BAB III

TIN1AUAN KASUS


I. Pengkajian
A. Identitas
1) Klien
Nama : Ny. W/S
Umur : 44 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
No. RM : 095722
Ruangan : Ruang utari
Tanggal masuk : 10 Juni 2011
Tanggal pengkajian : 20 September 2011
Agama : Kristen
Diagnosa medik : SkizoIrenia Paranoid
Pekerjaan : PG (Pasien Gelandangan)
Alamat : ---
2) Penanggung jawab
Nama : Ny. D
Umur : ---
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan : PNS (Dinas Sosial)
Alamat : Dinas tenaga kerja dan sosial : Jl. Merdeka no. 142,
Bogor

B. Alasan masuk
Berdasarkan status klien diperoleh data bahwa klien dibawa ke RS MM Bogor karena
klien ditemukan di jalanan sedang mondar-mandir, bingung, klien suka marah-marah,
berbicara dan tertawa sendiri. Klien adalah seorang gelandangan.


. Faktor predisposisi
1) Riwayat gangguan jiwa terdahulu
Klien sakit sejak tahun 2007. Klien sudah 3 kali dirawat di RSMM Bogor yakni
pada tahun 2007, tahun 2010, dan yang sekarang pada tahun 2011.
2) Riwayat pengobatan
Pengobatan sebelumnya kurang berhasil karena tidak ada pengawasan di luar saat
klien minum obat.
3) Riwayat aniaya
Klien mengatakan bahwa klien pernah menjadi pelaku pemukulan orang-orang di
sekitarnya karena klien mendapatkan penolakan dari lingkungannya. Klien
pernah dihina, dicaci-maki oleh orang-orang. Klien akhirnya marah-marah dan
melempar barang-barang.
4) Riwayat gangguan jiwa pada keluarga
Berdasarkan validasi dari buku status klien, tidak didapatkan riwayat gangguan
jiwa pada keluarganya (tidak terkaji)
5) Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Klien mengatakan bahwa saat klien di rumah, klien sering dihina dan diejek oleh
orang-orang disekitarnya.

. Pemeriksaan fisik
1) Tanda-tanda vital
TD : 120/80 mmHg BB : 52 kg
N : 100x/menit R : 20x/menit
2) Keluhan Iisik
Klien mengatakan dirinya sehat tidak ada keluhan


. Psikososial
1) Genogram






: Perempuan

: Laki-laki

: Klien

Klien mengatakan bahwa klien adalah anak terakhir dari 6 bersaudara.
Satu kakak laki-lakinya sudah meninggal.
2) Konsep diri
- Citra tubuh
Klein mengatakan tidak ada masalah dengan tubuhnya, tidak ada cacat Iisik,
dan menerima keadaan tubuhnya.
- Identitas
Klien dapat mengenal nama, saudara kandung, klien mengetahui bahwa dia
adalah perempuan. Klien lupa nama ayah dan ibunya.
- Peran
Klien di rumah berperan sebagai seorang adik dan seorang istri.
- Ideal diri
Klien ingin cepat pulang dan bertemu dengan keluarganya
- Harga diri
Harga diri klien baik. Klien mengatakan senang memiliki tubuhnya sekarang.
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya sekarang.
3) Hubungan sosial
Klien mengatakan bahwa orang yang paling dekat dengannya adalah kakak
perempuannya. Klien tidak pernah ikut serta dalam kegiatan kelompok di
masyarakat. Tetapi saat dikaji kembali, saat di RSMM Bogor klien ikut aktiI
dalam kegiatan senam dan terkadang mau mengikuti TAK. Klien lebih banyak
terlihat sendiri, kontak mata ada, berbicara bila ditanya orang lain, dan klien
belum dapat membuka suatu pembicaraan.
4) Spiritual
Klien mengakui bahwa dirinya beragama Kriten dan klien percaya akan adanya
Tuhan. Saat ditanya bagaimana berdoa, klien berdoa menggunakan bahasa arab
dan dia juga berdoa seperti umat nasrani lainnya. Klien jarang terlihat beribadah
selama dirawat di RSMM Bogor.

F. Status mental
1) Penampilan
Saat pertama kali bertemu, penampilan klien terlihat tidak rapi, rambut acak-
acakan, terdapat pediculus dirambutnya, lulu panjang dan kotor, kulit kotor,
badan bau. Klien mandi 2 kali sehari tanpa menggunakan sabun, keramas 1 kali
sehari hanya bila ada sampo.
2) Pembicaraan
Klien tidak mampu memulai pembicaraan. Pembicaraan inkoheren dengan apa
yang ditanyakan. Terkadang klien tidak menjawab pertanyaan perawat dan harus
diulang kembali pertanyaannya.
3) Aktivitas motorik
Pada hari pertama dan kedua, klien tampak tenang, tidak ada semangat untuk
melakukan aktivitas. Pada hari ketiga, klien terlihat sedikit mulai ceria, mulai ada
interaksi dengan yang lain.
4) Alam perasaan
Pada saat dikaji hari pertama, klien tampak sedikit murung. Tetapi saat ditanya,
dia senang dapat bertemu dengan perawat. Hari pertama dan kedua klien
berusaha menutupi perasaannya. Saat dikaji hari ketiga, klien mulai
mengungkapkan perasaannya dengan menggambar. Klien mengatakan senang
bertemu dengan perawat, tetapi dia juga sedih karena ingin cepat pulang karena
tidak ada yang menjenguknya. Klien merasa seperti dipenjara, tidak bisa kemana-
mana. Klien rindu dengan keluarga dan kakaknya.
5) AIek
Klien berespon lambat terhadap rangsangan. Di hari ketiga intervensi, klien
terlihat lebih banyak tersenyum dan tertawa dengan perawat dan klien lainnya.
6) Interaksi selama wawancara
Klien sedikit kooperatiI, klien menatap mata lawan bicaranya. Saat sedang
mengobrol, klien mudah teralih dan terkadang memutuskan obrolan dan langsung
pergi.
7) Persepsi
Klien mengatakan setiap malam seing mendengar suara-suara kambing, domba,
dan sapi. Klien mengatakan jika suara itu muncul maka klien akan menghardik
suara itu.
8) Proses pikir
Pada saat pengkajian, ditemukan gangguan proses pikir: sirkumstansial dan
pengulangan pembicaraan.
9) Isi pikir
Pada saat pengkajian, tidak ditemukan gangguan isi pikir: obsesi, Iobia, dan lain-
lain.
10)Tingkat kesadaran
Tingkat kesadaran klien baik. Klien mengalami disorientasi waktu. Hal ini
terbukti dengan klien tidak dapat menyebutkan hari apa saat dikaji.
11)Memori
Pada saat dilakukan pengkajian, didapat bahwa klien mengalami ganguan pada
memorinya. Klien tidak ingat kegiatan apa yang dilakukan kemarin, dan klien
lupa dengan perawat siapa saja dia berkenalan. Tetapi klien masih ingat saat
dibawa ke RSMM oleh kakaknya. Klien juga dapat menyebutkan menu
makannya pagi ini.
12)Tingkat konsentrasi dan berhitung
Pada saat dikaji, diperoleh data bahwa tingkat konsentrasi dan berhitung klien
cukup baik. Hal itu terbukti saat klien mampu menjawab perhitungan sederhana.
Pada saat ditanya 8 x 2, klien menjawab 16. Saat ditanya 40 2, klien menjawab
38. Saat ditanya 5 5, klien menjawab 10.
13)Kemampuan penilaian
Klien mampu membedakan bersih dan kotor. Sebelum makan klien mampu
mencuci tangan walau masih harus diingatkan.

14)Daya tilik diri
Klien mengatakan bahwa dirinya sekarang sedang tidak sakit. Tetapi klien
menyadari bahwa dirinya menderita gangguan jiwa. Klien mau minum obat
supaya cepat sembuh.

. Kebutuhan persiapan pulang
1) Pola makan
Klien makan dengan bantuan minimal. Maksudnya klien mampu makan secara
mandiri, namun untuk mempersiapkannya tidak dilakukan mandiri. Klien makan
bersama dengan yang lain dengan Irekuensi 3 kali sehari. Porsi makan klien
terkadang tidak habis. Kien terkadang suka mengais-ngais plastik tempat
membuang sisa makanan, klien selalu mengambil sisa makanan seperti buah dan
memamakannya. Klien makan menggunakan tangan dengan cara yang baik dan
dapat merapihkan peralatan makannya sendiri. Sebelum makan klien tidak berdoa
dan jarang mencuci tangan. Klien selalu minum obat secara teratur sehabis makan
karena klien ingin cepat pulang.
2) Pola eliminasi
Klien mampu BAB dan BAK secara mandiri di WC tanpa bantuan perawat. Dan
mampu membersihkan diri setelah dari WC.
3) Mandi
Klien mengatakan mandi 2 kali sehari. Klien mengatakan mandi dengan cara
digosok-gosok, pakai air, sabun, menyikat gigi, dan keramas. Namun ketika
diobservasi kulit klien tampak kering, kusam, rambut gatal, gigi kotor, kuku
panjang, klien bau, tampak belum mandi, rambut klien kusut.
4) Berpakaian
Klien dapat menggunakan pakaiannya sendiri, klien mampu menyiapkannya
sendiri.
5) Istirahat tidur
Klien mengatakan sehabis makan siang itu istirahat tidur siang. Kemudian
mengatakan tidur malam pukul 19.00 dan bangun pagi pukul 05.00. Rata-rata
klien tidur 9-10 jam setiap malamnya.


. Mekanisme koping
Kemampuan adaptiI yang dimiliki klien adalah mampu berbicara dengan
orang lain. Kemampuan maladaptiI yang dimiliki klien adalah reaksi terhadap
stimulus lambat.

I. Masalah psikososial dan lingkungan
1) Masalah dengan dukungan kelompok
Klien mengatakan tidak mau berhubungan dengan orang lain. Klien jarang
terlihat mengobrol dengan yang lainnya. Klien lebih sering terlihat menyendiri
sambil terkadang mengobrol sendiri.
2) Masalah berhubungan dengan lingkungan
Klien jarang berhubungan dengan oranglain, klien jarang berbaur dengan
lingkungan kecuali mengikuti senam atau TAK.
3) Masalah dengan pendidikan
Klien mengatakan bahwa dia adalah lulusan universitas di Jakarta dengan lulusan
IPA.
4) Masalah ekonomi
Klien orang yang sederhana. Saat ini klien berobat dengan bantuan pemerintah
daerah (jamkesmas)
5) Masalah perumahan
Klien mengatakan tinggal serumah dengan kakak perempuannya. Klien
mengatakan suaminya belum membayar uang kontrakan.
6) Masalah kurang pengetahuan
Klien mengetahui bahwa dirinya dibawa ke RSMM Bogor karena mengalami
gangguan jiwa. Klien juga mengetahui tentang obat-obatan yang diminum setiap
harinya.

1. Aspek medik
1) Diagnosa medik : SkizoIrenia Paranoid
2) Terapi medik
- HP (haloperidol) 3 x 5 mg
Indikasi : untuk daya ingat dan tilik yang terganggu
Kontra : epilepsy, demam tinggi, kelainan jantung, dan gang. Kesadaran
EIek : mengantuk (dosis ) atau kaku otot, tremor, dan sulit bicara
- THP (Trihexipenidil) 3 x 2 mg
Indikasi : untuk berIikir, bekerja di susunan syaraI tepi
Kontar : hati, epilepsy, gang. Kesadaran (agresiI dan paranoid)
- Rispendon 1 x 2 mg
Indikasi : untuk mengatasi gejala negatiI

K. aftar masalah
1) Gangguan sensori persepsi : halusinasi pendengaran
2) Isolasi sosial
3) Resiko perilaku kekerasan
4) DeIisit perawatan diri
5) Harga diri rendah

. Pohon masalah
RPK

SP : alusinasi pendengaran

Isolasi sosial P

R




II. Analisa data
No. ata fokus Masalah keperawatan
1.














2.









3.
S:
- Klien mengatakan merasa kesepian
- Klien mengatakan malas, bosan,
tidak nyaman berhubungan dengan
orang lain
- Klien mengatakan lebih suka
menyendiri
:
- Klien apatis, kurang spontan
berkata-kata
- Klien menyendiri, dan jarang
terlihat bersama dengan orang lain
- Klien tidak dapat membuka suatu
pembicaraan

S:
- Klien mengatakan malas mandi
- Klien menagatakan rambutnya
gatal
:
- Klien berpenampilan kurang rapi,
rambut kotor terdapat pediculus
- Klien bau (tidak wangi)
- Keadaan kulit kotor berdaki

S:
- Mendengar suara kambing, domba,
dan sapi tanpa ada stimulus yang
nyata
- Klien merasa cemas dengan suara
yang didengarnya.
:
- Klien berbicara dan tertawa sendiri
- Klien bersikap seperti mendengar
sesuatu
- Klien berhenti bicara ditengah
kalimat untuk mendengarkan
sesuatu



Isolasi Sosial














efisit Perawatan iri










angguan persepsi sensori :
alusinasi



III. iagnosa keperawatan
1) Isolasi sosial
2) DeIisit perawatan diri
3) Gangguan persepsi sensori : halusinasi pendengaran