25

BAB III
LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : NWS
Umur : 23 tahun
Status : Menikah
Agama : Hindu
Suku / Bangsa : Bali / Indonesia
Pendidikan : Tamat SMP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Selat Peken
MRS : 31 Agustus 2011, pkl 12.00 WITA

3.2 Anamnesis

3.2.1 Keluhan Utama:
Keluar air dari kelamin

3.2.2 Anamnesis Umum
Pasien datang ke RSU Bangli dengan keluahan keluar air dari kelamin
pada 31 agustus 2011 pk12.00 wita. Keluhan ini muncul tiba-tiba sejak
pagi (08.00) sebelum pasien masuk RSU Bangli. Air yang keluar berwarna
jernih, dan berbau amis sampai celana dalam dan kamben pasien basah.
Pasien mengatakan cairan yang keluar banyak sampai kira-kira satu per
empat gelas dan keluarnya tidak bisa ditahan. Keluhan tidak berkurang
walaupun penderita tiduran
Keluhan keluar air dari kelamin ini tidak disertai dengan sakit perut.
Keluar darah dari kelamin tidak ada. Gerak anak dirasakan baik. Riwayat
keputihan dan keluhan panas badan tidak ada. Gerak janin baik.

3.2.3 Anamnesis Khusus

Riwayat Menstruasi
26
O Menarche mulai usia 13 tahun.
O Sebelum hamil pertama: Teratur, siklus 28 hari, Haid 7 hari.
O Hari Pertama Haid Terakhir : 22/11/2010
O Taksiran Partus : 4/9/2011 (dari hasil USG saat umur
kehamilan 34 - 35 minggu)

Riwayat Pernikahan
O Pasien menikah 1 kali pada kurang lebih satu setengah tahun yang lalu.

Riwayat Persalinan
1. Ini.

Riwayat Antenatal Care (AAC)
Pasien kontrol sebanyak 2 kali di bidan dan 1 kali di dokter spesialis
kebidanan selama kehamilan. Pasien pernah diperiksa USG sebanyak 1
kali selama kehamilan (UK 34-35 minggu)

Riwayat Penggunaan Kontrasepsi
Pasien tidak pernah menggunakan kontrasepsi.

Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan dengan
kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung, kencing
manis, dan tekanan darah tinggi).

Riwayat Penyakit di Keluarga
Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit yang berhubungan
dengan kehamilan saat ini (seperti penyakit asma, penyakit jantung,
kencing manis, dan tekanan darah tinggi).

3.3 Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : E
4
V
5
M
6
(Kesadaran penuh)
Tekanan Darah : 110/70 mmHg
Nadi : 76x/menit
27
Respirasi : 20x/menit
Suhu tubuh aksila : 36,7C
Tinggi Badan : 156 cm
Berat Badan : 61 kg

Status Ceneral
Kepala : normocephali
Mata : anemis /, ikterik -/-, reIlek pupil / isokor
THT : kesan tenang
Leher : kaku kuduk (-)
pembesaran kelenjar limIe-/-
pembesaran kelenjar parotis -/-
kelenjar tiroid (-)
Thoraks : Jantung : S
1
S
2
tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas : Akral hangat : ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Payudara
Inspeksi : Hiperpigmentasi areola mammae
Penonjolan glandula Montgomery ()
Abdomen
Inspeksi : Tampak perut membesar ke depan, disertai adanya striae
gravidarum (striae albicantes).
!,p,si :
O Pemeriksaan Leopold
eopo/ I : Tinggi Iundus uteri 3 jari di bawah processus
xiphoideus. Teraba bagian bulat dan lunak.
Kesan bokong.
28
eopo/ II : Teraba tahanan keras di kiri (kesan punggung)
Teraba bagian kecil di kanan.
eopo/ III : Teraba bagian bulat, keras dan susah digerakkan.
(kesan kepala)
eopo/ IJ : Kesan divergen.
Bagian bawah sudah masuk pintu atas panggul.
O Tinggi Fundus Uteri : 32 cm
O His (-) (12.00WITA)
O Gerak janin () Baik
:sk:9,si : Denyut jantung janin terdengar paling keras di sebelah kiri
bawah umbilikus dengan Irekuensi 12.12.12.
'agina
Inspeksi : Tampak cairan ketuban yang merembes pervaginam
Tes lakmus : () kertas lakmus berubah menjadi warna biru
!emeriks,,n D,,m (12.00 WIT .
PX 1 cm, ketuban (-)
Teraba kepala, penurunan Hodge I
Tidak teraba bagian kecil / tali pusat

3.4 Diagnosis
G
1
P
0000
aterm / tunggal / hidup KPD. PBB 3250 gram.

3.5 Penatalaksanaan
Pdx : Pemeriksaan darah lengkap
Tx : EkspektatiI per vaginam
Mx : Evaluasi 4 jam
KIE : Pasien dan keluarga tentang keadaan janin dan rencana tindakan.

3.6 Pemeriksaan Laboratorium
31 September 2011 (Rabu) :
WBC : 10,5 x 10
3
/L
HGB : 12,1 g/dL
RBC : 3,93 x 10
6
/L
HCT : 35,9
29
MCV : 91,5 3m
3

MCH : 30,7 pg
MCHC: 33,6 g/dL
RDW : 12,6
PLT : 266 x 10
3
/L
BT : 2`00``
CT : 9`30``

3.7 Perjalanan Persalinan Pasien

1 September 2011 (1umat) :
Pkl. 4. WI1A
S : Os mengeluh nyeri perut hilang timbul, keluar lendir campur darah (-).
Riwayat keluar air sejak 15 jam SMRS
O : His () 3x / 10` ~ 30-35
DJJ () 12.12.13
VT: PX 5cm, ketuban (-)
Teraba kepala, denom tidak jelas, penurunan Hodge I
Tidak teraba bagian kecil / tali pusat
A : G
2
P
1001
umur kehamilan aterm / tunggal / hidup KPD. PBB 3250
gram.
P : Mx : Observasi denyut jantung janin dan His
KIE : Cara meneran yang baik dan benar.

Pkl.7.2 WI1A
S : Os ingin mengedan.
O : His () 4x / 10` ~ 35-40
DJJ () 12.12.13
VT: PX lengkap, ketuban (-)
Teraba kepala, penurunan Hodge III
Tidak teraba bagian kecil / tali pusat
A : G
2
P
1001
umur kehamilan aterm / tunggal / hidup KPD. PBB 3250
gram.
P : Tx : Pimpin persalinan
30
Mx : Observasi denyut jantung janin dan His
KIE : Cara meneran yang baik dan benar.
Pasien dalam posisi berbaring merangkul kedua pahanya sampai
batas siku. Kepala sedikit diangkat, sehingga dagunya mendekati
dadanya dan ia dapat melihat perutnya. Pada saat puncak His
pasien dipimpin meneran. Saat kepala crowning dilakukan perasat
Ritgen dengan tangan kanan menahan perineum dan tangan kiri
mengatur deIleksi kepala, dengan suboksiput di bawah simIisis
sebagai hipomukleon, berturut turut UUK, UUB, dahi, mata,
hidung mulut, dagu, hingga seluruh bagian kepala dilahirkan.
Jalan naIas dibersihkan dengan gaas steril dan de lee. Tunggu
putar paksi luar sambil memeriksa belitan tali pusat. Tidak
ketemu belitan tali pusat. Dengan posisi tangan biparietal,
lakukan curam ke bawah untuk melahirkan bahu depan, dan
curam ke atas untuk melahirkan bahu belakang. Lakukan sangga
susur, tangan kanan menyangga leher dan tangan kiri menyusuri
punggung sehingga melahirkan badan dan bagian kecil bayi.
Kemudian letakkan bayi di kain dan badan bayi dikeringkan.

Pkl. 7.35 WI1A
Lahir bayi, perempuan, persalinan spontan belakang kepala, segera menangis,
dengan berat bayi lahir: 3500 gram, Apgar Score: 7-8. Anus (), kelainan (-)

Manajemen
1. Masase Fundus Uteri
2. Injeksi Oksitosin 1 amp intramuskular (dibantu assisten)
3. Perasat Penegangan Tali Pusat Terkendali (PTT)

Pkl. 7.35 WI1A
Lahir plasenta spontan, kesan tidak lengkap, kalsiIikasi (-).

;aluasi
O Perdarahan aktiI (-) F Jumlah 150 c.c.
O Kontraksi tidak baik
O Laserasi jalan lahir ()
31


Assessment
P
1001
partus spontan belakang kepala post-partum Hari 0
P : Pdx : -
Tx : Massase Iundus uteri
Evaluasi pendarahan
Hecting robekan
Mx : Observasi 2 jam post-partum
KIE : Mobilisasi dini
ASI eksklusiI
KB post partum

Tabel Evaluasi 2 jam Postpartum (Persalinan Kala I')
Waktu
(WITA)
Tekanan
Darah (mmHg)
Nadi
(x/menit)
Suhu
(H)
Tinggi Fundus
Uteri
Kontraksi
Uterus
Kandung
Kemih
Perdarahan
Aktif
08.00 110/70 76 36.5
sepusat
() Baik Kosong -
08.15 120/80 80
sepusat () Baik Kosong
-
08.30 120/70 76
sepusat () Baik Kosong
-
08.45 120/70 76
sepusat () Baik Kosong
-
09.15 120/80 80 36.6
sepusat () Baik Kosong
-
09.45 110/70 84
sepusat () Baik Kosong
-

Pkl. 13. WI1A
Pasien dipindah ke Ruangan.

3.8 Perkembangan Pasien di Ruangan

01 September 2011 (Kamis)

S : Perdarahan aktiI pervaginam (-), Makan & minum () baik, BAB (-),
BAK (), ASI (), mobilisasi ()

O : Status Present
TD : 120/70 mmHg R : 16x/menit
N : 76x/menit T
ax
: 36,3 C
32

Status Ceneral
Mata : anemis /, ikterik -/-
THT : Kesan tenang
Thoraks : Jantung : S
1
S
2
tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Payudara
Inspeksi : Pembengkakan (-), Retraksi puting susu (-)
Abdomen
:sk:9,si : Bising Usus () Normal
!,p,si : Tinggi Iundus uterus 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus () baik
Distensi (-)
Nyeri tekan (-)
'agina
Inspeksi : Perdarahan aktiI (-), Lochia rubra ()

A : P
1001
partus spontan belakang kepala post-partum Hari 0

P : Tx : Amoxicilin 3 x 500 mg
As MeIenamat 3 x 500 mg
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
ROB 2 x 1 tab
Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan.
KIE : ASI eksklusiI, KB post partum

02 September 2011 (1umat)

33
S : Perdarahan aktiI pervaginam (-), Makan & minum () baik, BAB (-),
BAK (), ASI (), mobilisasi ()

O : Status Present
TD : 120/80 mmHg R : 16x/menit
N : 80x/menit T
ax
: 36,5 C

Status Ceneral
Mata : anemis /, ikterik -/-
THT : Kesan tenang
Thoraks : Jantung : S
1
S
2
tunggal, reguler, murmur (-)
Paru : vesikuler /, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : Sesuai status obstetri
Ekstremitas: Akral hangat: ekstremitas atas /
ekstremitas bawah /
Oedem : ekstremitas atas -/-
ekstremitas bawah -/-

Status Obstetri
Payudara
Inspeksi : Pembengkakan (-), Retraksi puting susu (-)
Abdomen
:sk:9,si : Bising Usus () Normal
!,p,si : Tinggi Iundus uterus 3 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus () baik
Distensi (-)
Nyeri tekan (-)
'agina
Inspeksi : Perdarahan aktiI (-), Lochia rubra ()

Pemeriksaan Laboratorium
02 September 2011 (1umat) :
WBC : 18,8 x 10
3
/L
HGB : 11,2 g/dL
RBC : 3,55 x 10
6
/L
34
HCT : 33,4
MCV : 94,1 3m
3

MCH : 31,5 pg
MCHC: 33,5 g/dL
RDW : 13,0
PLT : 179 x 10
3
/L

A : P
1001
partus spontan belakang kepala post-partum Hari I

P : Pdx : Pemeriksaan darah lengkap
Tx : Amoxicilin 3 x 500 mg
As MeIenamat 3 x 500 mg
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
ROB 2 x 1 tab
SulIas Ierosus 3 x 1 tab.
Metil ergometrin 3 x 0,125 mg
Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan.
KIE : ASI eksklusiI, KB post partum

Pasien diizinkan pulang.

BAB I'
PEMBAHASAN

Pada kasus ini, diagnosis dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis,
pemeriksaan Iisik dan pemeriksaan penunjang. Dari anamnesis, pasien mengaku
hamil, tidak datang haid dan terasa gerakan janin sejak awal bulan April 2011
(kurang lebih 5 bulan yang lalu), masih dirasakan baik pada saat MRS. Dari
pemeriksaan Iisik, tampak perut membesar ke depan dan teraba gerakan janin.
Pada auskultasi, ditemukan hanya satu puntum maksimum denyut jantung janin
berada di sebelah kiri bawah umbilikus. Maka, dapat disimpulkan bahwa ini
adalah satu kehamilan tunggal yang masih hidup saat MRS.
Dengan HPHT 22 November 2010, taksiran persalinan diperkirakan
dengan rumus Naegle yaitu 29 Agustus 2011. Dari pemeriksaan Iisik, didapatkan
35
tinggi Iundus uterus 3 jari di bawah prosessus xiphoideus (32 cm), sesuai dengan
tinggi Iundus pada kehamilan aterm setelah kepala masuk pintu panggul. Dari
hasil pemeriksaan USG yang terakhir, didapatkan taksiran persalinan pada tanggal
04 September 2011. Melalui taksiran persalinan ini, maka dapat disimpulkan
bahwa ini adalah satu kehamilan aterm saat MRS.
Pasien datang pada pkl 12.00 WITA tanggal 31 Agustus 2011 dengan
keluhan keluar air dari kelamin namun tanpa diikuti dengan tanda-tanda inpartu,
iaitu sakit perut hilang timbul yang makin sering dan kuat, disertai keluarnya
lendir bercampur darah per vaginam. Dari pemeriksaan dalam, didapatkan
pembukaan serviks 1 cm dengan ketuban yang telah pecah. Maka dapat
disimpulkan bahwa pasien dalam KPD.