Anda di halaman 1dari 5

Tinjauan Pustaka

Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak

Bambang Supriyatno
Departemen Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo, Jakarta

Abstrak: Asma merupakan penyakit respiratorik yang sering dijumpai. Tatalaksana asma dibagi menjadi dua kelompok yaitu saat serangan asma dan di luar serangan asma. Tujuan tatalaksana serangan asma adalah menghilangkan hipoksemia dan gejala sesegera mungkin tergantung derajat serangannya yaitu serangan ringan, sedang, dan berat. Pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida mempunyai peran pada serangan asma sedang dan serangan asma berat sedangkan pada serangan asma ringan tidak berbeda dengan pemberian agonis beta-2 saja. Efek samping pemberian kombinasi beta -2 agonis dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak ada perbedaan yang bermakna. Kata kunci: Kombinasi terapi, serangan asma, anak

Combination therapy in Acute Asthma Attack in Children Bambang Supriyatno
Department of Child Health Faculty of Medicine University of Indonesia, Dr.Cipto Mangunkusumo Hospital, Jakarta

Abstract: Asthma is a respiratory illness which is often encountered. Management of asthma is divided into two groups during an asthma attack and non asthma attack. The objective of managing an asthma attack is to relieve hypoxemia and other symptoms as soon as possible. It also depends on the degree of attack which are mild, moderate, and severe attacks. The combination of beta-2 agonist and ipratropium bromide has a role in asthma attacks both moderate and severe attack; while in mild asthma attacks there are no different from giving a beta-2 agonist alone. There is no significant difference in side effects between combination of beta-2 agonist and ipratropium bromide compared to the beta-2 agonist alone. Keywords: combination therapy, asthma attack, children.

232

Maj Kedokt Indon, Volum: 60, Nomor: 5, Mei 2010

ditambah napas cuping hidung Meningkat Takikardi Ada >20 mmHg Kebingungan Nyata Sulit/tidak terdengar Sesak napas Otot bantu napas Retraksi Dangkal. Klasifikasi Serangan Asma 1. yang sebelumnya menggunakan obat sistemik baik oral maupun injeksi. fungsi paru.4. Laboratorium Sesak timbul-pada saat (breathless) Ringan Sedang Berat Ancamanhenti napas Tujuan tatalaksana serangan asma adalah menghilangkan gejala sesegera mungkin dan mengatasi hiperkarbia serta hipoksemia yang mungkin terjadi sedangkan pada tatalaksana di luar serangan lebih mengutamakan pada kualitas hidup yang tetap optimal. setelah aktivitas fisik. dan asma persisten. respon <2 jam <90% <60 mmHg <45 mmHg >45 mmHg Pedoman nilai baku laju napas pada anak sadar: Usia Laju napas normal <2 bulan <60/menit 2-12 bulan <50/menit 1-5 tahun <40/menit 6-8 tahun <30/menit Pedoman nilai baku laju nadi pada anak: Usia Laju nadi normal 2-12 bulan <160/menit 1-2 tahun <120/menit 3-8 tahun <110/menit Maj Kedokt Indon. serta adanya riwayat asma Berjalan Bayi: menangis keras Kalimat Bisa berbaring Mungkin iritable Tidak ada Sedang.tangis pendek dan lemah . serangan sedang. tanda kelelalahan otot napas <40% <60%.1-3 Tatalaksana serangan asma akut berkembang pesat dengan penggunaan terapi inhalasi sebagai penanganan awal. Peningkatan tersebut diduga karena pola hidup dan faktor polusi lingkungan.pra bronkodilator (% nilai dugaan/ .kesulitan makan Penggal kalimat Lebih suka duduk Biasanya iritable Tidak ada Nyaring. Mei 2010 233 .2 Parameter klinis.2 Tabel 1. Serangan asma dibagi menjadi 3 yaitu asma serangan ringan. Kejadian asma meningkat dari tahun ke tahun baik di negara maju maupun negara berkembang. Nomor: 5. asma episodik sering. ditambah retraksi suprasternal Meningkat Takikardi Ada 10-20 mmHg % nilai terbaik) 40-60% 60-80% 91-95% >60 mmHg Istirahat Bayi: berhenti makan Kata-kata Duduk bertopang lengan Biasanya iritable Ada Sangat nyaring. musiman. sering hanya pada akhir ekspirasi Minimal Biasanya tidak Bicara Posisi Kesadaran Sianosis Mengi Berbicara Bayi: . + inspirasi Sedang Biasanya ya Sedang. dan serangan berat sedangkan aspek kronik dibagi dalam tiga kelompok juga yaitu asma episodik jarang.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak Pendahuluan Asma merupakan penyakit respiratorik kronik yang paling sering dijumpai pada anak.2 Asma dikelompokkan menjadi dua aspek yaitu aspek akut (biasa dikenal sebagai serangan asma) dan aspek kronik (dikenal sebagai asma di luar serangan).1 Di Indonesia.5 Definisi UKK Respirologi PP IDAI membuat batasan asma sebagai berikut:2 “diduga asma apabila anak menunjukkan gejala batuk dan/atau mengi yang timbul secara episodik.5 % pada usia 13-14 tahun. Volum: 60. retraksi interkostal Laju napas Meningkat Laju nadi Normal Pulsus paradok-sus Tidak ada (pemeriksaannya tidak praktis) <10 mmHg PEFR atau FEV . sepanjang ekspir. cenderung pada malam hari/dini hari (nokturnal). diperkirakan 10% anak usia 6-12 tahun menderita asma yang kemudian menurun menjadi 6.pasca bronko dilator >60% > 80% SaO2 % > 95% PaO 2 Normal (biasanya tidak perlu diperiksa) PaCO2 <45 mmHg Gerakan paradoks torako abdominal Dangkal/hilang Menurun Bradikardi Tidak ada. terdengar tanpa stetoskop Berat Ya Dalam.

dosis minimal. rasa dada tertekan atau berbagai kombinasi dari gejala tersebut. sesak napas. selain pemberian oksigen bila terjadi hipoksemia. prokaterol.1 Tatalaksana Tatalaksana serangan asma bertujuan untuk menghilangkan gejala dan hipoksemia sesegera mungkin.6 Pembagian itu diperlukan untuk menentukan tatalaksana selanjutnya. Usaha napas terlihat nyata pada saat ekspirasi sehingga dapat terlihat ekspirasi yang memanjang atau wheezing. serangan asma sedang. Mei 2010 234 . Sebagai pedoman. awitannya cepat.1. kloroform. Patofisiologi Serangan Asma Serangan asma terjadi apabila terpajan alergen sebagai pencetus.2.1. dan efek samping minimal. Nomor: 5. Dengan demikian dapat menghambat kontraksi otot polos dan mengurangi sekresi kelenjar submukosa saluran napas.2 Parameter tersebut tidak selalu tepat sehingga sering b sulit menentukan derajat serangan asma. edema dan hipersekresi saluran napas dengan hasil akhir berupa obstruksi saluran napas bawah sehingga terjadi gangguan ventilasi berupa kesulitan napas pada saat ekspirasi (air trapping). posisi duduk atau berbaring. adanya peningkatan usaha napas. Keuntungan terapi inhalasi adalah obat langsung menuju sasaran. 8 Ipratropium bromida tidak menembus sawar darah otak dan mukosa gastrointestinal sehingga efek sistemiknya minimal. Bronkodilator tersebut harus segera diberikan untuk menghindari dampak hipoksemia lama yang akan mengakibatkan sekuele di kemudian hari. Secara makroskopik ipratropium bromida adalah zat kristal putih. 1. Untuk menentukan klasifikasi tersebut diperlukan beberapa parameter seperti kemampuan mengucapkan kalimat atau kata.9 Pada keadaan tertentu pemberian bronkodilator jenis agonis beta-2 saja kurang efektif sehingga perlu ditambahkan jenis bronkodilator lain seperti ipratropium bromida atau golongan xanthine.15 Gambar 1. apabila sulit menentukan derajat serangan maka ditentukan derajat yang lebih tinggi.1 Ipratropium bromida adalah suatu antikolinergik yang merupakan antagonis kompetitif asetilkolin yang bekerja dengan cara berikatan di reseptor kolinergik sehingga menghambat efek asetilkolin. dan lain lain. Volum: 60.8 Untuk mengatasi hal tersebut maka yang paling tepat adalah pemberian obat secara inhalasi.10-12 Reseptor kolinergik yang dihambat adalah reseptor di otot polos dan kelenjar submukosa sehingga mencegah peningkatan konsentrasi cyclic guanosine monophosphate (cyclic GMP) intraselular yang terjadi akibat interaksi asetilkolin dengan reseptor muskarinik pada otot polos bronkus. Pajanan alergen tersebut menyebabkan terjadinya bronkokonstriksi.14 Ipratropium bromida merupakan derivat atropin yang dikenal sebagai kuartener amonium sintetik (lihat gambar 1). sianosis. yaitu di bawah 1%. Adanya obstruksi juga akan menyebabkan terjadinya hiperinflasi paru yang mengakibatkan tahanan paru meningkat sehingga usaha napas meningkat.2 Pada serangan asma terjadi keadaan bronkokonstriksi sehingga penanganan awal adalah pemberian bronkodilator. dan serangan asma berat. Ipratropium bromida mempunyai waktu paruh yang cukup panjang dibandingkan dengan agonis beta-2 sehingga penambahan ipratropium Maj Kedokt Indon.13. Penurunan surfaktan tersebut dapat menyebabkan keadaan atelektasis.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak dan alergi pada pasien atau keluarganya”. Meskipun ipratropium bromida mempunyai efek bronkodilator. hipersekresi akan menyebabkan terjadinya sumbatan akibat sekret yang banyak (mucous plug) dengan akibat atelektasis. sangat larut dalam air dan sedikit larut dalam alkohol.2 Klasifikasi Serangan asma dibagi dalam 3 kelompok yaitu serangan a asma ringan. mengi. terbutalin. Bronkodilator yang digunakan adalah agonis beta-2 seperti salbutamol. Apabila terdapat kesulitan membedakan serangan asma ringan atau sedang maka dilakukan penanganan sebagai serangan sedang demikian pula pada saat kesulitan menentukan serangan sedang atau berat maka dianggap sebagai serangan berat.7. Struktur Kimia Ipratropium Bromida. dan pemeriksaan penunjang seperti analisis gas darah dan uji fungsi paru (lihat tabel 1).8. tetapi efek bronkodilatasinya lebih lemah dan awitan kerjanya lebih lambat bila dibandingkan dengan agonis beta-2. Selain itu. dan flurokarbon. tapi tidak larut dalam pelarut lipofilik seperti eter. Serangan asma didefinisikan sebagai episode peningkatan yang progresif (perburukan) dari gejala-gejala batuk. Adanya peningkatan tekanan CO2 dan penurunan tekanan O2 serta asidosis dapat menyebabkan vasokonstriksi pulmonar yang berakibat pada penurunan surfaktan.1 Terperangkapnya udara saat ekspirasi mengakibatkan peningkatan tekanan CO2 dan pada akhirnya menyebabkan penurunan tekanan O2 dengan akibat penimbunan asam laktat atau asidosis metabolik.1.

2 Hal tersebut sejalan dengan penelitian yang dikemukakan Storr dan Lenny. Dengan dasar tersebut direkomendasikan bahwa pada serangan asma ringan tidak diperlukan penambahan ipratropium bromida.6.85). Penelitian yang dilakukan oleh Schuch. tetapi setelah lebih dari 60 menit (1 jam) terlihat adanya peningkatan uji fungsi paru secara bermakna baik PEFR maupun FEV1.2 Kesimpulan Berdasarkan kajian di atas dapat disimpulkan bahwa pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida 235 .5 sampai 13. dan iritasi mata. pemberian bronkodilator cukup dengan agonis beta2 saja karena penambahan obat lain tidak menimbulkan perbedaan yang bermakna.2 Namun pada penelitian-penelitian terakhir.7. penurunan uji fungsi paru.73 (IK 95% 0.18-20 Aplikasi Pemberian Agonis beta-2 dan Ipratropium Bromida pada Serangan Asma Beberapa peneliti menggunakan kombinasi agonis beta2 dan ipratropium bromida pada serangan asma baik ringan. steroid sistemik.1.99). Dengan demikian terlihat bahwa terdapat kecenderungan keberhasilan penggunaan kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri pada serangan asma sedang. sedang. dan oksigen serta penggantian cairan bila diperlukan..13 yang menyatakan bahwa efektivitas penggunaan terapi kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida tidak berbeda dalam hal penurunan skor gejala. uji fungsi paru. kortikosteroid sistemik.16.38 sampai 0.1%) dan menurunkan angka perawatan di rumah sakit dengan OR 0.5%) dan peningkatan PEFR sebesar 15% (IK 95% 5 sampai 24%) serta penurunan angka perawatan di rumah sakit dengan RR 0. perbaikan uji fungsi paru.1.2. Mei 2010 dibandingkan agonis beta-2 sendiri memberikan hasil yang lebih baik dalam hal penurunan skor gejala.6.17 Dengan penambahan kedua obat tersebut didapatkan awitan kerja yang cepat dan masa kerja yang lama. maupun angka kejadian perawatan.17 Dengan penambahan ipratropium bromida pada inhalasi dengan agonis beta-2 mempunyai perbedaan yang cukup bermakna dalam hal peningkatan uji fungsi paru. Inhalasi yang diberikan cukup agonis beta-2 saja dan tidak diperlukan penambahan ipratropium bromida. ipratropium bromida mempunyai efek samping mulut kering. Ipratropium bromida sangat jarang digunakan sebagai bronkodilator secara tunggal.9.62 (IK 95% 0. Serangan Asma Ringan Dalam Pedoman Nasional Penanganan Asma Anak (PNAA). gangguan penglihatan dan agitasi seperti pada atropin.1. tremor.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak bromida memperpanjang masa kerja obat bronkodilator secara keseluruhan. Dosis agonis beta-2 yang digunakan adalah 2.3% (IK 95% 8. dan suportif seperti penggantian cairan.8% (IK 95% 6.18.9.8 Penatalaksanaan serangan asma berat sesuai standar harus dilakukan bukan hanya pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida saja. Pada awal inhalasi tidak terdapat perbedaan uji fungsi paru FEF25-75 antara agonis beta-2 sendiri dengan penambahan ipratropium bromida tetapi setelah lebih dari 60 menit terlihat perbedaan secara bermakna. Volum: 60. Serangan Asma Berat Pada tatalaksana serangan asma berat penggunaan agonis beta-2 bersama ipratropium bromida menjadi keharusan karena mempunyai beberapa keuntungan. Keluhan palpitasi dijumpai pada sebagian kecil pengguna ipratropium bromida. Penelitian lain oleh Kartiningsih et al. Hasil metaanalisis yang dilakukan Rodrigo et al. koreksi asam basa dan elektrolit harus diperhatikan.20. dan angka perawatan di rawat inap dibandingkan dengan pemberian beta-agonis sendiri saja pada serangan ringan. Penambahan terapi yang lain seperti pemberian oksigen.21 Beberapa penelitian mengenai penggunaan terapi kombinasi pada serangan asma sedang mendapatkan hasil yang baik namun ada juga yang tidak bermakna. dan rerata saturasi oksigen. Tidak didapatkan perbedaan efek samping antara keduanya baik tremor.17 Selain itu penambahan ipratropium bromida dapat memperbaiki obstruksi saluran napas kecil yang dibuktikan dengan peningkatan FEF25-75 (forced expiratory flow pada 25-75% vital capacity) setelah 60 menit pasca pemberian inhalasi. Meskipun ipratropium bromida termasuk derivat atropin tetapi tidak dijumpai efek samping retensi urin.21 mendapatkan bahwa penambahan ipratropium bromida Maj Kedokt Indon. nausea dan muntah.2 Serangan Asma Sedang Pada serangan asma sedang diberikan inhalasi agonis beta-2. Seperti umumnya obat bronkodilator.2 sampai 24. disebutkan adanya keuntungan yang didapat pada penggunaan kombinasi agonis beta-2 dengan ipratropium bromida pada serangan asma sedang. 17 Penelitian meta-analisis mendapatkan bahwa penggunaan agonis beta-2 bersama ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri meningkatkan uji fungsi paru (FEV1) sebesar 9. mual.5 mg sedangkan dosis ipratropium adalah 250 mikrogram. Nomor: 5. baik dalam hal penurunan skor gejala. yaitu PEFR (peak expiratory flow rate) dan FEV1 (forced expiratory volume in 1 second). aminofilin.6 mendapatkan hasil yang tidak berbeda bermakna antara pemberian agonis beta-2 saja dengan penambahan ipratropium bromida.9 mendapatkan bahwa pemberian ipratropium bersama agonis beta-2 dibandingkan agonis beta2 sendiri mempunyai hasil yang bermakna dalam hal peningkatan uji fungsi paru: (FEV1) yaitu sebesar 16. Pada tahap awal (kurang dari 30 menit pasca inhalasi) terlihat tidak ada perbedaan bermakna antara pemberian agonis beta-2 sendiri dengan penambahan ipratropium bromida. maupun berat.63 sampai 0.

Qureshi F. Should inhaled anticholinergics be added to beta2. 2.hal. Arch Dis Child. Boner AL. J Asthma. Thomson NC. Br Med J. Karpel JP. 19. Davis P.65:260-2. Martinez G. Thorax. Pusic MV. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma.7:800-15. Supriyatno B.61:602-3.96:701-6. 1986. Chiladakis JA.1995. Plotnick LH.27-40. NHLBI/ WHO Workshop Report 2006. 5. DeStefano G. 1999. Watanasomsiri A. Volum: 60. Ann Emerg Med. Acute asthma in children and adolescents. Sharma A. Gibbs MA. Nebulised ipratropium and salbutamol in asthma. 6. Round table: severe asthma in pediatrics: treatment of acute crises. Chest. Bonetti S. Effect of nebulized ipratropium on the hospitalization rates of children with asthma. 1998. 1998.1999.27:53-62. 3. Manolis AS. 18.317:971-7. Efek samping pemberian kombinasi agonis beta-2 dan ipratropium bromida dibandingkan agonis beta-2 sendiri tidak berbeda bermakna. Ipratropium bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency department. Phipatanakul W.42:273-9. Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. 16. Setiawati L. Ducharme FM. ZD 236 Maj Kedokt Indon. Davlouros PA. Should inhaled anticholinergics be added to beta2-agonist for treating acute childhood and adolescent asthma? A systematic review. Ann Allergy. Pedoman nasional asma anak. 17. Setyanto DB. Lenney W. Rahajoe N. Garrett JE. The use of ipratropium bromide for the management of acute asthma exacerbation in adults and children: A systematic review.60:740-46. 2005. London: WB. Piacentini GL. N Engl J Med. 121:1977-87.2:109-15. Nebulized salbutamol Vs salbutamol and ipratropium combination in asthma. Edisi ke-2. Zorc JJ. Rodrigo C. 1990. Karatza AA. 2006. Rodrigo GJ. 13. 8. Bonizzato C. 2005. Kartiningsih L. Castro-Rodriguez JA. 20.339:1030-5. Levison H. 2001. Pathogenesis. Wentworth CE. Storr J. Rodrigo GJ. The role of anticholinergics in acute asthma treatment. 1998. A pooled analysis of three trials. Am J Respir Med. J Pediatr. Effects of two nebulization regimens on heart rate variability during acute asthma exacerbations in children. Johnson DW.agonist?. Silverman RA. Zaritsky A. Allergol Immunopathol. 2004.126:639-45.103:748-52. Camargo CA.114:365-72. Valletta EA. Zatisky A. editor.29:20511. Potnick LH. Comparison of nebulized ipratropium bromide with salbutamol vs salbutamol alone in acute asthma exacerbation in children. Canny G. Makmuri MS. 4. Nomor: 5.2000. Mei 2010 . Daftar Pustaka Lenfant C. Pestian J. 21. 2004. Duggan AK. Qureshi F. Beratis NG. Jakarta: UKK Respirologi PP Ikatan Dokter Anak Indonesia. 15. Pediatr Indones. An evidence-based evaluation. 7. Madaan A. Schuh S. Fitzgeralc JM. Lanes SF. Khaltaev N. Saunders. Acad Emerg Med. 10. J Asthma 2001. Callahan S. Pediatrics. Ducharme FM.46:241-5. 14. 2006. 71:121-4. 1997. Dalam: O’Byrne PM. 12.Comparison of clinical efficacy and safety between salbutamol-ipratropium bromide nebulization and salbutamol alone in children with asthmatic attack. The effect of adding ipratropium bromide to salbutamol in the treatment of acute asthma. Indian J Pediat. State of the Art: Therapeutic controversies in severe acute asthma. Lakkis H.38:521-30. Rowe BH. Aaron SD. Ann Allergy Asthma Immunol. Additive effect of albuterol and ipratropium bromide in the treatment of bronchospasm in children. Lebet R. 2002. O’Byrne P. Global Initiative for Asthma. 2003. Manual of asthma management. 9. Efficacy of nebulized ipratropium in severely asthmatic children. Anthracopoulos MB. 1. Chest.Terapi Kombinasi pada Serangan Asma Akut Anak mempunyai peran pada serangan asma sedang dan asma berat sedangkan pada serangan asma ringan menghasilkan efek yang tidak berbeda dengan pemberian agonis beta-2 saja. Ogborn CJ. 11.