ASUHAN KEBIDANAN KOMPREHENSIF PADA NY.

U
Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah
Dokumentasi Kebidanan



Disusun oleh :

EKA HENDIANI 130103100082

AngkatanVI B

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEBIDANAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PAD1AD1ARAN
2011

TIN1AUAN KASUS
I. Asuhan Kebidanan Pada Ibu Hamil
o register : 076453
Tanggal masuk : 21 Desember 2008
Jam pengkajian : 04.00 WIB
Pengkaji : Eka hendiani
Tempat : R.VK

DATA SEKUNDER
ama ibu : . U ama suami : Tn. J
Umur : 33 th Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh Pabrik
Gol.darah : O Gol.darah : B
Alamat : JL. Pahlawan o.12 Alamat : JL. Pahlawan



O
TAGGAL
KUJUGA
BB TD KET
1 03-05-08 54.3 kg 120/90 mmhg Ppt
2 11-06-08 49.3 kg 125/80 mmhg Gravida 11 minggu
3 11-07-08 50.6 kg 120/80 mmhg Gravida 15-16 minggu suntik TT 1
4 01-09-08 54 kg 120/80 mmhg Gravida 24 minggu TT 2
5 28-09-08 55.6 kg 110/70 mmhg Gravida 27 minggu
6 18-10-08 57.8 kg 120/90 mmhg Gravida 29-30 minggu, BJA positiI
7 03-11-08 58 kg 120/90 mmhg Gravida 32-33 minggu, BJA positiI
8 12-11-08 58.4 kg 120/80 mmhg Gravida 33-34 minggu, cuti hamil,
BJA positiI
9 17-11-08 58 kg 120/70 mmhg Gravida 34-35 minggu
10 01-12-08 57 kg 120/90 mmhg Gravida 36 minggu, kepala sudah
masuk PAP
11 07-12-08 58.1 KG 120/80 mmhg 37 minggu., alb (-), ph 6, glukosa (-),
protein (-)
12 15-12-08 58 kg 120/80 mmhg Gravida 38 minggu, gerakan positiI,
tIu 34 cm

II. Asuhan kebidanan pada ibu bersalin
o register : 076453
Tanggal masuk : 21 Desember 2008
Jam pengkajian : 04.00 WIB
Pengkaji : Eka hendiani
Tempat : R.VK

BIODATA
ama ibu : . U ama suami : Tn. J
Umur : 32 tahun Umur : 45 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Pekerjaan : ibu rumah tangga Pekerjaan : Buruh Pabrik
Gol.darah : O Gol.darah : B
Alamat : JL. Pahlawan o.12 Alamat : JL. Pahlawan

1.DATA SUB1EKTIF
A. ALASAN PERIKSA
Ibu mengatakan hamil 9 bulan datang dengan keluhan mules-mules ang
semakin sering dan kuat sejak pukul 00.00 wib, keluar air-air dari jalan lahir
disangkal ibu, pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat ini,
B. RIWAYAT MENSTRUASI
Ibu mengatakan menarche usia 14 th, siklusna 28 hari lamana 7 hari,
haidna teratur, ganti pembalut 3x sehari, dismenorche dirasakan hari-hari
pertama menstruasi saja.
C. RIWAYAT PERNIKAHAN
Ibu mengatakan menikah 1x pada usia 28th, suami ibu menikah pada usia 38
th, lamana pernikahan 5 th.

D. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG
G2P1AO HPHT : 23-03-2008 HTP : 30-12-2008
Pada kehamilan sekarang ibu tidak merasakan keluhan atau normal, ,ibu
pernah periksa hamil di bidan sebanak 12x, ibu sudah mendapatkan
imunisasi TT 2x, TT1 pada usia kandungan 3 bulan di bidan, TT2 pada usia
kandungan 6 bulan di bidan,obat-obatan ang dikonsumsi ibu adalah tablet
penambah darah dari bidan, pergerakan janin dirasakan pada usia kandungan
4 bulan, pergerakan janin masih dirasakan ibu sampai saat ini.
E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS LALU

o
Anak
ke
Persalinan anak
niIas
Tahu
n
temp
at
Usia
keham
ilan
Jenis
penolon
g
penuli
t
JK BB PB
keadaa
n
1. 1

1998 Rum
ah
sakit
9
bulan

Vaku
m
dokter LK 290
0 gr
46
cm
baik orm
al
2
.
Hamil ini
F. RIWAYAT GINEKOLOGI
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penakit ang berhubungan dengan
organ reproduksi seperti: ca cervix. Moma, kista ovarium dan mola.
G. RIWAYAT PENYAKIT
Ibu mengtakan tidak mempunai penakit ang dapat memperberat dan
diperberat oleh kehamilan, seperti: DM, asma, hipertensi, jantung dll.
H. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Ibu mengatakan ibu dan keluarga tidak mempunai penakit keturunan dan
penakit menular
I. RIWAYAT SEKSUAL
Ibu mengatakan Irekuensi seksual ibu tidak teratur, posisi bermaca-macam,
tidak ada keluhan selama berhubungan dengan suami
1. RIWAYAT KONTRASEPSI
Ibu mengatakan sebelum hamil tidak menggunakan KB, rencanana sesudah
melahirkan ibu akan menggunakan KB
K. RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Ibu mengatakan sangat senang dengan kehamilanna, ibu tinggal dengan
suami, dukungan keluarga dengan kehamilan ibu sangat baik, pengambilan
keputusan dalam keluarga adalah suami, rencana persalinan akan ditolong
oleh bidan.
L. RIWAYAT NUTRISI
Ibu mengatakan pola makan ibu tidak teratur, jenis makanan ang dikonsumsi
adalah bermacam-macam, tidak ada alergi terhadap makanan apapun, makanan
ang terakhir dimakan adalah bubur kacang 5 jam ang lalu.
M. RIWAYAT AKTIFITAS
Ibu mengatakan aktiIitasna normal saja, hana mengurus rumah saja dan
merawat anak pertama, pola istirahat ibu t teratur, tidur siang kurang, tidur malam
cukup, terakhir istirahat kurang.
N. RIWAYAT ELIMINASI
Ibu mengatakan bab 1x sehari, konsistensi lunak, tidak ada keluhan , terakhir
bab tadi pagi, bak 3x sehari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
O. RIWAYAT PENGGUNAAN OBAT-OBATAN dan BAHAN LAIN
KEBIASAAN HIDUP SEHAT
Ibu mengatakan ibu tidak merokok dan tidak minum-minuman keras atau
mengkonsumsi obt-obatan terlarang, selama hamil ibu tidak menkonsumsi
jamu-jamuan, suami ibu merokok (apabila merokok tidak di dekat ibu), tidak
minum-minuman keras ataupu mengkonsumsi obat-obatan terlarang.
II. DATA OB1EKTIF
A. Keadaan umum : baik
B. Kesadaran : composmentis
C. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmhg
: 80x/menit
R : 24x/menit
S : 36,6
D. BB sebelum hamil : 50kg BB sekarang : 58kg LILA : 34 cm
E. PEMERIKSAA FISIK
Kepala
Rambut : Warna hitam bersih, tidak ada benjolan, tidak ada lesi.
Muka : Tidak ada oedema
Mata : konjungtiva merah muda, skela putih
Hidung : tidak ada polip, tidak ada neri tekan, tidak ada
Pengeluaran.
Telinga : tidak ada benjolan, tidak ada neri tekan, tidak ada
Pengeluaran, Iungsi pendengaran baik.
Mulut : bibir lembab, warna merah muda, tidak ada stimatitis,
Tidak ada gigi karies, tidak ada gigi palsu, tidak ada gigi
Berlubang.
Leher : tidak ada pembesaran kelenjar lmIe dan troid, tidak ada
Pembesaran vena jungularis, reIlek menelan normal.
Dada
Paru-paru : pergerakan naIas normal, buni naIas vesikuler, tidak ada
buni tambahan.
Jantung : irama jantung normal, Irekuensi normal
Paudara : ukuran simetris, puting susu menonjol, colostrum sudah
ada,tidak ada bonjolan, tidak ada neri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar
axiler.
Abdomen : tidak ada luka bekas operasi,/SC, tidak ada lesi, tidak ada
benjolan abnormal, tidak ada neri tekan.
TIu : 34 cm LP : 97 cm
Leopold I : Teraba lunak tidak melenting ( bokong )
Leopold II : teraba ada tahanan sebelah kiri seperti papan (PUKI)
Leopold III : teraba keras melenting (kepala)
Leopold IV : kepala sudah masuk pap (2/5)
DJJ : 148x/menit
Kontraksi : 3x10`/ lamana 40 detik
Kekuatan : kuat
TBF : 3255 Gr
Anogenital : belum ada pengeluaran pervaginam
Pemeriksaan dalam pukul : 05.00 WIB
Vulva : tidak ada lesi, tidak ada varises
Vagina : tidak ada kelainan
Portio : tipis lunak
Pembukaan : 6 cm
Ketuban : utuh
Presentasi : kepala
Moulage : tidak ada
Penurunan : St 0
Bag.terkecil : tidak teraba
Anus : tidak ada haemoroid, tidak ada varises
Extremitas
Extremitas atas : tidak ada oedema, kuku tidak pucat, tidak ada turgor,
reIlek normal
Extremitas bawah : ada oedema, kuku tidak pucat, ada turgor,
tidak ada varises, reIlek normal
F. PEMERIKSAAN PENUN1ANG
1. LABOLATORIUM
a. darah : HB : 10,5 gr
b. urine : protein : -
2. USG : tidak dilakukan
III. ASSESMENT
G2P1A0 parturien aterm kala 1 Iase aktiI janin hidup tunggal intra uterin
IV. PLANNING
1. Pukul 05.30 memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan ibu dan janin baik : ibu dan keluarga mengerti
2. Mengecek kandung kemih ibu
3. Pukul 07.00 menganjurkan ibu untuk makan dan minum : ibu makan dan
minum
4. Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri : ibu miring ke kiri
5. Menganjurkan ibu untuk menarik naIas panjang saat ada kontraksi : ibu
menarik naIas di saat ada kontraksi
6. Pukul 07.40 meniapkan peralatan partus dan mentipakan pakaian ibu dan
bai : peralatan telah disediakan
7. Pukul 08.00 melakukan observasi his, djj, nadi setiap 30 menit sekali dan
memonitor tekanan darah dan suhu setiap 2 jam sekali : observasi telah
dilakukan
8. Pukul 08.20 melakukan monitoring urin setiap 2 jam sekali : monitoring telah
dilakukan jumlah urin 200 cc
9. Melakukan monitoring pembukaan servik dan penururnan kepala setiap 4 jam
sekali
10.Melakukan pendokumentasian dan pencatatan dalam partograI dan SOAP
Pemantauan kala I fase aktif
Pukul Pembukaan Kontraksi Lamana adi DJJ Penuru
nan
Ketuban
05.00 6cm 3x/10menit 40 detik 80x/menit 140x/
menit
2/5 Utuh
05.30 3x/10menit 40 detik 80x/menit 134x/
menit
Utuh
06.00 3x/10menit 42 detik 82x/menit 134x/
menit
Utuh
06.30 4x/10menit 42 detik 84x/menit 140x/
menit
Utuh
07.00 4x/10menit 43 detik 84x/menit 144x/
menit
Utuh
07.30 4x/10menit 43 detik 90x/menit 144x/
menit
Utuh
08.00 5x/10menit 44 detik 80x/menit 142x/
menit
Utuh
08.30 5x/10menit 45 detik 82x/menit 144x/
menit
Utuh
09.00 5x/10menit 45 detik 84x/menit 145x/
menit
0/5 Jernih

TABEL I CATATAN PERKEMBANGAN PADA IBU BERSALIN
NO Hari/tanggal/jam Catatan perkembangan
1.













Senin, 22-12-2008
1am 09.00 wib
KALA II
S : Ibu merasa gelisah ingin buang air besar dan
ingin mengedan
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
DJJ : 148x/menit
Kontraksi : 5x10`/45 detik
Perineum : menonjol
Vulva : membuka
PD pukul : 09.00 wib
Portio : tidak teraba
Pembukaan : lengkap
Ketuban :pecah pukul 09.00 wib
sisa jernih




Presentasi : kepala uuk kiri depan
Penurunan : St.3
A : G2P1A0 kala II persalinan
P : 1. Pukul 09.00 Mengenali tanda gejala kala II :
adana dorongan untuk meneran, tekanan
anus, perineum menonjol, vulva membuka
2.Meniapkan pertolongan persalinan :siapkan
oksitosin 10 iu ke dalam partus set
3. Memastikan pembukaan lengkap dan keadaan
janin baik
4. Meniapkan ibu dan keluarga untuk
membantu proses persalinan dan membimbing
untuk cara meneran ang baik
5. Meniapkan handuk kecil di perut ibu untuk
mengeringkan bai
6. Mendekatkan partus set
7. Pukul 09.05 Mulai memimpin persalinan :
menganjurkan ibu untuk meneran ang baik
seperti bab
8. Pukul 09.15 Setelah kepala bai 5-6cm di
depan vulva pakai sarung tangan DTT
9. Setelah kepala bai muncul semua di depan
vulva tunggu sampai bai melakukan putaran
paksi luar : bai melakukan putaran paksi luar
10. Pukul 09.20 Lakukan biparietal dengan tangan
kanan berada di atas dan tangan kiri berada di
bawah kemudian tarik ke bawah untuk
mengeluarkan bahu atas dan tarik ke atas untuk
mengeluarkan bahu bawah setelah itu lakukan
sangga susur untuk mengeluarkan badan bai
11. Setelah bai lahir dalam beberapa detik lakukan
penilaian selintas pada bai : bai lahir spontan
hidup pukul 09.25 wib, jenis kelamin laki-laki,
tidak ada cacat, menangis kuat, warna kulit
merah muda, tonus otot baik
12.Mengecek bai kedua dan menuntikan
oksitosin 10 iu secara IM di 1/3 paha luar
13.Mengeringkan badan bai kecuali tangan
14.Pukul 09.27 Melakukan penjepitan dan
pemotongan tali pusat 3 cm dari pangkal pusat
dan 2 cm dari klem ang pertama
15.Melakukan IMD : letakan bai di dada ibu agar
bai mencari puting susu ibuna
2. Senin, 22-12-2008
1am 09.32
KALA III
S : Ibu merasa lemas dan masih merasa mulas
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
InsIeksi :bentuk uterus
membulat, tali pusat memanjang, ada
semburan darah dari jalan lahir
A : P2A0 kala III persalinan
P : 1. Pukul 09.26 memindahkan klem 5-10cm di
depan vulva
2. Setelah telihat tanda-tanda pengeluaran
placenta lakukan dorso kranial untuk
mengeluarkan placenta
3. Setelah placenta ada di depan vulva putar
placenta searah untuk mengeluarkan
placenta
4. Pukul 09.32 placenta lahir spontan lengkap
5. Melakukan masase uterus selama 15 detik
6. Pukul 09.33 mengecek kelengkapan placenta
: placenta lengkap
7. Simpan placenta di tempat placenta
8. Pukul 09.37 mencelupkan sarung tangan ke
clorin dan ganti sarung tangan DTT ang
baru
9. Pukul 09.40 mengecek laserasi : terjadi
laserasi derajat 2
10.Pukul 09.40 melakukan penjahitan luka
laserasi
3. Senin, 22-12-2008
1am 12.30
KALA IV
S : Ibu merasa senang dengan kelahiran baina dan
masih Merasa mules
O : Keadaan umum : baik
Kesadaran : composmentis
Tanda-tanda vital : TD : 120/90 mmhg
: 84x/menit
R : 24x/menit
S : 36,5
Blast : kosong
TFU : setinggi pusat
Perdarahan : 30 cc
A : P2A0 kala IV persalinan
P : 1. Pukul 10.45 membereskan alat-alat dan
merendamna ke dalam clorin
2. Mengelap ibu dengan air DTT dan
menamankan ibu serta mengganti pakaian ibu
3. Mengganti sarung tangan ang baru
4. Pukul 11.25 setelah IMD satu jam lakukan
penimbangan pada bai : BB bai 3600 gr, PB :
49 cm, A/S : 8/9, memberi salep mata tetrasiklin
dan menuntikan vitamin k 1cc di paha kiri bai
sebelah luar secara IM
5. Memberikan bai kepada ibu untuk memberikan
ASI
6. Mencelupkan sarung tangan ke clorin dan
membukana secara terbalik
7. Mencuci tangan 7 langkah dengan
menggunakan sabun
8. Pukul 11.30 mengajari ibu untuk memasase
uturusna sendiri
9. Pukul 11.35 mencuci alat dan mensterilakan
peralatan
10.Observasi ibu selama 2 jam postpartum :
observasi TD,,R, tinggi Iundus uteri, kontraksi
uterus, kendung kemih dan perdarahan selama
15 menit sekali pada satu jam pertama dan 30
menit sekali pada satu jam berikutna, suhu
setiap satu jam
11.Pukul 11.55 Melakukan pendokumentasian
SOAP dan pencatatan dalam partograI.


Pemantauan Kala IV
Waktu 1ekanan
darah
Nad| Suhu 1IU kontraks|
uterus
kandung
kem|h
Darah
yang
ke|uar
0947 120/80 mmPg 84x/menlL
363
0
c
1 [arl dl bawah
pusaL
kuaL enuh (200
cc)
30 cc
1012 120/80 mmPg 80x/menlL 1 [arl dl bawah
pusaL
kuaL kosong 30 cc
1027 120/80 mmPg 80x/menlL 2 [arl dl bawah
pusaL
kuaL kosong 23 cc
1042 120/70 mmPg 82x/menlL 2 [arl dl
bawah pusaL
kuaL enuh
(130cc)
23 cc
1112 110/80 mmPg 80x/menlL
36
0
c
2 [arl dl bawah
pusaL
kuaL kosong 23 cc
1142 110/80 mmPg 80x/menlL 2 [arl dl bawah
pusaL
kuaL kosong 23 cc




DAFTAR PUSTAKA

Alimul, Aziz. 2009. Dokumentasi Kebidanan. Jakarta: Salemba Medika.
www.poltektegal.ac.id