Anda di halaman 1dari 15
PRESENTASI KASUS HERPES ZOSTER Disusun oleh : Zulida Alinda Almega 0318011038 Gita Puspita 1102004096 Affan Nur Rohman 0618011042 Pembimbing : Dr. M. Syafei Hamzah, Sp.KK SMF ILMU PENYAKIT KULIT DAN KELAMIN RSUD Dr. Hi. ABDUL MOELOEK BANDAR LAMPUNG November 2011 STATUS PASIEN I. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis kelamin Alamat Pekerjaan Suku bangsa Agama Status Tanggal anamnesa : Tn. Wiyono : 62 Tahun : Laki - laki : Jl. Imam Bonjol, Gg. Sultan Anom no 63, B. Lampung : Pedagang : Jawa : Islam : Menikah : 21 November 2011 II. AUTOANAMNESIS Keluhan utama : Nyeri pada daerah antara dada dengan perut kanan dan punggung kanan Keluhan tambahan : pegal- pegal dan panas pada daerah antara dada dengan perut kanan dan punggung kanan. Riwayat penyakit sekarang : Pasien datang ke poli kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan nyeri pada daerah antara dada dengan perut kanan dan punggung kanan sejak 10 hari yang lalu. Keluhan ini didapat ketika pasien berada di tanah suci. Awalnya 25 hari yang lalu, pasien meminum susu onta yang didapatnya dari pembagian kelompok haji ketika berjalanjalan di peternakan onta. Menurut pasien pemerahan susu onta tersebut terkesan tidak higienis. Keesokan harinya kulit kedua lengan dan tungkai pasien memerah, tidak gatal, tidak panas dan tidak nyeri, keluhan ini semakin parah pada keesokan harinya lagi. Lalu pasien berobat ke dokter dan diberi CTM, keesokan harinya gangguan kulit tersebut hilang. 15 hari kemudian ,pasien mengaku memakan gulai daging onta. 2 hari setelahnya, pasien merasa pegal- pegal lalu nyeri dan disertai rasa panas pada daerah antara dada dan perut kanan dan punggung kanan. Lalu mulai timbul bercak – bercak seperti luka. Pasien kembali berobat ke dokter dan dikatakan ini penyakit yang 2 disebabkan virus namun dokter tersebut tidak memberikan obat anti virus dikarenakan tidak membawa persediaan obat anti virus. Pasien hanya diberi salep anti nyeri, namun pasien merasa tidak ada perubahan sama sekali dengan menggunakan obat salep tersebut. Lalu pasien menambahkan sendiri obatnya dengan meminum CTM dan Paracetamol. Pasien takut, keluhan nya ini akan parah seperti teman sesama jamaah hajinya yang juga mengalami keluhan seperti ini bahkan hingga parah dan bentol- bentol seperti berair. Pasien menyangkal pernah digaruk ataupun adanya bentol – bentol berisi air. Pasien mengakui sempat terserang batuk – batuk selama menunaikan ibadah haji. Pasien juga menyangkal pernah demam, flu, diare dan riwayat cacar air sebelumnya. Pasien juga menyangkal ada teman sekamar, sekloter haji dan anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti ini. Karena semakin parah, akhirnya pasien berinisiatif untuk berobat ke RSAM Bandar Lampung. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya III.STATUS GENERALIS Keadaan umum Kesadaran Keadaan gizi Vital sign : TD Nadi Respirasi Suhu Thoraks Abdomen KGB : 110/70 mmHg : 82 x/menit : 22 x/menit : afebris : dalam batas normal : dalam batas normal : dalam batas normal, tidak ada pembesaran : Tampak Sakit Sedang : Compos Mentis : Cukup 3 IV. STATUS DERMATOLOGIS Lokasi Inspeksi : Regio thorakal dextra, hipokondrium dextra, dan dorsum dextra : tampak squama-squama diatas kulit yang eriteme, berkelompok, unilateral, dengan batas tidak tegas. Gambar lesi kulit pasien. V. LABORATORIUM ( tidak dilakukan) VI. RESUME Anamnesa : Tn. W, laki-laki, 62 thn, datang ke poli kulit dan kelamin RSAM dengan keluhan keluhan nyeri pada daerah antara dada dengan perut kanan dan punggung kanan sejak 10 hari SMRS. 15 hari sebelumnya , pasien meminum susu onta ,keesokan harinya kulit kedua lengan dan tungkai pasien memerah, tidak gatal, tidak panas dan tidak nyeri, lalu pasien berobat ke dokter dan diberi CTM, keesokan harinya gangguan kulit tersebut hilang .15 hari kemudian , pasien mengaku memakan gulai daging onta. 2 hari setelahnya, pasien merasa pegal- pegal lalu nyeri dan disertai rasa panas pada daerah antara dada dan perut kanan dan punggung kanan. Lalu mulai timbul bercak – bercak seperti luka, Pasien kembali berobat ke dokter dan diberi salep anti nyeri, karena tidak ada perubahan sama sekali, pasien meminum CTM dan Paracetamol. Pasien mengaku ada jamaah haji kloter lain yang mengalami keluhan seperti ini. Pasien menyangkal pernah digaruk ataupun adanya bentol – bentol berisi air. Pasien 4 mengakui sempat terserang batuk – batuk selama menunaikan ibadah haji. Pasien juga menyangkal pernah demam, flu, diare dan adanya riwayat cacar air sebelumnya. Pasien juga menyangkal ada teman sekamar, sekloter haji dan anggota keluarga lain yang mengalami keluhan seperti ini. Karena semakin parah, akhirnya pasien berinisiatif untuk berobat ke RSAM Bandar Lampung. Status dermatologis Lokasi : Regio thorakal dextra, hipokondrium dextra, dan dorsum dextra Inspeksi : tampak squama-squama diatas kulit yang eriteme, berkelompok, unilateral, dengan batas tidak tegas. VII. DIAGNOSIS BANDING Herpes Zoster Herpes Simpleks Varicela VIII. DIAGNOSIS KERJA Herpes Zoster IX. PENATALAKSANAAN Umum : Menerangkan penyakit bersifat akut Menerangkan hal – hal yang dianjurkan dan dilarang dilakukan Cara pengobatan Khusus Sistemik Antiviral : Asiklovir 5 x 800 mg tab 5 X. Analgetik : Asam Mefenamat 3 x 500 mg tab Topikal : Bedak yang mengandung menthol PROGNOSIS Quo ad vitam ad bonam Quo ad functionam ad bonam Quo ada sanationam ada bonam 6 TINJAUAN PUSTAKA Definisi Herpes zoster adalah radang kulit akut dan setempat ditandai adanya rasa nyeri radikuler unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada dermatom yang dipersarafi serabut spinal maupun ganglion serabut saraf sensorik dari nervus kranialis. Infeksi ini merupakan reaktivasi virus varisela zoster dari infeksi endogen yang menetap dalam bentuk laten setelah infeksi primer oleh virus.1 Epidemiologi Herpes zoster lebih sering mengenai orang dengan penurunan imunitas seluler seperti pada usia lanjut, pasien dengan keganasan, pasien yang mendapat kemoterapi atau terapi steroid jangka panjang, dan orang dengan HIV. Namun, herpes zoster dapat terjadi pada semua usia.2 Di Amerika, herpes zoster jarang terjadi pada anakanak, dimana lebih dari 66% mengenai usia lebih dari 50 tahun, kurang dari 10% mengenai usia di bawah 20 tahun dan 5% mengenai usia kurang dari 15 tahun.3 Etiologi Virus Varicella zoster merupakan virus penyebab varisela dan herpes zoster. Varicella zoster merupakan virus golongan herpesvirus. Inang dari virus ini hanya terbatas pada manusia dan primata. Stuktur partikel virus (virion) berukuran 120-300 nm. Virion terdiri dari glikoprotein, kapsid, amplop (selubung) virus, dan nukleokapsid yang melindungi bagian inti berisi DNA genom utas ganda. Bagian nukleokapsid berbentuk ikosahedral, berdiameter 100-110 nm, dan terdiri dari 162 protein yang disebut kapsomer. Virus ini akan mengalami inaktivasi pada suhu 5660°C dan menjadi tidak berbahaya apabila bagian amplop (selubung) dari virus ini rusak. Penyebaran virus ini dapat terjadi melalui pernapasan.4 7 Gambar 1. Struktur virus Varicella zoster4 Patofisiologi Setelah infeksi primer virus varicella zoster, virus tersebut berdiam di ganglion posterior susunan saraf tepi dan ganglion cranialis. Pada orang dengan imunokompeten, infeksi biasanya mempengaruhi satu dermatom, dan pada orang dengan imunokompromise, infeksi mengenai beberapa dermatom. Penurunan imunitas spesifik terhadap virus karena HIV,keganasan,kemoterapi, atau penggunaan lama kortikosteroid dapat mengaktivasi kembali infeksi virus, yang mengenai lokasi setingkat dengan daerah persarafan ganglion yang terkena.Reaktivasi ini menyebabkan peradangan pada ganglion yang menimbulkan kerusakan neuron dan sel-sel pendukungnya. Virus juga terbawa ke axon ke area kulit yang dipersarafi ganglion yang terkena, menyebabkan peradangan lokal. Dikarakteristikan oleh masa prodromal dengan rasa terbakar selama 2 sampai 3 hari, timbul vesikel vesikel pada distribusi dermatom dari ganglion yang terinfeksi. Semua dermatom dapat terkena, namun yang paling umum adalah T1 sampai L2. Walaupun umumnya neuron sensoris yang terkena, neuron motorik juga dapat terkena pada 5%-15% pasien.5 Gejala klinis Pola distribusi unilateral dan dermatomal, dan penampakan ruam herpes zoster sangat jelas sehingga diagnosis biasanya mudah. Sangat penting untuk mengenali gejala sedini mungkin. Ruam herpes zoster bersifat khas yaitu ruam vesikular yang nyeri, sepanjang satu dermatom, berlangsung selama 3-5 hari sebelum lesi menjadi pustul dan keropeng. Ruam sering terasa gatal.2 8 Vesikel dapat berisi cairan jernih yang bisa berubah menjadi abu-abu dan kemudian membentuk krusta, bisa juga mengandung darah (herpes zoster hemoragik) dan kemudian jika terjadi infeksi sekunder, dapat terbentuk ulkus dan sikatriks akibat penyembuhan luka.1 Pada beberapa kasus dapat didahului dengan gejala prodromal, yang meliputi demam, malaise, nyeri kepala, nyeri otot-tulang, pegal, gatal, dan sensasi kulit lokal. Ruam dan nyeri paling sering timbul di dada (torakal) dan di wajah. Masa tunas antara 7 – 12 hari, dengan masa aktif berupa lesi yang tetap timbul berlangsung kirakira satu minggu, kemudian masa resolusi antara 1 – 2 minggu, sehingga biasanya akan sembuh dalam 2-3 minggu.2 Pada individu dengan imunitas yang buruk (imunokompromais), herpes zoster dapat mengenai lebih dari satu dermatom, penyebaran ruamnya generalisata atau ruam menetap lebih lama. Komplikasi neuralgia pasca herpes, superinfeksi bakterial dan terjadinya jaringan parut di kulit juga meningkat.2 Bila menyerang cabang oftalmikus N. V disebut herpes zoster oftalmikus. Sindrom Ramsay Hunt diakibatkan oleh gangguan nervus fasialis dan optikus, sehingga memberikan gejala paralisis otot muka (paralisis Bell), kelainan kulit yang sesuai dengan tingkat persarafan, tinitus, vertigo, gangguan pendengaran, nistagmus dan frontalis. Herpes zoster abortif, artinya penyakit ini berlangsung dalam waktu yang singkat dan kelainan kulitnya hanya berupa beberapa vesikel dan eritem. Bila menyerang saraf interkostal disebut herpes zoster torakalis. Bila menyerang daerah lumbal disebut herpes zoster abdominalis.6 nausea, juga terdapat gangguan pengecapan. Bila menyerang wajah, daerah yang dipersarafi N. V cabang atas disebut herpes zoster Komplikasi 9 Penderita yang tidak disertai keadaan penurunan imunitas, biasanya tanpa komplikasi. Komplikasi yang dapat terjadi ialah adanya vesikel yang berubah menjadi ulkus dengan jaringan nekrotik.1 • Neuralgia pascaherpetik Nyeri merupakan komplikasi tersering herpes zoster yang membuat pasien menderita. Pada fase akut, nyeri biasanya berkurang dalam beberapa minggu. Jika nyerinya masih menetap lebih dari 3 bulan setelah hilangnya ruam zoster, maka diduga pasien mengalami komplikasi neuralgia pasca herpes (NPH).2 Nyeri ini dapat berlangsung sampai beberapa bulan bahkan bertahun-tahun dengan gradasi nyeri yang bervariasi dalam kehidupan sehari-hari. Kecenderungan ini dijumpai pada orang yang menderita herpes zoster di atas usia 40 tahun, ruam yang meluas, dan intensitas nyeri akut yang lebih berat merupakan indikator meningkatnya risiko terjadinya NPH.2,6 • • Pada herpes zoster oftalmikus dapat terjadi berbagai komplikasi, di antaranya Paralisis motorik terdapat pada 1-5% kasus, yang terjadi akibat penjalaran ptosis paralitik, keratitis, skleritis, uveitis, korioretinitis, dan neuritis optik.6 virus secara per kontinuitatum dari ganglion sensorik ke sistem saraf yang berdekatan. Paralisis biasanya timbul dalam 2 minggu sejak awitan munculnya lesi. Berbagai paralisis dapat terjadi, misalnya di muka, diafragma, batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria, dan anus. Umumnya akan sembuh spontan. Infeksi juga dapat menjalar ke organ dalam, misalnya paru, hepar, dan otak.6 Penunjang Diagnosis Secara laboratorium, pemeriksaan sediaan apus tes Tzanck membantu menegakkan diagnosis dengan menemukan sel datia berinti banyak.1 Demikian pula pemeriksaan cairan vesikula atau material biopsi dengan mikroskop elektron, serta tes serologik. Pada pemeriksaan histopatologi ditemukan sebukan sel limfosit yang mencolok, nekrosis sel dan serabut saraf, proliferasi endotel pembuluh darah kecil, hemoragi fokal dan inflamasi bungkus ganglion. Partikel virus dapat dilihat dengan mikroskop elektron dan antigen virus herpes zoster dapat dilihat secara imunofluoresensi. Apabila gejala klinis sangat jelas tidaklah sulit untuk menegakkan diagnosis. Akan tetapi pada keadaan yang meragukan diperlukan pemeriksaan 10 penunjang antara lain:7 1. 2. 3. Isolasi virus dengan kultur jaringan dan identifikasi morfologi dengan Pemeriksaan antigen dengan imunofluoresen Test serologi dengan mengukur imunoglobulin spesifik. mikroskop elektron. Diagnosis banding 1. Herpes simpleks : hanya dapat dibedakan dengan mencari virus herpes simpleks dalam embrio ayam, kelinci, tikus.1 2. Varisela : biasanya lesi menyebar sentrifugal, selalu disertai demam.6 3. Impetigo vesikobulosa : lebih sering pada anak-anak, dengan gambaran vesikel dan bula yang cepat pecah dan menjadi krusta.6 Pengobatan • Tujuan utama terapi herpes zoster pada orang dewasa usia lanjut adalah selain mempercepat proses penyembuhan juga untuk mengurangi atau menghilangkan nyeri akut dan mencegah terjadinya neuralgia pasca herpes. Pemberian obat antivirus merupakan salah satu dari beberapa intervensi untuk mempercepat proses penyembuhan dan mempersingkat lamanya nyeri.2 Biasanya, semakin cepat terapi antivirus dimulai, semakin pendek juga durasi munculnya herpes zoster dan semakin menurnkan kaparahan dari neuralgia pascaherpetik. Terapi yang ideal ialah terapi dimulai 72 jam dari onset gejala.8 Beberapa panduan menyarankan untuk meresepkan obat antivirus berdasarkan usia (50 tahun) dan penemuan klinis (beratnya nyeri akut, beratnya ruam) sehingga aturan 50-50-50 dapat digunakan sebagai panduan terapi: • • • Terapi diberikan 50 jam atau kurang sejak onset ruam Usia pasien 50 tahun atau lebih Jumlah lesi 50 atau lebih 11 Tiga antivirus oral yang tersedia untuk terapi herpes zoster Obat Asiklovir Famsiklovir Valasiklovir Dosis (per hari) 5 x 800 mg 2 x 500 mg 3 x 1000 mg Lama (hari) 7-10 7* 7* Tabel 1. Obat antivirus oral dan pemakaiannya2 Efek antiviral langsung terhadap virus varicella. Analog nukleosid awalnya difosforilasi oleh tiramidin kinase virus untuk membentuk nukleosid trifosfat. Molekul ini dapat menghambat polymerase virus herpes simplex 30-50 kali lebih besar dibandingkan potensi DNA-α polymerase manusia.8 Algoritma terapi Terapi penunjang: • • • • Jaga ruam agar tetap bersih dan kering Untuk rasa tidak nyaman: kompres dingin/lotio kalamin/anestetik topikal Anjuran memakai pakaian dari serat alami yang longgar Edukasi mengenai penyakit herpes zoster Catatan: Acyclovir topikal tidak dianjurkan 12 Terapi antivirus oral tidak dianjurkan pada herpes zoster dengan kehamilan Bagan 1. Algoritma terapi pada herpes zoster2 Indikasi obat antiviral ialah herpes zoster oftalmikus dan pasien dengan defisiensi imunitas. Jika lesi baru masih tetap timbul obat tersebut masih dapat diteruskan dan dihentikan sesudah 2 hari sejak lesi baru tidak timbul lagi.1 • • • Istirahat.6 Untuk mengurangi neuralgia dapat diberikan analgetik.6 Usahakan supaya vesikel tidak pecah untuk menghindari infeksi sekunder, yaitu dengan bedak salisil 2%. Bila terjadi infeksi sekunder dapat diberikan antibiotik lokal misalnya salep kloramfenikol 2%.6 • • Bila erosi diberikan kompres terbuka, sedangkan jika ada ulserasi dapat Untuk neuralgia pasca herpetik, obat yang direkomendasikan di antaranya diberikan salep antibiotik.6 gabapentin dosisnya 1.800 mg – 2.400 mg per hari. Hari pertama dosisnya 300 mg sehari diberikan sebelum tidur, setiap 3 hari dosis dinaikkan 300 mg sehari sehingga mencapai 1.800 mg sehari.6 • Sindrom Ramsay Hunt diberikan prednison dengan dosis 3 x 20 mg sehari, setelah seminggu dosis diturunkan secara bertahap. Dengan dosis prednison setinggi itu imunitas akan tertekan sehingga lebih baik digabung dengan obat antiviral. Dikatakan kegunaannya untuk mencegah fibrosis ganglion.6 • Segera konsultasi dengan ahli yang tepat jika ditemukan gejala yang berkaitan dengan meningitis (herpes zoster oftalmikus), gigi (zoster cabang maksilaris), infeksi telinga atau ketulian (sindrom Ramsay Hunt), infeksi orofaring (zoster pharyngis/laryngis), meningoencephalitis, and encephalomyelitis; dan ketika terdapat komplikasi motorik ataupun kandung kemih, paru, serta traktus gastrointestinalis.8 13 Prognosis Umumnya baik.1 Pencegahan Telah dilaporkan suatu uji klinik besar mengenai vaksin herpes zoster untuk orang dewasa berusia di atas 60 tahun untuk meningkatkan imunitas yang sudah menurun. Dikatakan vaksin tersebut sangat efektif menurunkan jumlah kasus herpes zoster dan kejadian NPH.2 Vaksin ini merupakan imunisasi aktif untuk meningkatkan resistensi infeksi. Vaksin mengandung mikroorganisme atau komponen sel yang dilemahkan, yang berfungsi sebagai antigen. Hal ini dapat merangsang produksi antibodi dengan protektif spesifik.8 Herpes zoster muncul ketika titer antibodi varicella dan imunitas selular spesifik varicella menurun sampai ke level dimana mereka tidak lagi efektif dalam mencegah invasi virus. Kaitannya dalam hal ini, pemberian vaksin varicella pada individu yang titer antibodi dan imunitas selularnya menurun dapat menurunkan risiko perkembangan herpes zoster. Pencegahan dengan vaksinasi ini dianjurkan untuk lanjut usia karena pada usia lanjut terdapat penurunan dari imunitas selular. Pada bulan oktober 2006, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) merekomendasikan vaksin zoster diberikan pada orang yang berusia 60 tahun ke atas, terutama mereka yang memiliki riwayat terinfeksi dengan virus zoster. Akan tetapi, vaksin ini merupakan kontraindikasi untuk pasien yang mendapat terapi kortikosteroid jangka panjang, pasien yang mendapat kemoterapi, atau terapi radiasi untuk tumor atau keganasan hematopoetik.8 14 DAFTAR PUSTAKA 1. Djuanda Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelaamin. Fakultas Kedokteran Indonesia. 2009 2. Pusponegoro, Erdina HD. Herpes zoster (shingles, cacar ular). [Cited 3 Juni 2011. r.html 3. Ramona Dumasari L. Varicella dan Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011]. Available herpes zoster 4. Arvin AM. Wolf MH. Varicella Zoster. [Cited 3 Juni 2011.Updated 31 Maret 2011] Available from http://id.wikipedia.org/wiki/Virus_varicella-zoster 5. Anonim. Herpes Zoster. [Cited 3 Juni 2011. Updated 25 Maret 2011]. Available from http://bestpractice.bmj.com/bestpractice/monograph/23/basics/pathophysiology.html) 6. Tri Dinar. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 7 Agustus 2008]. Available from :http://dinarhealth.blogspot.com/2008/08/herpes-zoster.html 7. Hemawati Isna. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011]. Available from http://www.scribd.com/doc/41149418/Makalah-Herpes-Zoster 8. Eastern JS, Elston DM. Herpes Zoster. [ Cited 3 Juni 2011. Updated 11 mei 2011]. Available from http://emedicine.medscape.com/article/1132465) from : http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/3425/1/08E00895.pdf varicela & updated agustus 2009] Available from http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/29_171Herpeszoster.pdf/29_171Herpeszoste 15