan untuk menderita hepatitis Iulminan. Jenis hepatitis
ini jarang terjadi, namun biasanya mematikan dalam 10 hari. Dapat berkembang sangat cepat
sehingga ikterus terlihat tidak mencolok dan penyakit dapat dikacaukan dengan psikosis akut
atau suatu meningoenseIalitis. Kemudian setelah mengalami serangan yang sangat akut, pasien
akan menjadi sangat kuning. Gejala-gejala yang membahayakan adalah muntah yang berulang,
Ietor hepatik, kebingungan dan rasa mengantuk. Flapping tremor mungkin hanya sepintas saja,
tetapi biasanya timbul kekakuan, kemudian secara cepat timbul koma dan pasien mengalami
kegagalan hati akut, temperatur meningkat, ikterus bertambah dan hati mengecil, dapat timbul
perdarahan yang luas.
Terjadi leukositosis, terjadi kebalikan dari hepatitis viral yang biasanya mengakibatkan
leukopeni. Bilirubin dan transaminase serum meningkat dan mengindikasikan kegagalan hati
akut dan memperburuk prognosis. Transaminase akan menurun jika keadaan penderita
memburuk. Koagulasi darah akan sangat terganggu dan protrombin dapat digunakan sebagai
indikator untuk prognosis.

IV. KESIMPULAN

1. Pasien mengalami hepatitis A karena serum anti-HVA positiI
2. Ikterus pada hepatitis diakibatkan gangguan hepar
3. Hepatitis B lebih berbahaya dibanding hepatitis A

V. DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W.A Newman, 2006. Kamus Kedokteran Dorland, 29th ed. Jakarta , EGC, p : 921
Guyton, Hall, 1997. Hati Sebagai Suatu Organ. Dalam : Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. 9th ed.
Jakarta, EGC , pp : 1103-1108
Soeparman, Waspadji S, 1990. Ilmu Penyakit Hati, Pankreas, Kandung Empedu dan Peritoneum.
Dalam: Ilmu Penyakit Dalam, 1st ed. Jakarta, Balai Penerbit FK UI, pp : 251-271
Price, Sylvia A, 2006. Gangguan Sistem Gastointestinal . Dalam : PatoIisiologi, 6th ed. Jakarta,
EGC, pp : 472-510
Sacher, McPherson, 2004. Kimia Klinis. Dalam : Tianjauan Klinis Hasil Pemeriksaan
Laboratorium. Jakarta, EGC, pp : 363-366
Mansjoer, AriI, et al, 2002. Hepatologi. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran, 3th ed. Jakarta,
Media Aesculapius, pp : 508-516