Yang bertanda tangan di bawah ini, saya : NAMA UMUR NIS : : :
Bersedia untuk menjadi responden dalam penelitian yang diselenggarakan oleh mahasiswa D IV Kebidanan Fakultas Kedokteran Universitas Sebelas Maret dengan judul Hubungan Lama Menstruasi Terhadap Kadar Hemoglobin Pada Remaja Sisiwi SMA N 1 Wonosari dan saya akan memberikan jawaban sejujur-jujurnya demi kepentingan penelitian ini. Demikian pernyataan ini saya buat dengan suka rela dan tidak ada paksaan dari pihak manapun.
