Resumen: La alimentacin parenteral trata de administrar por va endovenosa los lquidos y nutrientes necesarios para el paciente, ante la imposibilidad

de ste para ingerirlos totalmente por va enteral. Para su administracin precisa, en primer lugar de la insercin de un catter largo adecuado, por el cual se infundir la solucin indicada por el pediatra y preparada por el servicio de farmacia. Nuestro objetivo prioritario es la administracin de la solucin con los mnimos riesgos para el paciente. Para ello se requiere el seguimiento de un protocolo estricto cuyo propsito es nutrir adecuadamente al paciente peditrico o neonatal y evitar al mximo la infeccin nosocomial, factor decisivo en la valoracin de la calidad asistencial hospitalaria. Las complicaciones en la perfusin de nutricin parenteral estn relacionadas con el catter, la manipulacin del sistema y la solucin de la nutricin parenteral. Describiremos, dentro de este captulo, el procedimiento a seguir para la correcta infusin y prevencin de complicaciones relacionadas con cada elemento de riesgo

1. Introduccin. La alimentacin parenteral es una tcnica de soporte nutricional artificial cuyo objetivo es mantener el estado nutricional correcto del paciente cuando la va enteral es inadecuada o insuficiente. Inicialmente, su uso se haba restringido a las unidades de cuidados intensivos debido al estado de los pacientes y a los cuidados y complicaciones que conlleva este procedimiento, pero la necesidad creciente en pacientes con patologa crnica (oncolgicos, trastornos intestinales) y el desarrolllo de equipos expertos en soporte nutricional, ha extendido su campo a la asistencia domiciliaria mejorando as la calidad de estos enfermos. En muchos pacientes peditricos, la NP ha sido el recurso que les ha provisto de energa para su crecimiento y para la reparacin de los tejidos mientras no han podido usar la va digestiva, especialmente en el caso de pretrminos o neonatos de muy bajo peso, los cuales representan un alto porcentaje de la poblacin peditrica que requiere NP. La indicacin de una alimentacin parenteral se rige por determinados criterios, ya sean digestivos o extradigestivos, y engloba un equipo multidisciplinar (personal mdico, servicio de farmacia y enfermeras especializadas) para su prescripcin, instauracin del catter adecuado, preparacin de la frmula, administracin, control y mantenimiento. Existen frmulas estandarizadas que facilitan la prescripcin, garantizan la estabilidad y aportan mayor seguridad con costes ms bajos que las frmulas individualizadas, pero tanto el paciente peditrico como el recin nacido prematuro o a trmino presentan cambios importantes y distintos tanto en crecimiento como en gasto energtico que, en muchas ocasiones, no permiten la estandarizacin de la NP. Es importante contar con equipos de profesionales especializados que aseguren las condiciones de preparacin, la estabilidad de la mezcla y minimicen el riesgo de

Alimentacin parenteral

contaminacin, factores que repercutiran gravemente en el paciente. El seguimiento de un protocolo meticuloso que abarque elementos de control y manipulacin ayudar a detectar precozmente cualquier tipo de complicacin que pueda afectar al paciente, y es en este aspecto donde la enfermera tiene una funcin determinante. 2. Definicin. La nutricin parenteral consiste en la administracin de nutrientes por va venosa a travs de catteres especficos, para cubrir las necesidades energticas y mantener un estado nutricional adecuado en aquellos pacientes en los que la va enteral es inadecuada, insuficiente o est contraindicada. Si el aporte de nutrientes es total se trata de una NPTotal; si slo constituye un complemento nutricional a la va enteral hablaremos de NPParcial. Indicaciones de la NP: Digestivas: Patologas neonatales, congnitas o adquiridas: leo meconial, atresia intestinal, gastroquisis, onfalocele, enfermedad de Hirschprung complicada, hernia diafragmtica, pseudoobstruccin intestinal, enterocolitis necrotizante... Intervenciones quirrgicas: resecciones intestinales, peritonitis infecciosa, malrotacin y vlvulo, trasplantes... Malabsorcin intestinal: sndrome del intestino corto, diarrea grave prolongada, enfermedad inflamatoria intestinal grave, fstulas digestivas, enterostoma proximal, linfangiectasia intestinal, algunas inmunodeficiencias, enteritis por radiacin... Otros: pancreatitis aguda grave, postquimioterapia, postirradiacin, pseudoobstruccin intestinal, vmitos irreversibles, ascitis quilosa, quilotrax... Extradigestivas: Estados hipercatablicos: sepsis, politraumatismos, quemados, neoplasias, trasplantes, caquexia cardaca... Recin nacidos pretrmino de muy bajo peso. Fallo visceral: insuficiencia heptica o renal aguda. Oncologa: mucositis grave. La composicin de las mezclas de NP debe cubrir las necesidades energticas individuales de cada paciente teniendo en cuenta su estado clnico y los resultados de los controles de laboratorio. Es importante valorar el volumen final (principalmente en el prematuro de muy bajo peso) y la osmolaridad resultante a la hora de administrar la NP. Los requerimientos calricos son aportados por los tres macronutrientes principales: hidratos de carbono, grasas y protenas mezclados con una solucin de micronutrientes (agua con vitaminas, electrolitos y oligoelementos). 1. Hidratos de carbono: se administran en forma de glucosa y es la principal fuente de energa, constituyendo el 50-60% del aporte calrico total, de osmolaridad variable. (Disponibles en soluciones de dextrosa con concentraciones desde el 2,5% hasta el 70% y cuya osmolaridad se calcula multiplicando por 55 la concentracin de glucosa en gr/dl).

2. Emulsiones de lpidos: proporcionan cidos grasos esenciales y forman parte

importante del aporte global de energa no proteica, se recomienda del 30% al 40% del aporte calrico total. Son de baja osmolaridad (de 280 y 340 mosm/l y concentraciones al 10%, 20% y 30%). 3. Protenas: se aportan en forma de aminocidos esenciales y no esenciales y son necesarios para el mantenimiento de los tejidos. Los requerimientos proteicos (entre el 8- 15% de las kilocaloras totales) varan segn las necesidades de cada tipo de paciente, ya sea recin nacido, lactante o nio mayor. Se recomienda en recin nacidos prematuros mayor proporcin de AA esenciales y que se incluya cistena, taurina y tirosina, para favorecer un adecuado crecimiento global y cerebral. 4. Lquidos: todas las sustancias esenciales deben ir disueltas en agua cuyo volumen depender de las necesidades de mantenimiento y la sustitucin de las prdidas. 5. Vitaminas: los aportes se adaptarn a los requerimientos y edad del nio. Los preparados contienen vitaminas lipo e hidrosolubles, excepto vitamina K que se administrar por separado. 6. Electrlitos: se administran los minerales como el sodio, potasio, calcio, fsforo y magnesio segn necesidades. Son importantes a nivel de metabolismo celular y formacin sea. Las cantidades totales de calcio y fsforo estn limitadas por su solubilidad y el riesgo de precipitacin, por este motivo, en ocasiones, parte de la dosis total del calcio requerido se administrar por separado. 7. Oligoelementos: las soluciones de oligoelementos contienen zinc, cobre, manganeso, selenio y cromo y forman parte de muchos enzimas. La adicin de hierro es controvertida por la mayora de autores. 3. Objetivos. Objetivo principal de la administracin de NP: Mantener o restaurar el estado nutricional del paciente. Objetivos de enfermera en el paciente seleccionado para NP: Seleccionar la va de acceso venoso adecuada a la durabilidad de la NP y al estado del paciente. Conservar y administrar la frmula de NP segn protocolo de la unidad consensuado o procedimiento que se describe en este captulo. Monitorizar factores de riesgo para prevenir complicaciones. 4. Desarrollo del captulo. 4.1. Procedimiento: 4.1.1.- Equipo y material: Para la instauracin del acceso venoso: Equipo: depender del tipo de va a canalizar (ver tabla I): Vas venosas perifricas: 1 enfermera y una auxiliar para la sujecin del nio.

Vas venosas centrales: 1 2 enfermeras y 1 auxiliar en catteres centrales de abordaje perifrico; 1 enfermera y 1 pediatra 1 cirujano peditrico para catteres instaurados en la unidad; 1 cirujano peditrico, 1 anestesista peditrico y equipo de enfermera para catteres de larga duracin o con reservorio subcutneo canalizados quirrgicamente. Material para catteres no quirrgicos (centrales de abordaje perifrico): Gorro, mascarilla y guantes estriles. Mesa de mayo desinfectada para depositar el material. Equipo de ropa estril: 2 batas, 2 tallas, 2 toallas. Catter adecuado al tipo de va a canalizar (drum, epicutneo, umbilical, catteres multilumen). Equipo de instrumental estril: dependiendo del catter que se instaure deber componerse de tijeras, pinzas Addson sin dientes y kocher si el abordaje es perifrico. Adems se precisar de pinzas iris, dilatador, portaagujas y bistur si es central o umbilical. Instrumental especial de diseccin de vena si se diera el caso. Material fungible: jeringas, agujas, compresor estril si fuera preciso y gasas estriles. Cordonete umbilical si se trata de un acceso umbilical. Seda, apsito oclusivo. Solucin heparinizada. Antisptico (clorhexidina alcohlica al 0,5%) para la piel. TABLA I CARACTERSTICAS DE LOS ACCESOS VASCULARES PARA NP ACCESO INDICACIONES VENTAJAS DESVENTAJAS Catteres NP de corta Fcil acceso en Elevado riesgo de umbilicales duracin el trombosis (inferior a 7 neonato crtico Mayor nmero de das) en complicaciones los primeros das de vida Va perifrica NP de corta Acceso fcil Fcil extravasacin duracin (EESS,EEII, con NP con baja epicraneales) flebitis e infiltracin osmolaridad Bajo coste de ( hasta 900 Menor riesgo de tejidos mosm/l y complicaciones No soluciones concentraciones hipertnicas de glucosa hasta 12,5%)

Catter venoso central de abordaje perifrico (epicutneo,drum)

Acceso a una vena central por venopuncin perifrica Menor riesgo de infeccin respecto a los catteres venosos clsicos Insercin con escasas complicaciones Ideal en neonatos Se colocan a pie de cama Catter venoso NP de duracin Catteres de 1 a central corta 3 luces Percutneo intermedia que permiten administracin simultnea de varias soluciones Se colocan a pie de cama

NP de duracin corta intermedia (inferior a 4 semanas)

Personal de enfermera experimentado para su colocacin Anticiparse a su insercin antes de la prdida de vas perifricas por puncin Se obstruyen con facilidad

Su insercin en vena yugular interna, subclavia o femoral aumentan los riesgos en la colocacin y de la tasa de infeccin Catter venoso NP de larga Ideal para NP Insercin en tunelizado (tipo duracin o domiciliaria quirfano Hickman o permanente ( Menor riesgo de Precisan Broviac) o ms de trombosis e heparinizacin con reservorio 4 semanas) infeccin para su subcutneo mantenimiento Elevado coste Tomado de C. Martnez Costa, referencia 15 en la bibliografa.